Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania

§ 1. 1. Dokumentacja medyczna w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej, zwana dalej „dokumentacjà”, dzieli si´ na

a) nazw´ zak∏adu i jego siedzib´,

b) adres zak∏adu wraz z numerem telefonu,

c) kod identyfikacyjny zak∏adu stanowiàcy I cz´Êç

systemu kodu resortowego;

2) dane identyfikujàce jednostk´ organizacyjnà zak∏adu

a) nazw´ jednostki organizacyjnej zak∏adu,

b) adres jednostki organizacyjnej zak∏adu wraz

z numerem telefonu,

.rc

l.g

1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do

poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu opieki zdrowotnej utworzonego przez Ministra Obrony Narodowej, zwanego dalej „zak∏adem”;

1) dane identyfikujàce zak∏ad

2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u

pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia

17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64,

poz. 565, z póên. zm.1)).

§ 2. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na

dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby zak∏adu, oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby pacjenta korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych

udzielanych w zak∏adzie.

ww

w

2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà

w szczególnoÊci: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà

w szczególnoÊci: skierowania do szpitala, innego zak∏adu lub innej osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotnych poza zak∏adem, a tak˝e inne skierowania na

badania diagnostyczne i konsultacje, zaÊwiadczenia,

orzeczenia, opinie lekarskie, ksià˝ka zdrowia ˝o∏nierza,

karta przebiegu cià˝y oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

c) kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zak∏adu stanowiàcy V cz´Êç systemu kodu resortowego;

3) dane identyfikujàce pacjenta

a) nazwisko i imi´ (imiona),

b) dat´ urodzenia,

c) oznaczenie p∏ci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki,

a w przypadku braku numeru PESEL — seri´

i numer dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba ma∏oletnia, ca∏kowicie ubezw∏asnowolniona lub niezdolna do Êwiadomego wyra˝enia zgody — nazwisko i imi´ (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

4) dane identyfikujàce lekarza, piel´gniark´, po∏o˝nà,

udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych, oraz lekarza kierujàcego na badania lub leczenie

a) nazwisko i imi´,

b) tytu∏ zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu,

e) podpis lekarza, piel´gniarki, po∏o˝nej;

4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej

dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie.

5) dat´ dokonania wpisu;

§ 3. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy

rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera

6) istotne informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego,

piel´gnacyjnego, uzyskane w toku badania lub

konsultacji, w szczególnoÊci

———————

1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127,

poz. 817 oraz z 2009 r. Nr 157, poz. 1241.

a) opis czynnoÊci wykonywanych przez lekarza,

piel´gniark´, po∏o˝nà,

Rozdzia∏ 2

ov

.pl

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego

lub urazu,

Poz. 1765

Dokumentacja w szpitalach

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaÊwiadczeniach lekarskich;

7) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ

zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce

z odr´bnych przepisów.

2. Ka˝dy z dokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç ustalenie to˝samoÊci pacjenta,

którego dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e byç opatrzony datà jego sporzàdzenia.

3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pacjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia

„NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci.

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby;

2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà sk∏adajàcà

si´ z

a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

b) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyj´ç albo w szpitalnym oddziale ratunkowym,

c) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

d) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej,

e) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych

w poradni szpitala,

.rc

l.g

4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej

w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte

w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego.

§ 8. Szpital sporzàdza i prowadzi

5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.

6. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta,

z wy∏àczeniem kart ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza.

§ 4. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny

wpisu, dane wymienione w § 3 ust. 1 pkt 3, pkt 4

lit. a i pkt 5 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczàce

udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 5. Dokumentacj´ podpisuje pracownik zak∏adu

zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym

w zak∏adzie zakresem czynnoÊci.

f) ksi´gi raportów lekarskich,

g) ksi´gi raportów piel´gniarskich,

h) ksi´gi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala,

i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,

j) ksi´gi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3 sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty

informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 16, skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia

zdrowotne realizowane poza zak∏adem oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych

przepisach;

4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà sk∏adajàcà si´

z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

§ 7. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie.

§ 9. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po

przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci.

ww

w

§ 6. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji

dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ

˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny

okreÊlone w za∏àczniku do rozporzàdzenia.

2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu,

i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporzàdzajàcej, z podaniem danych jà identyfikujàcych.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç

z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia, krótkim

omówieniem skreÊlenia i podpisem osoby dokonujàcej skreÊlenia.

4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa

w ust. 2 i 3, rozumie si´ równie˝ trwa∏e umocowanie

do kolejnych stron ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza informacji medycznych wydrukowanych na oddzielnych kartach, za pomocà urzàdzeƒ elektronicznych lub mechanicznych.

5. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujàcy komórkà organizacyjnà zak∏adu.

§ 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci

a) kart indywidualnej piel´gnacji,

b) kart obserwacji,

c) karty goràczkowej,

d) kart zleceƒ lekarskich,

e) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,

f) wyników badaƒ diagnostycznych,

5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem,

bez skierowania;

h) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana

operacja,

6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà

osobà;

ov

.pl

g) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane

w formularzu historii choroby,

i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y

wykonane zabiegi.

2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu

pacjenta w szpitalu

1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;

2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta;

8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej

o wyra˝eniu zgody w formie wymaganej odr´bnymi przepisami na przyj´cie do szpitala;

9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku

takiego upowa˝nienia;

10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach wynikajàcych

z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych

w tych przepisach;

.rc

l.g

3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych,

udost´pnione przez pacjenta, je˝eli sà istotne dla

procesu diagnostycznego lub leczniczego.

7) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych

oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà;

3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa

w ust. 2 pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które

pozostawia si´ w dokumentacji szpitala.

4. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.

5. Wpisy w kartach, o których mowa w ust. 1 pkt 2

lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego

lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ

zdrowotnych.

§ 11. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce

1) przyj´cia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

ww

w

3) wypisania pacjenta ze szpitala albo zgonu pacjenta.

§ 12. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 3 ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo

11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na

badania lub leczenie;

12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz

ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia;

14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego;

15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego

podpis.

§ 13. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do

szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;

2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano

wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki

organizacyjnej;

4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do

której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów;

4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego

o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania

lub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego,

w formie wymaganej odr´bnymi przepisami.

2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora lub innego

lekarza kierujàcego oddzia∏em.

a) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne,

ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

ov

.pl

3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´ lub po∏o˝nà sprawujàcà bezpoÊrednià opiek´

nad pacjentem i kontrolowane przez piel´gniark´ lub

po∏o˝nà oddzia∏owà.

Poz. 1765

4. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub

lekarza sprawujàcego opiek´ nad pacjentem. Osoba

wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu

zlecenia i opatruje jà podpisem.

5. Wpisy w karcie indywidualnej piel´gnacji sà dokonywane i podpisywane przez piel´gniark´, po∏o˝nà

sprawujàcà opiek´ nad pacjentem. Osoba realizujàca

plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia,

czynnoÊci piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej i opatruje jà

podpisem.

§ 14. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryz´;

5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu

ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej

(Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.2)), zwanej dalej „ustawà”;

ww

w

6) dat´ wypisu.

c) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji,

d) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek

lub narzàdów.

§ 16. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy i ordynator lub inny lekarz kierujàcy oddzia∏em.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

nale˝y podaç

1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim;

.rc

l.g

1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia

choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ;

b) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce,

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy,

przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie

histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi lub

innemu lekarzowi kierujàcemu oddzia∏em.

§ 15. Formularz historii choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 14

ust. 1 pkt 1—4, zawiera

1) na stronie pierwszej — dat´ zgonu pacjenta, ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) na stronie czwartej

———————

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157,

poz. 1241 i Nr 219, poz. 1707.

2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych;

3) zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu — jego dat´;

4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia,

˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia;

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci

do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach

medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi;

7) terminy planowanych konsultacji.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 15 pkt 1 i pkt 2

lit. a i c.

4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz

z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej

przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 12 pkt 7.

5. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby.

§ 17. 1. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok histori´ choroby, po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu, przekazuje si´ lekarzowi majàcemu

wykonaç sekcj´.

2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia

w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego

z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.

3. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u

badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez ordyna-

nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

4. Lekarz prowadzàcy lub lekarz wyznaczony przez

ordynatora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em

przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi

lub innemu lekarzowi kierujàcemu oddzia∏em.

3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

§ 18. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje

si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´.

5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´

o braku skierowania;

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´

choroby do archiwum szpitala.

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ

diagnostycznych;

§ 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 3 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego;

ov

.pl

tora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em, który

porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem

anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ.

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

.rc

l.g

4) dane identyfikujàce pacjenta;

2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów;

5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer karty depozytowej;

6) rozpoznanie wst´pne;

7) rozpoznanie przy wypisie;

ww

w

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;

9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta — adnotacj´ o wydaniu karty zgonu;

10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

11) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych;

12) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych

przepisach;

13) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

§ 20. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1,

8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne;

10) powód odmowy przyj´cia;

11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany;

12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu

choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym

post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

§ 21. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ zg∏oszenia pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy;

5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´

oddzia∏u.

§ 22. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej

komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

ov

.pl

2) numer kolejny wpisu;

2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç

i wypisów;

4) dane identyfikujàce pacjenta;

Poz. 1765

3) dat´ sporzàdzenia raportu;

4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis.

6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ lub zgonu pacjenta;

§ 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej

szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

7) rozpoznanie wst´pne;

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu;

2) dat´ wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

.rc

l.g

10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg,

a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad —

tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

§ 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej

podpis.

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

§ 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga

sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi

zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym,

okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

3) dane identyfikujàce pacjenta;

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego;

2) dane identyfikujàce pacjenta;

1) numer kolejny wpisu;

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

ww

w

§ 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3

ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ sporzàdzenia raportu;

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu

oraz jego podpis.

§ 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym

na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób

przyj´tych, wypisanych, zmar∏ych;

3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent

przebywa∏;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu

wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany

odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg,

operacj´ albo odbierajàcà poród;

9) zlecone badania diagnostyczne;

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;

§ 28. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, zawiera w szczególnoÊci

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

§ 31. 1. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy

udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy

pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym

zak∏adzie.

ov

.pl

11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u

porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy.

Poz. 1765

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad

— tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

§ 32. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane

identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych

lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej.

2. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 3

ust. 1 pkt 3, a w zak∏adzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujàcych zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby

jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.

.rc

l.g

5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie;

2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni

zak∏adu.

6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie.

§ 29. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego.

Rozdzia∏ 3

3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych

lub urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o

1) przebytych powa˝nych chorobach;

2) chorobach przewlek∏ych;

Dokumentacja samodzielnego publicznego zak∏adu

udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach

ambulatoryjnych

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

1) indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby, karty zdrowia dziecka lub karty

przebiegu cià˝y;

7) obcià˝eniach dziedzicznych.

ww

w

§ 30. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi

dokumentacj´

2) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3,

z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3) dokumentacj´ zbiorczà w formie

6) uczuleniach;

4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

a) ksi´gi przyj´ç, prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej

komórki organizacyjnej,

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

b) kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych,

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

c) ksi´gi pracowni diagnostycznej,

d) ksi´gi zabiegów, prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

e) ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej.

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzi zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujàcy zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1

ustawy.

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy;

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y;

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

5) wzrost;

ov

.pl

5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera

2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod

opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku;

6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu

ich zakoƒczenia;

3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,

z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych;

4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej

obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko,

a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà

lub po∏o˝nà i jej podpis.

9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty

w zwiàzku z cià˝à;

10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.

3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach

domowych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32

ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.

.rc

l.g

6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç

kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz

odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych

udost´pnionych przez pacjenta.

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y;

7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´

1) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych

oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà;

2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku

takiego upowa˝nienia.

§ 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´

czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

ww

w

§ 34. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera

pogrupowane dane i informacje

1) identyfikujàce

a) zak∏ad, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1,

b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3,

§ 35. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego;

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

§ 36. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych

sk∏ada si´ z kart zawierajàcych

1) dane identyfikujàce zak∏ad;

2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres;

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego, w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona)

oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´

urodzenia;

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli

mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 ust. 3 oraz dodatkowo wpisuje

§ 37. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 28.

c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych,

zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 4;

1) grup´ krwi;

2) dat´ ostatniej miesiàczki;

3) przybli˝ony termin porodu;

§ 38. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 26.

Rozdzia∏ 4

Dokumentacja publicznego zak∏adu opieki

zdrowotnej ambulatorium i ambulatorium z izbà

chorych udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych

2. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza umieszcza si´ nast´pujàce informacje, dotyczàce porad ambulatoryjnych

ov

.pl

§ 39. Do ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej

i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej stosuje si´ przepisy § 23.

Poz. 1765

§ 40. Ambulatorium — zak∏ad opieki zdrowotnej

oraz ambulatorium z izbà chorych — zak∏ad opieki

zdrowotnej, adekwatnie do swoich struktur organizacyjnych i zakresu udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, prowadzi dokumentacj´

1) dat´ porady ambulatoryjnej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

1) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3,

z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego oraz karty przebiegu cià˝y;

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

2) indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby zgodnie z § 31 i 32;

8) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis;

3) wewn´trznà zbiorczà w formie

9) informacj´ o zalecanym leczeniu farmakologicznym.

.rc

l.g

a) ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej

grupy osobowej i komórki organizacyjnej, zgodnie z § 35,

b) ksi´gi pracowni diagnostycznej, zgodnie z § 28,

c) ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego, zgodnie z § 26,

d) ksi´gi izby chorych w ambulatoriach z izbà chorych.

§ 41. 1. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza dokonuje si´

wpisów dotyczàcych

1) grupy krwi;

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

2) dane identyfikujàce pacjenta;

3) wyników badaƒ masowych;

ww

w

4) karty sprawnoÊci fizycznej;

3. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejmujà nazw´ mi´dzynarodowà lub handlowà Êrodka

farmakologicznego, jego postaç i dawkowanie oraz

czas trwania leczenia.

4. Do ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza zawodowego mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów

medycznych przedstawionych przez pacjenta.

§ 42. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej, sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych,

stosuje si´ odpowiednio przepis § 28.

§ 43. Do ksi´gi zabiegów, sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje si´ odpowiednio przepis § 26.

6) leczenia dentystycznego;

§ 44. Ksi´ga izby chorych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1

pkt 1, zawiera

7) wywiadu chorobowego;

1) numer kolejny wpisu;

8) badaƒ ogólnych i specjalistycznych;

2) dat´ przyj´cia do izby chorych;

9) leczenia ambulatoryjnego i domowego;

3) dane identyfikacyjne ˝o∏nierza;

10) leczenia szpitalnego;

4) rozpoznanie wst´pne;

11) leczenia uzdrowiskowego;

5) wywiad i badanie przedmiotowe;

12) urlopów zdrowotnych;

6) codzienne obserwacje;

13) orzeczeƒ wojskowych komisji lekarskich;

7) epikryz´ wypisowà i rozpoznanie ostateczne;

14) zaopatrzenia w Êrodki pomocnicze;

8) dat´ wypisania z izby chorych;

15) szczepieƒ ochronnych;

9) liczb´ dni pobytu w izbie chorych;

16) uwag o wp∏ywie warunków s∏u˝bowych i bytowych na stan zdrowia.

10) zalecenia lekarskie, zwolnienia, wystawione skierowania.

5) badania dentystycznego;

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

ov

.pl

Rozdzia∏ 5

Dokumentacja w innych zak∏adach

Poz. 1765

§ 45. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach

przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych,

w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad

przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga

udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych, w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 18, 20,

22, 24, 25 i 28, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja jest

sporzàdzana przez osoby uprawnione do udzielania

Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie.

3) dat´ zabiegu;

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne;

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego;

7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia

zdrowotnego i ich podpisy.

3. Do ksi´gi zabiegów leczniczych do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

Rozdzia∏ 6

Przechowywanie dokumentacji

§ 49. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.

.rc

l.g

§ 46. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym

zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej

w sposób, o którym mowa w § 28, oraz kartotek´ osób

korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez pracowni´.

2) dane identyfikujàce pacjenta;

§ 47. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.

2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne;

2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego;

3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia;

4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie;

5) rodzaj zleconej pracy.

ww

w

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje

wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo

1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy;

2) dane o zu˝ytych materia∏ach;

3) wycen´ wykonanej pracy;

4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie;

5) podpis kierownika pracowni.

4. Do indywidualnej karty zlecenia do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

§ 48. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi

ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.

2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1

pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub

skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏

zlecone Êwiadczenie zdrowotne.

§ 50. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za

stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych

przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej

poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób

nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem

oraz umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej

zw∏oki.

§ 51. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej

dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu,

w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu.

§ 52. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu.

§ 53. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem,

uszkodzeniem lub utratà i dost´pem osób nieupowa˝nionych.

§ 54. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana w szpitalu na podstawie

numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym wed∏ug daty urodzenia pacjenta.

§ 55. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna

przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na

wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego,

a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskania dokumentacji w przypadku

jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby.

Rozdzia∏ 7

Udost´pnianie dokumentacji

2. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji

zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1,

powinna byç sporzàdzona w formacie XML.

ov

.pl

§ 56. Likwidowany zak∏ad przekazuje dokumentacj´ jednostce przejmujàcej jego zadania albo archiwum wojskowemu wskazanemu przez Ministra Obrony Narodowej.

Poz. 1765

§ 57. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje

w sposób zapewniajàcy zachowanie poufnoÊci

i ochron´ danych osobowych.

§ 58. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna,

a dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów

dotyczàcych pacjenta, jest udost´pniana w sposób

okreÊlony w art. 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.

o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej

dalej „ustawà o prawach pacjenta”, na podstawie decyzji kierownika zak∏adu lub osoby przez niego upowa˝nionej.

4. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne

jest za∏àczenie innych dokumentów, w tym wyników

badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika

zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik danych, potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych do postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym podpisem elektronicznym, a nast´pnie umieszcza w elektronicznych zbiorach danych

w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami.

5. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne

jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizycznej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej.

.rc

l.g

2. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

3. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu,

z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej

wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu.

3. W przypadku wydania orygina∏ów dokumentacji w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania w sytuacji, gdy zw∏oka w wydaniu dokumentacji

mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.

6. W sprawach nieuregulowanych stosuje si´

przepisy rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia

11 paêdziernika 2005 r. w sprawie minimalnych wymagaƒ dla systemów teleinformatycznych (Dz. U.

Nr 212, poz. 1766).

Rozdzia∏ 8

Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej

§ 59. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

mogà byç sporzàdzane w postaci elektronicznej, pod

warunkiem

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;

ww

w

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà;

§ 61. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy

sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊç weryfikacji

podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych

oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu

przechowywania dokumentacji.

§ 62. 1. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej nast´puje na ˝àdanie podmiotów lub organów, o których mowa w art. 26 ustawy o prawach pacjenta, przez

1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentacji;

4) rejestrowania historii zmian i ich autorów.

2. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia

dokumentacji w postaci elektronicznej powinien

umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentów, o których

mowa w § 1 ust. 1, w postaci pisemnej.

§ 60. 1. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji

prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku

danych i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà

z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym

(Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.3)).

———————

3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152

i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r.

Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 145, poz. 1050 oraz z 2009 r.

Nr 18, poz. 97.

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

3) przekazanie papierowych wydruków.

2. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnoÊci oraz ochrony danych osobowych.

3. Dokumentacja udost´pniana podmiotom lub

organom, o których mowa w art. 26 ustawy o prawach pacjenta, powinna byç opatrzona bezpiecznym

podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà

kwalifikowanego certyfikatu.

4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej, a udost´pniana podmiotom, o których mowa

w art. 26 ustawy o prawach pacjenta, w formie papierowych wydruków powinna byç opatrzona podpisem

odr´cznym osoby uprawnionej.

1) normy mi´dzynarodowe;

6. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 57 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi

w rozdziale 7 stosuje si´ odpowiednio przepisy

ust. 1—5.

§ 65. 1. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli w sposób ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki

ov

.pl

5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´

w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza otrzymanie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub

podpisem elektronicznym. Przepis ust. 4 stosuje si´

odpowiednio.

§ 63. 1. Przechowywana w postaci elektronicznej

mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona zgodnie z § 61.

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla

osób uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

2. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie daty jej utrwalenia.

3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

3. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, to utrwalonà na noÊniku

dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny

noÊnik danych przed up∏ywem gwarantowanego

przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis,

podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci

4. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny.

4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów.

.rc

l.g

1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ;

5. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji

w okresie okreÊlonym w ustawie.

6. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu

elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie

z postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia

2001 r. o podpisie elektronicznym.

ww

w

§ 64. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç

sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich

Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia

i wymiany informacji o ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw

cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw

cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dost´pu oraz przechowywania;

3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych do zagro˝eƒ;

3. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem

zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

Rozdzia∏ 9

Przepis koƒcowy

§ 66. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.4)

Minister Obrony Narodowej: B. Klich

———————

4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 sierpnia

2000 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz

sposobu jej prowadzenia i udost´pniania przez zak∏ady

opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 77, poz. 878), które utraci∏o moc

z dniem 31 maja 2006 r. w zwiàzku z orzeczeniem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt

K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020).

ov

.pl

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Obrony

Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. (poz. 1765)

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH

CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW

1. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego

krwawienia miesi´cznego.

2. Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie

wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç

serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni

zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem

22. tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni).

4. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´

zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub

wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie

22. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to,

˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak

czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli.

ww

w

.rc

l.g

3. Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka,

niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wy-

daleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca,

t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny

zosta∏ przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone.

Elektronicznie

podpisany przez

Mariusz

Lachowski

Data: 2009.12.28

22:18:50 +01'00'

Poz. 1765

ov

.pl

1765

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 18 grudnia 2009 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych

przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641)

zarzàdza si´, co nast´puje

Rozdzia∏ 1

Przepisy ogólne