Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 listopad 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Finansów z dnia

23 kwietnia 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis

na list´ maklerów gie∏d towarowych (Dz. U. Nr 94,

poz. 905) za∏àcznik otrzymuje brzmienie okreÊlone

w za∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia.

§ 2. Wnioski z∏o˝one i nierozpatrzone przed dniem

wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia zachowujà swojà wa˝noÊç.

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

go

— instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada

2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 183, poz. 1537 i 1538,

z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, z 2007 r. Nr 112, poz. 769,

z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 oraz z 2009 r. Nr 165, poz. 1316

i Nr 168, poz. 1323.

v. p

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzoru wniosku o wpis na list´ maklerów gie∏d towarowych

ww

w.

rcl

.

Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

WZÓR

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 2 listopada 2009 r. (poz. 1481)

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklera gie∏d towarowych ..................................................................................................................

Data z∏o˝enia egzaminu .................................................................................................................................................

go

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

Data wpisu na list´ ........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW GIE¸D TOWAROWYCH

rcl

.

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r.

Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów gie∏d towarowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych;

w.

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà* przest´pstwa skarbowego, przeciwko

mieniu lub dokumentom, przest´pstwa gospodarczego, fa∏szowania pieni´dzy, papierów wartoÊciowych,

znaków urz´dowych, znaków towarowych, przest´pstwa okreÊlonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r.

o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.), przest´pstwa okreÊlonego

w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spó∏kach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 185, poz. 1439),

przest´pstwa okreÊlonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o nadzorze nad rynkiem kapita∏owym

(Dz. U. Nr 183, poz. 1537, z póên. zm.), przest´pstwa okreÊlonego w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r.

o gie∏dach towarowych lub przest´pstwa okreÊlonego w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o domach sk∏adowych oraz o zmianie Kodeksu cywilnego, Kodeksu post´powania cywilnego i innych ustaw (Dz. U.

Nr 114, poz. 1191, z póên. zm.);

4) z∏o˝y∏em/z∏o˝y∏am* z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów gie∏d towarowych.

ww

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

nazwisko .........................................................................................................................................................................

imiona .............................................................................................................................................................................

imi´ ojca .........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

data urodzenia ..................................... miejsce urodzenia ..........................................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ................................ numer ..............................................................................

wydany przez ..................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**) .............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

go

2) kopi´ zaÊwiadczenia o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów gie∏d towarowych;

3) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie

z pe∏ni praw publicznych***.

IV. OÊwiadczenie

rcl

.

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.............................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.............................................

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

*** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2009.11.16

15:22:01 +01'00'

Dziennik Ustaw Nr 191

— 14265 —

Poz. 1481

1481

z dnia 2 listopada 2009 r.

l

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

Na podstawie art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U.

z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.2)) zarzàdza si´,

co nast´puje

———————

1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej