Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę doradców inwestycyjnych

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla wzór wniosku o wpis

1) na list´ maklerów papierów wartoÊciowych sk∏adanego przez osob´

2) na list´ doradców inwestycyjnych sk∏adanego

przez osob´

a) która z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin

na doradc´ inwestycyjnego, stanowiàcy za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia,

b) której uprawnienia do wykonywania zawodu

zosta∏y uznane przez Komisj´ Nadzoru Finansowego, stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia,

c) która zda∏a z wynikiem pozytywnym sprawdzian umiej´tnoÊci, stanowiàcy za∏àcznik nr 5

do rozporzàdzenia.

go

a) która z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin

na maklera papierów wartoÊciowych, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia,

v. p

w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych oraz na list´ doradców

inwestycyjnych

b) której uprawnienia do wykonywania zawodu

zosta∏y uznane przez Komisj´ Nadzoru Finansowego, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia;

———————

1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

§ 3. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów

z dnia 14 kwietnia 2006 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych oraz na list´ doradców inwestycyjnych (Dz. U.

Nr 67, poz. 478).

ww

w.

rcl

.

— instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada

2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i Nr 157, poz. 1119, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 oraz z 2009 r. Nr 13, poz. 69, Nr 42,

poz. 341, Nr 77, poz. 649, Nr 78, poz. 659, Nr 165,

poz. 1316, Nr 166, poz. 1317 i Nr 168, poz. 1323.

§ 2. Wnioski z∏o˝one i nierozpatrzone przed dniem

wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia zachowujà wa˝noÊç.

§ 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 2 listopada 2009 r. (poz. 1480)

WZÓR

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

Za∏àcznik nr 1

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklerskiej ............................................................................................................................................

Data z∏o˝enia egzaminu .................................................................................................................................................

go

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

Data wpisu na list´ ........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

rcl

.

Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.

— Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), przest´pstw okreÊlonych

w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên.

zm.) ani przest´pstw okreÊlonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

w.

4) z∏o˝y∏em/z∏o˝y∏am** z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów wartoÊciowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(imiona)

nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

imi´ ojca .........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................. miejsce urodzenia ..............................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ............................ numer ..................................................................................

wydany przez ..................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***) ............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

go

2) kopi´ zaÊwiadczenia o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà dla maklerów papierów wartoÊciowych;

3) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****.

IV. OÊwiadczenie

rcl

.

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.......................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.........................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Niepotrzebne skreÊliç.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 2

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

WZÓR

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklerskiej ............................................................................................................................................

Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu ...................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

go

Data wpisu na list´ ........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

rcl

.

Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.

— Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), przest´pstw okreÊlonych

w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên.

zm.) ani przest´pstw okreÊlonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

w.

4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia

18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich

Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394).

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(imiona)

nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

imi´ ojca .........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ...................................... miejsce urodzenia ........................................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria .................................. numer .............................................................................

wydany przez .................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***) ............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze**

IV. Za∏àczniki

go

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

2) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****;

3) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych.

rcl

.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.......................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.........................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Niepotrzebne skreÊliç.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 3

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

WZÓR

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......................................................................................................................

Data z∏o˝enia egzaminu .................................................................................................................................................

go

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

Data wpisu na list´ .........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

rcl

.

Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.

— Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), przest´pstw okreÊlonych

w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên.

zm.) ani przest´pstw okreÊlonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

w.

4) z∏o˝y∏em/z∏o˝y∏am** z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(imiona)

nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ........................................ miejsce urodzenia .......................................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ...................................... numer ........................................................................

wydany przez ..................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***) ..........................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

go

2) kopi´ zaÊwiadczenia o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych;

3) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****.

IV. OÊwiadczenie

rcl

.

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.......................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.........................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Niepotrzebne skreÊliç.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 4

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

WZÓR

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......................................................................................................................

Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu ...................................................................................................

go

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

Data wpisu na list´ .........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

rcl

.

Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.

— Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), przest´pstw okreÊlonych

w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên.

zm.) ani przest´pstw okreÊlonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

w.

4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia

18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich

Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394).

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(imiona)

nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................... miejsce urodzenia ............................................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria .................................... numer ..........................................................................

wydany przez ..................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***) ............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze**

IV. Za∏àczniki

go

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****;

3) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego.

rcl

.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.......................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.........................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Niepotrzebne skreÊliç.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 5

v. p

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

l

WZÓR

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji doradcy inwestycyjnego .....................................................................................................................

Data z∏o˝enia sprawdzianu umiej´tnoÊci .....................................................................................................................

go

Data wp∏ywu wniosku ...................................................................................................................................................

Data wpisu na list´ .........................................................................................................................................................

(powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

rcl

.

Na podstawie art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.

— Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), przest´pstw okreÊlonych

w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên.

zm.) ani przest´pstw okreÊlonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

w.

4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ tytu∏*** b´dàcy podstawà do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(imiona)

nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki .......................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ........................................ miejsce urodzenia .......................................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo .................................................................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ............................... numer ................................................................................

wydany przez ..................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL****) ..........................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania ........................................................................................................................................................

l

..........................................................................................................................................................................................

v. p

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

nr telefonu ......................................................................................................................................................................

III. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´;

go

2) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie

z pe∏ni praw publicznych*****.

IV. Pouczenie

Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, o którym mowa w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi, uprawniajàcego do

ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

rcl

.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

.......................................

(data)

(podpis)

ww

w.

.........................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Niepotrzebne skreÊliç.

*** OkreÊlony w przepisach wydanych na podstawie art. 129 ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumenta-

mi finansowymi.

**** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji

ludnoÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z póên. zm.).

***** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2009.11.16

15:22:12 +01'00'

Dziennik Ustaw Nr 191

— 14254 —

Poz. 1480

1480

z dnia 2 listopada 2009 r.

l

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

Na podstawie art. 129 ust. 7 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi

(Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.2)) zarzàdza si´,

co nast´puje