Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów

§ 1. 1. OkreÊla si´ wzory dokumentów

1) zg∏oszenie do ubezpieczeƒ / zg∏oszenie zmiany

danych osoby ubezpieczonej — o symbolu

ZUS ZUA, stanowiàce za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia;

2) zg∏oszenie danych o cz∏onkach rodziny, dla celów

ubezpieczenia zdrowotnego — o symbolu

ZUS ZCNA, stanowiàce za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia;

10) informacja o numerach rachunków bankowych

p∏atnika sk∏adek — o symbolu ZUS ZBA, stanowiàca za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia;

11) adresy prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej

przez p∏atnika sk∏adek — o symbolu ZUS ZAA, stanowiàce za∏àcznik nr 11 do rozporzàdzenia;

12) imienny raport miesi´czny o nale˝nych sk∏adkach

i wyp∏aconych Êwiadczeniach — o symbolu

ZUS RCA, stanowiàcy za∏àcznik nr 12 do rozporzàdzenia;

13) imienny raport miesi´czny o nale˝nych sk∏adkach

na ubezpieczenie zdrowotne — o symbolu

ZUS RZA, stanowiàcy za∏àcznik nr 13 do rozporzàdzenia;

rcl

.

3) zg∏oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego / zg∏oszenie zmiany danych — o symbolu ZUS ZZA, stanowiàce za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia;

9) wyrejestrowanie p∏atnika sk∏adek — o symbolu

ZUS ZWPA, stanowiàce za∏àcznik nr 9 do rozporzàdzenia;

4) zg∏oszenie zmiany danych identyfikacyjnych osoby ubezpieczonej — o symbolu ZUS ZIUA, stanowiàce za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia;

5) wyrejestrowanie z ubezpieczeƒ — o symbolu

ZUS ZWUA, stanowiàce za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia;

w.

6) zg∏oszenie/zmiana danych p∏atnika sk∏adek — osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadajàcej osobowoÊci prawnej — o symbolu

ZUS ZPA, stanowiàce za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia;

7) zg∏oszenie/zmiana danych p∏atnika sk∏adek — osoby fizycznej — o symbolu ZUS ZFA, stanowiàce

za∏àcznik nr 7 do rozporzàdzenia;

8) zg∏oszenie zmiany danych identyfikacyjnych p∏atnika sk∏adek — o symbolu ZUS ZIPA, stanowiàce

za∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia;

———————

ww

1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em admi-

nistracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej

(Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 17, poz. 95, Nr 21,

poz. 125, Nr 112, poz. 769, Nr 115, poz. 791, 792 i 793

i Nr 176, poz. 1243, z 2008 r. Nr 63, poz. 394, Nr 67,

poz. 411, Nr 141, poz. 888, Nr 171, poz. 1056, Nr 209,

poz. 1318, Nr 220, poz. 1417 i 1418, Nr 227, poz. 1505,

Nr 228, poz. 1507 i Nr 237, poz. 1654 i 1656 oraz z 2009 r.

Nr 6, poz. 33, Nr 8, poz. 38, Nr 14, poz. 75, Nr 18, poz. 97,

Nr 22, poz. 120, Nr 68, poz. 574, Nr 71, poz. 609, Nr 111,

poz. 918, Nr 131, poz. 1075, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161,

poz. 1278.

14) imienny raport miesi´czny o wyp∏aconych Êwiadczeniach i przerwach w op∏acaniu sk∏adek —

o symbolu ZUS RSA, stanowiàcy za∏àcznik nr 14

do rozporzàdzenia;

15) deklaracja rozliczeniowa — o symbolu ZUS DRA,

stanowiàca za∏àcznik nr 15 do rozporzàdzenia;

16) imienny raport miesi´czny dla osoby ubezpieczonej — o symbolu ZUS RMUA, stanowiàcy za∏àcznik nr 16 do rozporzàdzenia;

17) zg∏oszenie/korekta danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze —

o symbolu ZUS ZSWA, stanowiàcy za∏àcznik nr 17

do rozporzàdzenia.

2. Dla imiennych raportów miesi´cznych korygujàcych ustala si´ odpowiednio te same wzory, o których mowa w ust. 1 pkt 12—14 oraz 16, a dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej — ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 15.

§ 2. Dokumenty sà wype∏niane przy u˝yciu kodów,

których wykaz jest okreÊlony w za∏àczniku nr 18 do

rozporzàdzenia.

§ 3. 1. Dla dokumentów, o których mowa w § 1

ust. 1 pkt 1—11 i 17, okreÊla si´ kolor pantone nr 224,

pkt 12—14 — kolor pantone nr 158, pkt 15 — kolor

pantone nr 172 oraz pkt 16 — kolor pantone nr 340.

2. Dokumenty, w formie dokumentu pisemnego

w postaci kopii albo wydruku ze strony internetowej

Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych lub wydruku

z oprogramowania interfejsowego, mogà byç przekazywane bez zachowania kolorów, o których mowa

w ust. 1.

§ 5. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 24 czerwca 2008 r. w sprawie

okreÊlenia wzorów zg∏oszeƒ do ubezpieczeƒ spo∏ecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesi´cznych i imiennych raportów miesi´cznych

korygujàcych, zg∏oszeƒ p∏atnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujàcych

oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 112, poz. 717).

go

v.p

l

§ 4. 1. P∏atnicy sk∏adek mogà do wyczerpania zapasów pos∏ugiwaç si´ wzorami dokumentów okreÊlonymi w za∏àcznikach nr 1—13 i 16 do rozporzàdzenia,

o którym mowa w § 5, je˝eli dokumenty sà przekazywane w formie dokumentu pisemnego.

Poz. 1444

§ 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2010 r.

Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Fedak

ww

w.

rcl

.

2. W przypadku przekazywania dokumentu dotyczàcego okresu do dnia wejÊcia w ˝ycie niniejszego

rozporzàdzenia stosuje si´ kody tytu∏u ubezpieczenia

okreÊlone w rozporzàdzeniu, o którym mowa w § 5,

obowiàzujàce w okresie, za który dokument ten zosta∏

z∏o˝ony.

go

v.p

l

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej

z dnia 23 paêdziernika 2009 r. (poz. 1444)

ww

w.

rcl

.

Za∏àcznik nr 1

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 2

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 3

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 4

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 5

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 6

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 7

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 8

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 9

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 10

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 11

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 12

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 13

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 14

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 15

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 16

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 17

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

go

v.p

l

Za∏àcznik nr 18

KODY WYKORZYSTYWANE PRZY WYPE¸NIANIU DOKUMENTÓW

I. Kod tytu∏u ubezpieczenia — sk∏ada si´ z 6 znaków,

oznaczajàcych

1) podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem

(4 znaki)

2) ustalone bàdê nieustalone prawo do emerytury

lub renty (1 znak)

3) stopieƒ niepe∏nosprawnoÊci (1 znak)

1. Podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem

01 10 — pracownik podlegajàcy ubezpieczeniom

spo∏ecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu

01 11 — pracownik podlegajàcy ubezpieczeniom

spo∏ecznym i z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàcy ubezpieczeniu zdrowotnemu

01 12 — osoba pobierajàca Êwiadczenie szkoleniowe wyp∏acane po ustaniu zatrudnienia

02 00 — osoba wykonujàca prac´ nak∏adczà

02 13 — osoba wykonujàca prac´ nak∏adczà, za którà p∏atnik sk∏adek skorzysta∏ z dofinansowania sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne

ze Êrodków bud˝etu paƒstwa i Paƒstwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe∏nosprawnych na podstawie art. 25 ust. 2, 3

lub 3a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej oraz

zatrudnianiu osób niepe∏nosprawnych,

w brzmieniu obowiàzujàcym do dnia

1 stycznia 2008 r., a obecnie ma obowiàzek

dop∏aty sk∏adek i przekazuje po dniu

30 czerwca 2008 r. dokumenty rozliczeniowe korygujàce za okres do grudnia 2007 r.

03 10 — cz∏onek rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej,

spó∏dzielni kó∏ek rolniczych lub innej spó∏dzielni zajmujàcej si´ produkcjà rolnà

rcl

.

01 13 — pracownik, za którego p∏atnik sk∏adek skorzysta∏ z dofinansowania sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne ze Êrodków bud˝etu

paƒstwa i Paƒstwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe∏nosprawnych na podstawie art. 25 ust. 2, 3 lub 3a ustawy z dnia

27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej oraz zatrudnianiu osób

niepe∏nosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14,

poz. 92, z póên. zm.), w brzmieniu obowiàzujàcym do dnia 1 stycznia 2008 r., a obecnie ma obowiàzek dop∏aty sk∏adek i przekazuje po dniu 30 czerwca 2008 r. dokumenty rozliczeniowe korygujàce za okres

do grudnia 2007 r.

nych niepodlegajàcy ubezpieczeniu zdrowotnemu, op∏acajàcy sk∏adki na w∏asne

ubezpieczenia w przypadku okreÊlonym

w art. 109 rozporzàdzenia Rady (EWG)

nr 574/72

01 20 — pracownik m∏odociany

w.

01 24 — by∏y pracownik mianowany lub by∏y

urz´dnik s∏u˝by cywilnej, z którym zosta∏

rozwiàzany stosunek pracy, pobierajàcy

Êwiadczenie pieni´˝ne za okres po ustaniu

zatrudnienia

ww

01 25 — pracownik podlegajàcy ubezpieczeniom

spo∏ecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu, op∏acajàcy sk∏adki na w∏asne ubezpieczenia w przypadku okreÊlonym w art. 109

rozporzàdzenia Rady (EWG) nr 574/72

z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania

rozporzàdzenia

Rady

(EWG)

nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia spo∏ecznego do pracowników najemnych, osób prowadzàcych dzia∏alnoÊç na w∏asny rachunek i do

cz∏onków ich rodzin przemieszczajàcych

si´ we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74

z 27.03.1972, str. 1, z póên. zm.; Dz. Urz. UE

Polskie wydanie specjalne, rozdz. 05, t. 1,

str. 35), zwanego dalej „rozporzàdzeniem

Rady (EWG) nr 574/72”

01 26 — pracownik podlegajàcy ubezpieczeniom

spo∏ecznym i z mocy przepisów szczegól-

03 20 — osoba wykonujàca prac´ w spó∏dzielni lub

w gospodarstwie rolnym spó∏dzielni na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, nieb´dàca jej cz∏onkiem i wynagradzana wed∏ug

zasad obowiàzujàcych cz∏onków spó∏dzielni, w tym kandydat na cz∏onka spó∏dzielni

04 11 — osoba wykonujàca umow´ agencyjnà,

umow´ zlecenia lub umow´ o Êwiadczenie

us∏ug

04 17 — osoba wykonujàca umow´ agencyjnà,

umow´ zlecenia lub umow´ o Êwiadczenie

us∏ug, z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu

04 21 — osoba wspó∏pracujàca z osobà wykonujàcà umow´ agencyjnà, umow´ zlecenia lub

umow´ o Êwiadczenie us∏ug

04 24 — osoba wspó∏pracujàca z osobà wykonujàcà umow´ agencyjnà, umow´ zlecenia lub

umow´ o Êwiadczenie us∏ug z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu

04 26 — osoba wykonujàca umow´ agencyjnà,

umow´ zlecenia lub umow´ o Êwiadczenie

us∏ug, op∏acajàca sk∏adki na w∏asne ubezpieczenia w przypadku okreÊlonym

w art. 109 rozporzàdzenia Rady (EWG)

nr 574/72

04 28 — osoba wykonujàca umow´ agencyjnà,

umow´ zlecenia lub umow´ o Êwiadczenie

us∏ug, z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu,

op∏acajàca sk∏adki na w∏asne ubezpieczenia w przypadku okreÊlonym w art. 109

rozporzàdzenia Rady (EWG) nr 574/72

05 72 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç gospodarczà majàca ustalone prawo

do renty z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy, dla

której podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne stanowi zadeklarowana kwota nie ni˝sza ni˝ 30 % kwoty minimalnego wynagrodzenia

go

v.p

l

05 10 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç gospodarczà na podstawie przepisów o dzia∏alnoÊci gospodarczej lub innych przepisów szczególnych niemajàca

ustalonego prawa do renty z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy, dla której podstaw´

wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne stanowi zadeklarowana kwota nie

ni˝sza ni˝ 60 % kwoty przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia, oraz osoba prowadzàca niepublicznà szko∏´, placówk´

lub ich zespó∏, na podstawie przepisów

o systemie oÊwiaty

Poz. 1444

05 11 — osoba wspó∏pracujàca z osobà prowadzàcà pozarolniczà dzia∏alnoÊç

05 12 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç gospodarczà na podstawie przepisów o dzia∏alnoÊci gospodarczej lub innych przepisów szczególnych majàca ustalone prawo do renty z tytu∏u niezdolnoÊci

do pracy, dla której podstaw´ wymiaru

sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne stanowi zadeklarowana kwota nie ni˝sza ni˝

60 % kwoty przeci´tnego miesi´cznego

wynagrodzenia

w.

05 20 — twórca

07 10 — stypendysta sportowy pobierajàcy stypendium podlegajàcy z tego tytu∏u ubezpieczeniom spo∏ecznym oraz ubezpieczeniu

zdrowotnemu albo wy∏àcznie ubezpieczeniu zdrowotnemu

07 20 — stypendysta sportowy pobierajàcy stypendium podlegajàcy z tego tytu∏u wy∏àcznie

ubezpieczeniom spo∏ecznym

08 00 — osoba wykonujàca odp∏atnie prac´ na

podstawie skierowania do pracy, w czasie

odbywania kary pozbawienia wolnoÊci lub

tymczasowego aresztowania

09 10 — osoba bezrobotna pobierajàca zasi∏ek dla

bezrobotnych, osoba pobierajàca Êwiadczenie integracyjne oraz osoba pobierajàca stypendium w okresie odbywania studiów podyplomowych i niepozostawania

w zatrudnieniu

09 11 — osoba bezrobotna niepobierajàca zasi∏ku

dla bezrobotnych lub stypendium

rcl

.

05 13 — osoba niepe∏nosprawna, która po raz

pierwszy podj´∏a prowadzenie pozarolniczej dzia∏alnoÊci gospodarczej i skorzysta∏a z dofinansowania sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne ze Êrodków Paƒstwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe∏nosprawnych na podstawie art. 25 ust. 3b

ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej oraz

zatrudnianiu osób niepe∏nosprawnych,

w brzmieniu obowiàzujàcym do dnia

1 stycznia 2008 r., a obecnie ma obowiàzek

dop∏aty sk∏adek i przekazuje po dniu

30 czerwca 2008 r. dokumenty rozliczeniowe korygujàce za okres do grudnia 2007 r.

06 10 — pose∏ lub senator pobierajàcy uposa˝enie

05 30 — artysta

05 40 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç w zakresie wolnego zawodu

05 43 — wspólnik jednoosobowej spó∏ki z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià oraz wspólnicy

spó∏ki jawnej, komandytowej lub partnerskiej

ww

05 44 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç, z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu

05 45 — osoba wspó∏pracujàca z osobà prowadzàcà pozarolniczà dzia∏alnoÊç, z mocy przepisów szczególnych niepodlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu

05 70 — osoba prowadzàca pozarolniczà dzia∏alnoÊç gospodarczà niemajàca ustalonego

prawa do renty z tytu∏u niezdolnoÊci do

pracy, dla której podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne stanowi

zadeklarowana kwota nie ni˝sza ni˝ 30 %

kwoty minimalnego wynagrodzenia

09 20 — osoba pobierajàca stypendium w okresie

odbywania szkolenia, sta˝u lub przygotowania zawodowego doros∏ych, na które

zosta∏a skierowana przez powiatowy urzàd

pracy lub inny ni˝ powiatowy urzàd pracy

podmiot kierujàcy

09 40 — osoba zamieszka∏a w Rzeczypospolitej Polskiej pobierajàca zasi∏ek przedemerytalny

lub Êwiadczenie przedemerytalne

09 41 — osoba pobierajàca zasi∏ek przedemerytalny

lub Êwiadczenie przedemerytalne, zamieszka∏a w innym ni˝ Rzeczpospolita Polska

paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej

lub paƒstwie cz∏onkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)

10 10 — duchowny, nieprowadzàcy pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej, op∏acajàcy

sk∏adk´ od minimalnej podstawy wymiaru

10 11 — duchowny, nieprowadzàcy pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej, op∏acajàcy

sk∏adk´ od minimalnej podstawy oraz od

zadeklarowanej nadwy˝ki ponad minimalnà podstaw´ wymiaru, nale˝nà za okres

do dnia 31 marca 2004 r.

10 12 — duchowny, nieprowadzàcy pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej, op∏acajàcy

sk∏adk´ od zadeklarowanej nadwy˝ki ponad minimalnà podstaw´ wymiaru

10 20 — duchowny, nieprowadzàcy pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej, b´dàcy cz∏onkiem zakonu kontemplacyjno-klauzurowego lub misjonarzem, op∏acajàcy sk∏adk´

od minimalnej podstawy wymiaru

10 50 — alumn seminarium duchownego, nowicjusz, postulant i juniorysta, podlegajàcy

ubezpieczeniu zdrowotnemu

11 10 — ˝o∏nierz niezawodowy w s∏u˝bie czynnej

11 11 — osoba odbywajàca s∏u˝b´ zast´pczà

11 12 — osoba odbywajàca nadterminowà zasadniczà s∏u˝b´ wojskowà

11 13 — osoba odbywajàca okresowà s∏u˝b´ wojskowà

11 14 — funkcjonariusz w s∏u˝bie kandydackiej

oraz kandydat na ˝o∏nierza zawodowego

11 20 — ˝o∏nierz zawodowy

11 30 — funkcjonariusz Policji

13 22 — osoba pobierajàca Êwiadczenie socjalne

w okresie zwolnienia z obowiàzku Êwiadczenia pracy

go

v.p

l

10 40 — alumn seminarium duchownego, nowicjusz, postulant, juniorysta przed ukoƒczeniem 25. roku ˝ycia, obj´ty dobrowolnie

ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi

Poz. 1444

11 31 — funkcjonariusz Agencji Bezpieczeƒstwa

Wewn´trznego i Agencji Wywiadu

11 32 — funkcjonariusz Stra˝y Granicznej

15 00 — ma∏˝onek pracownika skierowanego do

pracy w przedstawicielstwie dyplomatycznym, urz´dzie konsularnym, sta∏ym przedstawicielstwie przy ONZ lub w innej misji

specjalnej za granicà, w instytucie, oÊrodku informacji kultury za granicà

16 10 — obywatel polski wykonujàcy prac´ w podmiocie zagranicznym za granicà lub

w podmiocie zagranicznym na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej, je˝eli podmiot

nie posiada w Rzeczypospolitej Polskiej

swojej siedziby ani przedstawicielstw

17 00 — osoba sprawujàca opiek´ nad cz∏onkiem

rodziny spe∏niajàcym warunki do przyznania zasi∏ku piel´gnacyjnego, podlegajàca

dobrowolnym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym

18 10 — student, uczestnik studiów doktoranckich

lub osoba odbywajàca sta˝ adaptacyjny,

podlegajàcy dobrowolnym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym

rcl

.

11 33 — funkcjonariusz Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej

14 22 — Êwiadczeniobiorca, za którego jednostka

organizacyjna pomocy spo∏ecznej albo

wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma

obowiàzek op∏acaç sk∏adki

11 34 — funkcjonariusz S∏u˝by Celnej

11 35 — funkcjonariusz Centralnego Biura Antykorupcyjnego, S∏u˝by Kontrwywiadu Wojskowego, S∏u˝by Wywiadu Wojskowego

albo Biura Ochrony Rzàdu

11 40 — funkcjonariusz S∏u˝by Wi´ziennej

11 50 — osoba w stanie spoczynku pobierajàca

uposa˝enie

11 51 — osoba pobierajàca uposa˝enie rodzinne

w.

11 52 — osoba pobierajàca uposa˝enie po zwolnieniu ze s∏u˝by lub Êwiadczenia pieni´˝ne

o takim samym charakterze

11 53 — ˝o∏nierz lub funkcjonariusz, za którego jest

obowiàzek op∏acenia sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w zwiàzku ze

zwolnieniem ze s∏u˝by lub utratà prawa do

emerytury bàdê renty

12 11 — osoba przebywajàca na urlopie wychowawczym

18 11 — student lub uczestnik studiów doktoranckich, za którego szko∏a wy˝sza lub jednostka organizacyjna prowadzàca studia doktoranckie jest zobowiàzana do op∏acania

sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne

18 30 — s∏uchacz Krajowej Szko∏y Administracji

Publicznej

19 00 — osoba kontynuujàca ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz osoba podlegajàca

dobrowolnie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym w okresie zawieszenia wykonywania dzia∏alnoÊci gospodarczej

20 10 — s´dzia

20 20 — prokurator, ∏awnik sàdowy, aplikant Krajowej Szko∏y Sàdownictwa i Prokuratury

20 30 — s´dzia lub prokurator, za którego jest obowiàzek op∏acenia sk∏adek na ubezpieczenia

spo∏eczne, w zwiàzku z rozwiàzaniem lub

wygaÊni´ciem stosunku s∏u˝bowego

21 10 — dziecko lub uczeƒ niepodlegajàcy ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytu∏u

13 10 — osoba, która na podstawie odr´bnych

przepisów lub uk∏adów zbiorowych pracy

pobiera Êwiadczenie socjalne wyp∏acane

w czasie urlopu innego ni˝ kolejowy

21 20 — s∏uchacz zak∏adu kszta∏cenia nauczycieli

niepodlegajàcy ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytu∏u

ww

12 40 — osoba pobierajàca zasi∏ek macierzyƒski

13 20 — osoba pobierajàca zasi∏ek socjalny na czas

przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia

22 10 — kombatant, za którego sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne ma obowiàzek op∏acaç

Urzàd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych

13 21 — osoba, która na podstawie odr´bnych

przepisów lub uk∏adów zbiorowych pracy

pobiera Êwiadczenie socjalne wyp∏acane

w czasie urlopu kolejowego

22 30 — osoba podlegajàca ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytu∏u uprawnienia do Êwiadczeƒ

alimentacyjnych na podstawie ugody sàdowej lub prawomocnego orzeczenia sàdu

4 — osoba, która przed∏o˝y∏a p∏atnikowi orzeczenie

o niepe∏nosprawnoÊci wydawane osobom do

16. roku ˝ycia

go

v.p

l

22 40 — cz∏onek rady nadzorczej, podlegajàcy z tego tytu∏u ubezpieczeniu zdrowotnemu

Poz. 1444

24 10 — osoba obj´ta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym lub wolontariusz, niepodlegajàcy ubezpieczeniu zdrowotnemu

z innego tytu∏u, za którego sk∏adk´ na

ubezpieczenie zdrowotne dobrowolnie

finansuje korzystajàcy, o którym mowa

w przepisach o dzia∏alnoÊci po˝ytku

publicznego i o wolontariacie

25 00 — emeryt lub rencista zamieszka∏y w Rzeczypospolitej Polskiej, którego sk∏adka na

ubezpieczenie zdrowotne finansowana

jest przez Êwiadczeniobiorc´

II. Kod stopnia pokrewieƒstwa/powinowactwa —

sk∏ada si´ z 2 znaków

01 — ma∏˝onek

11 — dziecko w∏asne, przysposobione lub dziecko

ma∏˝onka

21 — wnuk lub dziecko obce, dla którego ustanowiono opiek´, albo dziecko obce w ramach

rodziny zast´pczej

30 — matka

25 01 — emeryt lub rencista zamieszka∏y w innym

ni˝ Rzeczpospolita Polska paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej lub paƒstwie

cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), którego

sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana jest przez Êwiadczeniobiorc´

31 — ojciec

25 10 — emeryt lub rencista zamieszka∏y w Rzeczypospolitej Polskiej, którego sk∏adka na

ubezpieczenie zdrowotne jest finansowana z bud˝etu paƒstwa

50 — osoby przysposabiajàce osoby ubezpieczone

25 11 — emeryt lub rencista zamieszka∏y w innym

ni˝ Rzeczpospolita Polska paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej lub paƒstwie

cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), którego

sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana jest z bud˝etu paƒstwa

III. Kod pracy w szczególnych warunkach — sk∏ada

si´ z 3 znaków zgodnych z za∏àcznikiem nr 1 do

ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz. U. Nr 237, poz. 1656), z których

30 00 — osoba, za którà nale˝y rozliczyç i op∏aciç

sk∏adki lub nale˝ne Êwiadczenia w dokumentach rozliczeniowych sk∏adanych nie

wczeÊniej ni˝ za nast´pny miesiàc, po

ustaniu tytu∏u do ubezpieczeƒ

— w polu drugim i trzecim nale˝y wpisaç numer

rodzaju pracy

32 — macocha

33 — ojczym

40 — babka

41 — dziadek

rcl

.

60 — inni wst´pni pozostajàcy z ubezpieczonym we

wspólnym gospodarstwie domowym

50 00 — inny tytu∏ do ubezpieczeƒ

— w polu pierwszym nale˝y wpisaç numer za∏àcznika (1)

01 — prace bezpoÊrednio przy przeróbce mechanicznej w´gla oraz rud metali lub ich

wzbogacaniu

0 — osoba, która nie ma ustalonego prawa do

emerytury lub renty

03 — prace pod ziemià bezpoÊrednio przy drà˝eniu tuneli w górotworze

1 — osoba, która ma ustalone prawo do emerytury

04 — prace bezpoÊrednio przy zalewaniu form

odlewniczych, transportowaniu naczyƒ

odlewniczych z p∏ynnym, rozgrzanym materia∏em (˝eliwo, staliwo, metale nie˝elazne i ich stopy)

w.

2. Ustalone bàdê nieustalone prawo do emerytury lub

renty

02 — prace udost´pniajàce lub eksploatacyjne

zwiàzane z urabianiem minera∏ów skalnych

2 — osoba, która ma ustalone prawo do renty

ww

3. Stopieƒ niepe∏nosprawnoÊci

0 — osoba nieposiadajàca orzeczenia o niepe∏nosprawnoÊci lub osoba, która posiada orzeczenie i nie przed∏o˝y∏a go p∏atnikowi sk∏adek

1 — osoba, która przed∏o˝y∏a p∏atnikowi sk∏adek

orzeczenie o lekkim stopniu niepe∏nosprawnoÊci

2 — osoba, która przed∏o˝y∏a p∏atnikowi sk∏adek

orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepe∏nosprawnoÊci

3 — osoba, która przed∏o˝y∏a p∏atnikowi sk∏adek

orzeczenie o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci

05 — prace bezpoÊrednio przy r´cznej obróbce

wykaƒczajàcej odlewy: usuwanie elementów uk∏adu wlewowego, Êcinanie, szlifowanie powierzchni odlewów oraz ich malowanie na goràco

06 — prace bezpoÊrednio przy obs∏udze wielkich pieców oraz pieców stalowniczych

lub odlewniczych

07 — prace murarskie bezpoÊrednio w piecach

hutniczych, odlewniczych, bateriach koksowniczych oraz w piecach do produkcji

materia∏ów ceramicznych

28 — prace bezpoÊrednio przy spawaniu ∏ukowym lub ci´ciu termicznym w pomieszczeniach o bardzo ma∏ej kubaturze,

z utrudnionà wentylacjà (podwójne dna

statków, zbiorniki, rury itp.)

go

v.p

l

08 — prace bezpoÊrednio przy r´cznym zestawianiu surowców lub r´cznym formowaniu wyrobów szklanych w hutnictwie szk∏a

Poz. 1444

09 — prace bezpoÊrednio przy kuciu r´cznym

w kuêniach

10 — prace bezpoÊrednio przy obs∏udze agregatów i urzàdzeƒ do produkcji metali nie˝elaznych

11 — prace bezpoÊrednio przy obs∏udze ciàgów

walcowniczych: przygotowanie, dozorowanie pracy walców lub samotoków,

ingerencja przy wypadaniu i zaklinowaniu

materia∏ów

29 — prace bezpoÊrednio przy malowaniu, nitowaniu lub montowaniu elementów wyposa˝enia w pomieszczeniach o bardzo ma∏ej kubaturze z utrudnionà wentylacjà (podwójne dna statków, zbiorniki, rury itp.)

30 — prace wewnàtrz cystern, kot∏ów, a tak˝e

zbiorników o bardzo ma∏ej kubaturze po

substancjach niebezpiecznych

12 — prace przy obs∏udze dêwignic bezpoÊrednio przy wytapianiu surówki, stopów ˝elaza lub metali nie˝elaznych

31 — prace przy r´cznym uk∏adaniu na goràco

nawierzchni z mieszanek mineralno-bitumicznych

13 — prace bezpoÊrednio przy produkcji koksu

w bateriach koksowniczych

32 — prace bezpoÊrednio przy przetwórstwie

materia∏ów zawierajàcych azbest lub prace rozbiórkowe zwiàzane z ich usuwaniem

14 — prace bezpoÊrednio przy wypychaniu koksu z baterii koksowniczych, gaszeniu lub

sortowaniu koksu

33 — prace garbarskie bezpoÊrednio przy obróbce mokrych skór

34 — prace bezpoÊrednio przy zrywce lub r´cznej Êcince drzew przenoÊnà pilarkà z pi∏à

∏aƒcuchowà

35 — prace w pomieszczeniach o narzuconej

technologià temperaturze powietrza poni˝ej 0 °C

rcl

.

15 — prace bezpoÊrednio przy produkcji materia∏ów formierskich lub izolacyjnoegzotermicznych u˝ywanych w odlewnictwie

i hutnictwie

16 — prace bezpoÊrednio przy r´cznym za∏adunku lub wy∏adunku pieców komorowych wyrobami ogniotrwa∏ymi

17 — prace bezpoÊrednio przy r´cznym za∏adunku lub roz∏adunku goràcych wyrobów

ceramicznych

36 — prace fizyczne ci´˝kie w podziemnych kana∏ach Êciekowych

37 — prace tancerzy zawodowych zwiàzane

z bardzo ci´˝kim wysi∏kiem fizycznym

38 — prace przy wywozie nieczystoÊci sta∏ych

i p∏ynnych oraz prace na wysypiskach

i wylewiskach nieczystoÊci zwiàzane z bardzo ci´˝kim wysi∏kiem fizycznym

19 — prace przy r´cznym formowaniu, odlewaniu, czyszczeniu lub szkliwieniu wyrobów

ceramicznych

39 — prace przy kuciu r´cznym w kuêniach przemys∏owych oraz obs∏udze m∏otów mechanicznych

20 — prace nurka lub kesoniarza, prace w komorach hiperbarycznych

40 — prace przy produkcji w´glików spiekanych, elektrod, rud i walczaków oraz ˝elazostopów

w.

18 — prace bezpoÊrednio przy formowaniu wyrobów ogniotrwa∏ych wielkogabarytowych przy u˝yciu r´cznych narz´dzi wibracyjnych

21 — prace fizyczne ci´˝kie bezpoÊrednio przy

prze∏adunku w ∏adowniach statku

22 — prace rybaków morskich

ww

23 — prace na statkach ˝eglugi morskiej

IV. Kod pracy o szczególnym charakterze — sk∏ada

si´ z 3 znaków zgodnych z za∏àcznikiem nr 2 do

ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach

pomostowych, z których

24 — prace na morskich platformach wiertniczych

— w polu pierwszym nale˝y wpisaç numer za∏àcznika (2)

25 — prace w powietrzu wykonywane na statkach powietrznych przez personel pok∏adowy

— w polu drugim i trzecim nale˝y wpisaç numer

rodzaju pracy

26 — prace bezpoÊrednio przy obs∏udze urzàdzeƒ wiertniczych i wydobywczych przy

poszukiwaniu z∏ó˝ ropy naftowej lub gazu

ziemnego

27 — prace bezpoÊrednio przy obróbce odwiertów w górnictwie otworowym: ropy naftowej lub gazu ziemnego

01 — prace pilotów statków powietrznych (pilot,

instruktor)

02 — prace kontrolerów ruchu lotniczego

03 — prace mechaników lotniczych zwiàzane

z bezpoÊrednià obs∏ugà potwierdzajàcà

bezpieczeƒstwo statków powietrznych na

p∏ycie lotniska

19 — prace cz∏onków zawodowych ekip ratownictwa (chemicznego, górskiego, morskiego, górnictwa otworowego)

go

v.p

l

04 — prace nawigatorów na statkach morskich

oraz pilotów morskich

Poz. 1444

05 — prace maszynistów pojazdów trakcyjnych

(maszynista pojazdów trakcyjnych, maszynista instruktor, maszynista zak∏adowy,

maszynista wieloczynnoÊciowych i ci´˝kich maszyn do kolejowych robót budowlanych i kolejowej sieci trakcyjnej, kierowca lokomotywy spalinowej o mocy

do 300 KM, pomocnik maszynisty pojazdów trakcyjnych) i kierowników pociàgów

06 — prace bezpoÊrednio przy ustawianiu drogi

przebiegu pociàgów i pojazdów metra

(dy˝urny ruchu, nastawniczy, manewrowy, ustawiacz, zwrotniczy, rewident taboru bezpoÊrednio potwierdzajàcy bezpieczeƒstwo pociàgu, dyspozytor ruchu metra, dy˝urny ruchu i stacji metra)

07 — prace funkcjonariuszy stra˝y ochrony kolei

08 — prace kierowców autobusów, trolejbusów

oraz motorniczych tramwajów w transporcie publicznym

09 — prace kierowców pojazdów uprzywilejowanych

21 — prace nauczycieli, wychowawców i innych

pracowników pedagogicznych zatrudnionych w m∏odzie˝owych oÊrodkach wychowawczych, m∏odzie˝owych oÊrodkach socjoterapii, oÊrodkach szkolno-wychowawczych, schroniskach dla nieletnich oraz zak∏adach poprawczych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 paêdziernika 1982 r.

o post´powaniu w sprawach nieletnich

(Dz. U. z 2002 r. Nr 11, poz. 109, z póên.

zm.)

22 — prace personelu sprawujàcego opiek´ nad

mieszkaƒcami domów pomocy spo∏ecznej

dla przewlekle psychicznie chorych, niepe∏nosprawnych intelektualnie dzieci

i m∏odzie˝y lub doros∏ych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r.

o pomocy spo∏ecznej (Dz. U. z 2009 r.

Nr 175, poz. 1362)

rcl

.

10 — prace kierowców pojazdów przewo˝àcych

towary niebezpieczne wymagajàce oznakowania pojazdu tablicà ostrzegawczà

barwy pomaraƒczowej, zgodnie z przepisami Umowy europejskiej dotyczàcej mi´dzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporzàdzonej w Genewie dnia 30 wrzeÊnia 1957 r.

20 — prace pracowników jednostek ochrony

przeciwpo˝arowej, o których mowa

w art. 15 pkt 1a—5 i 8 ustawy z dnia

24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpo˝arowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178,

poz. 1380), uczestniczàcych bezpoÊrednio

w akcjach ratowniczych

11 — prace operatorów reaktorów jàdrowych

12 — prace operatorów ˝urawi wie˝owych, do

obs∏ugi których sà wymagane uprawnienia kategorii I˚ lub równorz´dne, oraz

dêwignic portowych lub stoczniowych

23 — prace personelu medycznego oddzia∏ów

psychiatrycznych i leczenia uzale˝nieƒ

w bezpoÊrednim kontakcie z pacjentami,

zgodnie z przepisami ustawy z dnia

19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia

psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535,

z póên. zm.)

24 — prace personelu medycznego w zespo∏ach

operacyjnych dyscyplin zabiegowych

i anestezjologii w warunkach ostrego dy˝uru

V. Kod oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia — sk∏ada si´ z trzech znaków

14 — prace przy bezpoÊrednim sterowaniu procesami technicznymi mogàcymi spowodowaç awari´ technicznà z powa˝nymi

skutkami dla bezpieczeƒstwa publicznego

02R — Kujawsko-Pomorski Oddzia∏ Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy

w.

13 — prace przy bezpoÊrednim sterowaniu procesami

technologicznymi

mogàcymi

stwarzaç zagro˝enie wystàpienia powa˝nej awarii przemys∏owej ze skutkami dla

bezpieczeƒstwa publicznego

01R — DolnoÊlàski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia we Wroc∏awiu

03R — Lubelski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w Lublinie

16 — prace bezpoÊrednio przy sterowaniu blokami energetycznymi wytwarzajàcymi

energi´ elektrycznà lub cieplnà

05R — ¸ódzki Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w ¸odzi

ww

15 — prace bezpoÊrednio przy produkcji materia∏ów wybuchowych, Êrodków strza∏owych, wyrobów pirotechnicznych oraz ich

konfekcjonowaniu

17 — prace elektromonterów bezpoÊrednio przy

usuwaniu awarii oraz eksploatacji napowietrznych sieci elektroenergetycznych

w warunkach prac pod napi´ciem

18 — prace cz∏onków zespo∏ów ratownictwa

medycznego

04R — Lubuski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze

06R — Ma∏opolski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie

07R — Mazowiecki Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie

08R — Opolski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w Opolu

115 — postanowienie sàdu o ukoƒczeniu post´powania upad∏oÊciowego

10R — Podlaski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w Bia∏ymstoku

117 — zgon p∏atnika sk∏adek

go

v.p

l

09R — Podkarpacki Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie

11R — Pomorski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdaƒsku

12R — Âlàski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia w Katowicach

13R — Âwi´tokrzyski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Kielcach

14R — Warmiƒsko-Mazurski Oddzia∏ Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie

15R — Wielkopolski Oddzia∏ Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu

16R — Zachodniopomorski Oddzia∏ Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie

VI. Kod stopnia niepe∏nosprawnoÊci

210 — zawieszenie wykonywania pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej na podstawie

przepisów o swobodzie dzia∏alnoÊci gospodarczej

211 — wykreÊlenie z rejestru, ewidencji lub skreÊlenie z listy

311 — decyzja w∏aÊciwego organu o likwidacji

p∏atnika sk∏adek b´dàcego jednostkà sektora finansów publicznych

350 — wyrejestrowanie z ubezpieczeƒ ostatniej

osoby, za którà p∏atnik mia∏ obowiàzek sk∏adania dokumentów ubezpieczeniowych

600 — inna przyczyna wyrejestrowania

X. Typ identyfikatora

P — PESEL

N — NIP

0 — osoba nieposiadajàca orzeczenia o niepe∏nosprawnoÊci

1 — dowód osobisty

2 — paszport lub inny dokument potwierdzajàcy

to˝samoÊç obywatela UE

rcl

.

1 — osoba posiadajàca orzeczenie o lekkim stopniu niepe∏nosprawnoÊci

R — REGON

2 — osoba posiadajàca orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepe∏nosprawnoÊci

3 — osoba posiadajàca orzeczenie o znacznym

stopniu niepe∏nosprawnoÊci

4 — osoba posiadajàca orzeczenie o niepe∏nosprawnoÊci wydawane osobom do 16. roku

˝ycia

VII. Kod przyczyny wyrejestrowania ubezpieczonego

— sk∏ada si´ z 3 znaków

w.

100 — ustanie tytu∏u do ubezpieczeƒ/ubezpieczenia

500 — zgon osoby ubezpieczonej

600 — inna przyczyna wyrejestrowania

700 — zawieszenie wykonywania pozarolniczej

dzia∏alnoÊci gospodarczej na podstawie

przepisów o swobodzie dzia∏alnoÊci

gospodarczej

ww

VIII. Kod rodzaju uprawnienia — sk∏ada si´ z 2 znaków

11 — wpis do ewidencji, na list´ lub do rejestru

32 — zezwolenie

111 — urlop bezp∏atny

121 — urlop wychowawczy udzielony na podstawie art. 186 § 1 ustawy z dnia

26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy

(Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên.

zm.)

122 — urlop wychowawczy udzielony na podstawie art. 186 § 2 ustawy z dnia

26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy

151 — okres usprawiedliwionej nieobecnoÊci

w pracy, bez prawa do wynagrodzenia

lub zasi∏ku

152 — okres nieusprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy

2. Rodzaj Êwiadczenia

212 — zasi∏ek wyrównawczy z ubezpieczenia

chorobowego

215 — wyrównanie zasi∏ku wyrównawczego

z ubezpieczenia chorobowego

34 — decyzja

40 — uprawnienie inne ni˝ wymienione wy˝ej

IX. Kod przyczyny wyrejestrowania p∏atnika — sk∏ada si´ z 3 znaków

prowadzenia

1. Przerwa w op∏acaniu sk∏adek

214 — zasi∏ek wyrównawczy z ubezpieczenia

wypadkowego

31 — koncesja

111 — zaprzestanie

dzia∏alnoÊci

XI. Kod Êwiadczenia/przerwy — sk∏ada si´ z 3 znaków

pozarolniczej

216 — wyrównanie zasi∏ku wyrównawczego

z ubezpieczenia wypadkowego

3. Rodzaj Êwiadczenia i przerwy

311 — zasi∏ek macierzyƒski z ubezpieczenia

chorobowego

5 — dla deklaracji sk∏adanych za s´dziów, prokuratorów, ˝o∏nierzy lub funkcjonariuszy, za których jest obowiàzek op∏acania sk∏adek na

ubezpieczenia spo∏eczne

go

v.p

l

312 — zasi∏ek opiekuƒczy z ubezpieczenia chorobowego

Poz. 1444

313 — zasi∏ek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego

314 — zasi∏ek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

315 — wyrównanie zasi∏ku macierzyƒskiego

z ubezpieczenia chorobowego

316 — wyrównanie

zasi∏ku

opiekuƒczego

z ubezpieczenia chorobowego

317 — wyrównanie

zasi∏ku

chorobowego

z ubezpieczenia chorobowego

318 — wyrównanie

zasi∏ku

chorobowego

z ubezpieczenia wypadkowego

321 — Êwiadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego

322 — Êwiadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego

323 — wyrównanie Êwiadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia chorobowego

324 — wyrównanie Êwiadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego

1 — w przypadku gdy informacj´ o przekroczeniu

rocznej podstawy wymiaru sk∏adek przekaza∏ ubezpieczony

2 — w przypadku gdy informacj´ o przekroczeniu

rocznej podstawy wymiaru sk∏adek przekaza∏ p∏atnik sk∏adek

3 — w przypadku gdy informacj´ o przekroczeniu

rocznej podstawy wymiaru sk∏adek przekaza∏ Zak∏ad Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych

XIV. Kody numerów identyfikatorów deklaracji rozliczeniowych i imiennego raportu miesi´cznego

1) 01 — dla deklaracji rozliczeniowej i imiennego

raportu miesi´cznego

02—39 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej i imiennego raportu

miesi´cznego korygujàcego

2) w przypadku

rcl

.

331 — wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do

pracy z powodu choroby, finansowane

ze Êrodków pracodawcy

XIII. Kod informacji o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

332 — wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do

pracy z powodu choroby, finansowane

ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych

Âwiadczeƒ Pracowniczych

335 — wyrównanie wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy z powodu choroby,

finansowane ze Êrodków pracodawcy

w.

336 — wyrównanie wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy z powodu choroby,

finansowane ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych

350 — inne Êwiadczenia/przerwy

XII. Kod terminu przesy∏ania deklaracji i raportów

1 — dla deklaracji sk∏adanych do 5. dnia nast´pnego miesiàca za miesiàc poprzedni

2 — dla deklaracji sk∏adanych do 10. dnia nast´pnego miesiàca za miesiàc poprzedni

ww

3 — dla deklaracji sk∏adanych do 15. dnia nast´pnego miesiàca za miesiàc poprzedni (kodu

nie stosujà p∏atnicy, dla których ma zastosowanie kod „4”)

4 — dla deklaracji sk∏adanych do 15. dnia nast´pnego miesiàca za miesiàc poprzedni przez

wspólników spó∏ek (jednoosobowych z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià, cywilnych, jawnych, komandytowych, partnerskich), którzy

op∏acajà sk∏adki wy∏àcznie za siebie, natomiast spó∏ka zatrudnia pracowników lub inne

osoby, podlegajàce z tego tytu∏u ubezpieczeniom, oraz przez osoby podlegajàce dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu

a) powiatowych urz´dów pracy, za bezrobotnych oraz osoby pobierajàce stypendium

w okresie odbywania szkolenia, sta˝u lub

przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zosta∏y skierowane przez powiatowy urzàd pracy,

b) wojskowych biur emerytalnych, Zak∏adu

Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw

Wewn´trznych i Administracji oraz Biura

Emerytalnego S∏u˝by Wi´ziennej, za emerytów i rencistów,

c) jednostek organizacyjnych pomocy spo∏ecznej albo wójtów, burmistrzów i prezydentów

miast, za osoby pobierajàce Êwiadczenia rodzinne oraz za osoby korzystajàce ze Êwiadczeƒ z pomocy spo∏ecznej, za które op∏acane

sà sk∏adki,

d) banków rozliczajàcych sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku dokonywania wyp∏aty emerytury lub renty z zagranicy,

e) innych podmiotów rozliczajàcych sk∏adki na

ubezpieczenie zdrowotne w przypadku dokonywania wyp∏at emerytury lub renty z zagranicy,

f) instytucji rozliczajàcej sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, dokonujàcej wyp∏aty renty strukturalnej zgodnie z przepisami o rentach strukturalnych i przepisami o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków

pochodzàcych z sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji Gwarancji Rolnej oraz przepisami o wspieraniu rozwoju

obszarów wiejskich z udzia∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz

Rozwoju Obszarów Wiejskich,

80 — dla deklaracji rozliczeniowej i imiennego

raportu miesi´cznego

51 — dla deklaracji rozliczeniowej i imiennego

raportu miesi´cznego

81—89 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej i imiennego raportu

miesi´cznego korygujàcego

go

v.p

l

g) centrum integracji spo∏ecznej za osoby pobierajàce Êwiadczenie integracyjne,

52—69 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej i imiennego raportu

miesi´cznego korygujàcego

3) w przypadku ZUS za emerytów i rencistów

oraz osoby pobierajàce zasi∏ek przedemerytalny lub Êwiadczenie przedemerytalne

51 — dla deklaracji rozliczeniowej i imiennego

raportu miesi´cznego

52—89 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej i imiennego raportu

miesi´cznego korygujàcego

4) w przypadku s´dziów, prokuratorów, ˝o∏nierzy

lub funkcjonariuszy, za których powsta∏ obowiàzek op∏acania sk∏adek na ubezpieczenia

spo∏eczne

70 — dla deklaracji rozliczeniowej i imiennego

raportu miesi´cznego

01 — dla pierwszej deklaracji rozliczeniowej

sk∏adanej za dany miesiàc

02—39 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej sk∏adanej do deklaracji

oznaczonej numerem 01

40 — dla drugiej deklaracji rozliczeniowej sk∏adanej za dany miesiàc

41—49 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej sk∏adanej do deklaracji

oznaczonej numerem 40

51 — dla trzeciej deklaracji rozliczeniowej sk∏adanej za dany miesiàc

52—69 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej sk∏adanej do deklaracji

oznaczonej numerem 51

rcl

.

71—79 w∏àcznie — dla deklaracji rozliczeniowej korygujàcej i imiennego raportu

miesi´cznego korygujàcego

6) w przypadku p∏atników sk∏adek op∏acajàcych

sk∏adki wy∏àcznie na w∏asne ubezpieczenia,

sk∏adajàcych za dany miesiàc wi´cej ni˝ jednà

deklaracj´ rozliczeniowà z ró˝nymi kodami tytu∏u ubezpieczenia

ww

w.

5) w przypadku deklaracji rozliczeniowej i imiennego raportu miesi´cznego za dany miesiàc

kalendarzowy, sk∏adanych przez syndyka upad∏oÊci za okres od dnia og∏oszenia upad∏oÊci

Numer imiennego raportu miesi´cznego powinien byç zgodny z numerem deklaracji rozliczeniowej, do której jest do∏àczony

go

v.p

l

rcl

.

w.

ww

go

v.p

l

rcl

.

w.

ww

ww

w.

rcl

.

go

v.p

l

— 14040 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2962/W/C/2009

ISSN 0867-3411

Cena 6,10 z∏ (w tym 7 % VAT)

Elektronicznie

podpisany przez

Mariusz

Lachowski

Data: 2009.11.09

11:58:29 +01'00'

Poz. 1444

go

v.p

l

1444

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1)

z dnia 23 paêdziernika 2009 r.

w sprawie okreÊlenia wzorów zg∏oszeƒ do ubezpieczeƒ spo∏ecznych i ubezpieczenia zdrowotnego,

imiennych raportów miesi´cznych i imiennych raportów miesi´cznych korygujàcych, zg∏oszeƒ p∏atnika,

deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujàcych, zg∏oszeƒ danych o pracy

w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów

Na podstawie art. 49 ust. 2 i 4 ustawy z dnia

13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.2))

zarzàdza si´, co nast´puje