Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) sposób i tryb post´powania w sprawach o przyznanie Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego,

zwanych dalej „Êwiadczeniami”, i wstrzymywania

ich wyp∏aty;

2) sposób ustalania dochodu uprawniajàcego do

Êwiadczeƒ;

3) wzory

a) wniosku o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ,

b) zaÊwiadczenia o dochodzie podlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób

fizycznych na zasadach ogólnych,

c) oÊwiadczeƒ o dochodach rodziny, w tym

oÊwiadczeƒ osób rozliczajàcych si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, oraz innych oÊwiadczeƒ i dowodów niezb´dnych do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ,

d) zaÊwiadczenia organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o bezskutecznoÊci egzekucji

zawierajàcego informacj´ o stanie egzekucji,

przyczynach jej bezskutecznoÊci oraz o dzia∏aniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasàdzonych Êwiadczeƒ alimentacyjnych.

§ 2. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie

Êwiadczeƒ wszczyna si´ na podstawie wniosku o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ, zwanego dalej „wnioskiem”, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç

1) zaÊwiadczenia lub oÊwiadczenia dokumentujàce

wysokoÊç dochodu rodziny, w tym odpowiednio

a) zaÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny,

podlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach

———————

1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em

administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

ogólnych, uzyskanym w roku kalendarzowym

poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy; wzór zaÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia,

b) oÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny

rozliczajàcych si´ na podstawie przepisów

o zrycza∏towanym podatku dochodowym od

niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, uzyskanym w roku kalendarzowym

poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy; wzór

oÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia,

c) oÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny

niepodlegajàcym opodatkowaniu, uzyskanym

w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres

Êwiadczeniowy; wzór oÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia;

2) zaÊwiadczenie organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o bezskutecznoÊci egzekucji zawierajàce informacj´ o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskutecznoÊci oraz o dzia∏aniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasàdzonych

Êwiadczeƒ alimentacyjnych; wzór zaÊwiadczenia

okreÊla za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia.

§ 3. Formularze wniosków, zaÊwiadczeƒ i oÊwiadczeƒ niezb´dnych do przyznania Êwiadczeƒ udost´pnia organ w∏aÊciwy wierzyciela.

§ 4. 1. Dodatkowe dokumenty wymagane przez organ w∏aÊciwy wierzyciela, poza dokumentami wymienionymi w § 2 ust. 2, mogà byç sk∏adane w formie kopii.

2. Kopi´ dokumentów uwierzytelnia organ w∏aÊciwy wierzyciela, notariusz lub instytucja, która dokument wyda∏a.

§ 5. 1. W przypadku z∏o˝enia nieprawid∏owo wype∏nionego wniosku organ w∏aÊciwy wierzyciela wzywa pisemnie wnioskodawc´ do poprawienia lub uzupe∏nienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

2. W przypadku z∏o˝enia wniosku bez wymaganych dokumentów organ w∏aÊciwy wierzyciela przyjmuje wniosek i wzywa pisemnie wnioskodawc´ do

uzupe∏nienia brakujàcych dokumentów w terminie nie

krótszym ni˝ 14 dni i nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni.

3. W przypadku niezastosowania si´ do wezwania,

o którym mowa w ust. 1 lub 2, organ w∏aÊciwy wierzyciela wydaje decyzj´ o pozostawieniu wniosku bez

rozpatrzenia.

4. W przypadku gdy przyczynà niedostarczenia wymaganego dokumentu przez wnioskodawc´ jest niewydanie w terminie dokumentu przez w∏aÊciwà instytucj´ oraz wnioskodawca mo˝e to udokumentowaç,

Êwiadczenia przys∏ugujà, poczàwszy od miesiàca,

w którym wniosek zosta∏ z∏o˝ony.

3. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego

dochód rodziny ustala si´ na podstawie przeci´tnej

liczby hektarów przeliczeniowych znajdujàcych si´

w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy.

§ 6. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie

Êwiadczeƒ na wniosek osoby, która przebywa na terenie danej miejscowoÊci bez zamiaru sta∏ego pobytu,

wszczyna organ w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu wierzyciela. Do wniosku do∏àcza si´ dokument

potwierdzajàcy tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

4. W przypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie

sà wykazane w zaÊwiadczeniu, o którym mowa w § 2

ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje si´ ich przeliczenia na podstawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia

roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód

cz∏onków rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa

do Êwiadczeƒ.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ

w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu wierzyciela

wyst´puje do organu w∏aÊciwego ze wzgl´du na

ostatnie miejsce zamieszkania wierzyciela o potwierdzenie, ˝e na wskazanà we wniosku osob´ nie wyp∏aca si´ Êwiadczeƒ.

§ 7. Po spe∏nieniu wszystkich warunków organ

w∏aÊciwy wierzyciela przyznaje Êwiadczenia.

§ 8. 1. W przypadku gdy organ w∏aÊciwy wierzyciela poweêmie wàtpliwoÊç co do okolicznoÊci majàcych

wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ, powiadamia niezw∏ocznie osob´ pobierajàcà Êwiadczenia o koniecznoÊci z∏o˝enia w wyznaczonym terminie, nie d∏u˝szym

ni˝ 14 dni, liczàc od dnia otrzymania wezwania, wyjaÊnieƒ w sprawie lub dostarczenia niezb´dnych dokumentów.

5. W przypadku gdy cz∏onek rodziny uzyska poza

granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego

nie osiàga∏ w roku kalendarzowym stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, i dochód ten nie

zostanie wykazany w zaÊwiadczeniu, o którym mowa

w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje si´ na

podstawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez

Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego

dnia roboczego pe∏nego miesiàca, w którym uzyska∏

dochód.

§ 10. 1. W przypadku gdy ma∏˝onek rodzica osoby,

na którà jest sk∏adany wniosek, zaginà∏, do wniosku

do∏àcza si´ zaÊwiadczenie w∏aÊciwej jednostki Policji

o przyj´ciu zg∏oszenia zagini´cia ma∏˝onka, a w przypadku cudzoziemców — w∏aÊciwej instytucji.

2. W przypadku niez∏o˝enia w wyznaczonym terminie wyjaÊnieƒ w sprawie lub niedostarczenia niezb´dnych dokumentów wstrzymuje si´ wyp∏at´ Êwiadczeƒ.

2. Ustalajàc dochód rodziny, nie uwzgl´dnia si´

dochodu uzyskiwanego przez zaginionego ma∏˝onka,

a ustalajàc dochód w przeliczeniu na osob´ w rodzinie, nie uwzgl´dnia si´ tego ma∏˝onka.

§ 9. 1. W przypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga dochody podlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

wysokoÊç sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne oblicza

si´ wed∏ug wzoru

3. Organ w∏aÊciwy wierzyciela wyst´puje raz na

kwarta∏ do w∏aÊciwej jednostki Policji albo w∏aÊciwej

instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym

ma∏˝onku.

S = Sp (P – Sus)

gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest nast´pujàce

S

— sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝ona w z∏otych,

Sp

— stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie

zdrowotne,

P

— przychód wyra˝ony w z∏otych,

Sus — sk∏adka na ubezpieczenia spo∏eczne wyra˝ona w z∏otych.

2. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma zobowiàzania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od

dochodu uzyskanego przez cz∏onków rodziny w roku

kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy odejmuje si´ kwot´ alimentów zap∏aconych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy.

§ 11. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny

dochodu od dochodu rodziny odejmuje si´ przeci´tnà

miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu.

2. Nie pomniejsza si´ dochodu rodziny o utracony

dochód, je˝eli w tym samym roku kalendarzowym

osoba uzyska∏a inny dochód i nie utraci∏a go przed z∏o˝eniem wniosku, bez wzgl´du na przerw´ w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy.

3. Prawo do Êwiadczeƒ ustala si´ od pierwszego

pe∏nego miesiàca nast´pujàcego po miesiàcu, w którym nastàpi∏a utrata dochodu, nie wczeÊniej jednak

ni˝ od miesiàca z∏o˝enia wniosku.

4. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç utraconego dochodu.

§ 12. 1. W przypadku uzyskania przez cz∏onka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowià

podstaw´ do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, do dochodu rodziny dodaje si´ miesi´cznà kwot´ dochodu

uzyskanego przez cz∏onka rodziny, o ile dochód ten

osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do Êwiadczeƒ.

2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy uzyskanie przez cz∏onka rodziny dochodu oraz

wysokoÊç uzyskanego dochodu.

3. W przypadku gdy dochód rodziny powi´kszony

o uzyskany dochód powoduje utrat´ prawa do Êwiadczeƒ, Êwiadczenia nie przys∏ugujà od miesiàca nast´pujàcego po pierwszym pe∏nym miesiàcu od uzyskania dochodu.

§ 13. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub

otrzymuje w wysokoÊci ni˝szej lub wy˝szej od ustalonej w tytule egzekucyjnym, do dochodu rodziny sta-

Poz. 855

nowiàcego podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ

wlicza si´ alimenty w otrzymywanej wysokoÊci, udokumentowanej

1) przez organ prowadzàcy post´powanie egzekucyjne w zaÊwiadczeniu o ca∏kowitej lub cz´Êciowej

bezskutecznoÊci egzekucji alimentów, a tak˝e o wysokoÊci wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów ni˝szych ni˝ ustalone w tytule egzekucyjnym;

2) w oÊwiadczeniu o wysokoÊci otrzymanych alimentów lub zaÊwiadczeniu organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o wysokoÊci wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów

wy˝szych ni˝ ustalone w tytule egzekucyjnym.

§ 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 sierpnia 2008 r.

Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej

w z. A. Ch∏oƒ-Domiƒczak

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy

i Polityki Spo∏ecznej z dnia 28 lipca 2008 r.

(poz. 855)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZE¡ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Cz´Êç I

1. Dane osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia2)

2. Wnosz´ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego

3. Dane cz∏onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25 rok ˝ycia otrzymujàcego Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujàce si´ orzeczeniem o znacznym

stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne; do cz∏onków rodziny nie zalicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego, dziecka pozostajàcego w zwiàzku ma∏˝eƒskim, pe∏noletniego dziecka posiadajàcego dziecko, a tak˝e rodzica osoby uprawnionej zobowiàzanego tytu∏em wykonawczym pochodzàcym lub zatwierdzonym przez sàd do alimentów.

———————

1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej

pobytu.

2) Wype∏nia pe∏noletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytu∏u wykonawczego pochodzàcego

lub zatwierdzonego przez sàd, je˝eli egzekucja okaza∏a si´ bezskuteczna, a w przypadku niepe∏noletniej osoby uprawnionej do alimentów jej przedstawiciel ustawowy.

3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — seri´ i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç.

4) Wpisaç miejscowoÊç, ulic´, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, poczt´.

W sk∏ad rodziny wchodzà

1. ......................................................................................................................................................................................

imi´ i nazwisko

data urodzenia

stopieƒ pokrewieƒstwa

......................................................................................................................................................................................

PESEL3)

NIP3)

urzàd skarbowy

2. ......................................................................................................................................................................................

imi´ i nazwisko

data urodzenia

stopieƒ pokrewieƒstwa

......................................................................................................................................................................................

PESEL3)

NIP3)

urzàd skarbowy

3. ......................................................................................................................................................................................

imi´ i nazwisko

data urodzenia

stopieƒ pokrewieƒstwa

......................................................................................................................................................................................

PESEL3)

NIP3)

urzàd skarbowy

4. ......................................................................................................................................................................................

imi´ i nazwisko

data urodzenia

stopieƒ pokrewieƒstwa

......................................................................................................................................................................................

PESEL3)

NIP3)

urzàd skarbowy

5. ......................................................................................................................................................................................

imi´ i nazwisko

data urodzenia

stopieƒ pokrewieƒstwa

......................................................................................................................................................................................

PESEL3)

NIP3)

urzàd skarbowy

4. Inne dane

4.1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz∏onków rodziny na rzecz innych osób wynios∏a w roku

.................5)............... z∏ ..... gr.

4.2. Dochód utracony w roku .................5) miesi´cznie wyniós∏ ............... z∏ ..... gr.

4.3. Dochód uzyskany w roku .................6) miesi´cznie wyniós∏ ............... z∏ ..... gr.

Cz´Êç II

1. OÊwiadczenia s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego (oÊwiadcza przedstawiciel ustawowy lub pe∏nomocnik osoby uprawnionej do alimentów)

OÊwiadczam, ˝e

— powy˝sze dane sà prawdziwe,

— zapozna∏am(-∏em) si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego,

— osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie

pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywa w rodzinie zast´pczej lub instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym

oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie

karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej

szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie,

— osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie

jest osobà pe∏noletnià, która posiada w∏asne dziecko.

.........................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

———————

5) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimen-

tacyjnego.

6) Wpisaç rok, w którym osoba uzyska∏a dochód, po roku stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ z fundu-

szu alimentacyjnego.

— osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b´dzie si´ uczyç w szkole lub w szkole wy˝szej,

— w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby (osób) uprawnionej(-nych), w której imieniu ubiegam si´

o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy

Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.

.......................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

2. OÊwiadczenia s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczeƒ alimentacyjnych)

OÊwiadczam, ˝e

— powy˝sze dane sà prawdziwe,

— zapozna∏am(-∏em) si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego,

— nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie,

tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie,

— nie posiadam w∏asnego dziecka.

.........................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

OÊwiadczam, ˝e

— w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b´d´ uczyç si´ w szkole lub w szkole wy˝szej,

— w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy

Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.

.........................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

OÊwiadczam, ˝e

przekaza∏am(-∏em) organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezb´dne do prowadzenia post´powania egzekucyjnego przeciwko d∏u˝nikowi.

.........................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

OÊwiadczam, ˝e

do alimentacji zobowiàzani sà

1) ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

2) ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

3) ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

4) ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

.......................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ

z funduszu alimentacyjnego, zw∏aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz∏onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej w celu pracy zarobkowej, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego 18. roku ˝ycia lub 25. roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, oraz zmian

w wysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´

jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela.

.......................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty

1) ......................................................................................................................................................................................

2) ......................................................................................................................................................................................

3) ......................................................................................................................................................................................

4) ......................................................................................................................................................................................

5) ......................................................................................................................................................................................

6) ......................................................................................................................................................................................

Pouczenie

1. Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego

na podstawie tytu∏u wykonawczego, je˝eli egzekucja okaza∏a si´ bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy z dnia

7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r.

Nr 134, poz. 850).

2. Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18. roku ˝ycia albo,

w przypadku gdy uczy si´ w szkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia 25. roku ˝ycia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci — bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy z dnia

7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).

3. Âwiadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przys∏uguje (art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów), je˝eli osoba uprawniona

1) zosta∏a umieszczona w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej;

2) jest pe∏noletnia i posiada w∏asne dziecko;

3) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski.

4. Zgodnie z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za z∏o˝enie fa∏szywego oÊwiadczenia grozi kara pozbawienia wolnoÊci do lat 3.

.......................................................................

(data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia)

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

nazwa i adres organu podatkowego

......................................................

(miejscowoÊç i data)

ZAÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY, PODLEGAJÑCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH, UZYSKANYM

W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY

W roku podatkowym .......................................

1. Przychód wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr.

2. Dochód2) wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr.

3. Podatek nale˝ny wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr.

4. Sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wynios∏y .............................. z∏ ...... gr.

5. Sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne odliczone od dochodu wynios∏y .............................. z∏ ...... gr.

....................................................

............................................................................................

(piecz´ç urz´dowa)

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s∏u˝bowego)

———————

1) Wype∏niç w przypadku ∏àcznego rozliczania si´ ma∏˝onków z osiàgni´tego dochodu.

2) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne i zdro-

wotne oraz o nale˝ny podatek dochodowy.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

..........................................................

(imi´ i nazwisko)

OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW

O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH

PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM

OKRES ÂWIADCZENIOWY

OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ................. uzyska∏am(-∏em) dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej

w formie

(zakreÊliç odpowiedni kwadrat)

❏ rycza∏tu ewidencjonowanego

❏ karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z poz. 2—4 wyniós∏ ................................ z∏ ...... gr.

2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y ...................... z∏ ...... gr.

3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y ..................... z∏ ...... gr.

4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏ ....................... z∏ ...... gr.

...........................................

.........................................................

(miejscowoÊç, data)

(podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)

Za∏àcznik nr 4

WZÓR

............................................

(imi´ i nazwisko)

OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY NIEPODLEGAJÑCYM OPODATKOWANIU,

UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY

OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ............ uzyska∏am(-∏em) dochód w wysokoÊci .................... z∏ .......... gr

z tytu∏u

1. gospodarstwa rolnego1) — ...................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...................)

2. .......................................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................................................

............................................

.........................................................

(miejscowoÊç, data)

(podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)

——————

1) 12 x przeci´tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy x kwota miesi´czne-

go dochodu z 1 ha przeliczeniowego og∏aszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego.

Pouczenie

OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów

(Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850) w zwiàzku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z póên. zm.))

— renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

— renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych

w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

— Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym

i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych,

— dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

— Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek

Socjalistycznych Republik Radzieckich,

— emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ w latach 1939—1945 lub

eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów,

— renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz

cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy,

— zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych,

— Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub

instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma s∏u˝yç ta pomoc,

— nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej

równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia

26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.),

— nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych

i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich

skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych,

— nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres,

w którym osoby te uzyska∏y dochód,

— dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, pomniejszone o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne,

— alimenty na rzecz dzieci,

— stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wy˝szym oraz

w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

— kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich,

— nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób,

— dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U.

z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z póên. zm.),

— dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej

strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

— ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji

i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”,

— ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa

w´gla kamiennego w latach 2003—2006,

— Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora,

— dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

— dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne

i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne,

— renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji

Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju

obszarów wiejskich z udzia∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów

Wiejskich.

Za∏àcznik nr 5

WZÓR

................................................................

data wp∏yni´cia wniosku o wydanie

zaÊwiadczenia (wype∏nia organ egzekucyjny)

ZAÂWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOÂCI EGZEKUCJI ÂWIADCZE¡ ALIMENTACYJNYCH

Pouczenie

1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — seri´ i numer dowodu osobi-

stego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç.

2) Za bezskutecznoÊç egzekucji uwa˝a si´ tak˝e brak mo˝liwoÊci wszcz´cia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia

7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r.

Nr 134, poz. 850)).

..................................................................................

(miejscowoÊç, data)

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s∏u˝bowego)

Informacja dla organu w∏aÊciwego wierzyciela

Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà w wysokoÊci bie˝àco ustalonych alimentów, jednak˝e nie

wy˝szej ni˝ 500 z∏ (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).

Ustalajàc wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, bierze si´ pod uwag´ wy∏àcznie wysokoÊç zasàdzonych alimentów (tab. I rubryka 3) oraz informacj´ o bezskutecznoÊci egzekucji (tab. II, poz. 1).

Pozosta∏e informacje zawarte w zaÊwiadczeniu organu egzekucyjnego nie majà wp∏ywu na wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego i sà zbierane wy∏àczenie w celach sprawozdawczych.

855

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1)

z dnia 28 lipca 2008 r.

w sprawie sposobu i trybu post´powania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaÊwiadczeƒ

i oÊwiadczeƒ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego

Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do

alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r.

Nr 134, poz. 850) zarzàdza si´, co nast´puje