Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2007 r. w sprawie wzorów wniosku o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej oraz świadectwa spełniania wymagań zdrowotnych

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) wzory wniosków o dokonanie granicznej kontroli

sanitarnej Êrodków spo˝ywczych, materia∏ów lub

wyrobów przeznaczonych do kontaktu z ˝ywnoÊcià oraz substancji pomagajàcych w przetwarzaniu;

2) wzory Êwiadectw spe∏niania wymagaƒ zdrowotnych przez Êrodki spo˝ywcze i materia∏y lub wyroby przeznaczone do kontaktu z ˝ywnoÊcià oraz

przydatnoÊci do produkcji substancji pomagajàcych w przetwarzaniu.

§ 2. 1. Wzór wniosku o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej Êrodków spo˝ywczych albo materia∏ów

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 131, poz. 924).

lub wyrobów przeznaczonych do kontaktu z ˝ywnoÊcià

okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

2. Wzór wniosku o dokonanie granicznej kontroli

sanitarnej substancji pomagajàcych w przetwarzaniu

okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

3. Wzór Êwiadectwa spe∏niania wymagaƒ zdrowotnych przez Êrodki spo˝ywcze albo materia∏y lub wyroby przeznaczone do kontaktu z ˝ywnoÊcià okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia.

4. Wzór Êwiadectwa przydatnoÊci do produkcji

substancji pomagajàcych w przetwarzaniu okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.

§ 3. W zakresie uregulowanym niniejszym rozporzàdzeniem traci moc rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2004 r. w sprawie granicznej

kontroli sanitarnej Êrodków spo˝ywczych oraz materia∏ów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z ˝ywnoÊcià (Dz. U. Nr 104, poz. 1097).

§ 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Zdrowia: Z. Religa

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 14 lutego 2007 r. (poz. 286)

Za∏àcznik nr 1

–Wzór/Model form1)–

......................................, dnia/date ...................................

Nr/No........../..........

(PGIS/SI)2)

Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej Êrodka spo˝ywczego/materia∏u

lub wyrobu przeznaczonego do kontaktu z ˝ywnoÊcià*)/Application for the border sanitary control

of foodstuffs/materials or articles intended to come into contact with food*)

Identyfikacja partii/Identification of the batch

Nazwa Êrodka spo˝ywczego/materia∏u lub wyrobu przeznaczonego do kontaktu z ˝ywnoÊcià*)/

Name of foodstuff/material or article intended to come into contact with food*)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

— specyfikacja partii w za∏àczeniu*)/specification of the batch in the annex*)

Numer partii produkcyjnej/ Batch No: ...........................................................................................................................

Dokument przewozowy nr/Waybill No: ........................................................................................................................

Ârodek transportu/Means of transport: .........................................................................................................................

Kod CN, oznaczenia/CN code, notation: ........................................................................................................................

Kraj pochodzenia/Country of origin: ..............................................................................................................................

Kraj przywozu — z/Kraj przeznaczenia — do*)/Country of importation — from/Country of destination — to*)

...........................................................................................................................................................................................

WielkoÊç partii, waga brutto/netto/Batch size, gross/net weight: ..............................................................................

WielkoÊç i rodzaj/iloÊç opakowaƒ/Size and type of packaging/Number of packaging: .............................................

...........................................................................................................................................................................................

Data minimalnej trwa∏oÊci/Termin przydatnoÊci do spo˝ycia*)/Expiry date/Shelf-life*): .........................................

Importer/Eksporter*)/Importer/Exporter*): ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Osoba odpowiedzialna za towar/Person responsible for goods: ................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Producent/Producer: .......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Numer zg∏oszenia/ spedytor/Declaration number/forwarder: ....................................................................................

Przewidywany termin przekroczenia granicy/Intended date of border crossing: .......................................................

...........................................................................................................................................................................................

PrzejÊcie graniczne/Border check point: ........................................................................................................................

———————

1) Wype∏nia zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej w trzech egzemplarzach (orygina∏ pozostaje u przeprowa-

dzajàcego granicznà kontrol´ sanitarnà paƒstwowego inspektora sanitarnego, a dwie kopie z nadanym numerem PGIS/SI

otrzymuje wnioskodawca)/To be completed by the person applying for the border sanitary control on three copies

(the original for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control and two copies with the number

given by the State Sanitary Inspection Body for the applicant).

2) Wype∏nia organ Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej/To be completed by the State Sanitary Inspection Body.

*) Niepotrzebne skreÊliç/Delete if inapplicable.

Inne za∏àczniki do wniosku/Other annexes to the application

1. .......................................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................................

Towar**)/Goods**)

przeznaczony do wolnego obszaru celnego/sk∏adu wolnoc∏owego*)/intended for free zone/duty free warehouse*)

przeznaczony do innego ni˝ Rzeczpospolita Polska paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej/krajów trzecich*)/intended for Member States of the European Union other than the Republic of Poland/third countries*)

spe∏nia wymagania w zakresie wymagaƒ zdrowotnych okreÊlonych w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)/fulfil the health requirements specified in

the Act of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225)

Podmiot zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej

/Operator applying for the border sanitary control of goods

......................................................, dnia/date ...................................

................................................................

(pieczàtka, imi´ i nazwisko, podpis/

stamp, 1st name and surname, signature)

Za∏àcznik do wniosku nr ................. z dnia ***)/Annex to the application No ......... from ........................... (date)***)

..............................................., dnia/date ............................................

Nr/No ........../..........

(PGIS/SI)2)

Specyfikacja partii/Specification of the batch

Lp.

Nazwa Êrodka spo˝ywczego/

materia∏u lub wyrobu

przeznaczonego do kontaktu

z ˝ywnoÊcià*)/Name

of foodstuff/material or article

intended to come into contact

with food*)

Nr partii

produkcyjnej/

Batch No

Waga brutto/

netto/Gross/

net weight

WielkoÊç

i rodzaj/iloÊç

opakowaƒ/

Size and type

of packaging/

Number

of packaging

Data

minimalnej

trwa∏oÊci/termin

przydatnoÊci

do spo˝ycia*)/

Expiry date/

Shelf-life*)

Podmiot zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej

/Operator applying for the border sanitary control of goods

......................................................, dnia/date ...................................

................................................................

(pieczàtka, imi´ i nazwisko, podpis

/stamp, 1st name and surname, signature)

———————

**) W∏aÊciwe zaznaczyç/Mark appropriate.

***) Wype∏nia si´ w przypadku, gdy partia sk∏ada si´ z ró˝nych rodzajów tego samego towaru. Mo˝na nie wype∏niaç w przy-

padku tranzytu towarów do innych paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a product is not homogenous. May not be completed if the goods are in transit to other Member States of the European

Union.

Za∏àcznik nr 2

–Wzór/Model form1)–

......................................, dnia/date ...................................

Nr/No........../..........

(PGIS/SI)2)

Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej substancji pomagajàcej w przetwarzaniu/

Application for the border sanitary control of processing aid

Identyfikacja partii/Identification of the batch

Nazwa substancji/Name of processing aid: ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

— specyfikacja partii w za∏àczeniu*)/specification of the batch in the annex*)

Numer partii produkcyjnej/Batch No: ............................................................................................................................

Dokument przewozowy nr/Waybill No: ........................................................................................................................

Ârodek transportu/Means of transport: .........................................................................................................................

Kod CN, oznaczenia/CN code, notation: ........................................................................................................................

Kraj pochodzenia/Country of origin: ..............................................................................................................................

Kraj przywozu — z/Kraj przeznaczenia — do*)/Country of importation — from/Country of destination — to*)

...........................................................................................................................................................................................

WielkoÊç partii/Batch size: ..............................................................................................................................................

WielkoÊç i rodzaj/iloÊç opakowaƒ/Size and type of packaging/Number of packaging: ..............................................

...........................................................................................................................................................................................

Data minimalnej trwa∏oÊci/termin przydatnoÊci do spo˝ycia*)/Expiry date/Shelf-life*): .........................................

...........................................................................................................................................................................................

Importer/Eksporter*)/Importer/Exporter*): ...................................................................................................................

Osoba odpowiedzialna za towar/Person responsible for goods: ................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Producent/Producer: .......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Numer zg∏oszenia/spedytor/Declaration number/forwarder: ....................................................................................

Przewidywany termin przekroczenia granicy/Intended date of border crossing: .......................................................

...........................................................................................................................................................................................

PrzejÊcie graniczne/Border check point: ........................................................................................................................

Inne za∏àczniki do wniosku/Other annexes to the application

1. .......................................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................................

———————

1) Wype∏nia zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej w trzech egzemplarzach (orygina∏ pozostaje u przeprowa-

dzajàcego granicznà kontrol´ sanitarnà paƒstwowego inspektora sanitarnego, a dwie kopie z nadanym numerem PGIS/SI

otrzymuje wnioskodawca)/To be completed by the person applying for the border sanitary control on three copies

(the original for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control and two copies with the number

given by the State Sanitary Inspection Body for the applicant).

2) Wype∏nia organ Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej/To be completed by the State Sanitary Inspection Body.

*) Niepotrzebne skreÊliç/Delete if inapplicable.

Towar**)/Goods**)

przeznaczony do wolnego obszaru celnego/sk∏adu wolnoc∏owego*)/intended for free zone/duty free warehouse*)

przeznaczony do innego ni˝ Rzeczpospolita Polska paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej/krajów trzecich*)/intended for Member States of the European Union other than the Republic of Poland/third countries*)

spe∏nia wymagania w zakresie wymagaƒ zdrowotnych okreÊlonych w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)/fulfil the health requirements specified in

the Act of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225)

Podmiot zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej

/Operator applying for the border sanitary control of goods

......................................................, dnia/date ...................................

................................................................

(pieczàtka, imi´ i nazwisko, podpis

/stamp, 1st name and surname, signature)

Za∏àcznik do wniosku***)/Annex to the application***)

..............................................., dnia/date............................................

Nr/No ........../..........

(PGIS/SI)2)

Specyfikacja partii/Specification of the batch

Lp.

Nazwa substancji pomagajàcej

w przetwarzaniu/Name of processing aid

Nr partii

produkcyjnej/

Batch No

Waga brutto/

netto/Gross/

net weight

WielkoÊç

i rodzaj/iloÊç

opakowaƒ/

Size and type

of packaging/

Number

of packaging

Data

minimalnej

trwa∏oÊci/termin

przydatnoÊci

do spo˝ycia*)/

Expiry date/

Shelf-life*)

Podmiot zg∏aszajàcy towar do granicznej kontroli sanitarnej

/Operator applying for the border sanitary control of goods

......................................................, dnia/date ...................................

................................................................

(pieczàtka, imi´ i nazwisko, podpis

/stamp, 1st name and surname, signature)

———————

**) W∏aÊciwe zaznaczyç/Mark appropriate.

***) Wype∏nia si´ w przypadku, gdy partia sk∏ada si´ z ró˝nych rodzajów tego samego towaru. Mo˝na nie wype∏niaç w przy-

padku tranzytu towarów do innych paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a product is not homogenous. May not be completed if the goods are in transit to other Member States of the European

Union.

Za∏àcznik nr 3

piecz´ç paƒstwowego inspektora sanitarnego

/stamp of the State Sanitary Inspector

Rzeczpospolita Polska/Republic of Poland

Âwiadectwo nr/Certificate No ................1)

(rok/year)

spe∏nienia wymagaƒ zdrowotnych przez Êrodek spo˝ywczy/materia∏ lub wyrób

przeznaczony do kontaktu z ˝ywnoÊcià*) przekraczajàcy granic´/of compliance with health requirements

of imported foodstuff/material or article intended to come into contact with food*)

W wyniku przeprowadzonej w dniu .................................... granicznej kontroli sanitarnej, obejmujàcej: kontrol´ dokumentów/ogl´dziny partii/badanie laboratoryjne wykonane w dniu .......................................*), Paƒstwowy Graniczny/Powiatowy Inspektor Sanitarny w ......................................., na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy

z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), stwierdza, ˝e zg∏oszony do granicznej kontroli sanitarnej**)

/As a result of the border sanitary control conducted on ......................... (date), including: document

check/inspection of foodstuff batch/laboratory analyses carried out on ............................. (date)*)by the State

Border/Poviat Sanitary Inspector in ................ (city), pursuant to article 82 par. 1 of the Act of 25 August 2006

on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225), certifies that**)

Ârodek spo˝ywczy ........................................................................... (nazwa) obj´ty wnioskiem nr .......................

z dnia ............................:/Foodstuff .................................. (name) which is referred to in the application

No ...................... of ........................................... (date)

spe∏nia wymagania w zakresie wymagaƒ zdrowotnych i mo˝e byç przeznaczony do spo˝ycia przez ludzi/fulfils the health requirements and is suitable for human consumption

nie spe∏nia wymagaƒ w zakresie wymagaƒ zdrowotnych i nie mo˝e byç przeznaczony do spo˝ycia przez

ludzi/does not fulfil the health requirements and is not suitable for human consumption

inne przeznaczenie (okreÊliç jakie)***)/other destination (specify)***) .................................................................

..................................................................................................................................................................................

nie wyra˝ono zgody na przywóz/wywóz z powodu/has not been permitted for export/import due to

..................................................................................................................................................................................

mo˝e byç przeznaczony do obrotu na terytorium Unii Europejskiej/may be placed on the market in the European Union

Materia∏/wyrób przeznaczony do kontaktu z ˝ywnoÊcià ................................... (nazwa) obj´ty wnioskiem

nr ...............:/Material/article intended to come into contact with food ...................................... (name) which

is referred to in the application No ........................................

spe∏nia wymagania w zakresie wymagaƒ zdrowotnych i mo˝e byç przeznaczony do kontaktu z ˝ywnoÊcià/fulfils the health requirements and may come into contact with food

———————

1) Wype∏nia organ Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej w trzech egzemplarzach (orygina∏ i jednà kopi´ otrzymuje wnioskodaw-

ca, a druga kopia pozostaje u przeprowadzajàcego granicznà kontrol´ sanitarnà paƒstwowego inspektora sanitarnego)/To

be completed by the State Sanitary Inspection Body on three copies (the original and one copy for the applicant and the

other copy for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control).

*) Niepotrzebne skreÊliç/Delete if inapplicable.

**) W∏aÊciwe zaznaczyç/Mark appropriate.

***) Wype∏nia si´ np. w przypadku procedury tranzytu/To be completed e.g. in case of transit.

nie spe∏nia wymagaƒ w zakresie wymagaƒ zdrowotnych i nie mo˝e byç przeznaczony do kontaktu z ˝ywnoÊcià/does not fulfil the health requirements and shall not come into contact with food

inne przeznaczenie (okreÊliç jakie)***)/other destination (specify)***) .................................................................

..................................................................................................................................................................................

nie wyra˝ono zgody na przywóz/wywóz z powodu/has not been permitted for export/import due to

..................................................................................................................................................................................

mo˝e byç przeznaczony do obrotu na terytorium Unii Europejskiej/may be placed on the market in the European Union.

Przeznaczenie towaru w przypadku niespe∏niania wymagaƒ**):/In case of non-compliance with the health

requirements goods shall be**)

do zwrotu przez/re-dispatched through ....................................................................................................................

do zniszczenia przez/destroyed through ...................................................................................................................

inne przeznaczenie (okreÊliç jakie)/other destination (specify) ................................................................................

......................................................................................................................................................................................

..................................................................

.............................................................................

(miejsce i data wydania

/place and date of issuance)

(podpis i piecz´ç paƒstwowego inspektora sanitarnego

/signature and stamp of the State Sanitary Inspector)

piecz´ç okràg∏a organu

Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej

/round stamp of the State Sanitary

Inspection Body

Uwaga/Notice

Âwiadectwo jest wa˝ne tylko ∏àcznie z wnioskiem o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej i specyfikacjà partii (gdy partia sk∏ada si´ z ró˝nych rodzajów tego samego towaru)/The certificate is valid only with the application for the border sanitary control with specification of the batch (in case the batch of a product is not homogenous).

Za∏àcznik nr 4

piecz´ç paƒstwowego inspektora sanitarnego

/stamp of the State Sanitary Inspector

Rzeczpospolita Polska/Republic of Poland

Âwiadectwo nr/Certificate No ................1)

(rok/year)

o przydatnoÊci do produkcji substancji pomagajàcej w przetwarzaniu/

of suitability of processing aid for manufacturing

W wyniku przeprowadzonej w dniu ............................. granicznej kontroli sanitarnej, obejmujàcej: kontrol´

dokumentów/ogl´dziny partii/badanie laboratoryjne wykonane w dniu ..............................*), Paƒstwowy Graniczny/Powiatowy Inspektor Sanitarny w ......................................................, na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy

z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), stwierdza, ˝e**)

/As a result of the border sanitary control conducted on ................................. (date) which included: document check/inspection of foodstuff batch/laboratory analyses carried out on ....................................... (date)*),

the State Border/Poviat Sanitary Inspector in ................................ (city), pursuant to article 82 par. 1 of the Act

of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225), certifies that**)

Substancja pomagajàca w przetwarzaniu ............................................ (nazwa) obj´ta wnioskiem nr ................

z dnia .....................................:/Processing aid ............................. (name) which is referred to in the application

No .................... from of ........................... (date)

spe∏nia wymagania i jest przydatna do produkcji ˝ywnoÊci/fulfils the requirements and is suitable for manufacturing of foodstuffs

nie spe∏nia wymagaƒ i nie mo˝e byç stosowana do produkcji ˝ywnoÊci/does not fulfil the requirements

and is not suitable for manufacturing of foodstuffs

inne przeznaczenie (okreÊliç jakie)***)/other destination (specify)***) .................................................................

..................................................................................................................................................................................

nie wyra˝ono zgody na przywóz/wywóz z powodu/have not been permitted for export/import due to

..................................................................................................................................................................................

mo˝e byç przeznaczona do obrotu na terytorium Unii Europejskiej/may be placed on the market in the

European Union.

———————

1) Wype∏nia organ Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej w trzech egzemplarzach (orygina∏ i jednà kopi´ otrzymuje wnioskodaw-

ca, a druga kopia pozostaje u przeprowadzajàcego granicznà kontrol´ sanitarnà paƒstwowego inspektora sanitarnego)/To

be completed by the State Sanitary Inspection Body on three copies (the original and one copy for the applicant and the

other copy for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control).

*) Niepotrzebne skreÊliç/Delete if inapplicable.

**) W∏aÊciwe zaznaczyç/Mark appropriate.

***) Wype∏nia si´ np. w przypadku procedury tranzytu/To be completed e.g. in case of transit.

Przeznaczenie towaru w przypadku niespe∏niania wymagaƒ**):/In case of non-compliance with the health requirements goods shall be **)

do zwrotu przez/re-dispatched through ....................................................................................................................

do zniszczenia przez/destroyed through ...................................................................................................................

inne przeznaczenie (okreÊliç jakie)/other destination (specify) ................................................................................

......................................................................................................................................................................................

..................................................................

.............................................................................

(miejsce i data wydania

/place and date of issuance)

(podpis i piecz´ç paƒstwowego inspektora sanitarnego

/signature and stamp of the State Sanitary Inspector)

piecz´ç okràg∏a organu

Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej

/round stamp of the State Sanitary

Inspection Body

Uwaga/Notice

Âwiadectwo jest wa˝ne tylko ∏àcznie z wnioskiem o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej i specyfikacjà partii (gdy partia sk∏ada si´ z ró˝nych rodzajów tego samego towaru)/The certificate is valid only with the application for the border sanitary control with specification of the batch (in case the batch of a product is not homogenous).

286

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 14 lutego 2007 r.

w sprawie wzorów wniosku o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej

oraz Êwiadectwa spe∏niania wymagaƒ zdrowotnych

Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia

(Dz. U. Nr 171, poz. 1225) zarzàdza si´, co nast´puje