Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) tryb sk∏adania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o

a) wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem Funduszu”, na przeprowadzenie w innym paƒstwie

cz∏onkowskim Unii Europejskiej lub w paƒstwie

cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej „paƒstwami cz∏onkowskimi UE/EFTA”, leczenia lub

badaƒ diagnostycznych — w przypadku leczenia lub badaƒ diagnostycznych, które przeprowadza si´ w kraju, a tak˝e na pokrycie kosztów

transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ,

b) skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub

badaƒ diagnostycznych — w przypadku leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których nie

przeprowadza si´ w kraju, a tak˝e wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca

udzielenia Êwiadczeƒ,

c) wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na kontynuacj´ leczenia lub badaƒ diagnostycznych

w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA,

a tak˝e na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ;

2) tryb sk∏adania i rozpatrywania oraz wzór wniosku

o wydanie wnioskodawcy zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju;

3) tryb pokrywania kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych niewykonywanych w kraju, a uzyskanych w innym paƒstwie ni˝ paƒstwo cz∏onkowskie UE/EFTA;

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138,

poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169,

poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 75, poz. 519,

Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217,

Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz. 1658 i Nr 249, poz. 1824

oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i 433, Nr 82, poz. 559, Nr 115,

poz. 793, Nr 133, poz. 922, Nr 166, poz. 1172, Nr 171,

poz. 1208, Nr 176, poz. 1243 i Nr 180, poz. 1280.

4) tryb pokrywania kosztów transportu wnioskodawcy do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ poza granicami kraju oraz do miejsca leczenia lub zamieszkania

w kraju.

§ 2. U˝yte w rozporzàdzeniu okreÊlenia oznaczajà

1) ustawa — ustaw´ z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych;

2) osoba sk∏adajàca wniosek — podmiot uprawniony

w rozumieniu art. 25 ust. 2 oraz podmioty wskazane w art. 26 ust. 1 ustawy.

§ 3. W celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1

pkt 1 lit. a, b albo c, osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada

do Prezesa Funduszu, za poÊrednictwem oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

a w przypadku braku miejsca zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce pobytu wnioskodawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwanego dalej „oddzia∏em Funduszu”, wniosek, którego

wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

§ 4. 1. Osoba sk∏adajàca wniosek wype∏nia cz´Êç I

wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia

zdrowotnego — specjaliÊcie w∏aÊciwej dziedziny medycyny, posiadajàcemu tytu∏ naukowy profesora lub

stopieƒ naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej „lekarzem”.

2. Lekarz wype∏nia cz´Êç II wniosku oraz

1) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a —

cz´Êç IIIa wniosku i ocenia koniecznoÊç przeprowadzenia leczenia lub badaƒ diagnostycznych

wskazanych we wniosku w terminie wczeÊniejszym ni˝ czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w kraju, odpowiadajàcy terminowi udzielenia Êwiadczenia okreÊlonemu przez Êwiadczeniodawc´ dla

wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej

na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, bioràc

pod uwag´ dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby;

2) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b —

cz´Êç IIIb wniosku i ocenia mo˝liwoÊç przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badaƒ dia-

gnostycznych w kraju oraz niezb´dnoÊç udzielenia

takiego Êwiadczenia w celu ratowania ˝ycia lub

poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy;

3) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c —

cz´Êç IIIc wniosku i ocenia wp∏yw przeniesienia si´

wnioskodawcy do innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA na stan jego zdrowia lub przebieg

prowadzonego leczenia.

3. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1

lit. a, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA i uzasadnia jej wybór.

4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1

lit. b, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ poza granicami kraju i uzasadnia jej wybór.

5. Lekarz dokonujàc oceny, o której mowa w ust. 2,

stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi koniecznoÊç zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka transportu, w szczególnoÊci Êrodka transportu sanitarnego,

w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ oraz wskazuje ten Êrodek odpowiednio w cz´Êci IIIa, IIIb albo IIIc wniosku, uzasadniajàc jego wybór.

6. W przypadku gdy wnioskodawca w chwili z∏o˝enia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium

innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA, osoba sk∏adajàca wniosek mo˝e przekazaç wniosek, o którym

mowa w § 3, lekarzowi prowadzàcemu leczenie lub

badania diagnostyczne na terytorium innego paƒstwa

cz∏onkowskiego UE/EFTA, których dotyczy wniosek.

Przepisy ust. 1—4 stosuje si´ odpowiednio.

§ 5. 1. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1,

osoba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz z przet∏umaczonà przez t∏umacza przysi´g∏ego na j´zyk urz´dowy paƒstwa,

w którym ma zostaç udzielone Êwiadczenie, albo na

j´zyk angielski cz´Êcià II wniosku, zwanà dalej „t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku”, oraz kopi´ dokumentacji

medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.

2. W przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 6, osoba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowiednio

cz´Êcià IIIa, z wyjàtkiem pkt 4 i pkt 7, IIIb, z wyjàtkiem

pkt 4 ppkt 1 i pkt 7, albo IIIc, z wyjàtkiem pkt 4.

Do wniosku nale˝y do∏àczyç wst´pny kosztorys leczenia oraz sporzàdzonà przez zagranicznà placówk´

opieki medycznej kopi´ dokumentacji medycznej

w zakresie obj´tym wnioskiem.

§ 6. 1. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dokonuje weryfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków

formalnych oddzia∏ Funduszu zwraca si´ do osoby sk∏adajàcej wniosek o usuni´cie braków formalnych.

2. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a niezw∏ocznie wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umaczenie cz´Êci II wniosku i dokonuje z tà placówkà uzgodnieƒ dotyczàcych w szczególnoÊci wst´pnych kosztów

leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy

wniosek.

Poz. 1867

3. W przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 6, oddzia∏ Funduszu dokonuje uzgodnieƒ dotyczàcych

w szczególnoÊci kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy wniosek, z zagranicznà placówkà opieki medycznej wskazanà we wniosku.

4. Przed dokonaniem czynnoÊci, o których mowa

w ust. 2 i 3, oddzia∏ Funduszu mo˝e przes∏aç wniosek

wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego

w dziedzinie medycyny w∏aÊciwej dla wnioskowanego

leczenia lub badaƒ diagnostycznych, zwanego dalej

„konsultantem wojewódzkim”, w celu zaopiniowania.

5. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a wniosek wraz z kopià

dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego w przypadku,

gdy w cz´Êci I wniosku wnosi o to osoba sk∏adajàca

wniosek.

6. Konsultant wojewódzki dokonuje oceny wniosku

1) w przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. a —

w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych

w § 4 ust. 2 pkt 1 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc

cz´Êç IVa wniosku;

2) w przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b

— w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych

w § 4 ust. 2 pkt 2 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc

cz´Êç IVb wniosku;

3) w przypadkach, o których mowa w § 1 ust. 1 lit. c

— w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych

w § 4 ust. 2 pkt 3 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc

cz´Êç IVc wniosku.

7. Dokonujàc oceny wniosków, o których mowa

w ust. 6 pkt 1 albo 2, konsultant wojewódzki potwierdza wybranà przez lekarza lub wskazuje innà placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ poza granicami

kraju i uzasadnia jej wybór.

8. Konsultant wojewódzki przekazuje do oddzia∏u

Funduszu, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, zaopiniowany

wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.

9. W uzasadnionych przypadkach, w szczególnoÊci

wymagajàcych zasi´gni´cia specjalistycznych opinii

medycznych, termin wskazany w ust. 8 mo˝e zostaç

jednorazowo przed∏u˝ony o okres 5 dni roboczych, na

wniosek konsultanta wojewódzkiego z∏o˝ony przed

up∏ywem terminu wskazanego w ust. 8.

10. W przypadku gdy konsultant wojewódzki, który otrzyma∏ wniosek, nie jest w∏aÊciwy do jego rozpatrzenia, przekazuje wniosek niezw∏ocznie, w terminie

nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania

wniosku, do konsultanta wojewódzkiego w∏aÊciwego

do jego rozpatrzenia, informujàc o przekazaniu oddzia∏ Funduszu. Przekazanie nie wstrzymuje biegu terminów, o których mowa w ust. 8 i 9.

11. Brak uzyskania opinii konsultanta wojewódzkiego w terminach wskazanych w ust. 8 i 9 nie wstrzymuje dalszego toku rozpatrywania wniosku.

12. O przypadkach braku opinii konsultanta wojewódzkiego, w terminach wskazanych w ust. 8 i 9, oddzia∏ wojewódzki informuje w∏aÊciwego wojewod´.

13. Oddzia∏ Funduszu mo˝e wybraç innà ni˝ wskazana we wniosku zagranicznà placówk´ opieki medycznej, je˝eli na podstawie dost´pnej wiedzy i dotychczasowego doÊwiadczenia stwierdzi, ˝e placówka

ta w∏aÊciwie przeprowadzi wnioskowane leczenie lub

badania diagnostyczne.

§ 7. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ

diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazuje niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝ w ciàgu 3 dni roboczych,

Prezesowi Funduszu wype∏nionà cz´Êç I, II, odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc, odpowiednio IVa, IVb albo IVc

oraz V wniosku, wraz z t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku

i kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym

wnioskiem.

§ 8. 1. Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzj´ w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuacj´ leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów

transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ.

2. Decyzja Prezesa Funduszu jest dor´czana osobie

sk∏adajàcej wniosek i lekarzowi oraz przesy∏ana do oddzia∏u Funduszu wraz z dokumentami, o których mowa w § 7.

3. Przed wydaniem decyzji Prezes Funduszu mo˝e

zasi´gnàç opinii konsultanta krajowego w dziedzinie

medycyny w∏aÊciwej dla wnioskowanego leczenia lub

badania diagnostycznego. Zawieszeniu ulega bieg terminu, o którym mowa w ust. 1.

4. Konsultant krajowy, o którym mowa w ust. 3,

dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez

Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od

dnia otrzymania wniosku. Przepis § 6 ust. 11 stosuje

si´ odpowiednio.

§ 9. Oddzia∏ Funduszu, w przypadku wydania przez

Prezesa Funduszu zgody w zakresie wniosków, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. a, b albo c, na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym

paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA, niezw∏ocznie, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania decyzji Prezesa Funduszu, wype∏nia i poÊwiadcza

w dwóch egzemplarzach odpowiednie zaÊwiadczenie,

o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobie sk∏adajàcej wniosek.

§ 10. 1. W celu uzyskania zgody, o której mowa

w § 1 pkt 2, w przypadku gdy wnioskodawcy zosta∏y

udzielone na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA Êwiadczenia opieki zdrowotnej na

podstawie przepisów o koordynacji, osoba sk∏adajàca

wniosek sk∏ada do dyrektora oddzia∏u Funduszu wniosek, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

Poz. 1867

2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokumentacj´ zawierajàcà

1) szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne;

2) opis aktualnego stanu zdrowia;

3) prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia;

4) wst´pny kosztorys leczenia;

5) wskazanie ÊciÊle okreÊlonych Êrodków transportu,

w szczególnoÊci Êrodków transportu sanitarnego,

mo˝liwych do zastosowania ze wzgl´du na stan

zdrowia wnioskodawcy.

3. Dyrektor oddzia∏u Funduszu, w terminie 3 dni

roboczych od dnia otrzymania wniosku wraz z dokumentacjà, o której mowa w ust. 2, po dokonaniu oceny, czy spe∏niony zosta∏ warunek okreÊlony w art. 25

ust. 3 pkt 2 ustawy, wydaje zgod´ na pokrycie kosztów

transportu, wskazujàc najtaƒszy Êrodek transportu

mo˝liwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia

wnioskodawcy, albo odmawia wydania zgody.

4. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dor´cza decyzj´

osobie sk∏adajàcej wniosek.

§ 11. 1. W celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1

pkt 2, w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b,

osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada wniosek, którego wzór

okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia, do Prezesa

Funduszu, za poÊrednictwem oddzia∏u Funduszu.

2. Po otrzymaniu wniosku oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie zwraca si´ do zagranicznej placówki opieki

medycznej, w której przebywa wnioskodawca, w celu

uzyskania potwierdzenia, i˝ stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonych

Êrodków transportu, w szczególnoÊci Êrodków transportu sanitarnego.

3. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝

w dniu roboczym nast´pujàcym po dniu otrzymania

potwierdzenia, o którym mowa w ust. 2, wskazuje najtaƒszy Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowania

w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy i przekazuje Prezesowi Funduszu wniosek, o którym mowa

w ust. 1.

4. Prezes Funduszu, w terminie 3 dni roboczych od

dnia przekazania wniosku przez oddzia∏ Funduszu, wydaje zgod´ na pokrycie kosztów transportu albo odmawia wydania zgody.

5. Prezes Funduszu dor´cza decyzj´ osobie sk∏adajàcej wniosek oraz przesy∏a decyzj´ do oddzia∏u Funduszu.

§ 12. 1. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty leczenia

lub badaƒ diagnostycznych niewykonywanych w kraju, a uzyskanych w innym paƒstwie ni˝ paƒstwo cz∏onkowskie UE/EFTA, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, na

podstawie faktury wystawionej przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej.

2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przedstawionej faktury.

3. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów podlegajàcych zwrotowi jest przekazywana na rachunek

wskazany przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej w terminie 14 dni od dnia dokonania weryfikacji

faktury przez oddzia∏ Funduszu.

§ 13. 1. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty transportu, na pokrycie kosztów którego zosta∏a wydana

zgoda, na podstawie faktury wystawionej przez podmiot wykonujàcy transport albo innego zaÊwiadczenia

potwierdzajàcego poniesione koszty.

2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przedstawionej faktury albo innego zaÊwiadczenia potwierdzajàcego poniesione koszty.

3. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów podlegajàcych zwrotowi jest przekazywana odpowiednio

na rachunek podmiotu wykonujàcego transport albo

Poz. 1867

innego podmiotu, który pokry∏ koszty transportu,

w terminie 14 dni od dnia dokonania przez oddzia∏

Funduszu weryfikacji, o której mowa w ust. 2.

§ 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2008 r.3)

Minister Zdrowia: E. Kopacz

———————

3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niami Ministra Zdrowia: z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania Êwiadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274,

poz. 2729) i z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku

do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 oraz z 2007 r. Nr 124,

poz. 868), które utraci∏y moc na podstawie art. 20 w zwiàzku z art. 1 pkt 14 i 15 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r.

o zmianie ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze Êrodków publicznych oraz niektórych

innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 27 grudnia 2007 r. (poz. 1867)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

———————

1) Zaznaczenie tego pola spowoduje obligatoryjne przes∏anie wniosku do zaopiniowania przez konsultanta wojewódz-

kiego.

———————

2) W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, nale˝y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub

paszportu.

CZ¢Âå IIIa

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.)

———————

3) Czas oczekiwania powinien odpowiadaç terminowi udzielenia Êwiadczenia okreÊlonemu przez Êwiadczeniodawc´ dla

wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.).

4) Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisami rozporzàdzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych.

CZ¢Âå IIIb

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.)

CZ¢Âå IIIc

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.)

CZ¢Âå IVa

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.)

CZ¢Âå IVb

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.)

CZ¢Âå IVc

(prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.)

CZ¢Âå V

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

———————

Poz. 1867

1) Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ Wojewódzki Funduszu, gdy wniosek jest przekazywany do Prezesa Funduszu.

2) Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ wojewódzki Funduszu po uzyskaniu potwierdzenia zagranicznej placówki opieki medycz-

nej, i˝ stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka transportu.

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 73, tel. 0-22 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 3567/W/C/2007

ISSN 0867-3411

Cena 9,40 z∏ (w tym 7 % VAT)

1867

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 27 grudnia 2007 r.

w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

oraz pokrycie kosztów transportu

Na podstawie art. 26a pkt 1 i 2 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210,

poz. 2135, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje