Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 października 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, zwanej dalej „dokumentacjà”,

oraz sposób jej przetwarzania w zak∏adach opieki

zdrowotnej utworzonych przez ministra w∏aÊciwego

do spraw wewn´trznych, zwanych dalej „zak∏adami”.

§ 2. 1. Dokumentacja dzieli si´ na

1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do

poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adów;

§ 5. 1. Dokumentacja indywidualna zawiera

1) dane identyfikujàce zak∏adu, obejmujàce

a) nazw´ zak∏adu i jego siedzib´,

b) adres i numer telefonu,

c) kod identyfikacyjny zak∏adu stanowiàcy I cz´Êç

systemu kodu resortowego;

2) dane identyfikujàce jednostk´ organizacyjnà zak∏adu, obejmujàce

a) nazw´ jednostki organizacyjnej,

b) adres i numer telefonu,

c) kod identyfikacyjny jednostki stanowiàcy

V cz´Êç systemu kodu resortowego;

3) dane identyfikujàce pacjenta, obejmujàce

2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u

pacjentów lub okreÊlonych grup pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adów.

a) nazwisko i imi´ (imiona),

2. Dokumentacja indywidualna prowadzona jest

w formie formularzy, druków i kart.

c) oznaczenie p∏ci,

3. Dokumentacja zbiorcza prowadzona jest w formie ksiàg, rejestrów, raportów, formularzy lub kartotek.

e) numer telefonu,

4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej, w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania

publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 12,

poz. 65 i Nr 73, poz. 501).

b) dat´ urodzenia,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

f) numer PESEL lub w przypadku noworodka —

PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL —

seri´ i numer dokumentu to˝samoÊci;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczeƒ

zdrowotnych lub osoby dokonujàcej wpisu w dokumentacji

§ 3. Do prowadzonej dokumentacji mo˝na w∏àczaç

dokumenty medyczne albo ich odpisy lub wyciàgi,

uzyskane od pacjentów lub z innych êróde∏, albo te˝

mo˝na dokonywaç wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach.

a) nazwisko i imi´,

§ 4. W dokumentacji dotyczàcej czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ ˝ywych i zgonów p∏odów dokonuje si´ wpisów zgodnie z kryteriami oceny okreÊlonymi w za∏àczniku do rozporzàdzenia.

———————

e) podpis osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotnych;

1) Minister

Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje

dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne,

na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji (Dz. U. Nr 131, poz. 919 oraz z 2007 r.

Nr 38, poz. 245).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290.

b) tytu∏ zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu,

5) dat´ dokonania wpisu, daty udzielenia lub czasu

trwania Êwiadczenia zdrowotnego;

6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostyczno-leczniczym albo piel´gnacyjnym, z uwzgl´dnieniem w szczególnoÊci

a) opisu czynnoÊci wykonywanych przez lekarza

i piel´gniark´,

b) rozpoznania problemu zdrowotnego, choroby

lub urazu,

c) zaleceƒ,

Poz. 1614

2) zewn´trznà, która sk∏ada si´ z

d) wydanych orzeczeƒ lub zaÊwiadczeƒ lekarskich;

7) informacje o zakresie udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

2. Ka˝dy z dokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi byç opatrzony datà jego sporzàdzenia,

umo˝liwiaç ustalenie to˝samoÊci pacjenta, którego

dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokumentacj´.

3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje si´ wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych

ustalenie to˝samoÊci.

§ 6. 1. Dokumentacj´ indywidualnà, z wyjàtkiem

dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych

zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych organów i podmiotów, sporzàdza si´ niezw∏ocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniajàcego jej sporzàdzenie,

w tym zw∏aszcza po udzieleniu Êwiadczenia zdrowotnego i ustaleniu to˝samoÊci pacjenta.

2. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta

oraz datà jej sporzàdzenia.

a) karty informacyjnej leczenia szpitalnego,

b) dokumentów przeznaczonych dla innych zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych

organów i podmiotów,

c) skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne

realizowane poza szpitalem.

§ 10. 1. Szpital sporzàdza i prowadzi dokumentacj´

zbiorczà: zewn´trznà i wewn´trznà.

2. Zbiorcza zewn´trzna dokumentacja sk∏ada si´

z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych

w odr´bnych przepisach.

3. Zbiorcza wewn´trzna dokumentacja sk∏ada si´ z

1) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów;

2) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyj´ç;

3) ksi´gi ewidencji osób oczekujàcych na przyj´cie

do szpitala;

4) ksi´gi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala;

§ 7. 1. Dokumentacj´ indywidualnà sporzàdza osoba udzielajàca Êwiadczenia zdrowotnego.

5) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki

organizacyjnej;

2. Dokumentacj´ zbiorczà oraz dokumentacj´ przeznaczonà dla innych zak∏adów lub zak∏adów opieki

zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty lub

uprawnionych organów i podmiotów sporzàdza kierownik zak∏adu albo osoba imiennie przez niego upowa˝niona.

6) ksi´gi raportów lekarskich;

3. Osoba sporzàdzajàca dokumentacj´ potwierdza

dokonany w niej wpis w∏asnor´cznym podpisem,

z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska.

10) ksi´gi pracowni diagnostycznej.

7) ksi´gi raportów piel´gniarskich;

8) ksi´gi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala;

9) ksi´gi bloku, sali operacyjnej lub porodowej;

§ 11. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z

1) formularza historii choroby;

§ 8. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna

jest przeznaczona na potrzeby zak∏adu, natomiast dokumentacja indywidualna zewn´trzna jest przeznaczona na potrzeby pacjenta, któremu zak∏ad udziela

Êwiadczeƒ zdrowotnych.

2. Dokumenty w∏àczone do indywidualnej dokumentacji wewn´trznej nie mogà byç z niej usuni´te.

Rozdzia∏ 2

Dokumentacja prowadzona w szpitalach oraz przez

zespo∏y ratownictwa medycznego

lub zespo∏y wyjazdowe ogólne

2) dokumentów dodatkowych, w postaci

a) karty obserwacji, w tym karty goràczkowej,

b) karty zleceƒ lekarskich,

c) karty indywidualnej opieki piel´gniarskiej,

d) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane,

e) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana

operacja,

f) kart wykonanych zabiegów fizjoterapeutycznych,

§ 9. Szpital sporzàdza i prowadzi dokumentacj´ indywidualnà

g) wyników badaƒ diagnostycznych i konsultacji,

je˝eli nie zosta∏y wpisane do formularza historii

choroby,

1) wewn´trznà, która sk∏ada si´ co najmniej z historii

choroby;

h) innych dokumentów istotnych dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

2. Do historii choroby do∏àcza si´, na czas pobytu

pacjenta w szpitalu, dokumentacj´

1) indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta;

2) indywidualnà pacjenta, prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu;

3) dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta, je˝eli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub

leczniczego.

3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa

w ust. 2 pkt 1, zwraca si´ pacjentowi przy wypisie za

pokwitowaniem; ich kopie lub odpisy pozostawia si´

w dokumentacji szpitala.

4. W przypadku wykonania sekcji zw∏ok do historii

choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.

§ 12. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczàce

1) przyj´cia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

Poz. 1614

10) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego;

11) dat´ przyj´cia pacjenta — rok, miesiàc, dzieƒ, godzin´ i minut´ w systemie 24-godzinnym;

12) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania

przedmiotowego i post´powania lekarskiego przy

przyj´ciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badaƒ

dodatkowych i uzasadnienie przyj´cia;

13) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego;

14) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego

podpis;

15) informacj´ o wyra˝eniu zgody lub jej braku na pobieranie komórek, tkanek lub narzàdów, udzielonà

przez pacjenta zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U.

Nr 169, poz. 1411).

§ 14. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera

3) wypisu pacjenta ze szpitala.

1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

§ 13. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 5 ust. 1 pkt 1—5, a ponadto

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego

badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, wraz

z numerem ksi´gi g∏ównej;

2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej

ksi´gi;

3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do

której przyj´to pacjenta, ustalony na podstawie

odr´bnych przepisów;

3) informacje o zaleceniach lekarskich.

2. Wpisy o przebiegu hospitalizacji sà dokonywane

na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´ lub po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem

i kontrolowane przez piel´gniark´ oddzia∏owà lub po∏o˝nà oddzia∏owà.

4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego;

5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem,

bez skierowania;

6) imi´ i nazwisko, adres, kod pocztowy i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upowa˝nionej przez pacjenta

do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia

i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych;

7) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

lub braku upowa˝nienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze

wskazaniem osoby upowa˝nionej;

8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie

wymaganej odr´bnymi przepisami;

9) informacj´ o powiadomieniu pacjenta lub osób

uprawnionych o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów;

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 11 ust. 1

pkt 2 lit. a—f, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego, piel´gniark´, po∏o˝nà lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. Osoby dokonujàce wpisu opatrujà go czytelnym podpisem lub

podpisem wraz z pieczàtkà.

§ 15. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

1) rozpoznanie kliniczne okreÊlajàce chorob´ zasadniczà, choroby wspó∏istniejàce i powik∏ania;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

wspó∏istniejàcych zgodnie z Mi´dzynarodowà Statystycznà Klasyfikacjà Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne

i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego

procedury zgodnie z Mi´dzynarodowà Klasyfikacjà

Procedur Medycznych;

4) epikryz´;

5) dat´ wypisu;

6) informacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu

ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej

dalej „ustawà”.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy.

§ 16. Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 15

ust. 1 pkt 1—4 oraz

1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

2) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà,

je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce;

3) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji;

4) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek

lub narzàdów;

5) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§ 17. 1. Lekarz prowadzàcy po zakoƒczeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporzàdza kart´ informacyjnà

z leczenia szpitalnego na podstawie historii choroby

danego pacjenta wraz z dwoma odpisami.

2. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz prowadzàcy i ordynator oddzia∏u.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera

Poz. 1614

5. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje do∏àczona do historii choroby.

6. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna

z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa

w ust. 3 pkt 1—3 oraz w § 16 pkt 1, 3 i 5.

§ 18. 1. W przypadku podj´cia decyzji o wykonaniu

sekcji zw∏ok, histori´ choroby wype∏nionà w cz´Êci dotyczàcej wypisu lekarz prowadzàcy przekazuje lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.

2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia

w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego

z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.

§ 19. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez

siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 20. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje

si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej podobnà funkcj´.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby, przekazuje jà do archiwum szpitala.

§ 21. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

2) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

4) nazwy i kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów;

3) zastosowane leczenie, a w przypadku wykonania

zabiegu — jego dat´;

4) zalecenia dotyczàce dalszego leczenia, ˝ywienia,

piel´gnowania i trybu ˝ycia;

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w razie potrzeby — ocen´ zdolnoÊci

do wykonywania dotychczasowej pracy;

6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach

medycznych zleconych pacjentowi;

7) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji.

4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz

z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, osobie upowa˝nionej przez pacjenta lub jego przedstawicielowi

ustawowemu.

5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych

do depozytu i numer kwitu depozytowego;

6) rozpoznanie wst´pne;

7) rozpoznanie przy wypisie;

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;

9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta — dat´ jego

zgonu oraz adnotacj´ o wydaniu karty zgonu;

10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

11) adnotacj´ o okolicznoÊciach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy;

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych;

13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych

przepisach;

14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

§ 22. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5

ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) dane identyfikujàce pacjenta;

5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´

o braku skierowania;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ

diagnostycznych;

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

8) udzielone Êwiadczenie zdrowotne;

9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego;

10) powód odmowy przyj´cia;

Poz. 1614

2) dat´ zg∏oszenia pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce lekarza lub — jeÊli kierujàcym

jest inny zak∏ad albo zak∏ad opieki zdrowotnej

utworzony przez inny podmiot — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

6) dat´ planowanego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u.

§ 24. Ksi´ga porad ambulatoryjnych udzielanych

w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych

tego szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia

zdrowotnego;

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

§ 25. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej

komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w tej ksi´dze;

4) dane identyfikujàce pacjenta;

11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany;

5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego;

12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta;

2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu

choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym

post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

7) rozpoznanie wst´pne;

§ 23. Ksi´ga ewidencji osób oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi

zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu;

9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

10) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego.

§ 26. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5

ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyj-

nej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na postawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta;

1) numer kolejny wpisu;

3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent

przebywa∏;

2) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu;

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu

oraz jego podpis.

§ 27. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym

na postawie odr´bnych przepisów oraz numerem

ksi´gi, zawiera

1) statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych,

wypisanych lub zmar∏ych;

2) numer kolejny wpisu;

3) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu;

4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis.

§ 28. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej

szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym

na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem

ksi´gi, zawiera

2) dane identyfikujàce pacjenta;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce

lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli

kierujàcym jest inny zak∏ad lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane

identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia

oraz godziny, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacj´ o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu

wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio

przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród;

9) zlecone badania diagnostyczne;

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;

11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u

porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy.

2) dat´ i godzin´ wykonania zabiegu;

§ 30. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

3) dane identyfikujàce pacjenta;

1) numer kolejny pacjenta;

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg,

a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad lub

zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny

podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

2) dat´ wpisu, dat´ i godzin´ wykonania badania;

1) numer kolejny pacjenta;

5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej

podpis.

§ 29. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga

sali porodowej, opatrzone danymi identyfikujàcymi

zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym

okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz

numerem ksi´gi, zawierajà

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad

lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny

podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie;

6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie.

§ 31. Przepisy § 9—30 stosuje si´ odpowiednio do

dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa

uzdrowiskowego.

§ 32. 1. W zakresie Êwiadczeƒ zdrowotnych realizowanych przez zespo∏y ratownictwa medycznego lub

zespo∏y wyjazdowe ogólne prowadzi si´ dokumentacj´

5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji, o których

mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez

lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone jego podpisem.

1) zbiorczà w formie ksi´gi;

6. W przypadku gdy w sk∏ad zespo∏u ratownictwa

medycznego nie wchodzi lekarz, wpisy odnoszàce si´

do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz

ust. 3, dokonywane sà przez innà osob´ wchodzàcà

w sk∏ad zespo∏u.

2) indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej.

2. Ksi´ga oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, i numerem

ksi´gi zawiera

1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) miejsce oczekiwanej interwencji;

3) powód zg∏oszenia (objawy);

4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego;

5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu, je˝eli sà znane;

6) dane identyfikujàce zespó∏;

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi;

8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u do miejsca wezwania;

9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—8, oraz

1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania;

2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdrowotnego;

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

5) post´powanie i zalecenia;

6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych

i wyrobach medycznych;

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym,

ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem

zak∏adowi.

4. Wpisy zawierajàce informacje, o których mowa

w ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem.

7. Pacjent lub osoba opiekujàca si´ pacjentem

otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia pomocy doraênej, która zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta;

2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia, godziny i minuty w systemie

24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy;

3) rozpoznanie;

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych;

6) zalecenia lekarza;

7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy i jej

podpis.

Rozdzia∏ 3

Dokumentacja prowadzona w zak∏adach

udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach

ambulatoryjnych

§ 33. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi

dokumentacj´

1) indywidualnà wewn´trznà, na którà sk∏ada si´ historia zdrowia i choroby, karta zdrowia dziecka,

karta przebiegu cià˝y oraz karta Êrodowiska rodziny;

2) indywidualnà zewn´trznà, którà stanowià w szczególnoÊci: skierowania do innych zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne

podmioty, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie;

3) zbiorczà w formie

a) kartoteki pacjentów prowadzonej w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie

wed∏ug daty urodzenia pacjenta,

b) ksi´gi przyj´ç odr´bnej dla ka˝dej komórki organizacyjnej,

c) ksi´gi pracowni diagnostycznej,

d) kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych,

e) ksi´gi zabiegów odr´bnej dla ka˝dego gabinetu

zabiegowego,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

f) ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej.

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

§ 34. 1. Historia zdrowia i choroby jest zak∏adana

przy udzielaniu po raz pierwszy Êwiadczenia zdrowotnego pacjentowi niezarejestrowanemu dotychczas

w tym zak∏adzie.

2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

powinna byç za∏o˝ona odr´bnie w okreÊlonej poradni

zak∏adu.

§ 35. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta;

2) informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia,

chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej.

2. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 5

ust. 1 pkt 3 oraz

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby

jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.

3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o

1) przebytych powa˝nych chorobach;

2) chorobach przewlek∏ych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obcià˝eniach dziedzicznych.

4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy;

9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujàce pacjenta, pozostajàcego pod

opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku;

3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej;

4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej

obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko,

a w szczególnoÊci rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci

piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane

z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych

ze zleceƒ lekarskich;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà

lub po∏o˝nà i jej podpis.

6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç

1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego;

2) odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych

przedstawionych przez pacjenta;

3) imi´ i nazwisko, adres wraz z kodem pocztowym

i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego

pacjenta, opiekuna lub osoby upowa˝nionej przez

pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego

zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych.

7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´ pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku Êmierci

pacjenta, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo

pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia.

§ 36. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´

czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§ 37. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera

pogrupowane dane i informacje

1) identyfikujàce

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

a) zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1,

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych,

zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 4;

b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 3,

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje

wpisów, zgodnie z § 35 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje

1) grup´ krwi;

2) dat´ ostatniej miesiàczki;

3) przybli˝ony termin porodu;

4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y;

5) wzrost;

6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu

ich zakoƒczenia;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,

z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y;

9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty

w zwiàzku z cià˝à;

10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.

3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach

domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35

ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.

§ 38. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏adu, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów

oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego;

Poz. 1614

§ 40. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych

obejmuje karty zawierajàce

1) dane identyfikujàce zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1

pkt 1;

2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne,

w szczególnoÊci oznaczenie Êrodowiska i adres;

3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie, w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona), numer PESEL lub dat´ urodzenia;

4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku,

w przypadku gdy sà istotne dla zdrowia pacjenta.

§ 41. Ksi´ga zabiegów sporzàdzana i prowadzona

przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o których mowa w § 28.

§ 42. Ksi´ga porad ambulatoryjnych dla nocnej

i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej zawiera dane, o których mowa w § 22.

Rozdzia∏ 4

Dokumentacja prowadzona w innych zak∏adach

§ 43. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach

przeznaczonych dla osób potrzebujàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych

w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których

stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub

ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio

przepisy § 12, 13, 23, 25, 28—30, 33, z zastrze˝eniem

˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie.

§ 44. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.

2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów

oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne;

2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego;

3) dat´ przyj´cia i zakoƒczenia zlecenia;

4) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà zlecenie;

5) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczeƒ.

5) rodzaj zleconej pracy.

§ 39. Ksi´ga pracowni diagnostycznej sporzàdzona

i prowadzona przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera

dane, o których mowa w § 30.

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje,

o których mowa w ust. 2, oraz dodatkowo

1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy;

2) dane o zu˝ytych materia∏ach;

2) numer donacji;

3) wycen´ wykonanej pracy;

3) wyniki badaƒ krwi wykonywanych przy danej donacji;

4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie;

5) podpis kierownika pracowni.

4. Do karty zleceƒ do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

§ 45. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi

ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów,

którym udzielane sà Êwiadczenia zdrowotne w warunkach ambulatoryjnych.

2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1

pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera

4) informacj´ okreÊlajàcà dawc´ krwi: pierwszorazowego lub wielorazowego;

5) numer telefonu dawcy krwi.

§ 48. Ksià˝ka badaƒ grup krwi opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5

ust. 1 pkt 1, i zawiera

1) dat´ badania;

2) nazwisko i imi´ dawcy;

3) numer PESEL;

4) numer donacji;

1) numer kolejny pacjenta;

5) wyniki badaƒ grup krwi dawcy.

2) dane identyfikujàce pacjenta;

3) dat´ zabiegu;

§ 49. Rejestr osób zastrze˝onych opatrzony jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5

ust. 1 pkt 1, i zawiera

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne;

1) imi´ i nazwisko dawcy;

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego;

7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia

zdrowotnego i ich podpisy.

3. Do ksi´gi zabiegów leczniczych do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

2) imi´ ojca;

3) adres miejsca zamieszkania;

4) numer PESEL;

5) dat´ badania.

§ 50. Karta Honorowego (Rodzinnego) Dawcy Krwi

opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, i zawiera

§ 46. Zak∏ad Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Ministerstwa Spraw Wewn´trznych i Administracji prowadzi

1) imi´ i nazwisko;

1) rejestr dawców krwi, o którym mowa w art. 17

ust. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej s∏u˝bie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681, z póên.

zm.3));

3) imiona rodziców;

2) ksià˝k´ badaƒ grup krwi;

6) numer PESEL;

3) rejestr osób zastrze˝onych;

7) numer kolejny dawcy w rejestrze (numer kartoteki);

4) Karty Honorowych (Rodzinnych) Dawców Krwi.

§ 47. Rejestr dawców krwi opatrzony jest danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1

pkt 1, i zawiera dane, o których mowa w art. 17 ust. 2

ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej s∏u˝bie

krwi, oraz

1) dat´ pobrania donacji;

———————

3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 1998 r. Nr 117, poz. 756, z 2001 r. Nr 126, poz. 1382,

z 2003 r. Nr 223, poz. 2215 oraz z 2007 r. Nr 166, poz. 1172.

2) dat´ i miejsce urodzenia;

4) adres miejsca zamieszkania;

5) numer telefonu;

8) oznaczenie grupy krwi;

9) oznaczenie fenotypu RH;

10) oÊwiadczenie o zdatnoÊci do oddawania krwi;

11) dat´ i podpis krwiodawcy;

12) dat´ pobrania donacji;

13) numer donacji;

14) wyniki badaƒ lekarskich;

15) dane identyfikujàce lekarza wykonujàcego badanie i jego podpis;

16) wyniki badaƒ laboratoryjnych;

17) iloÊç pobranej krwi.

Rozdzia∏ 5

Przechowywanie dokumentacji medycznej

§ 51. 1. Dokumentacja wewn´trzna indywidualna

i zbiorcza jest przechowywana w zak∏adzie, w którym

zosta∏a sporzàdzona.

2. Dokumentacja zewn´trzna pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne.

3. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà i zbiorczà przechowuje archiwum zak∏adu.

4. Archiwum przechowuje dokumentacj´ zak∏adu

skatalogowanà

1) w przychodni — na podstawie numeru kartoteki

pacjentów;

2) w szpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej

przyj´ç i wypisów.

§ 52. 1. Po up∏ywie okresów przechowywania,

okreÊlonych w art. 18 ust. 4f ustawy, archiwalna dokumentacja, z zastrze˝eniem przepisów o archiwach

paƒstwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a.

2. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na

wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego,

a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku

jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad informuje pacjenta albo te osoby przy wypisie.

§ 53. Zak∏ad, który ulega likwidacji, przekazuje dokumentacj´ zak∏adowi przejmujàcemu jego zadania

albo archiwum wskazanemu przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych.

Rozdzia∏ 6

Udost´pnianie dokumentacji medycznej

§ 54. Dokumentacja udost´pniana jest pacjentowi,

jego przedstawicielowi ustawowemu oraz organom

i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych

przepisów, w trybie zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych.

§ 55. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna,

w razie Êmierci pacjenta, jest udost´pniana do wglàdu

w zak∏adzie na wniosek osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego

zgonu, za poÊrednictwem lekarza.

Poz. 1614

2. Dokumentacja zbiorcza, w razie Êmierci pacjenta, jest udost´pniana na wniosek osoby przez niego

upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, za poÊrednictwem lekarza.

3. W przypadku Êmierci pacjenta — osoba przez

niego upowa˝niona do uzyskiwania dokumentacji

w przypadku jego zgonu mo˝e wystàpiç z wnioskiem

do zak∏adu o sporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczàcej pacjenta.

§ 56. 1. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej

pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na

podstawie odr´bnych przepisów nast´puje na podstawie decyzji kierownika zak∏adu.

2. Je˝eli dokumentacja, o której mowa w ust. 1,

jest niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia,

a zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na

szkod´ na zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu dokumentacji mo˝e podjàç ordynator oddzia∏u, lekarz prowadzàcy lub inny lekarz sprawujàcy opiek´ nad pacjentem.

3. W przypadku wydania orygina∏u dokumentacji

w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis

wydanej dokumentacji, chyba ˝e zw∏oka w jej wydaniu

mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.

4. Odmowa wydania dokumentacji zgodnie z ust. 1

i 2 wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania

przyczyny.

Rozdzia∏ 7

Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej

§ 57. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

mogà byç sporzàdzone w postaci elektronicznej pod

warunkiem

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub jego utratà;

4) rejestrowania historii zmian i ich autorów.

2. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia

dokumentacji w postaci elektronicznej powinien

umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentacji, o której

mowa w § 2 ust. 1.

§ 58. 1. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji

prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku

danych i podpisaniu tych danych bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem

kwalifikowanym, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia

2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130,

poz. 1450, z póên. zm.4)).

2. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji

zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1,

powinna byç sporzàdzona w formacie XML, z zastrze˝eniem ust. 4.

3. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu,

z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej

wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu zgodnie

z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym.

4. JeÊli do dokumentacji konieczne jest za∏àczenie

innych dokumentów, w tym wyników badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik informacji,

potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych w postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, a nast´pnie

umieszcza w elektronicznych zbiorach danych w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami.

5. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne

jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizykalnej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie

z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej.

§ 59. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej, poprzez zastosowanie formatów

okreÊlonych w odr´bnych przepisach, polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób

zapewniajàcy sprawdzenie jej integralnoÊci, poprzez

zastosowanie bezpiecznego podpisu elektronicznego

weryfikowanego certyfikatem kwalifikowanym, mo˝liwoÊci weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych

identyfikujàcych oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu przechowywania dokumentacji.

§ 60. 1. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej

w formie elektronicznej nast´puje przez

1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentu opatrzonà bezpiecznym

podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym;

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

3) przekazanie uwierzytelnionych papierowych wydruków — na ˝àdanie pacjenta lub podmiotów

uprawnionych na podstawie odr´bnych przepisów.

———————

4) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152

i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r.

Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz. 1050.

Poz. 1614

2. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnoÊci oraz ochrony danych osobowych.

3. Dokumentacja udost´pniana pacjentom oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów powinna byç opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z ustawà

z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym,

z zastrze˝eniem ust. 4.

4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej udost´pniana podmiotom, o których mowa w ust. 3,

w postaci papierowych wydruków, powinna byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej.

5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´

w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza jej

otrzymanie podpisem odr´cznym lub bezpiecznym

podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym. Przepis § 58

ust. 4 stosuje si´ odpowiednio.

6. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 52 ust. 2 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi w § 51—56 stosuje si´ odpowiednio przepisy

ust. 1—5.

§ 61. 1. Przechowywana w postaci elektronicznej

mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona

zgodnie z § 59.

2. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie

daty jej utrwalenia.

3. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym

noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, wówczas utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych, przed up∏ywem gwarantowanego przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji.

4. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny.

5. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiç pe∏ny dost´p do tej informacji w okresie okreÊlonym w ustawie.

6. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu

elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie

z art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie

elektronicznym.

§ 62. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç

sporzàdzone z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich

Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia

i wymiany informacji w ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw

cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´

1) normy mi´dzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) Europejskie normy tymczasowe.

§ 63. 1. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli, w sposób ciàg∏y, sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki

1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla

osób uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci

1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ;

Poz. 1614

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczenia dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dost´pu oraz przechowywania;

3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych do zagro˝eƒ;

4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych

sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów.

3. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej oraz archiwizowanej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych

przepisach.

Rozdzia∏ 8

Przepis koƒcowy

§ 64. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia, z wyjàtkiem § 57—63, które

wchodzà w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2009 r.5)

Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji

W. Stasiak

———————

5) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia

1 paêdziernika 2002 r. w sprawie dokumentacji medycznej

w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych (Dz. U. Nr 176,

poz. 1450), które utraci∏o moc z dniem 31 maja 2006 r.

w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia

28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239,

poz. 2020).

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji z dnia 25 paêdziernika 2007 r. (poz. 1614)

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH

CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW

Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc

od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesi´cznego.

Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie

z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca,

t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem 22 tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni).

Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale-

niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek

inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie

p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od

woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏

przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone.

Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´

zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub

wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie

dwudziestego drugiego tygodnia cià˝y lub póêniej.

O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego

innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli.

1614

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 25 paêdziernika 2007 r.

w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej

w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych

Na podstawie art. 18 ust. 9 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U.

z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co

nast´puje

Rozdzia∏ 1

Przepisy ogólne