Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 września 2007 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania

§ 5. 1. Do wydatków kwalifikowanych zalicza si´ niezb´dne do realizacji szkolenia wydatki poniesione na

1) kadr´ szkoleniowà;

2) podró˝e kadry szkoleniowej i osób szkolonych;

3) inne wydatki bie˝àce, w tym wydatki na materia∏y

i dostawy;

4) amortyzacje narz´dzi i wyposa˝enia wy∏àcznie

w zakresie, w jakim sà one wykorzystywane do realizacji szkolenia;

5) doradztwo w zakresie, w jakim dotyczy realizowanego szkolenia;

6) wynagrodzenia osób szkolonych, obliczone za czas

ich faktycznego uczestnictwa w szkoleniu, do wysokoÊci sumy kwot pozosta∏ych wydatków kwalifikowanych okreÊlonych w pkt 1—5.

2. Wydatki, o których mowa w ust. 1, pomniejsza

si´ o podatek od towarów i us∏ug, chyba ˝e zgodnie

z odr´bnymi przepisami beneficjentowi pomocy nie

przys∏uguje prawo jego zwrotu lub odliczenia.

§ 6. 1. Maksymalna intensywnoÊç pomocy, obliczona jako stosunek ekwiwalentu dotacji brutto do

wydatków kwalifikowanych, wynosi

Poz. 1318 i 1319

3. Pomoc udzielana w odniesieniu do tych samych

wydatków kwalifikowanych podlega sumowaniu

z ka˝dà innà pomocà, w tym pomocà de minimis w rozumieniu rozporzàdzenia Komisji (WE) nr 1998/2006

z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87

i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379

z 28.12.2006, str. 5) oraz pomocà z bud˝etu Unii Europejskiej, udzielonà beneficjentowi pomocy, niezale˝nie od jej formy i êród∏a.

4. ¸àczna wartoÊç pomocy, o której mowa w ust. 3,

nie mo˝e przekroczyç maksymalnej intensywnoÊci pomocy okreÊlonej w ust. 1 i 2.

§ 7. 1. Beneficjent pomocy mo˝e otrzymaç pomoc,

je˝eli zostanà spe∏nione kryteria odnoszàce si´ do

1) celu i przedmiotu szkolenia, o którym mowa w § 4

ust. 1 i 3;

2) projektu, o którym mowa w § 4 ust. 2;

3) wydatków kwalifikowanych, o których mowa w § 5;

4) intensywnoÊci pomocy, o których mowa w § 6.

2. Pomoc na szkolenia jest udzielana zgodnie z trybem udzielania pomocy na projekty, o których mowa

w § 4 ust. 2.

1) 45 % — w przypadku mikroprzedsi´biorcy, ma∏ego lub Êredniego przedsi´biorcy;

§ 8. Je˝eli wartoÊç pomocy brutto przekracza na

szkolenie 1 000 000 euro, pomoc podlega indywidualnej notyfikacji Komisji Europejskiej.

2) 35 % — w przypadku pozosta∏ych beneficjentów

pomocy.

§ 9. Pomoc jest udzielana do dnia 30 czerwca 2008 r.

2. IntensywnoÊç pomocy, o której mowa w ust. 1,

zwi´ksza si´ o 10 punktów procentowych brutto, je˝eli szkolenie jest przeznaczone dla pracowników w gorszym po∏o˝eniu.

§ 10. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Rozwoju Regionalnego: G. G´sicka

1319

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI

z dnia 19 wrzeÊnia 2007 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej

dla osób pozbawionych wolnoÊci oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 18 ust. 9 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U.

z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co

nast´puje

sporzàdzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji

w celach okreÊlonych w tych przepisach.

Rozdzia∏ 1

1) zak∏ad — zak∏ad opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolnoÊci;

Przepisy ogólne

2) szpital — szpital b´dàcy jednostkà organizacyjnà

zak∏adu;

§ 1. Przepisy rozporzàdzenia nie naruszajà odr´bnych przepisów regulujàcych szczegó∏owe zasady

———————

1) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290.

§ 2. U˝yte w rozporzàdzeniu wyra˝enia oznaczajà

3) osadzony — skazanego, tymczasowo aresztowanego, ukaranego oraz osob´, wobec której zastosowano Êrodek przymusu skutkujàcy pozbawieniem wolnoÊci;

4) ksià˝ka zdrowia — ksià˝k´ zdrowia osadzonego;

5) dokumentacja — dokumentacj´ medycznà;

6) zak∏ad karny — tak˝e areszt Êledczy;

7) ustawa — ustaw´ z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej.

§ 3. 1. Dokumentacja dzieli si´ na

1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do

poszczególnych osadzonych korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu;

2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u

osadzonych korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup osadzonych.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej.

§ 4. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzane i utrwalane na elektronicznych

noÊnikach informacji pod warunkiem

Poz. 1319

2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà

w szczególnoÊci: ksià˝ka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà

w szczególnoÊci: karta przebiegu cià˝y oraz karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie.

§ 8. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy

rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera

1) nazw´ zak∏adu, w którym sporzàdzono dokumentacj´ lub w którym dokonywany jest wpis do dokumentacji;

2) dane identyfikujàce pacjenta

a) nazwisko, imi´ (imiona) oraz imi´ ojca,

b) dat´ urodzenia,

c) oznaczenie p∏ci,

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych;

e) numer PESEL, a w przypadku jego braku — rodzaj i numer dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;

4) sporzàdzania zbioru informacji w zakresie pozwalajàcym na prowadzenie dokumentacji indywidualnej w sposób okreÊlony w § 3 ust. 2.

§ 5. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ ˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny okreÊlone w rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji

medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej oraz sposobu

jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz z 2007 r.

Nr 160, poz. 1135).

3) dane identyfikujàce lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych lub osoby dokonujàcej wpisu

do dokumentacji

a) nazwisko i imi´,

b) tytu∏ zawodowy,

c) w przypadku lekarza — uzyskane specjalizacje

oraz numer prawa wykonywania zawodu,

d) podpis;

4) dat´ dokonania wpisu;

§ 6. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie,

w j´zyku polskim.

5) informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz

procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególnoÊci

2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu podpisem osoby go sporzàdzajàcej, z podaniem danych jà

identyfikujàcych.

a) opis wykonywanych czynnoÊci lekarskich lub

piel´gniarskich,

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç

z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia i podpisem

osoby dokonujàcej skreÊlenia.

c) zalecenia,

4. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierownik zak∏adu.

§ 7. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na

dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby zak∏adu, oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby pacjenta

korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie oraz uprawnionych organów.

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego

lub urazu,

d) informacje o wydanych Êwiadectwach lub zaÊwiadczeniach lekarskich;

6) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce z odr´bnych przepisów.

2. Ka˝dy z dokumentów b´dàcy cz´Êcià dokumentacji musi umo˝liwiaç identyfikacj´ osadzonego, którego dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument,

a tak˝e byç opatrzony datà jego sporzàdzenia.

3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci

osadzonego, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia

„NN”, chyba ˝e inne oznaczenie to˝samoÊci znajduje

si´ w dokumentach stanowiàcych podstaw´ wykonywania pozbawienia wolnoÊci.

4. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej

wewn´trznej w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez

pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje

si´ zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego.

5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.

§ 9. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny

wpisu, dane wymienione w § 8 ust. 1 pkt 2 lit. a i b,

pkt 3 lit. a i pkt 4 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia

dokumentacji, zwi´z∏e informacje medyczne dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

Rozdzia∏ 2

Dokumentacja w szpitalach

§ 10. Szpital sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby oraz ksià˝ki

zdrowia, której wzór stanowi za∏àcznik do rozporzàdzenia, w której dokonuje si´ wpisu okreÊlajàcego

Poz. 1319

4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà, sk∏adajàcà si´

z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

§ 11. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po

przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje si´

odpowiednio.

§ 12. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci

a) kart indywidualnej piel´gnacji,

b) kart obserwacji, w tym karty goràczkowej,

c) kart zleceƒ lekarskich,

d) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki

stwarzajàcej podwy˝szone ryzyko dla osadzonego,

e) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,

f) wyników badaƒ diagnostycznych,

g) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane

w formularzu historii choroby.

a) powód odmowy przyj´cia osadzonego do szpitala oraz wydane w takim przypadku zalecenia,

2. Do historii choroby mo˝na do∏àczyç na czas pobytu pacjenta w szpitalu

b) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt

w szpitalu, potwierdzonà jego podpisem albo

podpisem jego przedstawiciela ustawowego,

1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;

c) miejsce i okres hospitalizacji, rozpoznanie ostateczne oraz — je˝eli zachodzi taka potrzeba —

opini´ o zdolnoÊci osadzonego do transportu

i jego sposobie;

2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´

w szczególnoÊci z

a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

b) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

c) ksi´gi chorych oddzia∏u,

d) ksi´gi raportów lekarskich,

e) ksi´gi raportów piel´gniarskich,

f) ksi´gi zabiegów,

2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà

przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta.

3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa w ust. 2

pkt 1, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy

wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´

w dokumentacji szpitala.

§ 13. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce

1) przyj´cia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

g) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,

h) ksi´gi pracowni diagnostycznej,

i) skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne

realizowane poza zak∏adem;

3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajàcà

si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 18, oraz z dokumentacji

dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 14. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 8

ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do

szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej;

2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u, pod którym

dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏,

wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u;

7) opinie o zasadnoÊci — ze wzgl´du na stan zdrowia —

odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

3) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

8) o ile to konieczne — adnotacje o zdolnoÊci albo

niezdolnoÊci osadzonego do transportu.

4) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz

osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych

Êwiadczeniach zdrowotnych;

2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej,

o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wymaganej odr´bnymi przepisami;

6) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta

o braku takiego upowa˝nienia;

3. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ na pacjentem. Funkcjonariusz S∏u˝by Wi´ziennej lub pracownik zak∏adu przyjmujàcy zlecenie dokonuje adnotacji o przyj´ciu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 12 ust. 1

pkt 2 lit. a—d, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 16. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

7) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych

w tych przepisach;

1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia

choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ;

8) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na

badania lub leczenie;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

9) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

10) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz

ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia;

11) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego;

12) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego

podpis.

§ 15. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

5) ocen´ stanu zdrowia w zwiàzku z zastosowaniem

oraz w trakcie i po zastosowaniu Êrodka przymusu

bezpoÊredniego;

6) opinie o dopuszczalnoÊci wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi

diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryz´;

5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze

szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy;

6) dat´ wypisu.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy,

przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie

histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 17. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1—4,

zawiera

1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà,

je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce;

4) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub

narzàdów, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce.

§ 18. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiàcych egzemplarzach. Karty informacyjne podpisuje lekarz wypisujàcy

i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 1—3 stosuje si´ odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

nale˝y podaç

1) rozpoznanie choroby;

2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych;

3) zastosowane leczenie;

4) zalecenia dotyczàce dalszego sposobu leczenia,

˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 17 pkt 1, 2 i 4.

4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej przez pacjenta, a w razie

jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 14 pkt 6.

5. Pozosta∏e egzemplarze kart informacyjnych do∏àcza si´ do historii choroby oraz ksià˝ki zdrowia.

Poz. 1319

3) dane identyfikujàce osadzonego;

4) rozpoznanie okreÊlone przez lekarza kierujàcego

na badanie lub leczenie;

5) dane identyfikujàce lekarza, a w przypadku gdy

zlecajàcym jest lekarz innego zak∏adu, tak˝e dane

identyfikujàce ten zak∏ad;

6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u.

Dane okreÊlone w pkt 1—6 sà grupowane w odniesieniu do ka˝dego oddzia∏u szpitala.

§ 21. Ksi´ga chorych oddzia∏u, opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8 ust. 1

pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny osadzonego w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów;

4) dane identyfikujàce osadzonego;

5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego;

§ 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera

6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu osadzonego;

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

7) rozpoznanie wst´pne;

2) dat´ przyj´cia osadzonego — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o zgonie;

3) dane identyfikujàce osadzonego;

4) o ile to konieczne — numer dokumentu uprawniajàcego do korzystania z przepustki lub czasowego

zezwolenia na opuszczenie zak∏adu karnego oraz

okreÊlenie organu, który wystawi∏ ten dokument;

5) rozpoznanie wst´pne;

6) rozpoznanie przy wypisie;

7) rodzaj leczenia, w tym wszystkie zabiegi operacyjne;

8) dat´ wypisu lub zgonu osadzonego;

9) adnotacje o okolicznoÊciach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy;

10) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych.

§ 20. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala

opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, zawiera

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

2) dat´ zg∏oszenia osadzonego;

9) adnotacj´ o miejscu, dokàd osadzony zosta∏ wypisany;

10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

§ 22. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8

ust. 1 pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ sporzàdzenia raportu;

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci

opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu

oraz jego podpis.

§ 23. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8

ust. 1 pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera

1) dat´ sporzàdzenia raportu;

2) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis

zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

3) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis.

§ 24. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej

szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej, zawiera

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

2) dat´ wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujàce osadzonego;

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg,

a w przypadku gdy zlecajàcym jest lekarz innego

zak∏adu, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej

podpis.

§ 25. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga

sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi

zak∏ad, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwà

komórki organizacyjnej, zawiera

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

Poz. 1319

4) nazw´ komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie,

a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane

identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie;

6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie.

Rozdzia∏ 3

Dokumentacja zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§ 27. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie

ksià˝ki zdrowia;

2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3) dokumentacj´ zbiorczà w formie

2) dane identyfikujàce osadzonego;

a) ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej

komórki organizacyjnej,

3) nazw´ oddzia∏u, na którym osadzony przebywa∏;

b) ksi´gi pracowni diagnostycznej,

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce

lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli

kierujàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

c) ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego,

5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu

wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio

przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród;

d) ksi´gi konsultacji i badaƒ diagnostycznych,

e) ksi´gi izby chorych.

§ 28. W ksià˝ce zdrowia dokonuje si´ wpisów dotyczàcych

1) badaƒ wst´pnych, okresowych i kontrolnych oraz

leczenia — wyniki wywiadu lekarskiego, badania

przedmiotowego, badaƒ dodatkowych, rozpoznanie, zalecenia diagnostyczne i lecznicze, wydane

protezy i Êrodki pomocnicze;

2) skierowania, wyników badaƒ, zaleceƒ w trakcie

pobytu oraz czasu pobytu i rozpoznania zwiàzanych z pobytem w izbie chorych;

9) rodzaj znieczulenia zastosowanego u osadzonego

i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza

anestezjologa;

3) leczenia stomatologicznego — rozpoznanie, zastosowane leczenie i zalecenia diagnostyczne lub

lecznicze;

10) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u

porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy.

4) sytuacji okreÊlonych w § 15 ust. 1 pkt 5—8.

§ 29. 1. Ksià˝ka zdrowia zawiera w szczególnoÊci

dane identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce

ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz porad ambulatoryjnych.

§ 26. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8

ust. 1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej, zawiera

2. W ksià˝ce zdrowia w zakresie porad ambulatoryjnych umieszcza si´

1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania;

3) dane identyfikujàce osadzonego;

1) dat´ porady ambulatoryjnej;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

8) opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

9) daty rozpoznania cià˝y — daty pierwszej wizyty

w zwiàzku z cià˝à;

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

10) wyników badaƒ diagnostycznych

w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

8) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

3. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejmujà nazw´ Êrodka farmakologicznego, jego dawkowanie oraz czas trwania leczenia.

4. Do ksià˝ki zdrowia mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub

kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta oraz adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby uprawnionej przez

pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego

zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych.

zleconych

3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 29 ust. 2, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.

4. Kart´ przebiegu cià˝y do∏àcza si´ do ksià˝ki

zdrowia.

§ 31. Ksi´ga przyj´ç opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz

nazwà komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ przyj´cia osadzonego;

5. Do ksià˝ki zdrowia do∏àcza si´ pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku Êmierci pacjenta, ze

wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne

oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia.

§ 30. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera

pogrupowane dane i informacje

1) identyfikujàce

a) zak∏ad zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 1,

b) kobiet´ ci´˝arnà zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 2,

c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych

zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 3;

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) o poradach ambulatoryjnych.

2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje

wpisów dotyczàcych w szczególnoÊci

1) grupy krwi;

2) daty ostatniej miesiàczki;

3) przybli˝onego terminu porodu;

4) masy cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y;

3) dane identyfikujàce osadzonego;

4) o ile to konieczne — numer dokumentu uprawniajàcego do korzystania z przepustki lub czasowego

zezwolenia na opuszczenie zak∏adu karnego oraz

okreÊlenie organu, który wystawi∏ ten dokument;

5) dane identyfikujàce oraz podpis osoby udzielajàcej

Êwiadczenia zdrowotnego;

6) rozpoznanie;

7) zalecenia diagnostyczne lub lecznicze;

8) dane identyfikujàce osob´ przyjmujàcà zalecenia

okreÊlone w pkt 7.

§ 32. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 26.

§ 33. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 24.

§ 34. Ksi´ga konsultacji i badaƒ specjalistycznych

opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu;

5) wzrostu;

2) dat´ zlecenia badania lub konsultacji;

6) liczby cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu

ich zakoƒczenia;

3) dane identyfikujàce osadzonego;

7) czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,

z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych;

4) dat´ realizacji badania lub konsultacji;

5) wynik badania, zalecenia diagnostyczne lub lecznicze — o ile nie zosta∏y wpisane do ksià˝ki zdrowia.

§ 35. Ksi´ga izby chorych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1,

zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) rozpoznanie wst´pne;

3) dane identyfikacyjne osadzonego;

Poz. 1319

§ 38. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej polega na jej zapisaniu na elektronicznym noÊniku informacji w sposób zapewniajàcy

sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊci weryfikacji

podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych

oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu

przechowywania dokumentacji.

4) dat´ umieszczenia osadzonego w izbie chorych;

5) dat´ wypisania osadzonego z izby chorych;

6) liczb´ dni pobytu osadzonego w izbie chorych;

7) rozpoznanie ostateczne.

Rozdzia∏ 4

Âwiadectwa lekarskie

§ 36. 1. Lekarz przy sporzàdzaniu Êwiadectwa lekarskiego wykorzystuje dost´pnà dokumentacj´ medycznà osadzonego.

2. Âwiadectwo lekarskie, o którym mowa w ust. 1,

sporzàdza si´, z zastrze˝eniem ust. 3 i 4, w trzech egzemplarzach. Jeden przesy∏a si´ zgodnie z przeznaczeniem, drugi do∏àcza si´ do ksià˝ki zdrowia, trzeci pozostaje w zak∏adzie, w którym Êwiadectwo sporzàdzono.

§ 39. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

prowadzonà w formie elektronicznej powinny byç

sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich

Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia

i wymiany informacji w ochronie zdrowia — przenoszàcych europejskie normy zharmonizowane.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych europejskie normy zharmonizowane uwzgl´dnia

si´

1) Polskie Normy przenoszàce normy europejskie;

2) normy paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej

przenoszàce europejskie normy zharmonizowane;

3) Polskie Normy wprowadzajàce normy mi´dzynarodowe;

4) Polskie Normy;

3. W trakcie hospitalizacji osadzonego Êwiadectwo

lekarskie sporzàdza si´, z zastrze˝eniem ust. 4, w czterech egzemplarzach. Czwarty egzemplarz do∏àcza si´

do historii choroby.

4. W przypadku Êwiadectwa lekarskiego zawierajàcego stwierdzenie o braku mo˝liwoÊci leczenia lub

diagnozowania w warunkach zak∏adu karnego sporzàdza si´ dodatkowy egzemplarz, który — po przes∏aniu

telefaksem lub pocztà elektronicznà jego kopii — niezw∏ocznie przesy∏a si´ odpowiedniemu dyrektorowi

okr´gowemu S∏u˝by Wi´ziennej.

Rozdzia∏ 5

Dokumentacja prowadzona

w formie elektronicznej

§ 37. Podpisanie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na elektronicznym noÊniku informacji i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia

2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130,

poz. 1450, z póên. zm.2)).

———————

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152

i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r.

Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz. 1050.

5) europejskie normy tymczasowe.

§ 40. Dokumentacj´ prowadzonà w formie elektronicznej sporzàdza si´ w co najmniej dwóch egzemplarzach, ka˝dy na innym rodzaju elektronicznego noÊnika informacji.

Rozdzia∏ 6

Przepis koƒcowy

§ 41. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

7 dni od dnia og∏oszenia, z wyjàtkiem § 39, który

wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 24 miesi´cy od dnia og∏oszenia.3)

Minister SprawiedliwoÊci: Z. Ziobro

———————

3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Ministra SprawiedliwoÊci z dnia 29 maja 2002 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udost´pniania w zak∏adach opieki

zdrowotnej dla osób pozbawionych wolnoÊci (Dz. U.

Nr 82, poz. 746), które utraci∏o moc w dniu 1 czerwca

2006 r., w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U.

Nr 239, poz. 2020).

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra SprawiedliwoÊci

z dnia 19 wrzeÊnia 2007 r. (poz. 1319)

WZÓR

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 73, tel. 0-22 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2697/W/C/2007

ISSN 0867-3411

Cena 6,60 z∏ (w tym 7 % VAT)