Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 kwietnia 2006 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę maklerów papierów wartościowych oraz na listę doradców inwestycyjnych

§ 1. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, która

z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin na maklera

papierów wartoÊciowych, stanowi za∏àcznik nr 1 do

rozporzàdzenia.

2. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, której

uprawnienia do wykonywania zawodu zosta∏y uznane

przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d, stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 2. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, która z∏o˝y∏a

z wynikiem pozytywnym egzamin na doradc´ inwestycyjnego, stanowi za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia.

———————

2. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, której uprawnienia do wykonywania zawodu zosta∏y uznane przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d, stanowi za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.

3. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, która zda∏a z wynikiem pozytywnym sprawdzian umiej´tnoÊci, stanowi za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia.

§ 3. Do wniosków z∏o˝onych przed dniem wejÊcia

w ˝ycie rozporzàdzenia, a nierozpatrzonych stosuje si´

przepisy dotychczasowe.

§ 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

25 kwietnia 2006 r.2).

Minister Finansów: Z. Gilowska

———————

1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

— instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 220, poz. 1887).

niem Ministra Finansów z dnia 17 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów

wartoÊciowych oraz na list´ doradców inwestycyjnych

(Dz. U. Nr 116, poz. 970).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 14 kwietnia 2006 r. (poz. 478)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znak

op∏aty skarbowej

Numer licencji maklerskiej .......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data z∏o˝enia egzaminu ..................................................................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................................................................................................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa

przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami

wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo

w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani

za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

4) z∏o˝y∏em/∏am z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów wartoÊciowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .....................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze ***

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

podpis .............................................................

———————

**** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

**** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.).

**** Niepotrzebne skreÊliç.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znak

op∏aty skarbowej

Numer licencji maklerskiej .......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu .....................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................................................................................................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa

przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami

wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo

w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie

z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za

przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia

26 kwietnia 2001 r. o zasadach uznawania nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej

kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych (Dz. U. Nr 87, poz. 954, z póên. zm.).

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .....................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze***

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****;

3) kopi´ zaÊwiadczenia o zaliczeniu sta˝u adaptacyjnego lub kopi´ zaÊwiadczenia o zdaniu testu umiej´tnoÊci;

4) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

podpis .............................................................

———————

**** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

**** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.).

**** Niepotrzebne skreÊliç.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znak

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data z∏o˝enia egzaminu .................................................................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................................................................................................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym

oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa

przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami

wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo

w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie

z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za

przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

4) z∏o˝y∏em/∏am z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze***

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

podpis .............................................................

———————

**** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

**** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.).

**** Niepotrzebne skreÊliç.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 4

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znak

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu .....................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................................................................................................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa

przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami

wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo

w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani

za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia

26 kwietnia 2001 r. o zasadach uznawania nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych (Dz. U. Nr 87, poz. 954, z póên. zm.).

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .....................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze***

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych****;

3) kopi´ zaÊwiadczenia o zaliczeniu sta˝u adaptacyjnego lub kopi´ zaÊwiadczenia o zdaniu testu umiej´tnoÊci;

4) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

podpis .............................................................

———————

**** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

**** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.).

**** Niepotrzebne skreÊliç.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 5

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znak

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data zdania sprawdzianu umiej´tnoÊci .........................................................................................................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................................................................................................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa

przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami

wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo

w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani

za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;

4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ tytu∏** b´dàcy podstawà do ubiegania si´ o wpis na list´

doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .....................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***): ............................................................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu

Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze****

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie

z pe∏ni praw publicznych*****.

V. Pouczenie

Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, o którym mowa

w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi, uprawniajàcego do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

VI. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

podpis .............................................................

———————

* *** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa

paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

* * ** OkreÊlony w przepisach wydanych na podstawie art. 129 ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami

finansowymi.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji

ludnoÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.).

***** Niepotrzebne skreÊliç.

***** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

478

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 14 kwietnia 2006 r.

w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych

oraz na list´ doradców inwestycyjnych

Na podstawie art. 129 ust. 7 ustawy z dnia 29 lipca

2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U.

Nr 183, poz. 1538) zarzàdza si´, co nast´puje