PL
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne
Statutory Text (3 Articles)
§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo∏ecznej
z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprawach o Êwiadczenia rodzinne
(Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976) wprowadza
si´ nast´pujàce zmiany
1) w § 1 w pkt 4
3) § 4 otrzymuje brzmienie
„§ 4. Osoba ubiegajàca si´ o przyznanie prawa do
dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasi∏ek rodzinny do∏àcza
1) kopi´ skróconego aktu zgonu drugiego
z rodziców dziecka lub
2) odpis zupe∏ny aktu urodzenia dziecka,
w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany.”;
a) uchyla si´ lit. e,
4) uchyla si´ § 9;
b) lit. f otrzymuje brzmienie
5) § 17 i 18 otrzymujà brzmienie
„f) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a
ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawà”.”;
2) w § 2 w ust. 2
a) w pkt 6
— uchyla si´ lit. b,
— uchyla si´ lit. e,
— lit. f otrzymuje brzmienie
„f) zaÊwiadczenie w∏aÊciwego organu gminy lub nakaz p∏atniczy o wielkoÊci gospodarstwa rolnego wyra˝onej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni
w roku kalendarzowym poprzedzajàcym
okres zasi∏kowy,”,
b) w pkt 10 kropk´ zast´puje si´ Êrednikiem i dodaje si´ pkt 11—13 w brzmieniu
„11) odpis zupe∏ny aktu urodzenia dziecka,
w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
12) odpis wyroku oddalajàcego powództwo
o ustalenie Êwiadczenia alimentacyjnego;
13) orzeczenie sàdu zobowiàzujàce jednego
z rodziców do ponoszenia ca∏kowitych
kosztów utrzymania dziecka.”;
———————
1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 220, poz. 1891).
2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.
z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001
i Nr 192, poz. 1963, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86,
poz. 732, Nr 94, poz. 788, Nr 95, poz. 806, Nr 143,
poz. 1199, Nr 164, poz. 1366, Nr 233, poz. 1994 i Nr 267,
poz. 2260 oraz z 2006 r. Nr 12, poz. 67.
„§ 17. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny
dochodu, od dochodu rodziny odejmuje
si´ przeci´tnà miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu.
2. Nie pomniejsza si´ dochodu rodziny
o dochód utracony, je˝eli w tym samym
roku kalendarzowym osoba uzyska∏a inny dochód i nie utraci∏a go przed zg∏oszeniem wniosku o zasi∏ek, bez wzgl´du na
przerw´ w uzyskiwaniu dochodów w roku
kalendarzowym
poprzedzajàcym
okres zasi∏kowy.
3. Prawo do Êwiadczeƒ rodzinnych ustala
si´ od pierwszego pe∏nego miesiàca nast´pujàcego po miesiàcu, w którym nastàpi∏a utrata dochodu, nie wczeÊniej jednak ni˝ od miesiàca z∏o˝enia wniosku.
4. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument
potwierdzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç utraconego dochodu.
§ 18. 1. W przypadku uzyskania przez cz∏onka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowià podstaw´ do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych, do dochodu
rodziny dodaje si´ miesi´cznà kwot´ dochodu uzyskanego przez cz∏onka rodziny.
2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument
potwierdzajàcy uzyskanie przez cz∏onka
rodziny dochodu oraz wysokoÊç uzyskanego dochodu.
3. W przypadku gdy dochód rodziny powi´kszony o uzyskany dochód powoduje
utrat´ prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych,
Êwiadczenia nie przys∏ugujà od miesiàca
nast´pujàcego po pierwszym pe∏nym
miesiàcu od uzyskania dochodu.”;
6) uchyla si´ § 20;
11) uchyla si´ za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia;
7) uchyla si´ § 22;
12) za∏àczniki nr 6—8 do rozporzàdzenia otrzymujà
brzmienie okreÊlone w za∏àcznikach nr 4—6 do niniejszego rozporzàdzenia.
8) za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia otrzymuje
brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 1 do niniejszego rozporzàdzenia;
9) za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia otrzymuje
brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 2 do niniejszego rozporzàdzenia;
10) za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia otrzymuje
brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 3 do niniejszego rozporzàdzenia;
§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie
14 dni od dnia og∏oszenia.
Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: K. Micha∏kiewicz
Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki
Spo∏ecznej z dnia 27 marca 2006 r. (poz. 401)
Za∏àcznik nr 1
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASI¸KU RODZINNEGO
CZ¢Âå I
1. Dane osoby ubiegajàcej si´
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
2. Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku rodzinnego na nast´pujàce dzieci
oraz dodatków do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u
(zakreÊliç odpowiedni kwadrat i wpisaç dane dzieci)
❏ urodzenia dziecka
...............................................................,
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(nale˝y wype∏niç cz´Êç II)
...............................................................,
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys∏uguje na dwoje dzieci)
(nale˝y wype∏niç cz´Êç III)
na
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przys∏uguje na trzecie i ka˝de kolejne dziecko
uprawnione do zasi∏ku rodzinnego)
na
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
....................................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ kszta∏cenia i rehabilitacji dziecka niepe∏nosprawnego
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ rozpocz´cia roku szkolnego
przez
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
....................................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ podj´cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na cz´Êciowe pokrycie wydatków zwiàzanych z zamieszkaniem w miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏y)
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ podj´cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwiàzanych z zapewnieniem dziecku mo˝liwoÊci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏y)
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
❏ samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu
ustawowego okresu jego pobierania
(nale˝y wype∏niç cz´Êç IV)
na
...............................................................,
(imi´ i nazwisko dziecka)
.....................................................................
(imi´ i nazwisko dziecka)
3. Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia,
legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego.
W sk∏ad rodziny wchodzà
1. ...........................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
stopieƒ pokrewieƒstwa
2. ...........................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
stopieƒ pokrewieƒstwa
3. ...........................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
stopieƒ pokrewieƒstwa
4. ...........................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
stopieƒ pokrewieƒstwa
5. ...........................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
stopieƒ pokrewieƒstwa
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
4. Inne dane
4.1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku ...............*) ............... z∏ ..... gr.
4.2. ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .................*) wynios∏a ............ z∏ ..... gr.
4.3. Dochód utracony z roku .................*) wyniós∏ ............... z∏ ..... gr miesi´cznie.
4.4. Dochód uzyskany w roku .................wyniós∏ ............... z∏ ..... gr miesi´cznie.
*) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny.
CZ¢Âå II
OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
OÊwiadczam, ˝e
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
— na .............................................................................................................. dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u
(imi´ i nazwisko dziecka)
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasi∏ek wychowawczy) nie by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od .................................. do ..................................,
— z dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
— nie otrzymuj´ zasi∏ku macierzyƒskiego,
— nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiek´ nad dzieckiem sprawuj´ osobiÊcie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´
przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo w przedszkolu, z wyjàtkiem
a) dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w ˝∏obku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
b) dziecka przebywajàcego w zak∏adzie opieki zdrowotnej, z wyjàtkiem zak∏adów, o których mowa w art. 3
pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych.
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
*) Niepotrzebne skreÊliç.
CZ¢Âå III
OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka
OÊwiadczam, ˝e
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka,
— jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**),
— nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**).
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
**) Niepotrzebne skreÊliç.
**) Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko.
CZ¢Âå IV
OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania
OÊwiadczam, ˝e
— jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**),
— nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**),
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania,
— dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasi∏ek okresowy nie
by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od ..................... do ....................,
— nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej,
— nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani Êwiadczenia piel´gnacyjnego.
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
*) Niepotrzebne skreÊliç.
**) Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko.
CZ¢Âå V
1) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego na dziecko
OÊwiadczam, ˝e
— powy˝sze dane sà prawdziwe,
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego,
— na dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi∏ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
— dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest / nie sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego
na w∏asne dziecko, nie pozostaje/jà w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie zosta∏o/∏y umieszczone w rodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opie-
kuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,
— zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy,
— w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego.
W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zasi∏ku rodzinnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Nie dotyczy
to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, na którà pobierane jest Êwiadczenie piel´gnacyjne w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià.
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
2) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego dla osoby uczàcej si´
OÊwiadczam, ˝e
— powy˝sze dane sà prawdziwe,
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego,
— nie pobieram zasi∏ku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
— nie jestem uprawniona/y do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani
nie zosta∏am/em umieszczony w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie
pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.
W przypadku wystàpienia w rodzinie otrzymujàcej Êwiadczenia rodzinne zmian majàcych wp∏yw na prawo do
Êwiadczeƒ rodzinnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Dotyczy to zw∏aszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez cz∏onka
rodziny, a w przypadku osób, na które zasi∏ek rodzinny by∏ wyp∏acany, informacji o zawarciu zwiàzku ma∏˝eƒskiego lub wystàpieniu uprawnienia do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby
w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie.
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty
1) ......................................................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................................................
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawà”, zasi∏ek
rodzinny przys∏uguje
1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2) opiekunowi faktycznemu dziecka;
3) osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców w zwiàzku z ich Êmiercià
lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´.
Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
— je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz
przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà zasi∏ek rodzinny (art. 1 ustawy).
Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje do ukoƒczenia przez dziecko
1) 18. roku ˝ycia lub
2) nauki w szkole, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia, albo
3) 24. roku ˝ycia, je˝eli kontynuuje nauk´ w szkole lub szkole wy˝szej i legitymuje si´ orzeczeniem o umiarkowanym albo
o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 6 ust. 1 ustawy).
Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców
w zwiàzku z ich Êmiercià lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´ — je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 24. roku ˝ycia (art. 6 ust. 1a ustawy).
Przez szko∏´ nale˝y rozumieç szko∏´ podstawowà, gimnazjum, szko∏´ ponadpodstawowà i ponadgimnazjalnà oraz szko∏´
artystycznà, w której realizowany jest obowiàzek szkolny i obowiàzek nauki, a tak˝e specjalny oÊrodek szkolno-wychowawczy, specjalny oÊrodek wychowawczy dla dzieci i m∏odzie˝y wymagajàcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod
pracy i wychowania oraz oÊrodek umo˝liwiajàcy dzieciom i m∏odzie˝y upoÊledzonym umys∏owo w stopniu g∏´bokim realizacj´ obowiàzku szkolnego i obowiàzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa oÊrodka, w którym dzieci realizujà obowiàzek szkolny i obowiàzek nauki).
Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli
1) dziecko lub osoba uczàca si´ pozostajà w zwiàzku ma∏˝eƒskim (art. 7 pkt 1 ustawy);
2) dziecko zosta∏o umieszczone w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym,
a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zast´pczej (art. 7 pkt 2 ustawy);
3) osoba uczàca si´ zosta∏a umieszczona w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);
4) dziecko lub osoba uczàca si´ sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).
Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys∏ugujàcy pracownikom
polskich placówek dyplomatycznych i urz´dów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).
Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje osobie samotnie wychowujàcej dziecko, je˝eli nie zosta∏o zasàdzone Êwiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba ˝e
1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie ˝yje;
2) ojciec dziecka jest nieznany;
3) powództwo o ustalenie Êwiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta∏o oddalone;
4) sàd zobowiàza∏ jednego z rodziców do ponoszenia ca∏kowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiàza∏ drugiego
z rodziców do Êwiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).
Dodatek z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przys∏uguje matce lub ojcu dziecka,
opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà, uprawnionemu
do urlopu wychowawczego, nie d∏u˝ej jednak ni˝ przez okres
1) 24 miesi´cy kalendarzowych;
2) 36 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad wi´cej ni˝ jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3) 72 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci albo o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 10 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys∏uguje, je˝eli
1) osoba ubiegajàca si´ bezpoÊrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa∏a w zatrudnieniu
przez okres krótszy ni˝ 6 miesi´cy;
2) osoba ubiegajàca si´ podj´∏a lub kontynuuje zatrudnienie lub innà prac´ zarobkowà w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3) dziecko przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo
w przedszkolu, z wyjàtkiem
a) dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w ˝∏obku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
b) dziecka przebywajàcego w zak∏adzie opieki zdrowotnej, z wyjàtkiem zak∏adów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy,
oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4) osoba ubiegajàca si´ w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi∏ku macierzyƒskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje równie˝ osobie pe∏noletniej uczàcej si´ w szkole, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców, w zwiàzku z ich Êmiercià lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli
wyrok sàdu zasàdzajàcy alimenty zosta∏ wydany przed ukoƒczeniem przez osob´ uczàcà si´ 18. roku ˝ycia (art. 11a ust. 2
ustawy).
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka nie przys∏uguje, je˝eli pobierany jest dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania
(art. 11a ust. 6 ustawy).
Dodatek z tytu∏u wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu
dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka.
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania nie przys∏uguje osobie, je˝eli
1) wniosek o przyznanie dodatku z∏o˝y∏a po up∏ywie 30 dni od dnia ustania prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych;
2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej) albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego.
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania przys∏uguje przez okres trzech lat, nie d∏u˝ej jednak ni˝ do ukoƒczenia przez dziecko 7. roku
˝ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà.
Osoba otrzymujàca dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla
bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakoƒczenia 3-letniego okresu jego pobierania, je˝eli spe∏nia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy).
............................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
CZ¢Âå VI
Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia.
1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym ....................
2. Ogó∏em w ............. r. rodzina uzyska∏a dochód ............................................. z∏ ......... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏
............................ z∏ ....... gr.
4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ ................. z∏ ....... gr.
5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏ ............... z∏ ..... gr.
6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ................. z∏ ....... gr.
......................................................
...................................
(miejscowoÊç, data )
(podpis pracownika)
**) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na
ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreÊliç.
Za∏àcznik nr 2
WZÓR
..........................................................
(imi´ i nazwisko)
OÂWIADCZENIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH
PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOÂCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY
OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym .......................... uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej
w formie
(zakreÊliç odpowiedni kwadrat)
❏ rycza∏tu ewidencjonowanego
❏ karty podatkowej
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2—4 wyniós∏ ......................................... z∏ .......... gr.
2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y ......................................... z∏ .......... gr.
3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y ......................................... z∏ .......... gr.
4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏ ......................................... z∏ .......... gr.
.................................................................
.........................................................................
(miejscowoÊç, data)
(podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)
Za∏àcznik nr 3
WZÓR
...........................................
(imi´ i nazwisko)
OÂWIADCZENIE CZ¸ONKA RODZINY O WYSOKOÂCI DOCHODU NIEPODLEGAJÑCEGO OPODATKOWANIU,
KTÓRY ZOSTA¸ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY
OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ............... uzyska∏am/em dochód w wysokoÊci ...................... z∏ ........ gr
z tytu∏u
1. utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego*)...................... z∏
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..........................)
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
...........................................................
...................................................................
(miejscowoÊç, data)
(podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)
*) 12 x przeci´tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy x kwota miesi´czne-
go dochodu z 1 ha przeliczeniowego og∏aszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego.
Pouczenie
OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3
pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych)
— renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
— renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
— Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach
przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych,
— dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz
niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
— Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do
pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
— emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ w latach 1939—1945 lub eksplozji
pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów,
— renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków
ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach
w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy,
— zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych,
— Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub
mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie
jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów,
w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokony-
wane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na
rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc,
— nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet
z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U.
z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.),
— nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek
policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo
paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych,
— nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód,
— dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej,
— alimenty na rzecz dzieci,
— stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub
studentom,
— kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce
czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich,
— nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób,
— dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118,
poz. 1112, z póên. zm.),
— dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
— ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji
przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”,
— ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006,
— Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora,
— dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
— dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne,
— renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji
Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
— zaliczk´ alimentacyjnà okreÊlonà w przepisach o post´powaniu wobec d∏u˝ników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.
Za∏àcznik nr 4
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU PIEL¢GNACYJNEGO
CZ¢Âå I
Imi´ i nazwisko osoby ubiegajàcej si´: ..................................................................... nr PESEL*): ................................
Obywatelstwo: ................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................................................
Telefon: ............................................................................................................................................................................
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku piel´gnacyjnego dla*)
..........................................................................................
(imi´ i nazwisko)
*) Je˝eli osoba ubiegajàca si´ sk∏ada wniosek o zasi∏ek piel´gnacyjny dla osoby pe∏noletniej, musi przedstawiç upowa˝nie-
nie tej osoby do z∏o˝enia wniosku w jej imieniu, chyba ˝e jest opiekunem prawnym.
z tytu∏u
(zakreÊliç odpowiedni kwadrat)
❐ niepe∏nosprawnoÊci
❐ ukoƒczenia 75. roku ˝ycia
Dane osoby, której wniosek dotyczy*)
Data urodzenia: ........................................................... nr PESEL**): ...........................
Obywatelstwo: ..............................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................
Telefon: ..........................................................................................................................
**) Je˝eli nie dotyczy to osoby ubiegajàcej si´.
**) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
CZ¢Âå II
OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu uprawnieƒ do zasi∏ku piel´gnacyjnego
OÊwiadczam, ˝e
— powy˝sze dane sà prawdziwe,
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku piel´gnacyjnego,
— osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu
pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, je˝eli pobyt osoby
i udzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub w ca∏oÊci finansowane sà z bud˝etu paƒstwa albo
z Narodowego Funduszu Zdrowia,
— osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasi∏ku piel´gnacyjnego w innej instytucji,
— osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku piel´gnacyjnego,
— zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy,
— w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego.
Zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie powiadomiç podmiot wyp∏acajàcy zasi∏ek piel´gnacyjny o ka˝dej zmianie majàcej wp∏yw na prawo do zasi∏ku piel´gnacyjnego.
.......................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty
1) ......................................................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................................................
Pouczenie
Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje
1) niepe∏nosprawnemu dziecku;
2) osobie niepe∏nosprawnej w wieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, je˝eli legitymuje si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci;
3) osobie, która ukoƒczy∏a 75. rok ˝ycia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych).
Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje tak˝e osobie niepe∏nosprawnej w wieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, legitymujàcej si´ orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli niepe∏nosprawnoÊç powsta∏a w wieku do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia.
Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
— je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz
przez okres, w którym otrzymujà zasi∏ek piel´gnacyjny (art. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych).
Zasi∏ek piel´gnacyjny nie przys∏uguje
— osobie przebywajàcej w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym,
areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e
szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie
i umundurowanie, je˝eli pobyt osoby i udzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub w ca∏oÊci finansowane
sà z bud˝etu paƒstwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
— osobie uprawnionej do dodatku piel´gnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
Za∏àcznik nr 5
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZENIA PIEL¢GNACYJNEGO
CZ¢Âå I
Dane osoby ubiegajàcej si´
**) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego.
Wnosz´ o przyznanie Êwiadczenia piel´gnacyjnego w zwiàzku z opiekà nad
...............................................................
(imi´ i nazwisko)
Data urodzenia: .................................................................................................................. nr PESEL*): .........................
Obywatelstwo: ...................................................................................................................... nr NIP**): .........................
Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................................................
Telefon: ............................................................................................................................................................................
**) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego.
CZ¢Âå II
Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego.
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
W sk∏ad rodziny wchodzà
1. ............................................................................
(imi´ i nazwisko, PESEL*))
2. ............................................................................
(imi´ i nazwisko, PESEL*))
3. ............................................................................
(imi´ i nazwisko, PESEL*))
4. ............................................................................
(imi´ i nazwisko, PESEL*))
5. ............................................................................
(imi´ i nazwisko, PESEL*))
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
CZ¢Âå III
Inne dane
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku ............*) ............ z∏ ........ gr.
2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .............*) wynios∏a ............ z∏ ......... gr.
3. Dochód utracony z roku .............*) wyniós∏ ............. z∏ ....... gr miesi´cznie.
4. Dochód uzyskany w roku ............... wyniós∏ ........... z∏ ........ gr miesi´cznie.
*) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny.
CZ¢Âå IV
OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczenia piel´gnacyjnego
OÊwiadczam, ˝e
— powy˝sze dane sà prawdziwe,
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczenia piel´gnacyjnego,
— nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego,
— osoba wymagajàca opieki
a) nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim,
b) nie zosta∏a umieszczona w rodzinie zast´pczej albo w zwiàzku z koniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub
rehabilitacji w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki zdrowotnej,
— osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko,
— osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego,
— nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej,
— zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy,
— w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego.
W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na
prawo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne.
..........................................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty
1) .....................................................................................................................................................................................;
2) .....................................................................................................................................................................................;
3) .....................................................................................................................................................................................;
4) .................................................................................................................................................................................... .
Pouczenie
Âwiadczenie piel´gnacyjne z tytu∏u rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w zwiàzku z koniecznoÊcià opieki
nad dzieckiem przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, je˝eli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci
albo o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych).
Âwiadczenie piel´gnacyjne przys∏uguje
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
— je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz
przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà Êwiadczenie piel´gnacyjne.
Âwiadczenie piel´gnacyjne nie przys∏uguje, je˝eli
1) osoba sprawujàca opiek´ ma ustalone prawo do emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia
przedemerytalnego;
2) osoba wymagajàca opieki
a) pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim,
b) zosta∏a umieszczona w rodzinie zast´pczej albo w zwiàzku z koniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub rehabilitacji
— w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki
zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie.
.................................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
CZ¢Âå V
Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia.
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym ...........................
2. Ogó∏em w ............... r. rodzina uzyska∏a dochód ................ z∏ ........... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏
.................. z∏ ........... gr.
4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ .............. z∏ ........ gr.
5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏ ........................ z∏ .......... gr.
6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ................... z∏ ........... gr.
........................................
(miejscowoÊç, data)
...........................................
(podpis pracownika)
**) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na
ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreÊliç.
Za∏àcznik nr 6
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTU¸U SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA
DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWA¸Y DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ÂWIADCZENIE
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
CZ¢Âå I
Dane osoby ubiegajàcej si´
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
CZ¢Âå II
Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia,
legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego.
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
W sk∏ad rodziny wchodzà
1. ...............................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
2. ...............................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
3. ...............................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
4. ...............................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
5. ...............................................................................................................
(imi´ i nazwisko
PESEL*))
*) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
CZ¢Âå III
Inne dane
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku .................*) ............... z∏ ..... gr.
2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .................*) wynios∏a ................ z∏ ......... gr.
3. Dochód utracony z roku .................*) wyniós∏ ............... z∏ ......... gr miesi´cznie.
4. Dochód uzyskany w roku .................wyniós∏ ................ z∏ ......... gr miesi´cznie.
*) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny.
CZ¢Âå IV
OÊwiadczam, ˝e
— powy˝sze dane sà prawdziwe,
— zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka.
W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do dodatku, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana
niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne.
........................................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty
1) ......................................................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................................................
Pouczenie
Osoby otrzymujàce Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, które ukoƒczy∏y 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy, nabywajà na swój wniosek prawo do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka, do czasu
uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasi∏ku sta∏ego wyrównawczego okreÊlonego w przepisach o pomocy spo∏ecznej, je˝eli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o Êwiadczeniach rodzinnych, i egzekucja ustalonych wyrokiem sàdu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1
ustawy).
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywa∏y na siebie Êwiadczenie z funduszu alimentacyjnego, je˝eli
1) egzekucja ustalonych wyrokiem sàdu alimentów jest bezskuteczna;
2) nie majà ustalonego prawa do emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci
do pracy lub szkoleniowej) albo zasi∏ku sta∏ego okreÊlonego w przepisach o pomocy spo∏ecznej.
Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
— je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz
przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà dodatek.
.......................................................................
(data, podpis osoby ubiegajàcej si´)
CZ¢Âå V
Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia.
(wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny)
1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym ...........................
2. Ogó∏em w ............. r. rodzina uzyska∏a dochód ............................................. z∏ ..... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏ ............................ z∏ ....... gr.
4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ .............. z∏ ..... gr.
5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏ ................... z∏ ......... gr.
6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ....................z∏ ........ gr.
........................................................
............................................
(miejscowoÊç, data)
(podpis pracownika)
**) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na
ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreÊliç.
401
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1)
z dnia 27 marca 2006 r.
zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprawach o Êwiadczenia rodzinne
Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U.
Nr 228, poz. 2255, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje