Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania

§ 3. W sk∏ad G∏ównego Inspektoratu wchodzà

1) Departament Zdrowia Publicznego i Promocji

Zdrowia;

7) Departament Nadzoru i Kontroli;

8) Biuro G∏ównego Inspektora;

2) Departament Bezpieczeƒstwa ˚ywnoÊci i ˚ywienia;

9) Biuro Dyrektora Generalnego;

3) Departament Przeciwepidemiczny;

10) Wydzia∏ Informatyzacji.

1819

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 21 grudnia 2006 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej

oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 18 ust. 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,

poz. 408, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje

Rozdzia∏ 1

Przepisy ogólne

§ 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacjà”, dzieli si´ na

1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´

do poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu opieki zdrowotnej, zwanego dalej „zak∏adem”;

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 131, poz. 924).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r.

Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104,

poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r.

Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115,

z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r.

Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84,

poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r.

Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111,

poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384

i Nr 128, poz. 1407, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, z 2003 r.

Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i 1152, Nr 171, poz. 1663,

Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2215, z 2004 r. Nr 210,

poz. 2135 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 164, poz. 1365,

Nr 169, poz. 1420, Nr 239, poz. 2020 i Nr 249, poz. 2104

oraz z 2006 r. Nr 75, poz. 518, Nr 143, poz. 1032, Nr 191,

poz. 1410 i Nr 220, poz. 1600.

2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u

pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania

publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 12,

poz. 65 i Nr 73, poz. 501).

§ 2. Dokumentacj´ podpisuje pracownik zak∏adu

zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym

w zak∏adzie zakresem czynnoÊci.

§ 3. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji

dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ

˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny

okreÊlone w za∏àczniku do rozporzàdzenia.

§ 4. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporzàdzajàcej

z podaniem danych jà identyfikujàcych.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç

z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia, krótkim

omówieniem skreÊlenia i podpisem osoby dokonujàcej skreÊlenia.

4. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujàcy komórkà organizacyjnà zak∏adu.

§ 5. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na

dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà przeznaczonà na potrzeby zak∏adu oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà przeznaczonà na potrzeby pacjenta

korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie.

Poz. 1819

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu,

e) podpis lekarza;

5) dat´ dokonania wpisu;

2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà

w szczególnoÊci: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

6) istotne informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego,

piel´gnacyjnego uzyskane w toku badania lub

konsultacji, w szczególnoÊci

3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà

w szczególnoÊci: skierowania do szpitala, innego zak∏adu lub innej osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotnych poza zak∏adem, a tak˝e inne skierowania na

badania diagnostyczne i konsultacje, zaÊwiadczenia,

orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu cià˝y oraz

karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

a) opis czynnoÊci wykonywanych przez lekarza,

piel´gniark´, po∏o˝nà,

4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie.

§ 6. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy

rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera

1) dane identyfikujàce zak∏ad

a) nazw´ zak∏adu i jego siedzib´,

b) adres zak∏adu wraz z numerem telefonu,

c) kod identyfikacyjny zak∏adu stanowiàcy I cz´Êç

systemu kodu resortowego;

2) dane identyfikujàce jednostk´ organizacyjnà zak∏adu

a) nazw´ jednostki organizacyjnej zak∏adu,

b) adres jednostki organizacyjnej zak∏adu wraz

z numerem telefonu,

c) kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zak∏adu stanowiàcy V cz´Êç systemu kodu resortowego;

3) dane identyfikujàce pacjenta

a) nazwisko i imi´ (imiona),

b) dat´ urodzenia,

c) oznaczenie p∏ci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki,

a w przypadku braku numeru PESEL — seri´

i numer dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç;

4) dane identyfikujàce lekarza, piel´gniark´, po∏o˝nà

udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz lekarza

kierujàcego na badania lub leczenie

a) nazwisko i imi´,

b) tytu∏ zawodowy,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego

lub urazu,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaÊwiadczeniach lekarskich;

7) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce z odr´bnych przepisów.

2. Ka˝dy z dokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç identyfikacj´ pacjenta, którego

dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e

byç opatrzony datà jego sporzàdzenia.

3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci

pacjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia

„NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej

w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte

w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego.

5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.

6. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 7. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, 4

lit. a i pkt 5 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczàce

udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

Rozdzia∏ 2

Dokumentacja w szpitalach

§ 8. Szpital sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby;

2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ z

a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

b) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyj´ç,

c) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

d) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej,

e) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych

w komórce organizacyjnej szpitala,

f) ksi´gi raportów lekarskich,

g) ksi´gi raportów piel´gniarskich,

h) ksi´gi zabiegów,

i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,

j) ksi´gi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia

szpitalnego, o której mowa w § 16, skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne realizowane poza

zak∏adem oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach;

4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà sk∏adajàcà si´

z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

§ 9. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po

przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 3 lub ust. 3 stosuje si´

odpowiednio.

§ 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci

a) kart indywidualnej piel´gnacji,

b) kart obserwacji,

c) karty goràczkowej,

d) kart zleceƒ lekarskich,

e) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,

f) wyników badaƒ diagnostycznych,

g) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane

w formularzu historii choroby,

h) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana

operacja,

i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y

wykonane zabiegi.

2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu

pacjenta w szpitalu

1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;

Poz. 1819

2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà

przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta;

3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych,

udost´pnione przez pacjenta, o ile sà istotne dla

procesu diagnostycznego lub leczniczego.

3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa w ust. 2

pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi

przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia

si´ w dokumentacji szpitala.

4. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.

5. Wpisy w kartach, o których mowa w ust. 1 pkt 2

lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego

lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ

zdrowotnych.

§ 11. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce

1) przyj´cia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 12. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 6

ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo

1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do

szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej;

2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano

wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki

organizacyjnej;

3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do

której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów;

4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem,

bez skierowania;

6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà;

7) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych

oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà;

8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej

o wyra˝eniu zgody w formie wymaganej odr´bnymi przepisami na przyj´cie do szpitala;

9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta

o braku takiego upowa˝nienia;

10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach wynikajàcych

z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych

w tych przepisach;

11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na

badania lub leczenie;

12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz

ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia;

14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego;

15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego

podpis.

Poz. 1819

5. Wpisy w karcie indywidualnej piel´gnacji sà dokonywane i podpisywane przez piel´gniark´, po∏o˝nà

sprawujàcà opiek´ nad pacjentem. Osoba realizujàca

plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia,

czynnoÊci piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej i opatruje jà

podpisem.

§ 14. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia

choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi

diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryz´;

5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze

szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej

dalej „ustawà”;

6) dat´ wypisu.

§ 13. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego

o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania

lub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego,

w formie wymaganej odr´bnymi przepisami.

2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà bezpoÊrednià opiek´ nad pacjentem i kontrolowane przez piel´gniark´, po∏o˝nà

oddzia∏owà.

4. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ nad pacjentem. Osoba wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu

zlecenia i opatruje jà podpisem.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy,

przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie

histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 15. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 14 ust. 1 pkt 1—4,

zawiera

1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà,

je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce;

4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji;

5) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek

lub narzàdów.

§ 16. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1—4

stosuje si´ odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

nale˝y podaç

1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim;

2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych;

3) zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu — jego dat´;

4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia,

˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia;

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci

do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach

medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi;

7) terminy planowanych konsultacji.

Poz. 1819

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´

choroby do archiwum szpitala.

§ 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych

przepisów;

5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych

do depozytu i numer kwitu depozytowego;

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego

w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 15 pkt 1, 2 i 4.

6) rozpoznanie wst´pne;

4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz

z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej

przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 12 pkt 7.

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;

5. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby.

§ 17. 1. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok histori´ choroby, po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu, przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.

2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia

w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego

z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.

7) rozpoznanie przy wypisie;

9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´

o wydaniu karty zgonu;

10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

11) adnotacje o okolicznoÊciach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy;

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych;

13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych

przepisach;

14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

3. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u

badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który

porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem

anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ.

4. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 18. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje

si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´.

§ 20. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1,

nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze

wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) dane identyfikujàce pacjenta;

5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´

o braku skierowania;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ

diagnostycznych;

Poz. 1819

§ 23. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej

komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne;

2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego;

3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów i numer

kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów;

10) powód odmowy przyj´cia;

4) dane identyfikujàce pacjenta;

11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany;

5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego;

12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta;

2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu

choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym

post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

7) rozpoznanie wst´pne;

§ 21. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, zawiera

10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu;

9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany;

2) dat´ zg∏oszenia pacjenta;

§ 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6

ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

3) dane identyfikujàce pacjenta;

1) numer kolejny wpisu;

4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy;

2) dat´ sporzàdzenia raportu;

5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie;

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u.

§ 22. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

zawiera

4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu

oraz jego podpis.

§ 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym

na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych, wypisanych, zmar∏ych;

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

2) numer kolejny wpisu;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia

zdrowotnego;

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

3) dat´ sporzàdzenia raportu;

4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego

okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis.

§ 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej

szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, zawiera w szczególnoÊci

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania;

2) dat´ wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg,

a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad —

tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej

podpis.

§ 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga

sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi

zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym,

okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad

— tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie;

6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie.

§ 29. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach

lecznictwa uzdrowiskowego.

Rozdzia∏ 3

Dokumentacja zak∏adu

udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dane identyfikujàce pacjenta;

3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent

przebywa∏;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce

lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli

kierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;

5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu

wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany

odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg,

operacj´ albo odbierajàcà poród;

9) zlecone badania diagnostyczne;

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;

11) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u

porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy.

§ 28. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

§ 30. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby lub karty zdrowia

dziecka;

2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi przyj´ç

prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej oraz, z zastrze˝eniem ust. 2, kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych;

4) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi pracowni

diagnostycznej;

5) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi zabiegów

prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego;

6) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej zawierajàcà dane, o których mowa w § 22.

2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzà zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujàcy, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania tego

zak∏adu.

§ 31. 1. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy

udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy

pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym

zak∏adzie.

2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni

zak∏adu.

§ 32. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane

identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych

lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych

oraz opieki Êrodowiskowej.

2. Cz´Êç formularza dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, a w zak∏adzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujàcych zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1

ustawy, ponadto

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby

jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.

3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o

1) przebytych powa˝nych chorobach;

2) chorobach przewlek∏ych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obcià˝eniach dziedzicznych.

4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

Poz. 1819

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod

opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku;

3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej;

4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko,

a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà

lub po∏o˝nà i jej podpis.

6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç

kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz

odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych

udost´pnionych przez pacjenta.

7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´

1) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych

oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà;

2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu

do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta

o braku takiego upowa˝nienia.

§ 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´

czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§ 34. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera

pogrupowane dane i informacje

1) identyfikujàce

a) zak∏ad, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1,

b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3,

c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych,

zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 4;

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych;

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy;

9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera

2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje

wpisów, zgodnie z § 32 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje

1) grup´ krwi;

2) dat´ ostatniej miesiàczki;

3) przybli˝ony termin porodu;

4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y;

Rozdzia∏ 4

Dokumentacja w innych zak∏adach

5) wzrost;

6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu

ich zakoƒczenia;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,

z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y;

9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty

w zwiàzku z cià˝à;

10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.

3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach

domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 32

ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.

§ 35. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta;

3) dane identyfikujàce pacjenta;

Poz. 1819

§ 39. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach

przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych

w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad

przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga

udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 10, 19,

21, 24—26 i 28, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania

Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie.

§ 40. 1. Pogotowie ratunkowe sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ zbiorczà w formie dziennika lub

ksi´gi pogotowia ratunkowego;

2) dokumentacj´ indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej.

2. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego,

oznaczone danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawierajà

1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia

zdrowotnego;

2) miejsce oczekiwanej interwencji;

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego;

§ 36. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych

sk∏ada si´ z kart zawierajàcych

5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu, je˝eli sà znane;

1) dane identyfikujàce zak∏ad;

6) dane identyfikujàce zespó∏ wyjazdowy;

2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne,

a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres;

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi wyjazdowemu;

3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz

numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia;

4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli

mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

§ 37. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 28.

§ 38. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 26.

3) powód zg∏oszenia (objawy);

8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u wyjazdowego do miejsca wezwania;

9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u wyjazdowego.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—8, oraz

1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania;

2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

5) post´powanie i zalecenia;

6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych

i wyrobach medycznych;

Poz. 1819

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje

wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo

1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy;

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym,

ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem

zak∏adowi.

2) dane o zu˝ytych materia∏ach;

4. Wpisy zawierajàce informacje, o których mowa

w ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem.

5) podpis kierownika pracowni.

5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji, o których

mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez

lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone jego podpisem.

6. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia

pomocy doraênej, która zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta;

2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia, godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy;

3) wycen´ wykonanej pracy;

4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie;

4. Do karty do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

§ 43. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi

ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów,

którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.

2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1

pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze;

2) dane identyfikujàce pacjenta;

3) rozpoznanie;

3) dat´ zabiegu;

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne;

5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych;

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

6) zalecenia lekarza;

7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia

zdrowotnego i ich podpisy.

7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy

i jej podpis.

7. Pogotowie ratunkowe, udzielajàce Êwiadczeƒ

zdrowotnych innych ni˝ wynikajàce z dzia∏alnoÊci zespo∏u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w∏aÊciwà dla charakteru udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 41. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym

zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej

w sposób, o którym mowa w § 28, oraz kartotek´ osób

korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez pracowni´.

§ 42. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.

2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne;

2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego;

3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia;

4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie;

5) rodzaj zleconej pracy.

6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego;

3. Do ksi´gi do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

Rozdzia∏ 5

Przechowywanie dokumentacji

§ 44. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.

2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub

skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏

zlecone Êwiadczenie zdrowotne.

§ 45. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za

stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych

przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz

umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki.

§ 46. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej

dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu.

§ 47. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà

wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà

wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu.

§ 48. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki

zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem,

uszkodzeniem lub utratà i dost´pem osób nieupowa˝nionych.

2. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

§ 49. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana w szpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki

pacjentów.

3. W przypadku wydania orygina∏ów dokumentacji

w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis

wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania

w sytuacji, gdy zw∏oka w wydaniu dokumentacji mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.

2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym wed∏ug daty urodzenia pacjenta.

Rozdzia∏ 7

§ 50. 1. Po up∏ywie okresów przechowywania

okreÊlonych w art. 18 ust. 4f ustawy dokumentacja,

z zastrze˝eniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a.

2. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego,

a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku

jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby.

§ 51. 1. W przypadku likwidacji zak∏adu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum

wskazanego przez

1) podmiot, który utworzy∏ zak∏ad,

2) organ prowadzàcy rejestr zak∏adów, je˝eli wykreÊlenie zak∏adu z rejestru nastàpi w trybie i na zasadach okreÊlonych w art. 15 ustawy

— w rejestrze zak∏adów prowadzonym odpowiednio

przez ministra w∏aÊciwego do spraw zdrowia albo

wojewod´.

2. Je˝eli zadania zlikwidowanego zak∏adu przejmuje inny podmiot udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych,

podmiot ten przejmuje dokumentacj´ zak∏adu zlikwidowanego.

Rozdzia∏ 6

Udost´pnianie dokumentacji

§ 52. 1. Dokumentacja udost´pniana jest podmiotom i organom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów, a w razie Êmierci pacjenta — osobie

przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu.

2. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje w trybie

zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych.

§ 53. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna,

a dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów

dotyczàcych pacjenta, jest udost´pniana w sposób

okreÊlony w art. 18 ust. 4a ustawy, na podstawie decyzji kierownika zak∏adu lub osoby przez niego upowa˝nionej.

Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej

§ 54. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

mogà byç sporzàdzane w postaci elektronicznej pod

warunkiem

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà;

4) rejestrowania historii zmian i ich autorów.

2. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien

umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentów, o których

mowa w § 1 ust. 1, w postaci pisemnej.

§ 55. 1. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji

prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku

danych i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà

z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym

(Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.3)).

2. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji

zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1,

powinna byç sporzàdzona w formacie XML, z zastrze˝eniem ust. 4.

3. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu,

z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej

wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu.

4. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne

jest za∏àczenie innych dokumentów, w tym wyników

badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika

zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik danych, potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych do postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym podpisem elektronicznym, a nast´pnie umieszcza w elektronicznych zbiorach danych

w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami.

———————

3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152

i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64,

poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz. 1050.

5. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne

jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizycznej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej.

6. W sprawach nieuregulowanych stosuje si´ przepisy wydane na podstawie art. 18 pkt 1 ustawy z dnia

17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania publiczne.

Poz. 1819

3. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym

noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego

noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, wówczas utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych przed up∏ywem gwarantowanego przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis,

podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji.

§ 56. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy

sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊç weryfikacji

podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych

oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji a˝ do zakoƒczenia okresu

przechowywania dokumentacji.

4. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny.

§ 57. 1. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej nast´puje przez

6. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu

elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie

z postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia

2001 r. o podpisie elektronicznym.

1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentacji;

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

3) przekazanie papierowych wydruków — na ˝àdanie

podmiotów lub organów, o których mowa w § 52

ust. 1.

2. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnoÊci oraz ochrony danych osobowych.

3. Dokumentacja udost´pniana podmiotom lub organom, o których mowa w § 52 ust. 1, powinna byç

opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu,

z zastrze˝eniem ust. 4.

4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej, a udost´pniana podmiotom, o których mowa

w ust. 3, w formie papierowych wydruków powinna

byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej.

5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´

w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza otrzymanie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub

podpisem elektronicznym. Przepis § 55 ust. 4 stosuje

si´ odpowiednio.

6. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 50 ust. 2 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi w rozdziale 6 stosuje si´ odpowiednio przepisy

ust. 1—5.

5. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji

w okresie okreÊlonym w ustawie.

§ 59. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà

prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç

sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich

Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia

i wymiany informacji w ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw

cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw

cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´

1) normy mi´dzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

§ 60. 1. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli w sposób

ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki

1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób

uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

§ 58. 1. Przechowywana w postaci elektronicznej

mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona

zgodnie z § 56.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci

2. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie

daty jej utrwalenia.

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dost´pu oraz przechowywania;

1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ;

3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych

do zagro˝eƒ;

4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów.

3. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

Poz. 1819

Rozdzia∏ 8

Przepis koƒcowy

§ 61. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

og∏oszenia, z wyjàtkiem rozdzia∏u 7, który wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 6 miesi´cy od dnia og∏oszenia.4)

Minister Zdrowia: Z. Religa

———————

4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie ro-

dzajów dokumentacji w zak∏adach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegó∏owych warunków jej udost´pniania (Dz. U. Nr 88, poz. 966 oraz z 2004 r. Nr 219, poz. 2230), które utraci∏o moc w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u

Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020).

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 21 grudnia 2006 r. (poz. 1819)

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI

DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW

1. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego

krwawienia miesi´cznego.

2. Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie

wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç

serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni

zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem

22. tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni).

3. Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale-

niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek

inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie

p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od

woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏

przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone.

4. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´

zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub

wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie

22. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to,

˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak

czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli.

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 0-22 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2641/W/C/2006

ISSN 0867-3411

Cena 8,00 z∏ (w tym 7 % VAT)

3. Zakresy czynnoÊci osób, o których mowa

w ust. 1, z wy∏àczeniem dyrektora generalnego, ustala

G∏ówny Inspektor.

Poz. 1818 i 1819

4) Departament Higieny Ârodowiska;

5) Departament Prawny;

6) Departament Ekonomiczno-Administracyjny;