Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 17 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę maklerów papierów wartościowych oraz na listę doradców inwestycyjnych

§ 1. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´,

o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami

wartoÊciowymi, stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

2. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, o której

mowa w art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami

wartoÊciowymi, stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 2. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Pra———————

1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca

2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427).

wo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi,

stanowi za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia.

2. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa

w art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. —

Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, stanowi za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.

3. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa

w art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi,

stanowi za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia.

§ 3. Do wniosków z∏o˝onych przed dniem wejÊcia

w ˝ycie rozporzàdzenia stosuje si´ przepisy dotychczasowe.

§ 4. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów

z dnia 29 grudnia 1998 r. w sprawie wzorów wniosków

o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych

i na list´ doradców inwestycyjnych (Dz. U. Nr 166,

poz. 1211).

§ 5. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: w z. P. Sawicki

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 17 czerwca 2005 r. (poz. 970)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaczek

op∏aty skarbowej

Numer licencji maklerskiej ......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data z∏o˝enia egzaminu ..................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia

1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na

rynku towarów gie∏dowych;

4) z∏o˝y∏em (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów wartoÊciowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia .......................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716,

z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***

Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze

(niepotrzebne skreÊliç)

Miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ..........................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ..........................................................................................................................................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................

e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu ..................................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw

publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data ............................................................

podpis ..........................................................................

———————

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaczek

op∏aty skarbowej

Numer licencji maklerskiej ......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d)

Data zaliczenia testu umiej´tnoÊci ..................................

Data wp∏ywu wniosku ......................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami

wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia

1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na

rynku towarów gie∏dowych;

4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d w wyniku przeprowadzonego testu umiej´tnoÊci, dajàce r´kojmi´ nale˝ytego wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia .......................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716,

z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***

Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze

(niepotrzebne skreÊliç)

Miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ..........................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ..........................................................................................................................................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................

e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu ..................................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw

publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................................

———————

podpis ..............................................................

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaczek

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych

i Gie∏d)

Data z∏o˝enia egzaminu ..................................

Data wp∏ywu wniosku ....................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych.

W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia

1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na

rynku towarów gie∏dowych;

4) z∏o˝y∏em (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia .......................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716,

z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***

Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze

(niepotrzebne skreÊliç)

Miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ..........................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ..........................................................................................................................................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................

e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu ..................................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw

publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data ............................................................

———————

podpis ..........................................................................

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 4

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaczek

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych

i Gie∏d)

Data zaliczenia testu umiej´tnoÊci ..................................

Data wp∏ywu wniosku ......................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami

wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych.

W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia

1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na

rynku towarów gie∏dowych;

4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d w wyniku przeprowadzonego testu umiej´tnoÊci, dajàce r´kojmi´ nale˝ytego wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia .......................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .............................................................................................................................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716,

z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***

Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze

(niepotrzebne skreÊliç)

Miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ..........................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ..........................................................................................................................................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................

e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu ..................................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw

publicznych****.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data ............................................................

———————

podpis ..........................................................................

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

Za∏àcznik nr 5

WZÓR

KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaczek

op∏aty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych

i Gie∏d)

Data wp∏ywu wniosku ....................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych.

W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych;

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*;

3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´dowych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia

1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na

rynku towarów gie∏dowych;

4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ finansowà tytu∏** b´dàcy podstawà do ubiegania si´

o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko)

...........................................................................................................................................................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................

imi´ ojca ..........................................................................................................................................................................

imi´ matki ........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia .......................................................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ..................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer .......................................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL***): ............................................................................................................................................

———————

* W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ-

stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Obj´ty wykazem, zawartym w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Pra-

wo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

*** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud-

noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716,

z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..............................................................................................................................................................................

III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu****

Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze

(niepotrzebne skreÊliç)

Miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ..........................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ..........................................................................................................................................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................

e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu ..................................................................................................................

Posiadany tytu∏, nadany przez zagranicznà instytucj´ ................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego

przez Krajowy Rejestr Karny;

2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw

publicznych*****.

V. Pouczenie

Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, o którym mowa

w art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, uprawniajàcego do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu.

VI. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data ............................................................

podpis ..........................................................................

———————

**** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi.

***** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

970

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 17 czerwca 2005 r.

w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych

oraz na list´ doradców inwestycyjnych

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami

wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) zarzàdza si´, co nast´puje