Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 13 kwietnia 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

2. Ârodki, o których mowa w ust. 1 pkt 2, minister

w∏aÊciwy do spraw gospodarki wodnej zwraca na rachunek Funduszu w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania.

Poz. 666 i 667

§ 8. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

667

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1)

z dnia 13 kwietnia 2005 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie materia∏ów

wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego

Na podstawie art. 14 ust. 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materia∏ach wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz. 1007

i Nr 238, poz. 2019 oraz z 2004 r. Nr 222, poz. 2249) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 1. OkreÊla si´ wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie ma———————

1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje dzia∏em administracji

rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca

2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

teria∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

§ 2. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 listopada 2002 r. w sprawie wzoru wniosku

o wydanie pozwolenia na nabywanie i przechowywanie materia∏ów wybuchowych przeznaczonych do

u˝ytku cywilnego (Dz. U. Nr 190, poz. 1590).

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Gospodarki i Pracy: J. Piechota

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki i Pracy

z dnia 13 kwietnia 2005 r. (poz. 667)

WZÓR

Data wp∏ywu wniosku

Nr akt sprawy

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie materia∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego

I. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

1. Forma prawna wnioskodawcy:1)

1) przedsi´biorca — osoba fizyczna

2) jednostka naukowa

3) inny przedsi´biorca, podaç jaki

2. Nazwa wnioskodawcy (firma) oraz nazwisko i imi´ (w przypadku przedsi´biorcy b´dàcego osobà fizycznà)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

1. Województwo

2. MiejscowoÊç

3. Kod pocztowy

—

4. Ulica

———————

1) Niepotrzebne skreÊliç.

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Numer telefonu wnioskodawcy, numer faksu, e-mail

III. DANE OSOBOWE PRZEDSI¢BIORCY B¢DÑCEGO OSOBÑ FIZYCZNÑ, A W PRZYPADKU PRZEDSI¢BIORCY

INNEGO NI˚ OSOBA FIZYCZNA ALBO JEDNOSTKA NAUKOWA — DANE OSOBOWE CZ¸ONKÓW ORGANU ZARZÑDZAJÑCEGO, PROKURENTÓW I PE¸NOMOCNIKÓW2)

1. Imiona

2. Nazwisko

3. Data urodzenia (rok-miesiàc-dzieƒ)

-

-

4. Miejsce urodzenia

5. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich)

6. Obywatelstwo

———————

2) W przypadku wi´cej ni˝ jednej osoby wymagane dane osobowe ka˝dej z nich nale˝y sporzàdziç na oddzielnych kseroko-

piach stron punktu III formularza.

7. Seria i nr paszportu (dotyczy osoby zagranicznej)

8. Adres zameldowania — pobyt sta∏y

1) województwo

2) miejscowoÊç

3) kod pocztowy

-

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

9. Adres zameldowania — pobyt czasowy

1) województwo

2) miejscowoÊç

3) kod pocztowy

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

IV. CEL NABYCIA MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO I ZAKRES

PRAC, DO JAKICH B¢DÑ ONE U˚YWANE

(podaç opisowo cel i zakres przewidywanej dzia∏alnoÊci zwiàzanej z u˝ywaniem nabywanych zgodnie z pozwoleniem materia∏ów wybuchowych)

V. WARUNKI I MIEJSCE PRZECHOWYWANIA MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO

(— podaç, gdzie i w jakich warunkach b´dà przechowywane nabywane na podstawie pozwolenia materia∏y wybuchowe, oraz wskazaç przepisy okreÊlajàce wymagania dla pomieszczeƒ magazynowych, zastosowane

przez wnioskodawc´,

(— w przypadku ubiegania si´ o pozwolenie na nabywanie materia∏ów wybuchowych bez prawa ich magazynowania wnioskujàcy do∏àcza oÊwiadczenie o nieposiadaniu takich obiektów)

VI. RODZAJE I ILOÂå MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO, PRZEWIDYWANYCH DO NABYWANIA, PRZECHOWYWANIA LUB U˚YWANIA W OKRESIE ROKU

(wymieniç

a. prawid∏owe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN, okreÊlone w za∏àczniku A do umowy ADR,

oraz iloÊç materia∏ów wybuchowych przewidywanych do nabywania, przechowywania lub u˝ywania

w okresie roku,

b. w przypadku u˝ywania przez przedsi´biorc´ materia∏ów wybuchowych sporzàdzanych na miejscu ich stosowania wskazaç umownie

materia∏ wybuchowy kruszàcy, typ B oraz numer UN 0082 lub

materia∏ wybuchowy kruszàcy, typ E oraz numer UN 0241)

miejsce na znaki op∏aty skarbowej

..................................................................

..................................................................

(miejscowoÊç)

data (dzieƒ, miesiàc, rok)

.................................................................

(podpis)

Uwaga: wniosek nale˝y wype∏niç pismem drukowanym i z∏o˝yç wraz z wymaganymi za∏àcznikami.