Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 31 marca 2005 r. w sprawie sposobu wykonania obowiązków w zakresie przygotowania dla izb morskich materiałów do dochodzeń w sprawach wypadków morskich
Table of Provisions (14)
Statutory Text (14 Articles)
§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla
1) sposób wykonania przez armatorów i kapitanów
statków oraz podmioty zarzàdzajàce portami
i u˝ytkowników infrastruktury portowej obowiàzków w zakresie przygotowania dla izb morskich
materia∏ów do dochodzeƒ w sprawach wypadków
morskich, zwanych dalej „wypadkami”, podlega-
jàcych zg∏oszeniu izbom morskim i kapitanatom
(bosmanatom) portów;
2) rodzaj pomocy i informacji, których nale˝y udzieliç
izbom morskim i kapitanatom (bosmanatom) portów w zwiàzku z nastàpieniem wypadku.
§ 2. Przygotowanie materia∏ów do dochodzeƒ
w sprawie wypadku polega na zabezpieczeniu Êladów
i dowodów majàcych znaczenie dla wst´pnego ustalenia stanu faktycznego przez
1) ochron´ ich przed utratà, zniszczeniem lub zniekszta∏ceniem;
2) utrwalenie ich w postaci uzyskanych lub sporzàdzonych dokumentów (ich odpisów) dotyczàcych
przebiegu, okolicznoÊci, przyczyn oraz skutków
wypadku.
§ 3. 1. Przygotowane materia∏y do dochodzenia
przekazuje si´ niezw∏ocznie izbie morskiej miejscowo
w∏aÊciwej dla rozpoznania sprawy, za poÊrednictwem
kapitanatu (bosmanatu) portu polskiego, na którego
obszarze nastàpi∏ wypadek bàdê te˝ w którym po wypadku znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga.
2. Dowody rzeczowe, które ze wzgl´du na rozmiary, charakter lub przeznaczenie nie mogà byç przekazane izbie morskiej, pozostawia si´ na przechowanie
w∏aÊcicielowi, ze wskazaniem cià˝àcego na w∏aÊcicielu obowiàzku przedstawienia go na ka˝de ˝àdanie organu prowadzàcego dochodzenie lub dokonuje si´ ich
szczegó∏owego opisu lub utrwalenia obrazu za pomocà urzàdzenia rejestrujàcego obraz.
Rozdzia∏ 2
Sposób wykonania obowiàzków przez armatorów
§ 4. Armator, po otrzymaniu wiadomoÊci o wypadku, niezw∏ocznie zabezpiecza dokumenty b´dàce w jego posiadaniu, majàce znaczenie dla wst´pnego ustalenia stanu faktycznego, w szczególnoÊci
1) dokumentacj´ technicznà statku oraz certyfikaty
lub równowa˝ne dokumenty wymagane na podstawie przepisów o bezpieczeƒstwie morskim,
w szczególnoÊci dokumenty wymagane na podstawie umów mi´dzynarodowych, których Rzeczpospolita Polska jest stronà;
2) list´ za∏ogi;
3) dokumenty dotyczàce przewo˝onego ∏adunku i list´ pasa˝erów;
4) dokumenty dotyczàce rodzaju i wyceny szkód powsta∏ych w wyniku wypadku;
5) zapisy korespondencji prowadzonej ze statkiem.
§ 5. Je˝eli cz∏onek za∏ogi statku lub inna osoba uleg∏a wypadkowi w zwiàzku z pracà na statku, armator,
niezale˝nie od zabezpieczenia dokumentów, o których
mowa w § 4, przekazuje izbie morskiej miejscowo w∏aÊciwej do rozpoznania sprawy protokó∏ ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku przy pracy, sporzàdzony
zgodnie z odr´bnymi przepisami regulujàcymi ustala-
Poz. 594
nie okolicznoÊci i przyczyny wypadków przy pracy,
sposób ich dokumentowania oraz zakres informacji
zawartych w rejestrze wypadków przy pracy.
Rozdzia∏ 3
Sposób wykonania obowiàzków przez kapitanów
statków
§ 6. 1. Kapitan statku bezpoÊrednio po wypadku zabezpiecza przed utratà, zniszczeniem lub zniekszta∏ceniem materia∏y do dochodzenia w sprawie wypadku.
2. Zabezpieczenie materia∏ów, o których mowa
w ust. 1, w zale˝noÊci od rodzaju wypadku, obejmuje
1) mapy morskie, u˝yte w danej podró˝y, wraz z naniesionymi na nie znakami lub zapisami;
2) dzienniki statku;
3) dzienniczki manewrowe;
4) zapisy urzàdzeƒ automatycznie rejestrujàcych ruch
statku lub jego mechanizmów;
5) nakresy radarowe i plany sonda˝owe, je˝eli by∏y
wykonywane;
6) dokumenty w zakresie bezpieczeƒstwa statku, wyposa˝enia statku, potwierdzajàce spe∏nienie kryteriów statecznoÊci statku;
7) dokumenty dotyczàce rodzaju, iloÊci, rozmieszczenia i stanu przewo˝onego ∏adunku;
8) list´ za∏ogi wraz z informacjà o jej kwalifikacjach;
9) list´ pasa˝erów;
10) korespondencj´ prowadzonà przed, w czasie i po
wypadku, majàcà zwiàzek z wypadkiem i ewentualnie prowadzonà akcj´ ratowniczà;
11) materia∏y, inne ni˝ dokumenty, majàce znaczenie
dla wst´pnego ustalenia stanu faktycznego.
§ 7. 1. Kapitan statku, niezw∏ocznie po wypadku,
wykonuje ponadto nast´pujàce czynnoÊci
1) sporzàdza raport o wypadku morskim, stanowiàcy
za∏àcznik do rozporzàdzenia;
2) odbiera pisemne oÊwiadczenia od oficerów wachtowych (s∏u˝bowych) i marynarzy, którzy pe∏nili
s∏u˝b´ w czasie wypadku, a tak˝e od innych Êwiadków wypadku, w przypadku gdy posiadajà lub mogà posiadaç wiadomoÊci o okolicznoÊciach, przyczynach i skutkach wypadku;
3) sporzàdza szkic przebiegu wypadku, zawierajàcy
informacje o pozycji statku w poszczególnych fazach wypadku, z zaznaczeniem: pozycji statku
w ka˝dej fazie wypadku, kursów, po∏o˝enia steru,
u˝ycia steru strumieniowego, p´dników lub wy∏o˝enia p∏atów Êruby nastawnej, pracy maszyn, u˝ytych sygna∏ów dêwi´kowych i optycznych oraz kierunku i si∏y wiatru i pràdu, granic toru wodnego,
nabrze˝a, falochronu, Êwiate∏, p∏aw, nabie˝ników,
po∏o˝enia mielizny lub przeszkody podwodnej
(wraku), o ile taka wyst´powa∏a;
4) sporzàdza szkic i opis uszkodzeƒ statku, a je˝eli wypadek nastàpi∏ na statku, szkic i opis miejsca wypadku;
5) sporzàdza, o ile to mo˝liwe, dokumentacj´ fotograficznà, zapis audiowizualny lub w inny sposób
utrwalajàcy obraz
a) miejsca wypadku na statku,
Poz. 594
portem o wypadku morskim, oraz sk∏ada wyjaÊnienia
dotyczàce wypadku.
§ 9. Kapitan statku o obcej przynale˝noÊci, sk∏adajàc raport o wypadku morskim wraz z materia∏ami,
o których mowa w § 6 i 7, sporzàdzonymi w j´zyku obcym, powinien tak˝e przed∏o˝yç ich urz´dowe t∏umaczenie na j´zyk polski, uwierzytelnione przez t∏umacza
przysi´g∏ego, konsula lub agenta.
b) uszkodzeƒ statku,
c) miejsca wypadku na statku wspó∏uczestniczàcym w wypadku,
d) uszkodzeƒ statku wspó∏uczestniczàcego w wypadku.
2. Kapitan statku, niezale˝nie od czynnoÊci, o których mowa w ust. 1, w zale˝noÊci od rodzaju wypadku
powinien, w miar´ mo˝liwoÊci, uzyskaç
1) odpisy lub kopie oÊwiadczeƒ, protoko∏ów wyjaÊnieƒ lub zeznaƒ z∏o˝onych przed organami
paƒstw obcych w sprawie wypadku, o ile to mo˝liwe, do∏àczajàc równie˝ ich urz´dowe t∏umaczenie na j´zyk polski;
2) oÊwiadczenie pilota statku na temat wypadku wraz
ze sporzàdzonym przez niego szkicem dotyczàcym
przebiegu wypadku, je˝eli by∏a Êwiadczona us∏uga
pilotowa;
3) ekspertyzy dotyczàce szkód powsta∏ych na statku
lub spowodowanych przez statek, a je˝eli skutkiem wypadku by∏ rozstrój zdrowia lub Êmierç
cz∏owieka, zaÊwiadczenie lekarskie o stanie zdrowia poszkodowanego lub stwierdzenie zgonu i jego przyczyny;
4) dokumentacj´ dotyczàcà rejestracji ruchu statku
sporzàdzonà przez S∏u˝b´ Kontroli Ruchu Statków
(S∏u˝b´ VTS), je˝eli wypadek nastàpi∏ na obszarze
podleg∏ym kontroli S∏u˝by VTS.
§ 8. 1. Kapitan statku przesy∏a niezw∏ocznie raport
o wypadku morskim, o którym mowa w § 7 ust. 1
pkt 1, wraz z materia∏ami, o których mowa w § 6 i 7,
izbie morskiej w∏aÊciwej miejscowo do rozpoznania
sprawy, za poÊrednictwem kapitanatu (bosmanatu)
portu polskiego
1) na którego obszarze nastàpi∏ wypadek;
2) w którym znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga po wypadku, je˝eli nastàpi∏ poza obszarem portu.
2. Je˝eli wypadek nastàpi∏ na morzu pe∏nym bàdê
na obcych wodach wewn´trznych lub terytorialnych,
kapitan statku, niezale˝nie od czynnoÊci okreÊlonej
w ust. 1, przesy∏a odpis raportu o wypadku morskim
polskiemu urz´dowi konsularnemu w∏aÊciwemu ze
wzgl´du na miejsce po∏o˝enia portu obcego, w którym znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga po wypadku.
3. Po przybyciu do portu polskiego, kapitan statku
sk∏ada w kapitanacie portu te z materia∏ów, o których
mowa w § 6 i 7, które nie zosta∏y przekazane wraz z ra-
Rozdzia∏ 4
Sposób wykonania obowiàzków przez podmioty
zarzàdzajàce portami i u˝ytkowników infrastruktury
portowej
§ 10. W sprawach wypadków przy pracy osób zatrudnionych przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub
u˝ytkownika infrastruktury portowej bàdê te˝ je˝eli
statek spowodowa∏ uszkodzenia w infrastrukturze portowej albo w nast´pstwie dzia∏ania urzàdzeƒ portowych dozna∏ uszkodzeƒ, podmiot zarzàdzajàcy portem
lub u˝ytkownik infrastruktury portowej, bezpoÊrednio
po wypadku, zabezpiecza Êlady i dowody, zwane dalej
„materia∏em dowodowym”, majàce znaczenie dla
wst´pnego ustalenia stanu faktycznego, w szczególnoÊci przez
1) sfotografowanie lub utrwalenie za pomocà innych
urzàdzeƒ audiowizualnych miejsca wypadku, statku uczestniczàcego w wypadku, jego uszkodzeƒ
lub uszkodzeƒ budowli, urzàdzeƒ lub instalacji
portowych;
2) sporzàdzenie szkicu miejsca wypadku i opisu
uszkodzeƒ spowodowanych przez statek, a je˝eli
nastàpi∏ na statku, szkicu i opisu miejsca wypadku;
3) uzyskanie, o ile to mo˝liwe, materia∏u dowodowego ze statku;
4) zebranie od zainteresowanych i Êwiadków wypadku zatrudnionych przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub przez u˝ytkownika infrastruktury portowej
oÊwiadczeƒ dotyczàcych okolicznoÊci, w jakich nastàpi∏ wypadek, i ewentualnych przyczyn jego nastàpienia;
5) uzyskanie, o ile to mo˝liwe, ekspertyzy dotyczàcej
szkód.
§ 11. Je˝eli osoba zatrudniona przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownika infrastruktury portowej uleg∏a wypadkowi przy pracy w zwiàzku z ruchem statku, dzia∏aniem lub stanem jego urzàdzeƒ lub
wyposa˝enia albo w∏aÊciwoÊciami ∏adunku, podmiot
zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownik infrastruktury
portowej, niezale˝nie od czynnoÊci, o których mowa
w § 10, przekazuje izbie morskiej protokó∏ ustalenia
okolicznoÊci i przyczyn wypadku przy pracy.
§ 12. Podmiot zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownik
infrastruktury portowej niezw∏ocznie, o ile to mo˝liwe,
przed wyjÊciem statku w morze, przekazuje izbie morskiej w∏aÊciwej do rozpoznania sprawy, za poÊrednictwem kapitanatu (bosmanatu) portu, materia∏ dowodowy, o którym mowa w § 10.
2) umo˝liwieniu przeprowadzenia ogl´dzin miejsca
wypadku, dowodów rzeczowych lub powsta∏ych
uszkodzeƒ;
Rozdzia∏ 5
Przepisy koƒcowe
§ 13. Armator i kapitan statku, którego dotyczy wypadek, oraz podmiot zarzàdzajàcy portem i u˝ytkownik
infrastruktury portowej udzielajà organom uprawnionym do prowadzenia dochodzeƒ w sprawach wypadków pomocy polegajàcej na
3) udost´pnieniu odpowiednich pomieszczeƒ celem
umo˝liwienia przeprowadzenia czynnoÊci s∏u˝bowych.
§ 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie
14 dni od dnia og∏oszenia.
1) zapewnieniu stawiennictwa zainteresowanych
i Êwiadków wypadku u nich zatrudnionych;
Minister Infrastruktury: K. Opawski
Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury
z dnia 31 marca 2005 r. (poz. 594)
RAPORT O WYPADKU MORSKIM
...........................................................................................................................................................................................
(rodzaj wypadku)
..........................................................................................................................................................................................
(nazwa statku w∏asnego)
(nazwa statku wspó∏uczestniczàcego)
dzieƒ (od wschodu
do zachodu S∏oƒca)
..........................................................................................................................................................................................
(miejsce wypadku
noc (od zachodu
(data, godz. i min)
(pozycja))
do wschodu S∏oƒca)*)
———————
*) Niepotrzebne skreÊliç.
I. Cz´Êç ogólna
1. Informacja o statku w∏asnym
1) nazwa, nr IMO i rodzaj .............................................................. bandera ...........................................................
2) port macierzysty ........................................................................ armator ...........................................................
3) pojemnoÊç BRT .............................................. d∏ugoÊç (mierzona w metrach) ............................................
szerokoÊç (mierzona w metrach) .............................................
4) rodzaj nap´du ............................................................ ∏àczna moc maszyn .......................................................
5) rodzaj Êruby ................................................................... rok budowy .................................................................
6) rodzaj i iloÊç ∏adunku ...........................................................................................................................................
7) zanurzenie przy wyjÊciu z ostatniego portu: dziób ............................................ rufa .......................................
2. Pr´dkoÊç statku w∏asnego
przy ca∏a naprzód ....................................................................................................................................... w´z∏ów
przy pó∏ naprzód ......................................................................................................................................... w´z∏ów
przy wolno naprzód .................................................................................................................................... w´z∏ów
przy b. wolno naprzód ............................................................................................................................... w´z∏ów.
3. Promieƒ cyrkulacji: w prawo ..............................................................., w lewo ......................................................
4. Wyposa˝enie nawigacyjne: radar, Êwiatowy satelitarny system okreÊlania pozycji (GPS), kursograf, rejestrator danych z podró˝y (VDR), system automatycznej identyfikacji (AIS), rejestrator manewrów.
(brakujàce skreÊliç)
5. Imi´ i nazwisko kapitana statku ...............................................................................................................................
dyplom ................................................................................ z daty ..........................................................................
jako kapitan p∏ywa od ..............................................................................................................................................
6. Obsada wachty (s∏u˝by): imi´ (imiona), nazwisko, funkcja i/lub stanowisko na statku
Pok∏adowa
Przed wypadkiem
.....................................................
.....................................................
.....................................................
W czasie wypadku
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Maszynowa
Przed wypadkiem
W czasie wypadku
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
7. Przebywali w chwili wypadku
1) kapitan statku .........................
gdzie ................................
od godz. ................................
2) wachtowy (s∏u˝bowy) ............
gdzie ................................
od godz. ................................
3) pilot statku ..............................
gdzie ................................
od godz. ................................
4) na „oku” .................................
gdzie ................................
od godz. ................................
8. Wiatr (kierunek) ............................ si∏a .................................o Beauforta, widocznoÊç ..........................................
9. Pràd (w kierunku) ............................. pr´dkoÊç pràdu .................................. stan morza ......................................
10. Uszkodzenia statku w∏asnego ..................................................................................................................................
11. Imiona i nazwiska osób, które w wyniku wypadku ponios∏y Êmierç, zagin´∏y, dozna∏y uszczerbku na zdrowiu (niepotrzebne skreÊliç)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
12. Przypuszczalna wysokoÊç szkody ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
13. Uszkodzenia statku wspó∏uczestniczàcego, obiektów, instalacji (niepotrzebne skreÊliç)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
14. Prawdopodobna przyczyna wypadku
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
15. Czy i kto by∏ pod wp∏ywem alkoholu lub Êrodków odurzajàcych (sposób oceny, wskazaç i do∏àczyç dowody)
....................................................................................................................................................................................
16. Zachowanie si´ po wypadku: ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
17. Âwiadkowie wypadku: ..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
18. Opis wypadku sporzàdzony na osobnym arkuszu.
II. Zderzenie statków lub statku ze sprz´tem po∏owowym albo przeszkodà nawodnà lub podwodnà
1. Charakterystyka statku wspó∏uczestniczàcego
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. Âwiat∏a (znaki), jakie mia∏y
1) statek w∏asny ........................................................................................................................................................
2) statek wspó∏uczestniczàcy ...................................................................................................................................
3. Czy korzystano z radaru: ...........................................................................................................................................
4. Czy robiono nakresy: .................................................................................................................................................
5. Czy u˝ywano radiotelefonu dla zapobie˝enia wypadkowi: ....................................................................................
6. Czas, kierunek i odleg∏oÊç, w którym po raz pierwszy
1) zauwa˝ono statek wspó∏uczestniczàcy na ekranie radaru ................................................................................
czas ................ kàt kursowy ................... odleg∏oÊç (mierzona w metrach) .......................................................
2) us∏yszano sygna∏ statku wspó∏uczestniczàcego
czas ................ kàt kursowy ................... odleg∏oÊç (mierzona w metrach) .......................................................
3) zauwa˝ono Êwiat∏a statku wspó∏uczestniczàcego, rodzaj Êwiate∏: ...................................................................
czas ............... kàt kursowy .................. odleg∏oÊç (mierzona w metrach) ........................................................
4) zauwa˝ono statek wspó∏uczestniczàcy wzrokowo: ............................................................................................
czas .............. kàt kursowy ................. odleg∏oÊç (mierzona w metrach) ...........................................................
7. Czas, w którym statek rozpoczà∏ nadawanie sygna∏ów mg∏owych i ich rodzaj
....................................................................................................................................................................................
8. Inne sygna∏y statku w∏asnego i wspó∏uczestniczàcego, czas i rodzaj sygna∏ów oraz odleg∏oÊç od statku
wspó∏uczestniczàcego ..............................................................................................................................................
9. Kurs i pr´dkoÊç statku w∏asnego oraz zmiany w tym zakresie
1) w ciàgu godziny poprzedzajàcej zderzenie: .......................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2) w chwili zderzenia: ...............................................................................................................................................
10. Kurs i szybkoÊç statku wspó∏uczestniczàcego (w przybli˝eniu)
1) przed zderzeniem .................................................................................................................................................
2) w chwili zderzenia ................................................................................................................................................
11. Kàt zderzenia (narysowaç): .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
12. Zachowanie si´ statku wspó∏uczestniczàcego po wypadku: .................................................................................
....................................................................................................................................................................................
13. Jak widziano echo statku wspó∏uczestniczàcego na ekranie radaru, od chwili pierwszego spostrze˝enia do
chwili zderzenia. Za∏àczyç rysunek tarczy ekranu radaru z zaznaczeniem kr´gów zakresu obserwacji, echa
i czasów danej obserwacji, do∏àczajàc sporzàdzone nakresy.
III. Zetkni´cie statku z dnem
1. Czas, w którym po raz ostatni przed zetkni´ciem statku z dnem okreÊlono pozycj´ statku i stan logu
czas ................... pozycja (miejsce) .................. stan logu ......................................................................................
2. Kursy kompasowe i rzeczywiste oraz pr´dkoÊç statku od ostatnio okreÊlonej pozycji przed wypadkiem do
czasu zetkni´cia statku z dnem: ..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
3. Czy korzystano z radaru i wykonywano nakresy: ..................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4. Czas, kàt kursowy, odleg∏oÊç, kiedy po raz pierwszy i ostatni przed wypadkiem
1) us∏yszano sygna∏y (mg∏owe) z làdu ...................................................................................................................
2) widziano Êwiat∏a nawigacyjne lub orientacyjne .................................................................................................
3) charakterystyka sygna∏ów, Êwiate∏: ...................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
5. Czas i wyniki sondowaƒ
1) przed wypadkiem .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2) po wypadku ..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(do∏àczyç plan sonda˝u)
6. W chwili zetkni´cia statku z dnem
kurs rzeczywisty ....................................................................................... pr´dkoÊç ................................................
praca Êruby (p´dników) ...........................................................................................................................................
IV. Uderzenie w budowl´, urzàdzenie lub instalacj´
1. Pr´dkoÊç statku
1) do czasu podj´cia manewrów zmierzajàcych do zapobie˝enia wypadkowi
................................................................................................................................................................................
2) w chwili uderzenia ...............................................................................................................................................
2. Kurs lub kàt podchodzenia do budowli, urzàdzenia lub instalacji: ......................................................................
3. Manewry Êrubà (p´dnikami) ....................................................................................................................................
4. Czy korzystano z pomocy
1) pilota statku ..........................................................................................................................................................
2) holowników (iloÊç, nazwy)
................................................................................................................................................................................
5. Sposób holowania (rozmieszczenie holowników, d∏ugoÊç holu)
....................................................................................................................................................................................
V. Wypadek z udzia∏em cz∏owieka*
1. Poszkodowany: nazwisko .........................................................................................................................................
imi´ (imiona) .......................................................................................... data urodzenia .......................................
1) Wykonywana funkcja i/lub zajmowane stanowisko s∏u˝bowe i od kiedy je pe∏ni
................................................................................................................................................................................
2) Kwalifikacje zawodowe
a) dyplom/Êwiadectwo/uprawnienie: .................................................................................................................
b) czas p∏ywania ...................................................................................................................................................
c) czy i kiedy by∏ przeszkolony w zakresie bhp ..................................................................................................
............................................................................................................................................................................
d) rodzaj przeszkolenia .........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Âwiadectwo zdrowia poszkodowanego, kto i kiedy wystawi∏: ...............................................................................
....................................................................................................................................................................................
3. Stan zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem: ..............................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4. Miejsce wypadku (dok∏adnie okreÊliç): ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5. Rodzaj czynnoÊci wykonywanych przez poszkodowanego: ...................................................................................
....................................................................................................................................................................................
6. Opis urzàdzenia, przy którego obs∏udze nastàpi∏ wypadek: ...................................................................................
....................................................................................................................................................................................
7. Stan techniczny urzàdzenia (wady): ........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
8. Certyfikat zgodnoÊci urzàdzenia lub inny dokument potwierdzajàcy, ˝e urzàdzenie spe∏nia zasadnicze wymagania, przez kogo wydany: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
9. OÊwietlenie miejsca wypadku (rodzaj): ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
10. Stan powietrza w pomieszczeniu, w którym nastàpi∏ wypadek (zanieczyszczenie py∏em, gazem, parami)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
11. Sprawujàcy bezpoÊredni nadzór nad wykonywaniem czynnoÊci przez poszkodowanego (nazwisko, imi´,
funkcja i/lub stanowisko)
....................................................................................................................................................................................
jego miejsce w czasie wypadku: .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
12. Pierwszej pomocy udzielono poszkodowanemu
o godz.: ............................... gdzie: .......................................................................................................................
kto: ...................................... w jaki sposób: .........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
13. Inne okolicznoÊci majàce znaczenie dla zaistnienia wypadku: ..............................................................................
....................................................................................................................................................................................
14. Propozycje zastosowania Êrodków zapobiegajàcych tego rodzaju wypadkom
....................................................................................................................................................................................
———————
* Niepotrzebne nie wype∏niaç.
VI. Wypadek techniczny
1. Szczegó∏owy opis urzàdzenia, które uleg∏o uszkodzeniu, jego charakterystyka
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. Szkic i szczegó∏owy opis przebiegu wypadku
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
3. Prawdopodobna przyczyna wypadku
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4. Propozycje zastosowania Êrodków zapobiegajàcych tego rodzaju wypadkom
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
12. Obecnie zajmowane stanowisko i/lub funkcja oraz miejsce pracy (statek) .........................................................
......................................................................................................................................................................................
13. KaralnoÊç za fa∏szywe zeznania ..............................................................................................................................
14. Stosunek do stron post´powania ..........................................................................................................................
Uprzedzony(a) o treÊci art. 182 i 183 kpk w zw. z art. 20 ustawy o izbach morskich oÊwiadczam, ˝e
15. TreÊç zeznaƒ .............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupe∏nieƒ w tekÊcie protoko∏u.
Protokó∏ niniejszy odczytano.
Przes∏uchanie zakoƒczono o godz. ..........................................
..............................................
.........................
......................................
(podpisy osób bioràcych udzia∏
w czynnoÊciach)
(podpis Êwiadka)
(podpis przes∏uchujàcego)
.....................................
(podpis protokolanta)
———————
* Je˝eli Êwiadek nie jest cz∏onkiem za∏ogi statku, nale˝y wype∏niç pozycje: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15.
594
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 31 marca 2005 r.
w sprawie sposobu wykonania obowiàzków w zakresie przygotowania dla izb morskich materia∏ów
do dochodzeƒ w sprawach wypadków morskich
Na podstawie art. 21 ust. 3b ustawy z dnia 1 grudnia 1961 r. o izbach morskich (Dz. U. Nr 58, poz. 320,
z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje
———————
1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà-
dowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia
11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).
2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.
z 1975 r. Nr 16, poz. 91, z 1989 r. Nr 33, poz. 175 i Nr 35,
poz. 192, z 2000 r. Nr 120, poz. 1268 oraz z 2004 r. Nr 62,
poz. 575.
Rozdzia∏ 1
Przepisy ogólne