Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) wzory wykazów i wniosków, o których mowa

w art. 7 ust. 1, 1a i 3 ustawy z dnia 29 grudnia

1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie

niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, zwanej dalej „ustawà”;

2) tryb

a) sk∏adania wykazów i wniosków, o których mowa w art. 7 ust. 1, 1a i 3 ustawy,

b) przekazywania Êrodków z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych, zwanego

dalej „Funduszem”,

c) dokonywania wyp∏at Êwiadczeƒ.

§ 2. Ustala si´ wzory

1) zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeƒ

pracowniczych, o którym mowa w art. 7 ust. 1

ustawy, zwanego dalej „wykazem”, stanowiàcy

za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia;

2) wykazu uzupe∏niajàcego, o którym mowa w art. 7

ust. 1a ustawy, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia;

3) wniosku zg∏aszanego przez osob´ uprawnionà,

o którym mowa w art. 7 ust. 3 ustawy, zwanego

dalej „wnioskiem indywidualnym”, stanowiàcy

za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia.

§ 3. 1. Wykaz jest przygotowywany w formie pisemnej przez pracodawc´, syndyka, likwidatora lub

innà osob´ sprawujàcà zarzàd majàtkiem pracodawcy,

o których mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, zwanych dalej

odpowiednio „podmiotem sk∏adajàcym”, i sk∏adany

do kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwaranto———————

1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje dzia∏em administracji

rzàdowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r.

w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1088, Nr 155,

poz. 1287 i Nr 199, poz. 1673, z 2003 r. Nr 210, poz. 2037

i Nr 229, poz. 2271 oraz z 2004 r. Nr 121, poz. 1264

i Nr 273, poz. 2703.

wanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwego ze

wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy,

zwanego dalej „Biurem Terenowym”, w trzech jednobrzmiàcych egzemplarzach.

2. Wykaz obejmuje, podlegajàce zaspokojeniu ze

Êrodków Funduszu, Êwiadczenia z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okresów poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

3. Do wykazu do∏àcza si´

1) kopi´ aktualnego odpisu z rejestru przedsi´biorców w Krajowym Rejestrze Sàdowym lub kopi´

aktualnego zaÊwiadczenia o wpisie do Ewidencji

Dzia∏alnoÊci Gospodarczej;

2) zaÊwiadczenie o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopi´ decyzji o nadaniu numeru

identyfikacji podatkowej NIP;

3) informacj´ o numerze rachunku bankowego podmiotu sk∏adajàcego oraz nazw´ banku, który ten

rachunek prowadzi;

4) postanowienie sàdu stwierdzajàce jednà z przes∏anek niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o których

mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, lub dokumenty

stwierdzajàce zaistnienie jednej z przes∏anek niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o których mowa

w art. 3 ust. 2 ustawy;

5) dokument okreÊlajàcy dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o którym mowa w art. 3

ust. 2a ustawy;

6) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego o przys∏ugiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieni´˝nych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia

13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90,

poz. 844, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217 oraz

z 2004 r. Nr 96, poz. 959), oraz o ich wysokoÊci;

7) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego, stwierdzajàce

a) ˝e pracownicy uj´ci w wykazie, którym od wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Êwiadczeƒ naliczono sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, w okresie, który obejmuje podlegajàce zaspokojeniu ze Êrodków Funduszu

Êwiadczenia z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ

pracowniczych, nie osiàgn´li kwoty ograniczenia

rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpie-

czenia emerytalne i rentowe w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy, o której mowa

w art. 19 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r.

o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U.

Nr 137, poz. 887, z póên. zm.3)),

b) w przypadku gdy pracownicy, o których mowa

w lit. a, osiàgn´li w tym okresie kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek, ˝e

naliczone sk∏adki na ubezpieczenia emerytalne

i rentowe, wykazane w wykazie, zawierajà sk∏adki w ograniczonym, wskazanym w oÊwiadczeniu, wymiarze lub ˝e nie zawierajà sk∏adek na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

8) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego o obowiàzujàcej go stopie procentowej sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy

i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawà

z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.4)).

§ 4. 1. Do wykazów uzupe∏niajàcych stosuje si´ odpowiednio przepis § 3.

2. Wykazy uzupe∏niajàce obejmujà Êwiadczenia

podlegajàce zaspokojeniu ze Êrodków Funduszu z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okresów nast´pujàcych po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

3. W przypadku gdy podmiot sk∏adajàcy nie z∏o˝y∏

wykazu, do sk∏adanego pierwszego wykazu uzupe∏niajàcego do∏àcza si´ dokumenty, o których mowa w § 3

ust. 3 pkt 1—6.

Poz. 539

pkt 3, i jednoczeÊnie przesy∏a 2 egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi sk∏adajàcemu.

2. Podmiot sk∏adajàcy, niezw∏ocznie po otrzymaniu Êrodków finansowych i zaakceptowanego wykazu,

nie póêniej jednak ni˝ w terminie 14 dni od dnia ich

otrzymania, wyp∏aca Êwiadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez

kierownika Biura Terenowego.

3. Podmiot sk∏adajàcy w terminie 30 dni od dnia

otrzymania Êrodków finansowych

1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je

otrzyma∏, ró˝nic´ mi´dzy kwotà otrzymanych

Êrodków finansowych a kwotà wyp∏aconà osobom uprawnionym;

2) zwraca kierownikowi Biura Terenowego jeden egzemplarz wykazu zawierajàcy potwierdzenia otrzymania Êwiadczeƒ przez osoby uprawnione;

3) przekazuje do Biura Terenowego potwierdzenie

odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od

osób fizycznych, sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia spo∏eczne oraz potwierdzenie przekazania nale˝noÊci alimentacyjnych.

4. Przepisy ust. 1—3 stosuje si´ w przypadku wykazów uzupe∏niajàcych.

§ 6. 1. Wniosek indywidualny sk∏ada si´ w formie

pisemnej kierownikowi Biura Terenowego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiàcych egzemplarzach.

2. Do wniosku indywidualnego do∏àcza si´

4. W przypadku gdy podmiot sk∏adajàcy z∏o˝y∏ wykaz albo sk∏ada kolejny wykaz uzupe∏niajàcy, nie do∏àcza do niego za∏àczników, z wyjàtkiem oÊwiadczenia,

o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 6.

§ 5. 1. Kierownik Biura Terenowego przekazuje

Êrodki finansowe, o których mowa w art. 7 ust. 2 ustawy, na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 3

———————

3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 1998 r. Nr 162, poz. 1118 i 1126, z 1999 r. Nr 26, poz. 228,

Nr 60, poz. 636, Nr 72, poz. 802, Nr 78, poz. 875 i Nr 110,

poz. 1256, z 2000 r. Nr 9, poz. 118, Nr 95, poz. 1041,

Nr 104, poz. 1104 i Nr 119, poz. 1249, z 2001 r. Nr 8,

poz. 64, Nr 27, poz. 298, Nr 39, poz. 459, Nr 72, poz. 748,

Nr 100, poz. 1080, Nr 110, poz. 1189, Nr 111, poz. 1194,

Nr 130, poz. 1452 i Nr 154, poz. 1792, z 2002 r. Nr 25,

poz. 253, Nr 41, poz. 365, Nr 74, poz. 676, Nr 155,

poz. 1287, Nr 169, poz. 1387, Nr 199, poz. 1673, Nr 200,

poz. 1679 i Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 56, poz. 498,

Nr 65, poz. 595, Nr 135, poz. 1268, Nr 149, poz. 1450,

Nr 166, poz. 1609, Nr 170, poz. 1651, Nr 190, poz. 1864,

Nr 210, poz. 2037, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255

oraz z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 99,

poz. 1001, Nr 121, poz. 1264, Nr 146, poz. 1546, Nr 173,

poz. 1808, Nr 187, poz. 1925 i Nr 210, poz. 2135.

4) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 83, poz. 760

i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 99, poz. 1001, Nr 121,

poz. 1264, Nr 187, poz. 1925 i Nr 210, poz. 2135.

1) w przypadku gdy wnioskodawcà jest osoba b´dàca pracownikiem, by∏ym pracownikiem, osobà

wykonujàcà prac´ zarobkowà na podstawie, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, oÊwiadczenie

wnioskodawcy, ˝e w okresie, za który zosta∏y niezaspokojone roszczenia pracownicze obj´te wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy ani jego krewnym lub powinowatym, o których mowa w art. 5 ust. 4 ustawy;

2) w przypadku gdy wnioskodawcà jest uprawniony

do renty rodzinnej cz∏onek rodziny zmar∏ego pracownika, zmar∏ego by∏ego pracownika, zmar∏ej

osoby, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy,

oÊwiadczenie wnioskodawcy, ˝e zmar∏a osoba nie

by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy ani jego krewnym

lub powinowatym, o których mowa w art. 5 ust. 4

ustawy;

3) dowody potwierdzajàce uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawc´ ze Êwiadczeƒ okreÊlonych w ustawie.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, do

wniosku indywidualnego do∏àcza si´ równie˝ dokumenty potwierdzajàce Êmierç osoby, o której mowa

w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do

renty rodzinnej.

§ 7. Kierownik Biura Terenowego, do którego zosta∏ z∏o˝ony wniosek indywidualny, wyst´puje do podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, wskazanego we wniosku indywidualnym, z ˝àdaniem o przekazanie w terminie 7 dni informacji dotyczàcych

w § 6 ust. 2 pkt 1, kierownik Biura Terenowego dokonuje wp∏at sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy

od osób fizycznych oraz dokonuje potràceƒ i przekazuje nale˝noÊci alimentacyjne.

1) daty i okolicznoÊci wystàpienia niewyp∏acalnoÊci

pracodawcy;

3. W przypadku gdy osobà uprawnionà, o której

mowa w ust. 1, jest wnioskodawca, o którym mowa

w § 6 ust. 2 pkt 2, kierownik Biura Terenowego dokonuje wp∏at zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych.

2) spe∏nienia warunków okreÊlonych w art. 1 ust. 1

ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków

pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników;

3) ∏àcznej kwoty niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych pracownika, by∏ego pracownika, osoby

wykonujàcej prac´ zarobkowà na podstawie,

o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, której dotyczy wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem

kwot, tytu∏ów wyp∏at i okresów niewyp∏acania

tych roszczeƒ osobie do nich uprawnionej;

4) potràceƒ nale˝noÊci alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy

(Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.5));

5) podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia

emerytalne i rentowe, o których mowa w § 3 ust. 3

pkt 7.

§ 8. 1. Kierownik Biura Terenowego zawiadamia

osob´ uprawnionà oraz podmiot, o którym mowa

w § 7, o terminie i wysokoÊci zatwierdzonych do wyp∏aty z Funduszu Êwiadczeƒ, wyp∏aca osobie uprawnionej Êwiadczenia z Funduszu w siedzibie Biura Terenowego lub dokonuje przelewu na rachunek bankowy

wskazany przez osob´ uprawnionà.

2. W przypadku gdy osobà uprawnionà, o której

mowa w ust. 1, jest wnioskodawca, o którym mowa

———————

5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113,

poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19,

poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120,

poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52,

poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123,

poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r.

Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660,

Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166,

poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959,

Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407 oraz

z 2005 r. Nr 10, poz. 71.

§ 9. 1. W przypadku gdy kierownik Biura Terenowego stwierdzi, ˝e w okresie mi´dzy dniem z∏o˝enia

wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego a dniem przekazania Êrodków finansowych na rachunek bankowy,

o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 3, i przes∏ania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego podmiotowi sk∏adajàcemu nastàpi∏a zmiana wysokoÊci

przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia, o którym

mowa w art. 6a ust. 2 ustawy, kierownik Biura Terenowego niezw∏ocznie powiadamia podmiot sk∏adajàcy

o koniecznoÊci ponownego z∏o˝enia wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego, o którym mowa w § 3 ust. 1,

w którym uwzgl´dnia si´ aktualnà wysokoÊç tego wynagrodzenia.

2. W przypadku wniosku indywidualnego kierownik Biura Terenowego zatwierdza do wyp∏aty Êwiadczenia, uwzgl´dniajàc wysokoÊç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia obowiàzujàcà w dniu wyp∏aty lub dokonania przelewu, o którym mowa w § 8.

§ 10. Podmiot sk∏adajàcy oraz osoby uprawnione

zawiadamiajà kierownika Biura Terenowego o ka˝dej

zmianie okolicznoÊci majàcych wp∏yw na uprawnienie

do Êwiadczeƒ ze Êrodków Funduszu.

§ 11. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.6)

Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner

———————

6) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca

1995 r. w sprawie trybu sk∏adania wykazów i wniosków

o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych

Âwiadczeƒ Pracowniczych, przekazywania Êrodków z tego

Funduszu oraz dokonywania wyp∏at Êwiadczeƒ (Dz. U.

Nr 91, poz. 452, z 1996 r. Nr 107, poz. 508 i Nr 117,

poz. 560, z 1997 r. Nr 17, poz. 94 i Nr 134, poz. 891,

z 1999 r. Nr 40, poz. 407 i Nr 111, poz. 1308 oraz z 2000 r.

Nr 16, poz. 210).

WZÓR

Za∏àcznik nr 1

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki i Pracy

z dnia 18 marca 2005 r. (poz. 539)

nagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ,

lub jego wielokrotnoÊci, w przypadku gdy wymiar

Êwiadczenia stanowi wielokrotnoÊç wynagrodzenia stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia.

ObjaÊnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych

roszczeƒ pracowniczych w okresie poprzedzajàcym

dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu)

1)

Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd majàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y podaç.

Przy wype∏nianiu wykazu pracodawcy zatrudniajàcy osoby niepe∏nosprawne uwzgl´dniajà sk∏adki na

ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych nak∏adajà na p∏atnika i ubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych.

2)

Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy.

3)

Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci

pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ustawy

z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy,

zwanej dalej „ustawà”.

4)

Obowiàzuje zachowanie zgodnoÊci danych w kolumnach 1 i 2 wykazu z za∏àcznikiem A — Wykaz

niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okresów poprzedzajàcych dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. Kolumny od 1 do 12 wykazu oraz kolumny od 1 do 23 za∏àcznika A — wype∏nia podmiot

okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Przed z∏o˝eniem wykazu podmiot zasi´ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego

kwarta∏u, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ.

5)

6)

9)

Wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 6

ust. 6 ustawy, i˝ Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏aconych odpraw sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy

rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie

d∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

10)

Wpisaç kwot´ sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne,

o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze Êrodków pracodawcy, ustalonà zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych

(Dz. U. Nr 137, poz. 887, z póên. zm.) odpowiednio

od tych kwot Êwiadczeƒ wykazanych w kolumnach 5—7 wykazu, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia

1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania

podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên.

zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek. Nale˝y

te˝ uwzgl´dniç obowiàzujàcà pracodawc´ stop´

procentowà sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe

z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawà z dnia 30 paêdziernika

2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U.

Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.).

11)

Kolumny 13, 14 i 15 wykazu wype∏nia kierownik

Biura Terenowego FGÂP po stwierdzeniu, ˝e ∏àczna

kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP, wykazana

w kolumnie 11, zosta∏a ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwota sk∏adek wykazana

w kolumnie 12 nie budzi zastrze˝eƒ

Uwzgl´dnia si´ osoby, o których mowa w art. 5

ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 za∏àcznika A wskazaç dat´ ustania stosunku pracy osoby, której roszczenia pracownicze nie zosta∏y zaspokojone, je˝eli

z tà datà wià˝e si´ uprawnienie do otrzymania

Êwiadczenia z FGÂP.

Podaç stosunek pracy, innà podstaw´ prawnà

Êwiadczenia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego.

7)

Kolumny 5, 6 i 7 wype∏niaç z uwzgl´dnieniem

art. 6a ust. 2 ustawy, stanowiàcego, ˝e ∏àczna kwota Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie mo˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia jego

og∏oszenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na

podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia

1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39,

poz. 353, z póên. zm.).

8)

Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 6a ust. 4 ustawy,

stanowiàcego, ˝e wyp∏ata Êwiadczenia nie mo˝e

przekraczaç kwoty przeci´tnego miesi´cznego wy-

Poz. 539

— w kolumnie 13 wpisaç kwot´ z kolumny 11,

— w kolumnie 14 wpisaç kwot´ z kolumny 12.

W kolumnie 15 wpisaç sum´ kwot z kolumn 13 i 14.

12)

Kolumny od 16 do 23 wykazu wype∏nia podmiot

okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ.

Zaliczk´ na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza si´ zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176,

z póên. zm.), w tym po odliczeniu kwot sk∏adek na

ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe

— wykazanych w kolumnach 19, 20 i 21 — finansowanych ze Êrodków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 13. Kwoty sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki

na podatek dochodowy od osób fizycznych i sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne — z kwoty zatwierdzonej do wyp∏aty, wykazanej w kolumnie 13, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji

podmiot, na którego konto zosta∏y przekazane

Êrodki z FGÂP.

Przy ustalaniu sk∏adek wykazywanych w kolumnach 19, 20 i 21 nalicza si´ je od kwot wykazanych

w kolumnie 13, odpowiednio, tj. po uwzgl´dnieniu

14)

Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna z zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ

cywilnoprawnych.

15)

Wynagrodzenia, okreÊlone w art. 6 ust. 2 pkt 2

i pkt 3 lit. a, b oraz e ustawy, oraz odprawy pieni´˝ne, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit. h ustawy, przys∏ugujàce na podstawie przepisów ustawy

z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach

rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy

z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U.

Nr 90, poz. 844, z póên. zm.) wykazuje si´ w za∏àczniku A do wykazu w kwotach brutto, nale˝nych

a niewyp∏aconych pracownikom.

— zasady okreÊlonej w art. 19 ustawy z dnia

13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ

spo∏ecznych, ˝e sk∏adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków FGÂP Êwiadczeƒ nalicza si´

tym pracownikom, którzy nie osiàgn´li w bie˝àcym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy

wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne

i rentowe w gospodarce narodowej za dany rok

kalendarzowy,

Wynagrodzenia wykazywane w za∏àczniku A w kolumnach 5—8, 10—13 i 15—18 obejmujà

— przepisów ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r.

o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych oraz przepisów rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki

Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie

szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne

i rentowe, tj. od kwot stanowiàcych podstaw´

wymiaru sk∏adek.

w

13)

W kolumnie 23 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´

pomi´dzy kwotà z kolumny 13 a sumà kwot potràceƒ z kolumn: 16, 17, 18, 19, 20, 21 i 22. Potràcenia wykazane w kolumnach od 16 do 22 pobiera

i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zosta∏y przekazane Êrodki

z FGÂP.

— wynagrodzenie za prac´,

wp — wynagrodzenie za czas niezawinionego

przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy

(zwolnienia od pracy), o którym mowa

w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie

obowiàzujàcych przepisów prawa pracy,

W kolumnie 16 nale˝y wpisaç kwot´ zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczonà

odpowiednio od kwoty Êwiadczeƒ wykazanej w kolumnie 13, po odliczeniu, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), wykazanej w kolumnie 17 kwoty sk∏adki na ubezpieczenie

zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota

nieprzekraczajàca 7,75 % stopy procentowej tej

sk∏adki.

W kolumnie 18 wpisaç kwot´ sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego — stanowiàcà ró˝nic´ pomi´dzy obowiàzujàcà wysokoÊcià sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych, a sk∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej.

Poz. 539

wu — wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego,

z

16)

— wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do

pracy wskutek choroby, o którym mowa

w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2

ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r.

o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych.

Uzupe∏niç o nazw´ miesiàca, w przypadku gdy nale˝noÊci obejmujà okres pe∏nego miesiàca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podaç równie˝ przedzia∏ czasu w danym miesiàcu kalendarzowym, który wykazywane nale˝noÊci obejmujà. Wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 6 ust. 4

ustawy, i˝ wynagrodzenia, okreÊlone w art. 6 ust. 2

pkt 2 i pkt 3 lit. a, b oraz e, sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci

pracodawcy albo za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce ustanie stosunku pracy, je˝eli

ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie d∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

WZÓR

Za∏àcznik nr 2

ObjaÊnienia do wykazu uzupe∏niajàcego niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych w okresie po dniu

niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu uzupe∏niajàcego)

1)

Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd majàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y podaç.

2)

Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy.

3)

Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci

pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ustawy

z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy,

zwanej dalej „ustawà”.

4)

Je˝eli w wykazie uzupe∏niajàcym zostaje uj´ta —

w zwiàzku z rozwiàzaniem stosunku pracy po dniu

wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy — osoba, która by∏a uprzednio obj´ta zbiorczym wykazem

(z tytu∏u wynagrodzeƒ za okres nie d∏u˝szy ni˝ trzy

ostatnie miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia

niewyp∏acalnoÊci pracodawcy), nale˝y w wykazie

uzupe∏niajàcym stosowaç numer ∏amany: liczba porzàdkowa/pozycja wykazu zbiorczego.

5)

Uwzgl´dnia si´ osoby, o których mowa w art. 5

ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 5 wskazaç dat´ ustania stosunku pracy osoby, której roszczenia pracownicze nie zosta∏y zaspokojone.

6)

Stosunek pracy, inna podstawa prawna Êwiadczenia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego.

7)

Kolumny 10, 11 i 12 wype∏niaç z uwzgl´dnieniem

art. 6a ust. 4 ustawy, stanowiàcego, ˝e kwota

Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie mo˝e

przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia jego og∏o-

Poz. 539

szenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczypospolitej

Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ

Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353,

z póên. zm.). W przypadku gdy wymiar Êwiadczenia

stanowi wielokrotnoÊç jednomiesi´cznego wynagrodzenia, stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesi´czna), kwota

Êwiadczenia nie mo˝e przekroczyç odpowiedniej

wielokrotnoÊci powy˝szego przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u.

8)

Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 6 ust. 6 ustawy,

stanowiàcym, ˝e Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏aconych odpraw sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy

rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie

d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

9)

Kolumny od 1 do 13 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Przed

z∏o˝eniem wykazu uzupe∏niajàcego podmiot zasi´ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego

wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, o którym

mowa w pkt 7 objaÊnieƒ.

10)

Kolumn´ 14 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzeniu,

˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP, wykazana w kolumnie 13, zosta∏a ustalona zgodnie

z postanowieniami ustawy.

11)

Kolumny od 15 do 17 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ.

12)

W kolumnie 17 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´

mi´dzy kwotà z kolumny 14 i kwotà stanowiàcà sum´ potràceƒ z kolumn 15 i 16.

13)

Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna z zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ

cywilnoprawnych.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

......................................................

(miejscowoÊç, data)

Imi´ i nazwisko wnioskodawcy1)

...................................................................

Adres

...................................................................

Imi´ i nazwisko pracownika2)

...................................................................

Nr PESEL pracownika

...................................................................

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Âwiadczeƒ Pracowniczych

w ...........................................3)

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych

z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85, z póên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, wnosz´ o wyp∏acenie Êwiadczeƒ pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w wysokoÊci

....................................................................................................................................................................................... z∏

(podaç ∏àcznà kwot´)

1) Nazwa i adres pracodawcy ........................................................................................................................................

2) Data, od której zaprzestano wyp∏acania wynagrodzeƒ ...........................................................................................

Podstawa prawna Êwiadczenia pracy .......................................................................................................................

3) Kwota niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych4)

a) za I miesiàc ...................................................................................................................................................... z∏

w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby .......................................................................................... z∏

w okresie od ................ do .....................

za II miesiàc ..................................................................................................................................................... z∏

w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ............................................................................................ z∏

w okresie od ................ do .....................

za III miesiàc .................................................................................................................................................... z∏

w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ........................................................................................... z∏

w okresie od ................ do .....................

b) z tytu∏u odprawy pieni´˝nej, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit. h ustawy, przys∏ugujàcej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami

stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, Nr 213, poz. 2081

i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959)

I-miesi´cznej ..................................................................................................................................................... z∏

II-miesi´cznej .................................................................................................................................................... z∏

III-miesi´cznej ................................................................................................................................................... z∏

4) OÊwiadczam, ˝e pracownik nie nale˝y / nie nale˝a∏ do kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy (którymi sà: ma∏˝onek pracodawcy, a tak˝e jego krewni i powinowaci; krewnymi i powinowatymi sà: dzieci w∏asne, dzieci drugiego ma∏˝onka i dzieci przysposobione, rodzeƒstwo, rodzice, macocha i ojczym, osoby

przysposabiajàce, wnuki, dziadkowie, zi´ciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie).

.........................................

(podpis wnioskodawcy)

ObjaÊnienia

1) Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

2) Osoba, z którà zwiàzane sà niezaspokojone roszczenia pracownicze.

3) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´

niewyp∏acalnego pracodawcy.

4) Wype∏niajàc pkt 3 — zarówno przy sk∏adaniu wniosku o wyp∏at´ Êwiadczeƒ za okresy poprzedzajàce, jak i nast´pujàce po

dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, nale˝y uwzgl´dniç przepisy

— art. 6 ust. 2 ustawy — w zakresie tytu∏ów roszczeƒ pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych,

— art. 6 ust. 4, 6 i 7 ustawy — dotyczàce okresów, za które Fundusz zaspokaja roszczenia.

Nale˝y podawaç kwoty g∏ówne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych.

pod lit. a) podaç w rozliczeniu miesi´cznym

— kwot´ niewyp∏aconych wynagrodzeƒ za prac´ ze stosunku pracy lub za prac´ zarobkowà wykonywanà na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, je˝eli z tego tytu∏u istnieje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego,

— kwot´ wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie obowiàzujàcych przepisów prawa pracy,

— kwot´ niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

— kwot´ niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92

Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U.

Nr 137, poz. 887, z póên. zm.),

— kwot´ zasi∏ku chorobowego finansowanego ze Êrodków na wynagrodzenia, przys∏ugujàcà pracownikowi — za okres

sprzed dnia 1 marca 1995 r. — na podstawie obowiàzujàcych wówczas przepisów — tylko w przypadku zasàdzenia tego Êwiadczenia od FGÂP,

— kwot´ Êwiadczenia wyrównawczego, przys∏ugujàcego pracownikowi — za okres sprzed dnia 1 stycznia 2003 r. — na

podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o Êwiadczeniach z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z póên. zm.) — tylko w przypadku zasàdzenia tego Êwiadczenia od FGÂP.

Podaç kwoty, je˝eli roszczenia pracownicze sà niezaspokojone

— za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub

— za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych ustanie stosunku pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie d∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

W pozycjach „wynagrodzenie za czas choroby” nale˝y podaç kwoty wynagrodzeƒ niestanowiàcych podstawy wymiaru

sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

pod lit. b) podaç kwot´ nale˝nej odprawy pieni´˝nej (jednomiesi´cznej, dwumiesi´cznej lub trzymiesi´cznej), je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci lub w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu.

I.5) Kwoty Êwiadczeƒ z FGÂP obliczone dla pkt 3 lit. a i b wniosku, ustalone do wyp∏aty w wysokoÊci skorygowanej, zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy

a) I miesiàc ........................................................................................................................................................ z∏

w tym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏

w okresie od ..................... do .....................

II miesiàc ........................................................................................................................................................ z∏

w tym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏

w okresie od .................... do .....................

III miesiàc ...................................................................................................................................................... z∏

w tym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏

w okresie od .................... do .....................

b) odprawa pieni´˝na, o której mowa w pkt 3 lit. b wniosku

I-miesi´czna ................................................................................................................................................... z∏

II-miesi´czna .................................................................................................................................................. z∏

III-miesi´czna ................................................................................................................................................. z∏

II.5) ¸àczna kwota wnioskowanych Êwiadczeƒ (a+b)

.............................................................................................................................................................................. z∏

III.5) Zatwierdzono do wyp∏aty z FGÂP

∏àczna kwota Êwiadczeƒ ustalona do wyp∏aty z FGÂP ..................................................................................... z∏

(s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................)

sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy ................................................ z∏

(s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................)

na ∏àcznà kwot´ .............................................................................................................................................. z∏

(s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................)

z tytu∏u niewyp∏acalnoÊci pracodawcy: ...............................................................................................................,

(nazwa i adres)

która wystàpi∏a w dniu: .........................................................................................................................................

..........................................

...............................

..............................................

(g∏ówny ksi´gowy)

(data)

(kierownik BT FGÂP)

IV.5) Potràcenia od zatwierdzonych do wyp∏aty Êwiadczeƒ i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane

ze Êrodków pracodawcy

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ............... %

kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia podatku ....................................................................................... z∏

kwota naliczonego podatku ......................................................................................................................... z∏

w tym

— wynagrodzenie p∏atnika (0,3 %) — kwota ............................................................................................... z∏

— kwota do przekazania do urz´du skarbowego ..................................................................................... z∏

Urzàd Skarbowy w ......................................................................................................................................

B) sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne ..................... %

a) kwota potràcana od podatku dochodowego (7,75 %)*) ....................................................................... z∏

b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego**) ............. %, ............................................................... z∏

c) kwota do przekazania do ZUS (a+b) — kwota ........................................................................................ z∏

C) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne

kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

— w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

.................................................................................................................................................................... z∏

— w przypadku gdy kwota przekracza kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

.................................................................................................................................................................... z∏

kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na pozosta∏e ubezpieczenia spo∏eczne

......................................................................................................................................................................... z∏

kwota do przekazania do ZUS ...................................................................................................................... z∏

w tym

1) ze Êrodków pracownika — 18,71 %, w kwocie ....................................................................................... z∏

a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ........................................................................................... z∏

b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie .................................................................................................. z∏

c) sk∏adka chorobowa — 2,45 %, w kwocie ........................................................................................... z∏

2) ze Êrodków pracodawcy — ....... %, w kwocie ....................................................................................... z∏

a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ............................................................................................ z∏

b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie ................................................................................................... z∏

c) sk∏adka wypadkowa — ....... %***), w kwocie .................................................................................... z∏

V. Potràcenia z tytu∏u alimentów ............................................................................................................................ z∏

VI. Kwota do wyp∏aty netto ....................................................................................................................................... z∏

VII. Data wyp∏aty i podpis uprawnionego

......................................................

.......................................................

(data)

(czytelny podpis)

*) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek docho-

dowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).

**) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiàca ró˝nic´ pomi´dzy sk∏adkà w wysokoÊci ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych a sk∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej w wysokoÊci wykazanej w pkt IV B a).

***) Obowiàzujàca p∏atnika stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób

zawodowych, zgodna z ustawà z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.).

———————

5) Wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, stosujàc przepisy art. 6a ustawy, przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodo-

wej i spo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych (tj. uwzgl´dnia sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nak∏adajà na p∏atnika i ubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych) i przepisy ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych; sk∏adki nalicza si´ odpowiednio od tych

kwot Êwiadczeƒ, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki

Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek; w przypadku wyp∏aty kwot Êwiadczeƒ osobom uprawnionym po Êmierci pracownika — kwot tych nie uwzgl´dnia si´ w podstawie wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne.

539

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1)

z dnia 18 marca 2005 r.

w sprawie wykazów i wniosków o wyp∏at´ Êwiadczeƒ

z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia

1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9,

poz. 85, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje