Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (DU_2005_1504) | PL

Dz.U. 2005 nr 181 poz. 1504 notInForce

§ 1 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego Open official source

§ 1. Ustala si´ wzór

1) kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego,

okreÊlony w za∏àczniku nr 1 do rozporzàdzenia;

2) Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego

a) pierwszego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach

nr 2 i 3 do rozporzàdzenia,

b) drugiego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach nr 4

i 5 do rozporzàdzenia,

———————

1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 39, poz. 462, z 2001 r. Nr 22,

poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110,

poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r.

Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271,

z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz

z 2005 r. Nr 85, poz. 727.

c) trzeciego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach nr 6

i 7 do rozporzàdzenia;

3) decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlony w za∏àcznikach nr 8 i 9 do rozporzàdzenia;

4) decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa

przemys∏owego, okreÊlony w za∏àcznikach nr 10

i 11 do rozporzàdzenia.

Dz.U. 2005 nr 181 poz. 1504 notInForce

§ 2 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego Open official source

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.2)

Prezes Rady Ministrów: M. Belka

———————

2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Rady Ministrów z dnia 9 lutego 1999 r. w sprawie

wzorów: kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, odmowy wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego

(Dz. U. Nr 18, poz. 157), które utraci∏o moc z dniem wejÊcia

w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia na podstawie art. 10

ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o zmianie ustawy

o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych innych

ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Rady Ministrów

z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1504)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

..........................................................................

(piecz´ç przedsi´biorcy, jednostki naukowej

lub badawczo-rozwojowej ubiegajàcej si´

o Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeƒstwa Przemys∏owego b´dà wykorzystane zgodnie

z ustawà z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.), zwanà dalej „ustawà”, w toku post´powania sprawdzajàcego majàcego na celu ocen´ zdolnoÊci przedsi´biorcy,

jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej, zwanych dalej „przedsi´biorcà”, do zapewnienia ochrony informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem.

1. Dane identyfikujàce przedsi´biorc´ podlegajàcego sprawdzeniu

a. Pe∏na nazwa ..........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

b. Nazwa skrócona ...................................................................................................................................................

c. Nazwa u˝ywana do celów marketingowych .....................................................................................................

d. Adres siedziby ......................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu)

................................................................................................................................................................................

(województwo, powiat, gmina)

................................................................................................................................................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ...................................................................................................

f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................................................................................

g. Forma prawna ......................................................................................................................................................

h. Rejestr dzia∏alnoÊci gospodarczej1) .....................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

(nazwa i siedziba rejestru)

................................................................................................................................................................................

(nr rejestru, data rejestracji)

i. Data rozpocz´cia dzia∏alnoÊci gospodarczej .......................................................................................................

2. Dane o strukturze kapita∏u i powiàzaniach kapita∏owych

a. WartoÊç kapita∏u zak∏adowego ............................................................................................................................

b. Liczba akcji/udzia∏ów ............................................................................................................................................

c. WartoÊç nominalna akcji/udzia∏u ........................................................................................................................

d. Struktura kapita∏u

Imi´ i nazwisko w∏aÊciciela lub pe∏na

nazwa i adres posiadacza powy˝ej

10 % akcji/udzia∏ów (a/u)2)

Liczba a/u

% a/u

Stosunek

uprzywilejowania

e. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych w ciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych

Umowa dotyczy∏a

Dane kontrahenta

WartoÊç umowy

Okres realizacji

f. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych w ciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych

Umowa dotyczy∏a

Dane kontrahenta

WartoÊç umowy

Okres realizacji

g. Udzia∏ powy˝ej 10 % w kapitale innych podmiotów

Nazwa podmiotu

Adres siedziby

% a/u

WartoÊç a/u

3. Dane o sytuacji finansowej

a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe1)

— ...........................................................................................................................................................................

b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe1)

— ...........................................................................................................................................................................

c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiàzania podmiotu przekraczajà 20 % wartoÊci kapita∏u zak∏adowego

Nazwa wierzyciela

Adres wierzyciela

Kwota zobowiàzaƒ

d. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci podatkowe1)

TAK

NIE

e. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w wywiàzywaniu si´ z podatków i op∏at lokalnych1)

TAK

NIE

f. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w odprowadzaniu sk∏adek na rzecz ZUS1)

TAK

NIE

g. Czy przedsi´biorca jest w trakcie post´powania ugodowego z wierzycielami

TAK

NIE

h. Czy w odniesieniu do przedsi´biorcy prowadzone jest post´powanie w sprawie o przest´pstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe

TAK

NIE

i. Czy wobec przedsi´biorcy prowadzone jest sàdowo-komornicze lub administracyjne post´powanie egzekucyjne

TAK

NIE

j. Czy wobec przedsi´biorcy toczy si´ post´powanie z wniosku o og∏oszenie upad∏oÊci

TAK

NIE

k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsi´biorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego)

Nr rachunku bankowego

Nazwa i adres banku

4. Dane o strukturze organizacyjnej

a. Liczba oddzia∏ów ..................................................................................................................................................

b. Oddzia∏y, w których b´dà wytwarzane, przetwarzane, przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane jak w pkt 1 lit. d)

Nazwa oddzia∏u

Adres oddzia∏u

5. Dane osób zarzàdzajàcych lub wchodzàcych w sk∏ad organów zarzàdzajàcych albo kontrolnych przedsi´biorcy, a tak˝e osób dzia∏ajàcych z ich upowa˝nienia

Imi´ i nazwisko

Nr PESEL3)

Adres zamieszkania

Funkcja

6. Dane o systemie ochrony

a. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) administracyjnà

TAK

NIE

b. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) bezpieczeƒstwa z systemem kontroli uprawnieƒ do

wejÊcia, wyjÊcia i przebywania (je˝eli tak, prosz´ podaç adres)

TAK

NIE

................................................................................................................................................................................

c. Czy przedsi´biorca posiada pomieszczenie kancelarii tajnej (je˝eli tak, prosz´ podaç adres)

TAK

NIE

................................................................................................................................................................................

d. Czy system fizycznej ochrony jest obs∏ugiwany lub wspomagany przez

● wewn´trzny pion ochrony

TAK

NIE

● podmiot prowadzàcy dzia∏alnoÊç w zakresie ochrony osób i mienia (je˝eli tak, prosz´ podaç pe∏nà nazw´, adres siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, dat´ wydania koncesji/zezwolenia)

TAK

NIE

................................................................................................................................................................................

e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano wyposa˝enie i urzàdzenia posiadajàce certyfikaty

lub Êwiadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odr´bnych przepisów

TAK

NIE

f. Czy podj´to dzia∏ania majàce na celu uzyskanie certyfikatu akredytacji bezpieczeƒstwa teleinformatycznego dla systemu lub sieci teleinformatycznej

● do poziomu „tajne”

TAK

NIE

TAK

NIE

● do poziomu „ÊciÊle tajne”

7. Wykazy pracowników (osób)

a. pracowników posiadajàcych poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà4)

Imi´ i nazwisko

Nr PESEL3)

Klauzula

i nr poÊwiad.

Organ

wydajàcy

Data wa˝noÊci

Stanowisko

b. pracowników, którzy powinni byç poddani poszerzonemu lub specjalnemu post´powaniu sprawdzajàcemu5)

Imi´ i nazwisko

Nr PESEL3)

Klauzula

Stanowisko

c. osób, które wykonujà lub b´dà wykonywaç funkcje zwiàzane z ochronà informacji niejawnych (pion

ochrony)

Imi´ i nazwisko

Nr PESEL

Klauzula

Stanowisko

Niemieszczàce si´ w polach kwestionariusza dane nale˝y wpisaç na dodatkowych arkuszach, z przywo∏aniem

punktu, i do∏àczyç do dokumentu.

...........................................................................................................................................................................................

(podpis i imienna piecz´ç osoby upowa˝nionej do sk∏adania oÊwiadczeƒ woli w imieniu przedsi´biorcy)

MiejscowoÊç .................................................................................................................................

Data ..............................................................................................................................................

———————

1) Dane powinny byç potwierdzone stosownym dokumentem.

2) W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich nale˝y podaç nr PESEL, obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ i miejsce

urodzenia, imi´ ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowoÊç.

3) W przypadku obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ i miejsce urodzenia, imi´ ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowoÊç.

4) Oraz poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ s∏u˝bo-

wà wydane przez s∏u˝by ochrony paƒstwa w przypadku prowadzenia post´powania, o którym mowa w art. 67 ustawy.

5) Oraz zwyk∏emu post´powaniu sprawdzajàcemu w zwiàzku z prowadzeniem post´powania, o którym mowa w art. 67 usta-

wy.

Za∏àcznik nr 2

...............................................................

(piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony

paƒstwa z adresem)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

PIERWSZEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ...........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji

Ó

niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego

pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji

niejawnych oznaczonych klauzulà ................................................................................................................................

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

do ......................................................... .

W

Z

(data wa˝noÊci)

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

upowa˝nionego funkcjonariusza

albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 3

...............................................................

(piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

PIERWSZEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ..........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w ......................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

Ó

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji

niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego

pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji

niejawnych oznaczonych klauzulà NATO ................................................................ do ............................................. .

(data wa˝noÊci)

W

Z

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa

lub jej upowa˝nionego przedstawiciela)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 4

...............................................................

(piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony

paƒstwa z adresem)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

DRUGIEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ...........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

Ó

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie

informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa

przemys∏owego drugiego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony

informacji niejawnych oznaczonych klauzulà ............................................................... do ..................................... ,

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

(data wa˝noÊci)

Z

z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji

W

we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych.

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

upowa˝nionego funkcjonariusza

albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 5

...............................................................

(piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

DRUGIEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ..........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w ......................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

Ó

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji

niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego drugiego

stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych

oznaczonych klauzulà NATO

.......................................................................... do .................................................... .

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

(data wa˝noÊci)

Z

z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji

W

we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych.

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa

lub jej upowa˝nionego przedstawiciela)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 6

...............................................................

(piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony

paƒstwa z adresem)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

TRZECIEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ..........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w ......................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

Ó

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji

niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego

stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych

oznaczonych klauzulà ......................................................................... do .................................................................. ,

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

(data wa˝noÊci)

W

w u˝ytkowanych przez nià obiektach.

Z

z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

upowa˝nionego funkcjonariusza

albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 7

...............................................................

(piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa)

ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

TRZECIEGO STOPNIA NR ...........................................

ZaÊwiadcza si´, ˝e ...........................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

R

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji

Ó

niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego

stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych

oznaczonych klauzulà NATO

.................................................................................... do ........................................... ,

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

(data wa˝noÊci)

W

w u˝ytkowanych przez nià obiektach.

Z

z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa

lub jej upowa˝nionego przedstawiciela)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4

z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz

wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 8

...............................................................

(piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony

paƒstwa z adresem)

DECYZJA NR ...........................................

O ODMOWIE WYDANIA

ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

R

Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.

Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego ................ stopnia

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

Ó

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

......................................................................................................................................................................................... ,

stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych

oznaczonych klauzulà .................................................................................................................................................. .

Z

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

UZASADNIENIE

...........................................................................................................................................................................................

W

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

upowa˝nionego funkcjonariusza

albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa)

Pouczenie

Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia

odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia

decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji

Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*.

Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego

przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego

rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*.

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 9

...............................................................

(piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa)

DECYZJA NR ...........................................

O ODMOWIE WYDANIA

ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.

R

Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego .............. stopnia

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

Ó

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

......................................................................................................................................................................................... ,

stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych

oznaczonych klauzulà NATO ....................................................................................................................................... .

Z

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

UZASADNIENIE

...........................................................................................................................................................................................

W

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa

lub jej upowa˝nionego przedstawiciela)

Pouczenie

Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia

odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia

decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji

Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*.

Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego

przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego

rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*.

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 10

...............................................................

(piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony

paƒstwa z adresem)

DECYZJA NR ...........................................

O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego ........................... stopnia

R

nr ........................................................ wydane w dniu ..................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w .....................................................................................................................................................................

Ó

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

......................................................................................................................................................................................... ,

stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych

klauzulà ...........................................................................................................................................................................

Z

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

UZASADNIENIE

...........................................................................................................................................................................................

W

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

upowa˝nionego funkcjonariusza

albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa)

Pouczenie

Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania

do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji

o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa

Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*.

Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje

skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie,

w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*.

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 11

...............................................................

(piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa)

DECYZJA NR ...........................................

O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO

Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego ............................ stopnia

R

nr ................................................... wydane w dniu .......................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà w ......................................................................................................................................................................

Ó

(adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)

......................................................................................................................................................................................... ,

stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych

klauzulà NATO ................................................................................................................................................................

Z

(nazwa klauzuli tajnoÊci)

UZASADNIENIE

...........................................................................................................................................................................................

W

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................

(miejscowoÊç i data)

...........................................................

mp.

(imienna piecz´ç i czytelny podpis

krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa

lub jej upowa˝nionego przedstawiciela)

Pouczenie

Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania

do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji

o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa

Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*.

Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje

skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie,

w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*.

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Dz.U. 2005 nr 181 poz. 1504 notInForce

Wstęp Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego Open official source

1504

ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW

z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r.

w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, Êwiadectwa bezpieczeƒstwa

przemys∏owego, decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego oraz decyzji

o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego

Na podstawie art. 74 ustawy z dnia 22 stycznia

1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11,

poz. 95, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´puje

Statutory Text (3 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?