DU_2005_1476

Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 września 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty

1 Articles / Provisions · Poland

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

Dz.U. 2005 nr 177 poz. 1476 inForce

Treść Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 września 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty Open official source

1476

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI

z dnia 7 wrzeÊnia 2005 r.

w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty

Na podstawie art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca

2005 r. o paƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej

ofiarom niektórych przest´pstw umyÊlnych (Dz. U.

Nr 169, poz. 1415) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

21 wrzeÊnia 2005 r.

§ 1. OkreÊla si´ wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Minister SprawiedliwoÊci: w z. A. Grzelak

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra SprawiedliwoÊci

z dnia 7 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1476)

WZÓR

Sàd Rejonowy w ........................................

.................. Wydzia∏ Cywilny

FORMULARZ WNIOSKU

O PRZYZNANIE KOMPENSATY

1. Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej

.......................................................................................................................................................................................

2. Adres osoby uprawnionej

.......................................................................................................................................................................................

3. Obywatelstwo osoby uprawnionej

.......................................................................................................................................................................................

4. Wskazanie daty i miejsca pope∏nienia przest´pstwa stanowiàcego podstaw´ ubiegania si´ o kompensat´

oraz jego zwi´z∏y opis z podaniem skutków

.......................................................................................................................................................................................

5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieƒstwa pomi´dzy osobà

uprawnionà ubiegajàcà si´ o przyznanie kompensaty a ofiarà)1)

.....................................................................................................................................................................................

ma∏˝onek lub osoba pozostajàca z ofiarà we wspólnym po˝yciu, wst´pny, zst´pny, osoba pozostajàca w stosunku przysposobienia

6. Imi´, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która ponios∏a Êmierç na skutek przest´pstwa1)

.....................................................................................................................................................................................

7. Informacja o rodzaju i wysokoÊci

— poniesionych kosztów leczenia w kwocie ...........................................................................................................

— poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie .........................................................................................................

— utraconych zarobków w kwocie ...........................................................................................................................

— utraconych innych Êrodków utrzymania w kwocie ............................................................................................

8. OÊwiadczam, ˝e uzyska∏em(am) od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, z tytu∏u ubezpieczenia, pomocy

spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u, pokrycia2)

— utraconych zarobków w kwocie ...................................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— innych Êrodków utrzymania w kwocie ........................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— kosztów leczenia w kwocie .............................................. od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

9. OÊwiadczam, ˝e nie uzyska∏em(am) od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, z tytu∏u ubezpieczenia, pomocy spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u, pokrycia2)

— utraconych zarobków w kwocie ...................................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— innych Êrodków utrzymania w kwocie ........................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— kosztów leczenia w kwocie .............................................. od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

— kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od .................................................

podaç êród∏o lub tytu∏

10. OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(am) si´ z obowiàzkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa

w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o paƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej ofiarom niektórych

przest´pstw umyÊlnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).

11. Wykaz dokumentów do∏àczonych do wniosku3)

.....................................................................................................................................................................................

12. Zosta∏em(am) uprzedzony(na), ˝e za z∏o˝enie fa∏szywego oÊwiadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub

Êwiadczenia od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, z tytu∏u ubezpieczenia, pomocy spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u grozi odpowiedzialnoÊç karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

.................................................

........................................................................

data

podpis osoby uprawnionej

ObjaÊnienia

1) Wype∏nia osoba uprawniona, ubiegajàca si´ o kompensat´ jako osoba najbli˝sza dla ofiary, która ponios∏a Êmierç na sku-

tek przest´pstwa.

2) Niepotrzebne skreÊliç.

3) Do wniosku nale˝y do∏àczyç w szczególnoÊci

— odpisy odpowiednich orzeczeƒ wydanych w post´powaniu karnym,

— odpisy zaÊwiadczeƒ lekarskich lub opinii bieg∏ego, dotyczàcych doznania przez ofiar´ uszczerbku na zdrowiu,

— inne dokumenty potwierdzajàce informacje zawarte we wniosku,

— dokumenty potwierdzajàce fakt pozostawania osoby najbli˝szej na utrzymaniu ofiary w czasie pope∏nienia przest´pstwa.

Pouczenie

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o paƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej ofiarom

niektórych przest´pstw umyÊlnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensat´, jest obowiàzana jà zwróciç, je˝eli umorzono post´powanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9

Kodeksu post´powania karnego bàdê wydano wyrok uniewinniajàcy z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1

pkt 1 i 2 Kodeksu post´powania karnego.

Kompensat´ zwraca si´ do organu orzekajàcego, który wyda∏ orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie

30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiàzku zwrotu kompensaty. Je˝eli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powy˝szym terminie, Skarbowi Paƒstwa przys∏uguje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.

1477

OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 7 wrzeÊnia 2005 r.

o sprostowaniu b∏´du

Na podstawie art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca

2000 r. o og∏aszaniu aktów normatywnych i niektórych

innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z póên.

zm.1)) w rozporzàdzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 1 czerwca 2005 r. zmieniajàcym rozporzàdzenie w sprawie trybu sk∏adania i wzorów wniosków

o dofinansowanie realizacji projektów w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004—2006 (Dz. U. Nr 102, poz. 853) w § 1

w pkt 1 zamiast wyrazów

„Sposoby monitorowania i pomiar wskaêników realizacji celów Projektu

”

powinny byç wyrazy

„Sposoby monitorowania i pomiar wskaêników realizacji celów Projektu

”

Prezes Rady Ministrów: M. Belka

———————

1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 46, poz. 499, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 113,

poz. 984, z 2003 r. Nr 65, poz. 595, z 2004 r. Nr 96, poz. 959 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565.

Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 września 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?