Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji (DU_2005_1150) | PL

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla tryb ustalania okolicznoÊci i przyczyn wypadków pozostajàcych w zwiàzku

z pe∏nieniem s∏u˝y w Policji, obowiàzki funkcjonariusza, który uleg∏ wypadkowi, sposób powo∏ywania

i post´powania komisji powypadkowej, w tym prowadzenia post´powania wyjaÊniajàcego, sporzàdzania

protoko∏ów oraz ustalania okolicznoÊci wypadków.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o

1) prze∏o˝onym — rozumie si´ przez to bezpoÊredniego prze∏o˝onego policjanta;

2) sta∏ym miejscu s∏u˝by — rozumie si´ przez to miejsce pe∏nienia s∏u˝by przez funkcjonariusza w jednostce (komórce) organizacyjnej Policji, okreÊlone

w rozkazie personalnym o mianowaniu na stanowisko s∏u˝bowe.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 3 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 3. 1. Funkcjonariusz, który uleg∏ wypadkowi,

zwany dalej „poszkodowanym”, niezw∏ocznie, je˝eli

pozwala na to jego stan zdrowia, zawiadamia na piÊmie o wypadku swojego prze∏o˝onego.

2) udziela niezw∏ocznie pomocy poszkodowanym lub

osobom, którym zagra˝a niebezpieczeƒstwo;

3) powo∏uje komisj´ powypadkowà;

4) udost´pnia informacje i materia∏y niezb´dne do

ustalenia okolicznoÊci i przyczyny wypadku oraz

udziela wszechstronnej pomocy komisji powypadkowej.

4. Je˝eli okolicznoÊci wypadku to uzasadniajà, poszkodowany, którego stan zdrowia na to pozwala, powinien byç poddany badaniu trzeêwoÊci lub badaniu

na wykrycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym

dzia∏aniu.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 4 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 4. 1. O wypadkach ze skutkiem Êmiertelnym lub

z udzia∏em co najmniej dwóch osób kierownik jednostki organizacyjnej Policji niezw∏ocznie zawiadamia

na piÊmie kierownika komórki organizacyjnej Komendy G∏ównej Policji w∏aÊciwej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by.

2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji

wszczyna post´powanie w sprawie ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku z urz´du lub na wniosek poszkodowanego, powo∏ujàc komisj´ powypadkowà

w celu ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku.

2. Prze∏o˝ony, który powzià∏ wiadomoÊç o wypadku, niezw∏ocznie zawiadamia o tym kierownika jednostki organizacyjnej Policji w∏aÊciwego ze wzgl´du

na miejsce wypadku, zwanego dalej „kierownikiem

jednostki organizacyjnej Policji”, oraz organizacj´ zak∏adowà zwiàzku zawodowego policjantów.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 5 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 5. 1. W sk∏ad komisji powypadkowej wchodzà co

najmniej trzy osoby, w tym

3. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji po

otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podejmuje nast´pujàce dzia∏ania

2) jako cz∏onkowie — przedstawiciel komórki organizacyjnej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by

oraz przedstawiciel s∏u˝by merytorycznie w∏aÊciwy do oceny okolicznoÊci i przyczyny wypadku.

1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi nast´pstwami zdarzenia;

———————

1) Minister

Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje

dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818

oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38,

poz. 181, z 1989 r. Nr 35, poz. 192 oraz z 2001 r. Nr 81,

poz. 877.

1) jako przewodniczàcy — zast´pca kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub inna osoba wskazana przez niego;

2. W komisji powypadkowej mo˝e braç udzia∏

przedstawiciel Komendanta G∏ównego Policji, komendanta wojewódzkiego Policji (Komendanta Sto∏ecznego Policji) oraz organizacji zak∏adowej zwiàzku zawodowego policjantów.

3. Je˝eli wypadkowi uleg∏ kierownik jednostki organizacyjnej Policji, komisj´ powypadkowà powo∏uje

jego bezpoÊredni prze∏o˝ony.

4. W sk∏ad komisji powypadkowej nie mogà wchodziç osoby zainteresowane wynikiem dzia∏ania komi-

sji powypadkowej, zw∏aszcza gdy mo˝e mieç to wp∏yw

na ich odpowiedzialnoÊç, oraz osoby b´dàce Êwiadkami wypadku.

Poz. 1150

2. W przypadku gdy post´powanie powypadkowe

nie mo˝e byç zakoƒczone w terminie okreÊlonym

w ust. 1, przyczyny opóênienia podaje si´ w protokole

powypadkowym.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 6 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 6. 1. Komisja powypadkowa mo˝e

1) dokonaç ogl´dzin miejsca wypadku, stanu technicznego urzàdzeƒ oraz badaç warunki pe∏nienia

s∏u˝by i inne okolicznoÊci, które mog∏y mieç

wp∏yw na powstanie wypadku lub majà z nim

zwiàzek, sporzàdzaç szkice lub wykonywaç zdj´cia

tego miejsca;

2) przes∏uchaç poszkodowanego, Êwiadków wypadku oraz inne osoby, których zeznania mogà mieç

znaczenie dla ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku, z uprzedzeniem, z wyjàtkiem poszkodowanego, o odpowiedzialnoÊci karnej za sk∏adanie fa∏szywych zeznaƒ;

3) zasi´gaç opinii specjalistów lub bieg∏ych;

4) przeglàdaç akta post´powania karnego i innych

post´powaƒ oraz inne dokumenty dotyczàce wypadku i jego nast´pstw, z uwzgl´dnieniem ograniczeƒ wynikajàcych z odr´bnych przepisów;

5) zapoznaç si´ z posiadanà przez poszkodowanego

dokumentacjà medycznà;

6) zebraç inne dowody dotyczàce wypadku.

2. Z dokonania ogl´dzin miejsca wypadku, przes∏uchania poszkodowanego oraz Êwiadka sporzàdza

si´ protoko∏y.

3. Wzór protoko∏u ogl´dzin miejsca wypadku,

przes∏uchania poszkodowanego i przes∏uchania

Êwiadka okreÊlajà odpowiednio za∏àczniki nr 1—3 do

rozporzàdzenia.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 7 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 7. Ustalenie okolicznoÊci i przyczyn wypadku,

któremu uleg∏ poszkodowany w czasie wykonywania

obowiàzków s∏u˝bowych poza sta∏ym miejscem s∏u˝by, prowadzi komisja powypadkowa jednostki (komórki) organizacyjnej Policji, w której nastàpi∏ wypadek, a uzyskanà w toku post´powania dokumentacj´

przesy∏a w∏aÊciwemu kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, w której poszkodowany pe∏ni s∏u˝b´.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 8 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 8. Je˝eli w sprawie wypadku, któremu uleg∏ poszkodowany, jest prowadzone post´powanie karne

lub inne post´powanie, a wynik tego post´powania

mo˝e mieç wp∏yw na uprawnienia poszkodowanego

lub cz∏onka jego rodziny do odszkodowania, kierownik

jednostki organizacyjnej Policji, który powo∏a∏ komisj´

powypadkowà, mo˝e przed∏u˝yç czas prowadzenia

post´powania powypadkowego lub zawiesiç to post´powanie do chwili zakoƒczenia w∏aÊciwego post´powania prowadzonego przez te organy.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 9 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 9. 1. Komisja powypadkowa powinna zakoƒczyç

post´powanie najpóêniej w terminie 14 dni od dnia

uzyskania zawiadomienia o wypadku i sporzàdziç protokó∏ powypadkowy.

3. Protokó∏ powypadkowy sporzàdza si´ w 5 egzemplarzach. Podpisujà go wszyscy cz∏onkowie komisji.

4. Wzór protoko∏u powypadkowego okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.

5. Dane dotyczàce doznanych przez poszkodowanego obra˝eƒ cia∏a wpisuje si´ do protoko∏u na podstawie dokumentacji medycznej lub opinii lekarza,

który udzieli∏ mu pierwszej pomocy.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 10 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 10. 1. W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà

wypadku by∏o umyÊlne lub ra˝àco niedba∏e dzia∏anie

albo zaniechanie poszkodowanego, naruszajàce obowiàzujàce przepisy lub rozkazy, nale˝y to szczegó∏owo

uzasadniç oraz wskazaç

1) przepis lub rozkaz, który zosta∏ przez poszkodowanego naruszony;

2) czy i w jaki sposób prze∏o˝eni poszkodowanego

zapewnili warunki odpowiadajàce tym przepisom

i czy sprawowali w∏aÊciwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a tak˝e czy poszkodowany by∏ przeszkolony w zakresie znajomoÊci tych przepisów;

3) czy poszkodowany posiada∏ umiej´tnoÊci niezb´dne do wykonywania czynnoÊci zwiàzanych z wypadkiem.

2. W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spo˝yciu alkoholu, Êrodków

odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych

substancji o podobnym dzia∏aniu albo ˝e uraz lub

Êmierç poszkodowanego zosta∏y spowodowane przez

niego rozmyÊlnie, nale˝y to szczegó∏owo uzasadniç.

3. Nieuznanie przez komisj´ powypadkowà zdarzenia za wypadek pozostajàcy w zwiàzku z pe∏nieniem

s∏u˝by w Policji wymaga wydania szczegó∏owego uzasadnienia.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 11 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 11. 1. W razie niezgodnoÊci stanowisk cz∏onków

komisji powypadkowej co do okolicznoÊci lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza si´ stanowisko wi´kszoÊci cz∏onków komisji; przy

równej liczbie g∏osów decyduje g∏os przewodniczàcego.

2. Cz∏onek komisji powypadkowej, który nie zgadza si´ ze stanowiskiem wi´kszoÊci, ma prawo z∏o˝enia na piÊmie do protoko∏u powypadkowego zdania

odr´bnego z uzasadnieniem w∏asnego stanowiska.

W takim przypadku w protokole powypadkowym czyni si´ wzmiank´ o zdaniu odr´bnym.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 12 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 12. Je˝eli w zwiàzku z wypadkiem powsta∏a szkoda wskutek utraty, ca∏kowitego zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego u˝ytku lub przedmiotów s∏u˝àcych do wykonywania s∏u˝by, komisja powypadkowa ustala i wpisuje do protoko∏u powypadkowego, jakie to by∏y przedmioty, ich stan przed wypadkiem i przybli˝onà wartoÊç oraz w jakich okolicznoÊciach zosta∏y utracone lub zniszczone.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 13 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 13. Do protoko∏u powypadkowego do∏àcza si´

ca∏oÊç materia∏ów zebranych w toku post´powania

powypadkowego, w szczególnoÊci: protoko∏y przes∏uchaƒ, opinie lekarza, specjalistów, bieg∏ych, szkice, fotografie, protokó∏ ogl´dzin oraz inne dokumenty

wskazujàce okolicznoÊci i przyczyny wypadku, a tak˝e

zdanie odr´bne z∏o˝one przez cz∏onka komisji powypadkowej oraz uwagi i zastrze˝enia, je˝eli zosta∏y z∏o˝one przez poszkodowanego albo cz∏onków jego rodziny.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 14 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 14. 1. Protokó∏ powypadkowy komisja powypadkowa przedstawia niezw∏ocznie kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, który

1) w terminie 3 dni ustosunkowuje si´ do ustaleƒ zawartych w protokole, zamieszczajàc w nim swoje

stanowisko, oraz zatwierdza ten protokó∏ albo

2) mo˝e zleciç dokonanie dodatkowych ustaleƒ, gdy

uzna, ˝e okolicznoÊci i przyczyny wypadku nie zosta∏y dostatecznie wyjaÊnione.

2. W przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleƒ

wyjdà na jaw istotne dla sprawy nowe okolicznoÊci,

sporzàdza si´ nowy protokó∏ powypadkowy, który komisja przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji do zatwierdzenia w terminie okreÊlonym

w ust. 1 pkt 1. Poprzedni protokó∏ powypadkowy w∏àcza si´ do materia∏ów post´powania powypadkowego.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 15 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 15. 1. Poszkodowany albo cz∏onkowie jego rodziny majà prawo zg∏aszania uwag i zastrze˝eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od dnia jego dor´czenia, o czym komisja powypadkowa jest obowiàzana ich pouczyç.

2. Osoby, o których mowa w ust. 1, majà prawo

wglàdu w akta sprawy na ka˝dym etapie post´powania oraz sporzàdzania z nich notatek i odpisów.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 16 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 16. Je˝eli do treÊci protoko∏u powypadkowego

zosta∏y zg∏oszone uwagi i zastrze˝enia przez poszkodowanego lub cz∏onków jego rodziny, kierownik jednostki organizacyjnej Policji zwraca protokó∏ w celu

wyjaÊnienia i uzupe∏nienia go przez komisj´ powypadkowà.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 17 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 17. Uwagi i zastrze˝enia zg∏oszone do protoko∏u

powypadkowego kierownik jednostki organizacyjnej

Policji prowadzàcy post´powanie powypadkowe rozpatruje w terminie 7 dni od dnia ich zg∏oszenia.

Poz. 1150

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 18 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 18. 1. Zatwierdzony protokó∏ powypadkowy

przekazuje si´ po jednym egzemplarzu

1) poszkodowanemu, a je˝eli poszkodowany poniós∏

Êmierç w wypadku — cz∏onkowi jego rodziny, za

pisemnym potwierdzeniem odbioru;

2) w∏aÊciwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej

podleg∏ej ministrowi w∏aÊciwemu do spraw wewn´trznych;

3) kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji;

4) w∏aÊciwej komórce kadrowej.

2. Je˝eli w protokole zawarte sà dane stanowiàce

tajemnic´ paƒstwowà lub s∏u˝bowà, poszkodowanemu lub osobie uprawnionej dor´cza si´ wyciàg z protoko∏u z pomini´ciem tych danych.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 19 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 19. Protokó∏ powypadkowy dotyczàcy wypadku

ze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia∏em co najmniej

dwóch osób przekazuje si´ niezw∏ocznie po zatwierdzeniu przez kierownika jednostki organizacyjnej Policji do komórki organizacyjnej Komendy G∏ównej Policji sprawujàcej merytoryczny nadzór nad sprawami

bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by w Policji.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 20 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 20. Do spraw wszcz´tych i niezakoƒczonych

przed dniem wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia stosuje

si´ przepisy niniejszego rozporzàdzenia.

Dz.U. 2005 nr 136 poz. 1150 notInForce

§ 21 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Open official source

§ 21. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.3)

Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji

w z. T. Matusiak

———————

3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone zarzàdzeniem

nr 18 Ministra Spraw Wewn´trznych z dnia 24 lutego

1973 r. w sprawie trybu ustalania okolicznoÊci i przyczyn

wypadków dla celów zwiàzanych z przyznawaniem funkcjonariuszom Milicji Obywatelskiej i ich rodzinom odszkodowaƒ i rent (Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6 oraz z 1975 r. Nr 7,

poz. 32), zachowanym w mocy na podstawie art. 15 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym

obowiàzku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o odszkodowaniach przys∏ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s∏u˝bà w Milicji Obywatelskiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ustawy o uposa˝eniu ˝o∏nierzy,

ustawy o Policji, ustawy o Urz´dzie Ochrony Paƒstwa,

ustawy o Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, ustawy o kontroli

skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym ˝o∏nierzy

zawodowych oraz ich rodzin, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urz´du Ochrony Paƒstwa, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej i S∏u˝by Wi´ziennej oraz ich rodzin,

ustawy o zakwaterowaniu Si∏ Zbrojnych Rzeczypospolitej

Polskiej, ustawy o S∏u˝bie Wi´ziennej oraz ustawy o Inspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. (poz. 1150)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

(piecz´ç jednostki

organizacyjnej Policji)

......................................., dnia .........................................

PROTOKÓ¸ OGL¢DZIN

Komisja powypadkowa

1) ................................................................... .................................................................................................................

(imi´ i nazwisko)

(stanowisko)

2) ................................................................... .................................................................................................................

3) ................................................................... .................................................................................................................

4) ................................................................... .................................................................................................................

dokona∏a ogl´dzin miejsca wypadku / stanu technicznego urzàdzeƒ*

...........................................................................................................................................................................................

w celu stwierdzenia .........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

W ogl´dzinach uczestniczyli: .........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Przebieg ogl´dzin: ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Stan miejsca/urzàdzenia* poddanego ogl´dzinom zosta∏ utrwalony

...........................................................................................................................................................................................

W czasie ogl´dzin zabezpieczono*

...........................................................................................................................................................................................

Ogl´dziny rozpocz´to o godz. ........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Ogl´dziny zakoƒczono o godz. ......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Protokó∏ niniejszy odczytano.

.................................................................

(podpisy cz∏onków komisji)

(podpisy osób uczestniczàcych w ogl´dzinach)

.................................................................

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

(piecz´ç jednostki

organizacyjnej Policji)

......................................, dnia ......................................

PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA POSZKODOWANEGO

Komisja powypadkowa

1) ................................................................... .................................................................................................................

(imi´ i nazwisko)

(stanowisko)

2) ................................................................... .................................................................................................................

3) ................................................................... .................................................................................................................

4) ................................................................... .................................................................................................................

przes∏ucha∏a w charakterze poszkodowanego

w dniu ................................................. ni˝ej wymienionego(-à)

1) stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko ...........................................................................................................................

2) imi´ ojca .....................................................................................................................................................................

3) data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................................................

4) jednostka organizacyjna, w której pe∏ni s∏u˝b´ na sta∏e ........................................................................................

5) stanowisko s∏u˝bowe ................................................................................................................................................

6) miejsce zameldowania ..............................................................................................................................................

7) stosunek do stron ......................................................................................................................................................

8) numer i seria dowodu osobistego ...........................................................................................................................

wydanego przez .........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

9) numer PESEL ............................................................

który zezna∏, co nast´puje

..........................................................................................................................................................................................

Protokó∏ po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj´.

.................................................................

(podpisy cz∏onków komisji)

.................................................................

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

.................................................................

(podpis poszkodowanego)

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

(piecz´ç jednostki

organizacyjnej Policji)

.............................................., dnia .............................................

PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA ÂWIADKA

Komisja powypadkowa

1) ................................................................... .................................................................................................................

(imi´ i nazwisko)

(stanowisko)

2) ................................................................... .................................................................................................................

3) ................................................................... .................................................................................................................

4) ................................................................... .................................................................................................................

przes∏ucha∏a w charakterze Êwiadka