PL
Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 kwietnia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urzędu Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji wywiadu
Statutory Text (4 Articles)
§ 1. W rozporzàdzeniu Prezesa Rady Ministrów
z dnia 20 sierpnia 2003 r. w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów
Urz´du Ochrony Paƒstwa, Agencji Bezpieczeƒstwa
Wewn´trznego i Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 160,
poz. 1552) wprowadza si´ nast´pujàce zmiany
1) w § 20 po ust. 4 dodaje si´ ust. 5 w brzmieniu
„5. Wraz z orzeczeniem, o którym mowa w ust. 1
i 3, osoba skierowana lub uprawniony wnioskodawca otrzymuje wypis z treÊci orzeczenia,
którego wzór okreÊla odpowiednio za∏àcznik
nr 3a lub 4a do rozporzàdzenia.”;
2) w § 31 w ust. 4 zdanie drugie otrzymuje brzmienie
„Przepisy § 18, 19, 20 ust. 5 oraz § 21 i 22 stosuje
si´ odpowiednio.”.
§ 2. Za∏àczniki nr 3a i 4a stanowià odpowiednio za∏àczniki nr 1 i 2 do niniejszego rozporzàdzenia.
§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.
Prezes Rady Ministrów: L. Miller
Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 22 kwietnia 2004 r.
(poz. 817)
Za∏àcznik nr 1
WZÓR
...................................................................
...................................
(piecz´ç nag∏ówkowa komisji lekarskiej)
(miejscowoÊç i data)
WYPIS Z TREÂCI ORZECZENIA NR ........... / .........
..................... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1 .... AGENCJI .....................................
w ...................................
W sprawie Pana(i): ............................................................................. data urodzenia: .................................................
adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................
orzeczeniem ............................ Komisji Lekarskiej nr1... AGENCJI ...............................................................................
w ............................................. stwierdzono, co nast´puje
1. Stopieƒ zdolnoÊci do s∏u˝by: .....................................................................................................................................
Badany jest zdolny* — cz´Êciowo niezdolny* — ca∏kowicie niezdolny* do pracy.
2. Zwiàzek schorzeƒ (niezdolnoÊci do s∏u˝by) ze s∏u˝bà: istnieje*— nie istnieje*.
3. Nie stwierdzono podstaw do zaliczenia badanego do jednej z grup inwalidztwa* — zalicza si´ badanego do
.......................................... grupy inwalidztwa*.
4. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku ze s∏u˝bà.
5. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku z chorobà* — wypadkiem* pozostajàcà(ym)* w zwiàzku
ze szczególnymi w∏aÊciwoÊciami lub warunkami s∏u˝by.
6. Zalicza si´ badanego do ....................... grupy inwalidztwa z tytu∏u schorzeƒ narzàdów ruchu* — wzroku* —
s∏uchu*.
7. Badany wymaga* — nie wymaga* opieki innej osoby.
8. Inwalidztwo istnieje od: ..............................................................................................................................................
9. Inwalidztwo jest trwa∏e* — okresowe*; termin badania kontrolnego*: ................................................................
———————
* Niepotrzebne skreÊliç.
Przewodniczàcy komisji lekarskiej
mp.
...........................................................
(imienna pieczàtka i podpis)
———————
1 Nr wpisuje w∏aÊciwa regionalna komisja lekarska.
Za∏àcznik nr 2
WZÓR
...................................................................
...................................
(piecz´ç nag∏ówkowa komisji lekarskiej)
(miejscowoÊç i data)
WYPIS Z TREÂCI ORZECZENIA NR ........... / .........
..................... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1 .... AGENCJI ..........................................
w ...................................
Komisja w sk∏adzie
przewodniczàcy .....................................................................................................................
cz∏onkowie: 1)
.....................................................................................................................
2)
.....................................................................................................................
na wniosek: .....................................................................................................................................................................
w sprawie ustalenia zwiàzku Êmierci ze s∏u˝bà stwierdza
1. Imi´, nazwisko i imiona rodziców: ...........................................................................................................................
2. Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................
3. Stopieƒ2: ....................................................................................................................................................................
4. Przydzia∏ s∏u˝bowy2: .................................................................................................................................................
5. Data i miejsce urodzenia: .................................................................................. nr PESEL: ....................................
6. Data wstàpienia do s∏u˝by: ......................................................................................................................................
7. Data zwolnienia ze s∏u˝by: .......................................................................................................................................
8. Data zgonu: ................................................................................................................................................................
9. Przyczyna zgonu (na podstawie dokumentacji): ....................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
10. Zwiàzek Êmierci ze s∏u˝bà: ....................................................................................
Przewodniczàcy komisji lekarskiej
mp.
...........................................................
(imienna pieczàtka i podpis)
———————
1 Nr wpisuje w∏aÊciwa regionalna komisja lekarska.
2 Dotyczy funkcjonariusza.
Za∏àcznik do rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia 14 kwietnia 2004 r. (poz. 816)
INFORMACJE, KTÓRE POWINIEN ZAWIERAå WNIOSEK ORGANU CELNEGO O WYDANIE OPINII
W SPRAWIE SPE¸NIANIA PRZEZ PRODUKT WYMAGA¡ DOTYCZÑCYCH BEZPIECZE¡STWA
Dane o produkcie
01. OkreÊlenie rodzaju produktu
02. Dok∏adna nazwa produktu
03. Znak towarowy
04. Typ/numer modelu
05. Rodzaj zasilania (np. energia elektryczna, mechaniczne)
06. Wymiary i opis produktu oraz jego opakowania (podane tak, aby mo˝na by∏o produkt ∏atwo zidentyfikowaç)
07. Fotografia lub rysunek produktu (o ile to jest
mo˝liwe, kopia etykiety i instrukcji obs∏ugi, instalacji itp.)
08. Kod t aryfy celnej
09. Kraj pochodzenia produktu
Dane o producencie, eksporterze, importerze i dystrybutorze
10. Nazwa i adres producenta
11. Nazwa i adres eksportera
12. Nazwa i adres importera
13. Nazwa i adres dystrybutora (detalisty)
Zagro˝enia
14. Rodzaj zagro˝enia/ryzyka (np. mo˝liwoÊç zatrucia, wywo∏ania alergii, zejÊcia Êmiertelnego)
15. Na jakiej podstawie stwierdzono zagro˝enie
(opisowa informacja przyczyn zakwestionowania produktu, rodzaj stwierdzonych nieprawid∏owoÊci itp.)
Dane urz´du celnego
16. Nazwa i adres urz´du celnego
17. Piecz´ç urz´du celnego
18. Imi´ i nazwisko oraz podpis funkcjonariusza
celnego lub pracownika sporzàdzajàcego
wniosek
19. Data wystawienia wniosku
817
ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 22 kwietnia 2004 r.
zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeƒstwa
Wewn´trznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urz´du Ochrony Paƒstwa,
Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu
Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego,
Agencji Wywiadu, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony
Rzàdu, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej i S∏u˝by Wi´ziennej oraz ich rodzin (Dz. U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67) zarzàdza si´, co nast´puje