Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1599) za∏àcznik nr 2 otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia.

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

7 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej

J. Hausner

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Spo∏ecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. (poz. 52)

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSI¢BIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI

Cz´Êç a)

Wype∏niç pismem maszynowym

Data wp∏ywu wniosku o pomoc finansowà*

Numer wniosku o pomoc finansowà w systemie SIMIK*

* Rubryka wype∏niana przez instytucj´, do której przesy∏any jest wniosek

Wype∏nia wnioskodawca

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytu∏ projektu

2. Rodzaj projektu

2.1. Inwestycyjny

2.2. Us∏ugi

3. Identyfikacja interwencji

3.1. Program operacyjny

Wzrost konkurencyjnoÊci przedsi´biorstw, lata 2004—2006

3.2. Priorytet

BezpoÊrednie wsparcie przedsi´biorstw

3.3. Dzia∏anie

Wsparcie konkurencyjnoÊci produktowej i technologicznej przedsi´biorstw

3.4. Kategoria interwencji

151, 161

4. Wp∏yw projektu na Êrodowisko

4.1. Projekt bezpoÊrednio dotyczàcy ochrony Êrodowiska

❏

4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem b´dzie pozytywny wp∏yw na Êrodowisko

❏

4.3. Projekt neutralny pod wzgl´dem wp∏ywu na Êrodowisko

❏

5. ZgodnoÊç projektu z politykà równych szans

5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i m´˝czyzn

❏

5.2. Projekt pozytywny pod wzgl´dem równych szans kobiet i m´˝czyzn

❏

5.3. Projekt neutralny pod wzgl´dem równych szans kobiet i m´˝czyzn

❏

6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do wspó∏finansowania ze Êrodków Sektorowego Programu Operacyjnego—Wzrost KonkurencyjnoÊci Przedsi´biorstw

6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku

❏

6.2. Zostanie zrealizowany w terminie póêniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku

❏

6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie

❏

6.4. Zostanie zrealizowany w terminie póêniejszym i w ograniczonym zakresie

❏

6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle

❏

6.6. Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej dzia∏alnoÊci

7.1. Osoba fizyczna prowadzàca dzia∏alnoÊç gospodarczà (tak˝e wspólnik spó∏ki cywilnej)

❏

7.2. Osoba prawna

❏

7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadajàca osobowoÊci prawnej (jaka)

❏

8. Dane wnioskodawcy

8.1. Nazwa wnioskodawcy

8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

8.3. Numer identyfikacyjny REGON

8.4. Numer w

8.4a Krajowym Rejestrze Sàdowym

8.4b Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej

8.5. Adres

8.6. Numer telefonu

8.7. Numer faksu

8.8. Adres poczty elektronicznej

8.9. Adres strony internetowej

9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

9.1. Imi´ i nazwisko

9.2. Stanowisko

9.3. Numer telefonu

9.4. Numer faksu

9.5. Adres poczty elektronicznej

10. Dane osoby/osób upowa˝nionych do podpisania umowy na dotacj´

10.1. Imi´ i nazwisko

10.2. Stanowisko

10.3. Numer telefonu

10.4. Numer faksu

10.5. Adres poczty elektronicznej

III. Charakterystyka prowadzonej dzia∏alnoÊci

11. Podmiot, którego dotyczy projekt

11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Dzia∏alnoÊci (PKD) lub

Europejskiej Klasyfikacji Dzia∏alnoÊci (EKD)

11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiàc/rok)

11.3. WielkoÊç zatrudnienia

Obecnie (w tym kobiet)

11.4. Przychody netto ze sprzeda˝y towarów, wyro- Dwa lata temu

bów, us∏ug i operacji finansowych (w tys. PLN)

W

roku

poprzednim

(w tym kobiet)

W roku poprzednim

11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego

roku obrotowego

11.6. Przedsi´biorcy inni ni˝ mali posiadajà w nim

1) wi´cej ni˝ 25 % wk∏adów, udzia∏ów lub akcji,

2) prawa do ponad 25 % udzia∏u w zysku,

3) wi´cej ni˝ 25 % g∏osów w zgromadzeniu

wspólników (akcjonariuszy)

❏ tak

❏ nie

11.7. Przedsi´biorcy inni ni˝ mali i Êredni posiadajà

w nim

1) wi´cej ni˝ 25 % wk∏adów, udzia∏ów lub akcji,

2) prawa do ponad 25 % udzia∏u w zysku,

3) wi´cej ni˝ 25 % g∏osów w zgromadzeniu

wspólników (akcjonariuszy)

❏ tak

❏ nie

W terminie zakoƒczenia

inwestycji

W terminie 3 lat od zakoƒczenia inwestycji

11.8. Przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pe∏ny

wymiar pracy

11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujàce si´ do obj´cia

pomocà

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu

12.1. Województwo

12.2. Powiat

12.3. Gmina

12.4. MiejscowoÊç,

pocztowy

kod

13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt b´dzie wdra˝any

13.1. Obszar miejski

❏

13.2. Obszar wiejski

❏

14. Rodzaj nowej inwestycji

❏

1. wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 10 mln EURO

2. wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 500 tys.

EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejàcego przedsi´biorstwa i wià˝e si´ z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub

50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie

mniej ni˝ 5 lat

3. w wyniku nowej inwestycji zosta∏o utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na

nie mniej ni˝ 5 lat

4. nowa inwestycja wprowadza innowacj´ technologicznà

5. nowa inwestycja wp∏ywa na popraw´ stanu Êrodowiska

6. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemys∏owego lub parku

technologicznego

❏

❏

❏

❏

❏

Uwaga: Wybraç tylko jeden rodzaj nowej inwestycji

15. Cele planowanego projektu

15a. Skwantyfikowane wskaêniki realizacji celów projektu

15a.1. Wskaêniki produktu

2004

2005

2006

2007

2008

2009

RAZEM

15a.2. Wskaêniki rezultatu

2004

2005

2006

2007

2008

2009

RAZEM

15a.3. Wskaêniki oddzia∏ywania

2004

2005

2006

2007

2008

RAZEM

16. Opis planowanego projektu

16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji tech- Nie dotyczy ❏

nologie innowacyjne wytwarzania wyrobów

i us∏ug, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku Êwiatowym

16.b. Prawa w∏asnoÊci przemys∏owej, je˝eli inwestor Nie dotyczy ❏

lub podmiot posiadajàcy co najmniej 51 %

udzia∏ów lub akcji w przedsi´biorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo

ochronne na wzór u˝ytkowy, prawo z rejestracji

wzoru przemys∏owego lub prawo z rejestracji

topografii uk∏adów scalonych, jakie stosowane

sà w ramach nowej inwestycji, co najmniej

w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym paƒstwie

16c. ZgodnoÊç z kierunkami uznanymi za prioryteto- Nie dotyczy ❏

we na podstawie obserwacji trendów rozwoju

technologii

16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które zosta∏y

wskazane jako priorytetowe w ramach b´dàcego w toku Programu Ramowego Badaƒ,

Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej

16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdro˝enie

projektów realizowanych jako projekty celowe

ma∏ych i Êrednich przedsi´biorstw, okreÊlone

w rozporzàdzeniu Przewodniczàcego Komitetu

Badaƒ Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r.

w sprawie kryteriów i trybu przyznawania

i rozliczania Êrodków finansowych ustalanych

w bud˝ecie paƒstwa na nauk´ (Dz. U. Nr 146,

poz. 1642)

16c.3. Inwestycja jest przeznaczona na wdro˝enie

projektów ma∏ych i Êrednich przedsi´biorców

nagrodzonych i wyró˝nionych w konkursie

Polski Produkt Przysz∏oÊci

16c.4. Inwestycja jest przeznaczona dla ma∏ych

i Êrednich przedsi´biorców na uruchomienie

produkcji i dostarczanie energii wytworzonej

ze êróde∏ odnawialnych

❏

❏

❏

❏

16c.5. Inwestycja dotyczy ma∏ych i Êrednich przedsi´biorców wykorzystujàcych istniejàcà infrastruktur´ likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsi´biorstw innych przedsi´biorców

❏

16c.6. Inwestycja dotyczy powstajàcych ma∏ych firm

innowacyjnych, w których przedsi´biorca jest

zarazem twórcà technologii, b´dàcej przedmiotem inwestycji

❏

16d. Kooperacja z przedsi´biorcami dzia∏ajàcymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora dzia∏alnoÊci gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podaç liczb´ kooperantów i przedmiot kooperacji)

Nie dotyczy ❏

17. Uzasadnienie projektu

18. Udzia∏ w realizacji projektu innych podmiotów

18.1. Nazwa podmiotu

18.2. Forma prawna prowadzonej dzia∏alnoÊci

18.3. Adres

18.4. Numer telefonu

18.5. Adres poczty elektronicznej

18.6. Numer faksu

18.7. Imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej do kontaktu

18.8. Rodzaj i zakres zadaƒ wykonywanych w zakresie

projektu

19. Harmonogram realizacji projektu

19.1. Planowany termin rozpocz´cia realizacji projektu

19.2. Planowany termin zakoƒczenia realizacji projektu

Nie dotyczy

❏

20. Koszty realizacji projektu (po dniu z∏o˝enia wniosku)

20.1. Ca∏kowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu z∏o˝enia

wniosku)

w tym

Koszty kwalifikowane (w PLN)

Koszty niekwalifikowane (w PLN)

21. èród∏a finansowania projektu

21.1. Ârodki publiczne (krajowy wk∏ad publiczny + Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego)

21.2. Ârodki w∏asne inwestora

— Êrodki prywatne

— kredyt bankowy

— w tym: kredyt bankowy udzielony ze Êrodków Europejskiego Banku

Inwestycyjnego

21.3. Ârodki wspó∏inwestorów

21.4. Po˝yczki

21.5. Po˝yczki preferencyjne

21.6. Ârodki z zak∏adowego funduszu rehabilitacji osób niepe∏nosprawnych

21.7. Inne êród∏a finansowania (wymieniç jakie)

22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podzia∏u na kategorie kosztów

Kategorie kosztów

Koszt ca∏kowity

(w PLN)

W tym koszty kwalifikowane (w PLN)

23. Trwa∏oÊç projektu

24. Powiàzanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi Nie dotyczy

z funduszy strukturalnych)

❏

25. Informacje na temat doÊwiadczenia w zakresie wykorzystania pro- Nie dotyczy

gramów pomocowych

❏

25.1. Wsparcie z programów krajowych

❏

25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD)

❏

25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych

❏

25.4. Wsparcie z innych instytucji mi´dzynarodowych (np. Banku Âwiatowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego

Banku Inwestycyjnego)

❏

25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawc´ przy wsparciu funduszy pomocowych

26. Pomoc paƒstwa uzyskana przez wnioskodawc´

na obszarze RP

TAK

❏

NIE

❏

26.1. Kwota pomocy paƒstwa uzyskanej przez wnioskodawc´ w ciàgu ostatnich trzech lat (w PLN)

26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawc´

na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek

26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawc´

na utworzenie nowych miejsc pracy zwiàzanych

z realizacjà projektu, którego dotyczy wniosek

27. Informacje dotyczàce rachunku bankowego wnioskodawcy

27.1. Nazwa rachunku (w∏aÊciciel)

27.2. Pe∏eny numer rachunku

27.3. Nazwa banku

27.4. Adres banku

27.5. Imi´ i nazwisko osoby/osób upowa˝nionej/upowa˝nionych do dysponowania rachunkiem

27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upowa˝nionych do dysponowania rachunkiem

Wnioskowana wysokoÊç wsparcia

a) na nowà inwestycj´ ................................PLN — co stanowi ....... % kosztów inwestycji kwalifikujàcych si´ do

obj´cia pomocà

b) na utworzenie nowych miejsc pracy .................PLN — co stanowi ........ % dwuletnich kosztów zatrudnienia

nowych pracowników

OÊwiadczam, ˝e informacje zawarte w niniejszym wniosku sà prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

.................................

.........................................................................................

(data)

(podpis i piecz´ç wnioskodawcy)

Za∏àczniki do cz´Êci a) wniosku

1. Ostatnie przyj´te i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsi´biorcy dzia∏ajàcego krócej ni˝ rok — sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.

2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sàdowego (lub wpis do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej).

3. Aktualne (do 6 miesi´cy) zaÊwiadczenie z Urz´du Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z nale˝noÊciami wobec

Skarbu Paƒstwa.

4. Dokument potwierdzajàcy tytu∏ prawny przedsi´biorcy do nieruchomoÊci, na której ma byç zlokalizowana

inwestycja.

5. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsi´biorc´ w okresie kolejnych 3 lat poprzedzajàcych

dzieƒ z∏o˝enia wniosku, a w przypadku przedsi´biorcy dzia∏ajàcego krócej ni˝ trzy lata — informacja o pomocy publicznej za ca∏y okres dzia∏alnoÊci.

6. Informacje wymagane od przedsi´biorcy w celu wydania przez organ nadzorujàcy opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególnoÊci

I. dane dotyczàce jego dzia∏alnoÊci gospodarczej

a. wielkoÊç produkcji w ostatnim roku obrotowym w uj´ciu iloÊciowym i wartoÊciowym z uwzgl´dnieniem podstawowych grup produktów i us∏ug,

b. struktura sprzeda˝y na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA,

c. szacunkowa wielkoÊç, wyra˝ona procentowo, udzia∏u przedsi´biorcy b´dàcego adresatem pomocy

w rynku wed∏ug poszczególnych grup produktowych lub us∏ug, je˝eli jego udzia∏ w rynku przekracza

10 %;

II. wykaz g∏ównych konkurentów przedsi´biorcy, z podaniem ich pe∏nej nazwy, siedziby i adresu.

7. Informacja o zaliczeniu przedsi´biorcy do jednego z sektorów wra˝liwych, zgodnie z przepisami o pomocy

publicznej, ze szczególnym uwzgl´dnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.

8. Opinia potwierdzajàca okres stosowania nowej technologii na Êwiecie (jeÊli dotyczy).

9. Dokumenty potwierdzajàce tytu∏y do praw w∏asnoÊci przemys∏owej (jeÊli dotyczy).

10. Dokumenty uzasadniajàce wybór opcji zgodnoÊci z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeÊli dotyczy).

11. Dokument — np. zaÊwiadczenie wydane przez podmiot zarzàdzajàcy parkiem — potwierdzajàcy lokalizacj´

nowej inwestycji w parku przemys∏owym lub technologicznym (jeÊli dotyczy).

12. Opis projektu zawierajàcy ocen´ mo˝liwoÊci realizacji inwestycji oraz mo˝liwoÊci osiàgni´cia zak∏adanych

wskaêników.

Cz´Êç b)

Wype∏niç pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki

Spo∏ecznej

Pl. Trzech Krzy˝y 3/5

00–507 Warszawa

FORMULARZ

Data wp∏ywu ..............................................

Numer ewidencji .......................................

Wniosek przyjà∏ .........................................

Wniosek przekazano do ............................

Wype∏nia wnioskodawca

1. Przewidywana efektywnoÊç ekonomiczna nowej inwestycji, liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5

rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600 oraz

z 2004 r. Nr 6, poz. 53), z podaniem wartoÊci sk∏adników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla których

wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przep∏ywów pieni´˝nych

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników obj´tych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalnoÊci i nadzorowaniu pomocy publicznej dla

przedsi´biorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840, Nr 189,

poz. 1850 i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty szkoleƒ w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

3. Wnioskowana wysokoÊç wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym

wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z póên. zm.) stosownie do liczby przeszkolonych pracowników oraz osobno dla szkoleƒ ogólnych i specjalistycznych

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

4. Wykaz wszystkich dokumentów do∏àczonych do wniosku cz´Êç b): ...................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

OÊwiadczam, ˝e dane zawarte we wniosku sà zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

...............................................

(podpis i piecz´ç wnioskodawcy)

..................................

(data)

52

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1)

z dnia 8 stycznia 2004 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego

nowej inwestycji

Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy

z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177

oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarzàdza si´, co nast´puje

———————

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje

dzia∏em administracji rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegó∏owego

zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki

Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).