Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju

§ 26. Do dnia 31 grudnia 2005 r. wysokoÊç wynagrodzenia cz∏onków i personelu pomocniczego Komisji, o którym mowa w § 24, wynosi odpowiednio

80 % wynagrodzeƒ okreÊlonych w przepisach § 24.

1) sekretarz Komisji — 35 %,

2) protokolant Komisji — 15 %

podstawy diety cz∏onka Komisji, o której mowa

w ust. 1 pkt 2.

§ 25. 1. Je˝eli cz∏onek Komisji lub jej personelu pomocniczego jest jednoczeÊnie cz∏onkiem komisji majàtkowej lub komisji regulacyjnej dzia∏ajàcej na podstawie ustawy o stosunku paƒstwa do innego koÊcio∏a lub zwiàzku wyznaniowego albo cz∏onkiem perso-

§ 27. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw

Wewn´trznych i Administracji z dnia 9 lutego 2000 r.

w sprawie szczegó∏owego trybu post´powania regulacyjnego przed Mi´dzykoÊcielnà Komisjà Regulacyjnà (Dz. U. Nr 12, poz. 151).

§ 28. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2005 r.

Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji

R. Kalisz

2769

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 22 grudnia 2004 r.

w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia

lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju

Na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210,

poz. 2135) zarzàdza si´, co nast´puje

wy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej „EOG”

— zwanego dalej „wnioskiem”;

2) wzór wniosku.

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

§ 2. 1. W celu uzyskania zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub ma∏˝onek

sk∏ada wniosek do Prezesa Funduszu, za poÊrednictwem w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce zamieszkania

ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — wybranego przez

osob´ zg∏oszonà do ubezpieczenia zdrowotnego oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddzia∏em Funduszu”.

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie

szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 134, poz. 1439).

2. W przypadku gdy ubezpieczony przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sk∏ada si´ wniosek,

którego wzór stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

1) tryb sk∏adania i rozpatrywania wniosku o wydanie

ubezpieczonemu zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem

Funduszu”, na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej, zwanej dalej „UE”, lub

w paƒstwie cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stronie umo———————

3. W przypadku gdy ubezpieczony przebywa na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE lub

EOG, sk∏ada si´ wniosek, którego wzór stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 3. 1. Ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub ma∏˝onek wype∏nia cz´Êç I wniosku, o którym

mowa w § 2 ust. 2, i przekazuje jà lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego — specjaliÊcie w∏aÊciwej dziedziny medycyny, posiadajàcemu tytu∏ naukowy profesora lub stopieƒ naukowy doktora habilitowanego, zwanemu dalej „lekarzem”.

2. Lekarz wype∏nia cz´Êç II i III wniosku, o którym

mowa w § 2 ust. 2, oraz potwierdza koniecznoÊç niezw∏ocznego przeprowadzenia leczenia lub badaƒ diagnostycznych wskazanych we wniosku, bioràc pod

uwag´ dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia ubezpieczonego,

prawdopodobny dalszy przebieg choroby oraz czas

oczekiwania ubezpieczonego na uzyskanie leczenia

lub badaƒ diagnostycznych w kraju przewidziany

zgodnie z listà oczekujàcych.

3. Lekarz wskazuje we wniosku, o którym mowa

w § 2 ust. 2, placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´

na terytorium jednego z paƒstw cz∏onkowskich UE lub

EOG, do której proponuje skierowaç ubezpieczonego

na leczenie lub badania diagnostyczne, i uzasadnia jej

wybór.

4. Ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy

lub ma∏˝onek dostarcza lekarzowi przet∏umaczonà na

j´zyk angielski, przez t∏umacza przysi´g∏ego, cz´Êç III

wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, zwanà dalej

„t∏umaczeniem cz´Êci III wniosku”.

§ 4. Lekarz, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania t∏umaczenia cz´Êci III wniosku,

przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek, o którym

mowa w § 2 ust. 2, z wype∏nionà cz´Êcià I, II i III wraz

z t∏umaczeniem cz´Êci III wniosku oraz kopi´ dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.

§ 5. 1. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dokonuje

weryfikacji wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2,

i w przypadku stwierdzenia braków formalnych, w celu ich usuni´cia, odsy∏a lekarzowi wniosek wraz z t∏umaczeniem cz´Êci III wniosku.

2. Oddzia∏ Funduszu, po zasi´gni´ciu opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny w∏aÊciwej

dla wnioskowanego leczenia, zwanego dalej „konsultantem krajowym”, mo˝e wybraç innà ni˝ wskazana

we wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, zagranicznà

placówk´ opieki medycznej, je˝eli stwierdzi, ˝e placówka ta, wed∏ug dost´pnej wiedzy, w∏aÊciwie przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne.

3. Opini´, o której mowa w ust. 2, konsultant krajowy przekazuje w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 7 dni od

dnia otrzymania wystàpienia oddzia∏u Funduszu

o przedstawienie opinii.

4. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a niezw∏ocznie wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umacze-

Poz. 2769

nie cz´Êci III wniosku i uzgadnia z tà placówkà koszt leczenia lub badaƒ diagnostycznych.

5. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazuje niezw∏ocznie Prezesowi Funduszu wype∏nionà cz´Êç I, II i III

wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, wraz z t∏umaczeniem cz´Êci III wniosku i kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.

§ 6. 1. Oddzia∏ Funduszu mo˝e przes∏aç wniosek,

o którym mowa w § 2 ust. 2, wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem do konsultanta krajowego w celu zaopiniowania.

2. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku,

w szczególnoÊci w zakresie udowodnionej skutecznoÊci proponowanego leczenia lub wiarygodnoÊci badaƒ diagnostycznych oraz w zakresie braku mo˝liwoÊci wykonania leczenia lub badaƒ w kraju.

3. Dokonujàc oceny wniosku, konsultant krajowy

potwierdza wybranà przez lekarza lub wskazuje innà

placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium jednego z paƒstw cz∏onkowskich UE lub EOG

i uzasadnia jej wybór.

4. Konsultant krajowy przekazuje do oddzia∏u Funduszu, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni od dnia

otrzymania wniosku, zaopiniowany wniosek wraz

z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym

wnioskiem.

5. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a niezw∏ocznie wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umaczenie cz´Êci III wniosku i uzgadnia z tà placówkà koszt leczenia lub badaƒ diagnostycznych.

6. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazuje niezw∏ocznie Prezesowi Funduszu wype∏nionà cz´Êç I, II, III i IV

wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, wraz z t∏umaczeniem cz´Êci III wniosku, kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem i opinià konsultanta krajowego.

§ 7. 1. Prezes Funduszu, w terminie 7 dni od dnia

otrzymania

1) dokumentów, o których mowa w § 5 ust. 5, lub

2) dokumentów, o których mowa w § 6 ust. 6

— wydaje ubezpieczonemu zgod´ na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym

paƒstwie cz∏onkowskim UE lub EOG albo odmawia

jej wydania, podajàc pisemne uzasadnienie w cz´Êci VI wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2.

2. Prezes Funduszu, po wydaniu zgody lub po odmowie jej wydania, przesy∏a niezw∏ocznie do oddzia∏u

Funduszu dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1

i 2.

§ 8. Oddzia∏ Funduszu w przypadku wydania przez

Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE lub

EOG

1) wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach

zaÊwiadczenie dotyczàce zachowania prawa do

aktualnie przys∏ugujàcych Êwiadczeƒ z tytu∏u

ubezpieczenia chorobowego i macierzyƒskiego,

zwane dalej „zaÊwiadczeniem E 112 PL”, oraz

2) niezw∏ocznie informuje o wydaniu zgody przez

Prezesa Funduszu

a) osob´, która z∏o˝y∏a wniosek, o którym mowa

w § 2 ust. 2, przesy∏ajàc jej jeden egzemplarz

poÊwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL,

b) lekarza.

§ 9. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie informuje

o odmowie wydania zgody przez Prezesa Funduszu

wraz z jej pisemnym uzasadnieniem

1) osob´, która z∏o˝y∏a wniosek, o którym mowa

w § 2 ust. 2;

2) lekarza.

§ 10. 1. Ubezpieczony, jego przedstawiciel lub ma∏˝onek sk∏ada wniosek, o którym mowa w § 2 ust. 3, do

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za poÊrednictwem oddzia∏u Funduszu, w celu wystawienia poÊwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL.

2. Do wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 3, nale˝y do∏àczyç

1) kopi´ dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym

wnioskiem, sporzàdzonà i udost´pnionà na wniosek ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego, ma∏˝onka lub oddzia∏u Funduszu, przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej, znajdujàcà

si´ na terytorium jednego z paƒstw cz∏onkowskich

UE lub EOG, która przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne

— zwanà dalej „dokumentacjà medycznà”;

2) wst´pny kosztorys leczenia lub badaƒ diagnostycznych uzgodniony z zagranicznà placówkà

opieki medycznej, o której mowa w pkt 1.

3. Dokumentacja medyczna powinna zawieraç

w szczególnoÊci

1) szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne;

2) aktualny stan zdrowia;

3) prawdopodobny dalszy przebieg choroby;

4) przewidywany zakres i czas leczenia.

§ 11. Oddzia∏ Funduszu, po otrzymaniu wniosku,

o którym mowa w § 2 ust. 3, wraz z dokumentami,

o których mowa w § 10 ust. 3, niezw∏ocznie dokonuje

ich weryfikacji i w przypadku stwierdzenia braków formalnych odsy∏a je w celu ich usuni´cia

1) osobie, która z∏o˝y∏a wniosek, o którym mowa

w § 2 ust. 3, je˝eli braki formalne dotyczà cz´Êci

I wniosku;

2) zagranicznej placówce opieki medycznej, je˝eli

braki formalne dotyczà dokumentacji medycznej.

Poz. 2769

§ 12. 1. Oddzia∏ Funduszu mo˝e przes∏aç wniosek,

o którym mowa w § 2 ust. 3, wraz z dokumentacjà medycznà do konsultanta krajowego w celu zaopiniowania.

2. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku,

w szczególnoÊci w zakresie udowodnionej skutecznoÊci proponowanego badania diagnostycznego lub

wiarygodnoÊci badaƒ diagnostycznych, oraz potwierdza koniecznoÊç przeprowadzenia leczenia lub badaƒ

diagnostycznych podczas pobytu ubezpieczonego poza granicami kraju.

3. Konsultant krajowy, w terminie nie d∏u˝szym ni˝

3 dni robocze od dnia otrzymania wystàpienia oddzia∏u Funduszu o przedstawienie opinii, przekazuje zaopiniowany wniosek, o którym mowa w § 2 ust. 3, wraz

z dokumentacjà medycznà do oddzia∏u Funduszu.

§ 13. 1. Oddzia∏ Funduszu przekazuje niezw∏ocznie

Prezesowi Funduszu wniosek, o którym mowa w § 2

ust. 3, wraz z dokumentami, o których mowa w § 10

ust. 3, oraz opinià konsultanta krajowego.

2. Prezes Funduszu, w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 1, wydaje

ubezpieczonemu zgod´ na przeprowadzenie leczenia

lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE lub EOG albo odmawia jej wydania, podajàc pisemne uzasadnienie w cz´Êci III wniosku,

o którym mowa w § 2 ust. 3.

3. Prezes Funduszu, po wydaniu zgody lub po odmowie jej wydania, przesy∏a niezw∏ocznie dokumenty,

o których mowa w ust. 2, do oddzia∏u Funduszu.

4. Oddzia∏ Funduszu, w przypadku wydania przez

Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE lub

EOG, wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach

zaÊwiadczenie E 112 PL oraz niezw∏ocznie informuje

o wydaniu zgody przez Prezesa Funduszu osob´, która z∏o˝y∏a wniosek, przesy∏ajàc jej jeden egzemplarz

poÊwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL, oraz zagranicznà placówk´ opieki medycznej, o której mowa

w § 10 ust. 2 pkt 1.

5. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie informuje o odmowie wydania zgody przez Prezesa Funduszu, wraz

z jej pisemnym uzasadnieniem, osob´, która z∏o˝y∏a

wniosek, oraz zagranicznà placówk´ opieki medycznej, o której mowa w § 10 ust. 2 pkt 1.

§ 14. Przepisy rozporzàdzenia stosuje si´ do wniosków z∏o˝onych po dniu 30 wrzeÊnia 2004 r.

§ 15. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2005 r.2)

Minister Zdrowia: M. Balicki

———————

2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu sk∏adania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

(Dz. U. Nr 120, poz. 1261).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22 grudnia 2004 (poz. 2769)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1999 r.)

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2417/W/C/2004

ISSN 0867-3411

Cena 14,60 z∏ (w tym 7% VAT)

2) dla cz∏onka — 70 % wynagrodzenia s´dziego Naczelnego Sàdu Administracyjnego.

2. WysokoÊç diety, o której mowa w ust. 1, jest

proporcjonalna do liczby post´powaƒ regulacyjnych

rozpatrywanych przez zespó∏ orzekajàcy, w sk∏ad którego wchodzi cz∏onek Komisji.

3. Przy obliczaniu wysokoÊci diety, o której mowa

w ust. 1 i 2, uwzgl´dnia si´ liczb´ post´powaƒ rozpatrywanych przez zespó∏ orzekajàcy, w sk∏ad którego

wchodzi cz∏onek Komisji, w stosunku do liczby wszystkich post´powaƒ rozpatrywanych przez Komisj´.

4. Personel pomocniczy Komisji wyznaczony przez

ministra w∏aÊciwego do spraw wyznaƒ religijnych

otrzymuje zrycza∏towane diety w wysokoÊci

Poz. 2768 i 2769

nelu pomocniczego takiej komisji, otrzymuje wynagrodzenie w wysokoÊci 10 % zrycza∏towanej diety,

o której mowa w § 24.

2. W przypadku pe∏nienia przez t´ samà osob´ ró˝nych funkcji w komisjach, o których mowa w ust. 1,

przys∏uguje jej prawo wskazania komisji, z tytu∏u

udzia∏u w której otrzymywaç b´dzie wynagrodzenie

w pe∏nej wysokoÊci.

Rozdzia∏ 4

Przepisy przejÊciowe i koƒcowe