Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego

§ 13. 1. Po przeprowadzeniu kontroli osoba przeprowadzajàca kontrol´ sporzàdza protokó∏ kontroli.

2. Protokó∏ kontroli zawiera opis stanu faktycznego

stwierdzonego w toku kontroli dzia∏alnoÊci Êwiadczeniodawcy oraz ustalenia kontroli, w tym nieprawid∏owoÊci, z uwzgl´dnieniem przyczyn ich powstania, zakresu i skutków tych nieprawid∏owoÊci oraz osób za

nie odpowiedzialnych, a tak˝e wnioski wynikajàce

z kontroli.

3. Protokó∏ kontroli zawiera, poza elementami wymienionymi w ust. 2, w szczególnoÊci

1) nazw´ i adres Êwiadczeniodawcy;

2) imiona i nazwiska osób upowa˝nionych do reprezentacji Êwiadczeniodawcy, nazwiska i imiona kierowników kontrolowanych komórek organizacyjnych Êwiadczeniodawcy oraz daty obj´cia przez

nich stanowisk;

3) imiona i nazwiska pracowników, którzy w toku

kontroli z∏o˝yli wyjaÊnienia lub oÊwiadczenia, oraz

osób, które z∏o˝y∏y oÊwiadczenia, o których mowa

w § 8 ust. 3;

Poz. 2723 i 2724

5) imi´ i nazwisko osoby przeprowadzajàcej kontrol´

oraz numer i dat´ upowa˝nienia do przeprowadzenia kontroli;

6) okreÊlenie przedmiotu i zakresu kontroli, okresu

obj´tego kontrolà oraz miejsca przeprowadzenia

kontroli;

7) spis za∏àczników;

8) pouczenie Êwiadczeniodawcy lub osoby przez niego upowa˝nionej o prawie zg∏aszania zastrze˝eƒ

do protoko∏u i prawie odmowy podpisania protoko∏u;

9) wzmiank´ o z∏o˝eniu zastrze˝eƒ lub odmowie

podpisania protoko∏u oraz wprowadzonych poprawkach;

10) dat´ sporzàdzenia protoko∏u;

11) parafy osoby przeprowadzajàcej kontrol´ i Êwiadczeniodawcy lub osoby przez niego upowa˝nionej

na ka˝dej stronie protoko∏u;

12) dat´ i miejsce podpisania protoko∏u.

§ 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2005 r.

4) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia kontroli, z zaznaczeniem przerw w kontroli;

Minister Zdrowia: M. Balicki

2724

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 15 grudnia 2004 r.

w sprawie leczenia uzdrowiskowego

Na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210,

poz. 2135) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla sposób wystawiania

skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza

ubezpieczenia zdrowotnego, tryb potwierdzania skierowania, wysokoÊç cz´Êciowej odp∏atnoÊci Êwiadczeniobiorcy za koszty zakwaterowania i wy˝ywienia

w sanatorium uzdrowiskowym i poziomy warunków

zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym oraz

okresy pobytu.

§ 2. 1. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, bioràc

pod uwag´

1) aktualny stan zdrowia Êwiadczeniobiorcy;

————————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie

szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 134, poz. 1439).

2) brak przeciwwskazaƒ do leczenia uzdrowiskowego;

3) wp∏yw leczenia uzdrowiskowego, w szczególnoÊci

warunków naturalnych (surowców leczniczych,

klimatu, morza, mikroklimatu), na stan zdrowia

Êwiadczeniobiorcy;

4) dotychczasowy przebieg i wyniki leczenia uzdrowiskowego, o ile Êwiadczeniobiorca z takiego leczenia korzysta∏.

2. Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe,

zwanego dalej „skierowaniem”, okreÊla za∏àcznik do

rozporzàdzenia.

3. W skierowaniu lekarz ubezpieczenia zdrowotnego mo˝e okreÊliç, po uwzgl´dnieniu wskazaƒ i przeciwwskazaƒ do leczenia w danym uzdrowisku, miejsce i rodzaj leczenia uzdrowiskowego. OkreÊlenia lekarza

ubezpieczenia zdrowotnego nie sà wià˝àce dla oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

4. Lekarz wystawiajàcy skierowanie zobowiàzany

jest do prawid∏owego i czytelnego wype∏nienia skierowania, a w szczególnoÊci

1) danych osobowych pacjenta, w tym PESEL, imi´

i nazwisko;

2) odciÊni´cia piecz´ci Êwiadczeniodawcy wraz z numerem umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia i piecz´ci imiennej lekarza wystawiajàcego skierowanie;

3) informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta;

4) jednoznacznie okreÊlonego rozpoznania choroby

zasadniczej b´dàcej podstawà wystawienia skierowania z podaniem symbolu ICD-10;

5) informacji o schorzeniach wspó∏istniejàcych.

5. Skierowanie przesy∏a si´ do oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w zamkni´tej

kopercie opatrzonej napisem „SKIEROWANIE NA

LECZENIE UZDROWISKOWE” umieszczonym w lewym dolnym rogu koperty pod adresem odbiorcy.

Skierowanie mo˝e byç przes∏ane przez bezpoÊrednio

zainteresowanego Êwiadczeniobiorc´.

§ 3. 1. Po otrzymaniu skierowania przez oddzia∏

wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia komórka

organizacyjna w∏aÊciwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego dokonuje jego rejestracji, nadajàc skierowaniu kolejny numer.

2. Po rejestracji skierowania lekarz specjalista

w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej

lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej „lekarzem specjalistà”, zatrudniony w komórce organizacyjnej, o której mowa w ust. 1, dokonuje aprobaty skierowania pod

wzgl´dem celowoÊci leczenia uzdrowiskowego.

3. Lekarz specjalista mo˝e za˝àdaç od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawi∏ skierowanie,

dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji

medycznej niezb´dnej do ustalenia rodzaju i zakresu

leczenia uzdrowiskowego, uzupe∏nienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badaƒ.

4. Lekarz specjalista po dokonaniu aprobaty skierowania w przypadkach, o których mowa w ust. 3,

zwraca dokumentacj´ medycznà lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawi∏ skierowanie. Dokumentacj´ zwraca si´ w zamkni´tej kopercie opatrzonej

napisem

„SKIEROWANIE

NA

LECZENIE

UZDROWISKOWE — UZUPE¸NIENIE”.

§ 4. 1. Oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia potwierdza skierowanie, je˝eli

1) lekarz specjalista aprobowa∏ celowoÊç skierowania;

Poz. 2724

3. Oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia dor´cza Êwiadczeniobiorcy potwierdzone

skierowanie nie póêniej ni˝ w terminie 14 dni przed

datà rozpocz´cia leczenia.

4. Dor´czajàc skierowanie na leczenie w sanatorium, oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia informuje o zasadach odp∏atnoÊci za pobyt

w sanatorium.

§ 5. 1. Skierowanie, którego oddzia∏ wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdzi∏ z powodu niewskazania przez lekarza specjalist´ celowoÊci skierowania, jest zwracane lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawi∏, wraz z podaniem

przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania.

2. O niepotwierdzeniu skierowania oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia

Êwiadczeniobiorc´ nie póêniej ni˝ 30 dni od otrzymania wniosku.

3. Na niepotwierdzenie skierowania przez oddzia∏

wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przys∏uguje odwo∏anie.

§ 6. 1. Skierowanie, którego oddzia∏ wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdzi∏ z powodu braku miejsc w odpowiednich zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego, sk∏adane jest do dokumentacji prowadzonej przez ten oddzia∏.

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, podlega

potwierdzeniu na warunkach okreÊlonych w § 8 ust. 4.

3. O przyczynie niepotwierdzenia, o której mowa

w ust. 1, oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia zawiadamia Êwiadczeniobiorc´.

§ 7. 1. Skierowanie powinno byç rozpatrzone przez

oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

w terminie 30 dni od daty jego wp∏ywu do oddzia∏u

wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Termin ten mo˝e byç przed∏u˝ony w przypadkach, o których mowa w § 3 ust. 3, nie wi´cej jednak ni˝ o 14 dni.

2. Skierowanie wraz z wynikami badaƒ dodatkowych, o których mowa w § 3 ust. 3, jest wa˝ne 12 miesi´cy, liczàc od dnia jego wystawienia.

§ 8. 1. Oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia prowadzi list´ Êwiadczeniobiorców, którzy

nie uzyskali potwierdzenia skierowania z przyczyny,

o której mowa w § 6 ust. 1.

2. Lista Êwiadczeniobiorców zawiera

2) sà miejsca w odpowiednich zak∏adach lecznictwa

uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zak∏adami.

1) imi´ i nazwisko Êwiadczeniobiorcy;

2. Potwierdzajàc skierowanie, oddzia∏ wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia okreÊla

3) numer skierowania nadany podczas rejestracji

przez komórk´ organizacyjnà, o której mowa w § 3

ust. 1;

1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego i jego tryb;

4) profil leczenia.

2) odpowiedni zak∏ad lecznictwa uzdrowiskowego;

3) dat´ rozpocz´cia leczenia i czas jego trwania.

2) numer PESEL;

3. Âwiadczeniobiorca powinien byç poinformowany pisemnie o swojej kolejnoÊci na liÊcie Êwiadczeniobiorców.

4. Oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia potwierdza skierowanie wystawione

Êwiadczeniobiorcy, który znajduje si´ na liÊcie,

o której mowa w ust. 1, w pierwszej kolejnoÊci, je˝eli sà miejsca w odpowiednich zak∏adach lecznictwa

uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi

zak∏adami.

1) poziom I

5. Je˝eli skierowanie straci wa˝noÊç z powodów,

o których mowa w § 7 ust. 2, na wniosek oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia lekarz

kierujàcy jest zobowiàzany zweryfikowaç zasadnoÊç

skierowania oraz ponownie przekazaç je do odpowiedniego oddzia∏u Narodowego Funduszu Zdrowia w zamkni´tej kopercie opatrzonej napisem „SKIEROWANIE

NA LECZENIE UZDROWISKOWE — WERYFIKACJA”

umieszczonym w lewym dolnym rogu koperty pod adresem odbiorcy. Skierowanie mo˝e byç przes∏ane przez

bezpoÊrednio zainteresowanego Êwiadczeniobiorc´.

3) poziom III

Poz. 2724

a) pokój 1-osobowy z pe∏nym w´z∏em higieniczno-sanitarnym,

b) pokój 1-osobowy w studio;

2) poziom II — pokój 1-osobowy bez pe∏nego w´z∏a

higieniczno-sanitarnego;

a) pokój 2-osobowy z pe∏nym w´z∏em higieniczno-sanitarnym,

b) pokój 2-osobowy w studio;

4) poziom IV — pokój 2-osobowy bez pe∏nego w´z∏a

higieniczno-sanitarnego;

5) poziom V

a) pokój wieloosobowy z pe∏nym w´z∏em higieniczno-sanitarnym,

b) pokój wieloosobowy w studio;

6. Przekazane zweryfikowane skierowanie jest

aprobowane przez lekarza specjalist´ w trybie i na zasadach, o których mowa w § 3 i § 5.

6) poziom VI — pokój wieloosobowy bez pe∏nego

w´z∏a higieniczno-sanitarnego.

§ 9. 1. Odp∏atnoÊç za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym ró˝nicuje si´ ze wzgl´du na sezon rozliczeniowy, w którym Êwiadczeniobiorca odbywa leczenie.

2. Przez pokój w studio nale˝y rozumieç jeden

z dwóch lub wi´cej pokoi posiadajàcych wspólnà ∏azienk´ i przedpokój.

2. Ustala si´ dwa sezony rozliczeniowe

1) sezon I — od dnia 1 paêdziernika do dnia 30 kwietnia;

2) sezon II — od dnia 1 maja do dnia 30 wrzeÊnia.

§ 10. 1. Ustala si´ standard pobytu Êwiadczeniobiorcy w sanatorium uzdrowiskowym ze wzgl´du na

warunki zakwaterowania

Lp.

1

2

II

3

III

4

IV

5

V

6

§ 11. Cz´Êciowa odp∏atnoÊç za koszty wy˝ywienia

i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzieƒ pobytu Êwiadczeniobiorcy, z uwzglednieniem standardu, o którym mowa w § 10, wynosi

I sezon rozliczeniowy II sezon rozliczeniowy

(w z∏otych)

(w z∏otych)

Poziom

I

3. Âwiadczeniobiorca dokonuje wyboru standardu

pokoju, bioràc pod uwag´ mo˝liwoÊci Êwiadczeniodawcy.

a

22,00

27,00

b

18,00

24,50

17,00

22,00

a

13,50

18,50

b

11,50

16,50

10,00

13,70

a

8,50

10,00

b

7,50

9,00

6,50

8,50

VI

§ 12. 1. Cz´Êciowa odp∏atnoÊç za koszty wy˝ywienia i zakwaterowania ponoszona przez Êwiadczeniobiorc´ za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym stanowi iloczyn liczby dni pobytu okreÊlonych w skierowaniu i odp∏atnoÊci, o której mowa

w § 11.

2. Op∏ata pobierana jest przed rozpocz´ciem pobytu, najpóêniej pierwszego dnia pobytu.

3. Je˝eli pobyt Êwiadczeniobiorcy w sanatorium

uzdrowiskowym przypada w dwóch sezonach rozliczeniowych, wysokoÊç cz´Êciowej odp∏atnoÊci, o której mowa w ust. 1, oblicza si´, uwzgl´dniajàc odpowiednio liczb´ dni przypadajàcà w danym sezonie rozliczeniowym.

4. WysokoÊç cz´Êciowej odp∏atnoÊci, o której mowa w ust. 1, pomniejsza si´ w przypadku skrócenia pobytu w sanatorium uzdrowiskowym

1) z przyczyn le˝àcych po stronie sanatorium, do którego Êwiadczeniobiorca zosta∏ skierowany na leczenie uzdrowiskowe,

2) z powodu choroby Êwiadczeniobiorcy, która uniemo˝liwia kontynuowanie pobytu w sanatorium,

3) z przyczyn niezale˝nych od Êwiadczeniobiorcy,

w tym udokumentowanej choroby lub Êmierci

cz∏onka najbli˝szej rodziny i osoby pozostajàcej

pod opiekà Êwiadczeniobiorcy

— o kwot´ stanowiàcà iloczyn liczby dni odpowiadajàcych pe∏nym dobom, o które pobyt zosta∏ skrócony,

i odp∏atnoÊci, o której mowa w § 11.

5. W przypadku skrócenia pobytu w sanatorium

uzdrowiskowym z przyczyn innych ni˝ wymienione

w ust. 4 Êwiadczeniobiorca ponosi pe∏nà odp∏atnoÊç.

§ 13. 1. Okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym

dla doros∏ych wynosi

1) dla leczenia w szpitalu uzdrowiskowym — 21 dni;

du lecznictwa uzdrowiskowego, za zgodà oddzia∏u Narodowego Funduszu Zdrowia, który potwierdzi∏ skierowanie. Zgoda udzielana jest w ciàgu dwóch dni roboczych liczonych od dnia wp∏yni´cia wniosku do odpowiedniego oddzia∏u Narodowego Funduszu Zdrowia.

§ 14. Âwiadczeniobiorcy, którzy w dniu wejÊcia

w ˝ycie rozporzàdzenia przebywajà na leczeniu uzdrowiskowym, ponoszà cz´Êciowà odp∏atnoÊç za koszty

wy˝ywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzieƒ pobytu wed∏ug odp∏atnoÊci

ustalonej na podstawie dotychczas obowiàzujàcych

przepisów.

§ 15. Skierowania potwierdzone na podstawie

dotychczasowych przepisów zachowujà swojà wa˝noÊç i nie wymagajà dodatkowego potwierdzenia

przez oddzia∏ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia.

§ 16. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

1 stycznia 2005 r.2)

2) dla leczenia w sanatorium uzdrowiskowym —

21 dni;

3) dla leczenia ambulatoryjnego od 6 do 18 dni zabiegowych.

2. Okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym dla

dzieci wynosi

1) dla leczenia w szpitalu uzdrowiskowym — 27 dni;

2) dla leczenia w sanatorium uzdrowiskowym —

21 dni;

3) dla leczenia ambulatoryjnego od 6 do 18 dni zabiegowych.

3. Okres, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 oraz ust. 2

pkt 2, mo˝e byç wyd∏u˝ony na wniosek lekarza zak∏a-

Poz. 2724

Minister Zdrowia: M. Balicki

———————

2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania

przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz.U. Nr 80, poz. 733)

oraz rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 maja

2003 r. w sprawie okreÊlenia wysokoÊci cz´Êciowej odp∏atnoÊci za koszty wy˝ywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 88, poz. 816 i Nr 209,

poz. 2034), które utraci∏y moc z dniem 31 grudnia 2004 r.

na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

Êrodków publicznych.

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 15 grudnia 2004 r. (poz. 2724)

WZÓR

Nr ewidencyjny skierowania

.......................................................................

nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Pieczàtka Âwiadczeniodawcy z numerem umowy

zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe

(wype∏nia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego)

Leczenie stacjonarne

Leczenie ambulatoryjne

Nazwisko i imi´ .................................................................................................................. PESEL ....................................................

Adres .................................................................. .......-........... ............................................................ nr tel. ......................................

Ulica — nr

nr kodu

miejscowoÊç

Adres do korespondencji (je˝eli jest inny ni˝ adres zamieszkania) ..................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Dotyczy dzieci od 3—18 lat

Nazwisko i imi´ prawnego opiekuna dziecka ..................................................................................... PESEL ..................................

Rodzaj szko∏y, klasa: ............................................................................................................................................................................

========================================================================================

I. Wywiad (g∏ówne dolegliwoÊci, poczàtek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci) ...............................................................................................................................................

Leczenie uzdrowiskowe w ciàgu ostatnich 3 lat (podaç rok; uzdrowisko) .......................................................................................

II. Badanie przedmiotowe: waga ........................ wzrost ........................... RR .................../................. t´tno ...................../min

Skóra i w´z∏y ch∏onne obwodowe ......................................................................................................................................................

Uk∏ad oddechowy z ocenà wydolnoÊci ..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Uk∏ad krà˝enia z ocenà wydolnoÊci wg NYH ....................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Uk∏ad trawienny ...................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Uk∏ad moczowo-p∏ciowy z ocenà wydolnoÊci nerek ........................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Uk∏ad ruchu z ocenà zdolnoÊci do samodzielnoÊci i samoobs∏ugi ...................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Uk∏ad nerwowy, narzàdy zmys∏u ........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Rozpoznanie: choroba zasadnicza b´dàca podstawà wystawienia skierowania .............................. wg ICD-10

...............................................................................................................................................................................................................

(nazw´ choroby podaç w j´zyku polskim)

Choroby wspó∏istniejàce ........................................................................................................................ wg ICD-10

................................................................................................................................................................... wg ICD-10

Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe: .....................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

III. WPISAå AKTUALNE WYNIKI BADA¡: laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych. W przypadku leczenia poszpitalnego do∏àczyç kopi´ karty informacyjnej ze szpitala.

OB ................................ morfologia krwi ............................................................................................................................................

Badanie moczu .....................................................................................................................................................................................

Rtg klatki piersiowej ............................................................................................................................................................................

EKG .......................................................................................................................................................................................................

Inne .......................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

IV. WSKAZANIE PROPONOWANEGO MIEJSCA I RODZAJU LECZENIA UZDROWISKOWEGO

...............................................................................................................................................................................................................

data ......................................................................

podpis i pieczàtka lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

V. OÂWIADCZENIE — WYPE¸NIA OSOBA UBEZPIECZONA

OÊwiadczam, ˝e jestem ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie dla celów leczenia uzdrowiskowego moich danych osobowych zawartych w skierowaniu, stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póên. zm.).

data ......................................................................

..............................................................................

czytelny podpis ubezpieczonego lub opiekuna

VI. OCENA CELOWOÂCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE (wype∏nia lekarz specjalista balneoklimatologii

i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony we w∏aÊciwej komórce organizacyjnej oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu).

Leczenie uzdrowiskowe

WSKAZANE

PRZECIWWSKAZANE

BRAK WSKAZA¡

Propozycja rodzaju i miejsca leczenia: ...............................................................................................................................................

Rodzaj zak∏adu lecznictwa uzdrowiskowego (w∏aÊciwe podkreÊliç) oraz propozycja czasu trwania leczenia uzdrowiskowego

1) SZPITAL UZDROWISKOWY

2) SANATORIUM UZDROWISKOWE

data ......................................................................

3) PRZYCHODNIA UZDROWISKOWA

podpis i pieczàtka lekarza

VII. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE (wype∏nia oddzia∏ wojewódzki Funduszu)

Rodzaj zak∏adu lecznictwa uzdrowiskowego: szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe, przychodnia uzdrowiskowa

Uzdrowisko ..........................................................................................................................................................................................

Zak∏ad lecznictwa uzdrowiskowego .................................................................................................................................................

Termin leczenia (dzieƒ, miesiàc, rok) od ................................................................ do ......................................................................

data ......................................................................

podpis i piecz´ç osoby upowa˝nionej

UWAGA : SKIEROWANIE Z NIEPE¸NYMI INFORMACJAMI NIE B¢DZIE ROZPATRYWANE