Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 lutego 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ustalenia limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych ubezpieczonym bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia

29 paêdziernika 2003 r. w sprawie ustalenia limitów

cen leków i wyrobów medycznych wydawanych ubezpieczonym bezp∏atnie, za op∏atà rycza∏towà lub cz´Êciowà odp∏atnoÊcià (Dz. U. Nr 195, poz. 1910) w za∏àczniku wprowadza si´ nast´pujàce zmiany

1) lp. 7 otrzymuje brzmienie

7. Acidum alendronicum

1)

Alenato tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990919017

65,21

2)

Fosamax 10 tabl. 10 mg

28 tabl.

5909990675425

60,86

3)

Lindron tabl. 10 mg

28 tabl.

5909990920129

60,86

4)

Osalen tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990818419

65,21

5)

Ostenil tabl. 10 mg

30 tabl. w blistrach

5909990496419

65,21

30 tabl. w pojemniku

5909990496426

65,21

28 tabl. w blistrach

5909990950911

60,86

28 tabl. w butelce

5909990950928

60,86

28 tabl. w fiolce

5909990950935

60,86

28 tabl.

5909990933419

60,86

56 tabl.

5909990933426

108,77

6)

Ostolek tabl. powl. 10 mg

7)

Rekostin tabl. 10 mg

2) lp. 24 otrzymuje brzmienie

24. Alfuzosinum

1)

Dalfaz tabl. powl. 2,5 mg

30 tabl.

5909990681211

16,50

2)

Dalfaz SR5 tabl. powl. o przed∏u˝onym

dzia∏aniu 5 mg

20 tabl.

5909990812714

18,38

Dalfaz Uno tabl. o przed∏u˝onym

dzia∏aniu 10 mg

30 tabl. w blistrach

5909990837816

44,10

30 tabl.

5909990728411

13,58

100 tabl.

5909990728428

45,26

50 kaps.

5909990320912

22,63

3)

3) lp. 27 otrzymuje brzmienie

27. Amantadinum

1)

2)

Amantix tabl. powl. 100 mg

Viregyt K kapsu∏ki 100 mg

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Ra-

dy Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93,

poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143,

Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609, Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037, Nr 223,

poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5, poz. 37 i Nr 19, poz. 177.

4) lp. 34 otrzymuje brzmienie

34. Amlodipinum

1)

Amlodipinum tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990315116

13,18

2)

Amlodipinum tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990315215

23,05

3)

Amlopin tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990315314

13,20

4)

Amlopin tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990315413

23,05

5)

Amlozek tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990799817

23,05

6)

Amlozek tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990799718

13,18

7)

Cardilopin tabl. 2,5 mg

30 tabl.

5909990907311

7,91

8)

Cardilopin tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990907410

13,18

9)

Cardilopin tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990907519

23,05

10)

Normodipine tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990993017

13,18

11)

Normodipine tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990993116

23,05

12)

Tenox tabletki 5 mg

30 tabl.

5909990963010

13,18

13)

Tenox tabletki 10 mg

30 tabl.

5909990963119

23,05

14 tabl.

5909990784622

18,63

30 tabl.

5909990784615

39,92

14 tabl.

5909990784721

29,80

30 tabl.

5909990784714

63,86

14 tabl.

5909990784820

47,68

30 tabl.

5909990784813

102,18

5) lp. 42 otrzymuje brzmienie

42. Atorvastatinum

1)

2)

3)

Sortis 10 tabl. powl. 10 mg

Sortis 20 tabl. powl. 20 mg

Sortis 40 tabl. powl. 40 mg

6) lp. 59 otrzymuje brzmienie

59. Bisoprololum

1)

Bisocard tabl. powl. 10 mg

30 tabl.

5909990804412

4,50

2)

Bisocard tabl. powl. 5 mg

30 tabl.

5909990804511

2,70

3)

BisoHEXAL 10, Bisocor 10 tabletki

powlekane 10 mg

30 tabl.

5909990969210

4,50

BisoHEXAL 5, Bisocor 5 tabletki

powlekane 5 mg

30 tabl.

5909990969111

2,70

5)

Bisopromerck 10 tabl. powlekane 10 mg

30 tabl.

5909990489510

4,50

6)

Bisopromerck 5 tabl. powlekane 5 mg

30 tabl.

5909990489411

2,70

4)

7) lp. 65 otrzymuje brzmienie

65. Buspironum

1)

2)

Buxal tabl. 10 mg

Buxal tabl. 5 mg

30 tabl. w blistrach

5909990811410

15,62

30 tabl. w fiolce

5909990811427

15,62

30 tabl. w blistrach

5909990811311

10,03

30 tabl. w fiolce

5909990811328

10,03

3)

Mabuson tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990700516

10,03

4)

Mabuson tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990700417

15,62

5)

Spamilan tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990028719

10,03

6)

Spamilan tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990028818

15,62

Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych, domi´Êniowych i do˝ylnych

5 amp. 1 ml

5909990332816

21,15

50 j.m./ml

10 amp. 1 ml

5909990332823

42,30

Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych, domi´Êniowych i do˝ylnych

5 amp. 1 ml

5909990332915

30,74

100 j.m./ml

10 amp. 1 ml

5909990332922

61,48

Calcitonin 50 p∏yn do wstrzykiwaƒ

50 j.m./1 ml

5 amp. 1 ml

5909990810215

21,15

Calcitonin 100 p∏yn do wstrzykiwaƒ

100 j.m./1 ml

5 amp. 1 ml

5909990808410

30,74

Tonocalcin roztwór do wstrzykiwaƒ

50 j.m./ml

5 amp. 1 ml

5909990880515

21,15

Tonocalcin roztwór do wstrzykiwaƒ

100 j.m./ml

5 amp. 1 ml

5909990880614

30,74

30 tabl. w blistrach

5909990789764

6,19

40 tabl. w blistrach

5909990789740

8,25

30 tabl. w s∏oiku

5909990789757

6,19

40 tabl. w s∏oiku

5909990789733

8,25

30 tabl. w blistrach

5909990789535

2,87

30 tabl. w s∏oiku

5909990789511

2,87

30 tabl.

5909990228126

3,36

40 tabl.

5909990228119

4,48

20 tabl.

5909990044016

2,24

30 tabl.

5909990044030

3,36

8) lp. 70 otrzymuje brzmienie

70. Calcitoninum salmonis

1)

2)

3)

4)

5)

6)

9) lp. 73 otrzymuje brzmienie

73. Captoprilum

1)

2)

3)

4)

Captopril tabl. 50 mg

Captopril tabl. 12,5 mg

Captopril tabl. 25 mg

Captopril tabl. 25 mg

5)

6)

Captopril tabl. 50 mg

Captopril tabl. 50 mg

— 1321 —

Poz. 207

20 tabl.

5909990228218

4,13

30 tabl.

5909990228225

6,19

20 tabl.

5909990044115

4,13

30 tabl.

5909990044139

6,19

7)

Captopril tabl. 12,5 mg

30 tabl.

5909990342112

2,87

8)

Captopril tabl. 12,5 mg

30 tabl. w fiolce

5909990655410

2,87

9)

Captopril tabl. 25 mg

30 tabl. w blistrach

5909990789665

3,36

40 tabl. w blistrach

5909990789641

4,48

30 tabl. w s∏oiku

5909990789658

3,36

40 tabl. w s∏oiku

5909990789634

4,48

30 tabl. w blistrach

5909990495238

3,36

40 tabl. w blistrach

5909990495214

4,48

90 tabl. w blistrach

5909990495252

10,08

30 tabl. w fiolce

5909990495245

3,36

40 tabl. w fiolce

5909990495221

4,48

90 tabl. w fiolce

5909990495269

10,08

30 tabl. w blistrach

5909990495337

6,19

40 tabl. w blistrach

5909990495313

8,25

90 tabl. w blistrach

5909990495351

18,57

30 tabl. w fiolce

5909990495344

6,19

40 tabl. w fiolce

5909990495320

8,25

90 tabl. w fiolce

5909990495368

18,57

30 tabl. w blistrach

5909990830817

2,87

30 tabl. w fiolce

5909990830824

2,87

10)

11)

12)

Captopril tabl. 25 mg

Captopril tabl. 50 mg

Captopril tabl. 12,5 mg

13)

Captopril, Tensiomin tabl. 12,5 mg

30 tabl.

5909990157013

2,87

14)

Captopril, Tensiomin tabl. 25 mg

30 tabl.

5909990157112

3,36

15)

Captopril, Tensiomin tabl. 50 mg

30 tabl.

5909990157235

6,19

1 zestaw: 2 butelki 5 ml

5909990091614

8,79

10) lp. 74 otrzymuje brzmienie

74. Carbacholum

1)

Carbachol 3 % krople do oczu, roztwór

30 mg/ml

11) lp. 77 otrzymuje brzmienie

77. Carbocisteinum

1)

Mucopront syrop 250 mg/5 g

1 butelka 200 ml (242 g syropu) 5909990452910

8,48

2)

Mukolina syrop 100 mg/5 ml

1 op. 120 ml

5909990032112

4,31

3)

Mukolina syrop 250 mg/5 ml

1 op. 120 ml

5909990032211

4,20

4)

PectoDrill tabl. do ssania 750 mg

20 tabl.

5909990497911

23,45

5)

PectoDrill syrop 250 mg/5 ml

1 butelka 200 ml

5909990498017

7,01

12) lp. 79 otrzymuje brzmienie

79. Cefaclorum

1)

Apo-Cefaclor proszek do sporzàdzania

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

1 butelka 100 ml

5909990889518

41,40

1 butelka 150 ml

5909990889525

62,10

2)

Ceclor kapsu∏ki 250 mg

15 kaps.

5909990086412

21,15

3)

Ceclor kapsu∏ki 500 mg

15 kaps.

5909990070114

35,25

4)

Ceclor granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 fl. 75 ml (47,6 g granulatu)

5909990137411

15,34

1 fl. 100 ml zawiesiny

(63,47 g granulatu)

5909990137428

20,45

1 fl. 75 ml zawiesiny

(47,6 g granulatu)

5909990137510

31,05

1 fl. 100 ml zawiesiny

(63,47 g granulatu)

5909990137527

41,40

1 fl. 75 ml

5909990775910

53,42

1 fl. 100 ml

5909990775927

71,23

10 tabl.

5909990676514

18,80

14 tabl.

5909990676521

26,32

10 tabl.

5909990676613

23,50

14 tabl.

5909990676620

32,90

10 tabl.

5909990676712

30,55

14 tabl.

5909990676729

42,77

CEK granulat do sporzàdzenia zawiesiny

doustnej 125 mg/ 5 ml

1 fl. 100 ml (63 g granulatu)

5909990835317

20,45

CEK granulat do sporzàdzenia zawiesiny

doustnej 250 mg/ 5 ml

1 fl. 100 ml (63 g granulatu)

5909990835416

41,40

12)

CEK 1000 tabl. musujàce 1000 mg

10 tabl.

5909990898411

37,60

13)

CEK 250 tabl. musujàce 250 mg

10 tabl.

5909990898213

14,10

14)

CEK 500 tabl. powl. 500 mg

20 tabl.

5909990835515

47,00

15)

CEK 500 tabl. musujàce 500 mg

10 tabl.

5909990898312

23,50

16)

Kloracef tabletki o przed∏u˝onym

uwalnianiu 750 mg

10 tabl. w blistrach (2x5)

5909990979639

30,55

14 tabl. w blistrach (2x7)

5909990979660

42,77

10 tabl. w blistrze

5909990979622

30,55

14 tabl. w blistrze

5909990979653

42,77

10 tabl. w pojemniku

5909990979615

30,55

14 tabl. w pojemniku

5909990979646

42,77

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

Ceclor granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

Ceclor granulat do sporzàdzenia

zawiesiny 375 mg/5 ml

Ceclor MR tabl. powl. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 375 mg

Ceclor MR tabl. powl. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 500 mg

Ceclor MR tabl. powl. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 750 mg

17)

18)

Kloracef tabletki o przed∏u˝onym

uwalnianiu 500 mg

Kloracef tabletki o przed∏u˝onym

uwalnianiu 375 mg

— 1323 —

Poz. 207

10 tabl. w blistrach (2x5)

5909990979530

23,50

14 tabl. w blistrach (2x7)

5909990979561

32,90

10 tabl. w blistrze

5909990979523

23,50

14 tabl. w blistrze

5909990979554

32,90

10 tabl. w pojemniku

5909990979516

23,50

14 tabl. w pojemniku

5909990979547

32,90

10 tabl. w blistrach (2x5)

5909990979431

18,80

14 tabl. w blistrach (2x7)

5909990979462

26,32

10 tabl. w blistrze

5909990979424

18,80

14 tabl. w blistrze

5909990979455

26,32

10 tabl. w pojemniku

5909990979417

18,80

14 tabl. w pojemniku

5909990979448

26,32

19)

Panclor kapsu∏ki 250 mg

15 kaps.

5909990685615

21,15

20)

Panclor kapsu∏ki 500 mg

15 kaps.

5909990685714

35,25

21)

Serviclor granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 fl. 100 ml zawiesiny

(63,5 g proszku)

5909990899616

20,45

Serviclor granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

1 fl. 100 ml zawiesiny

(63,5 g proszku)

5909990899715

41,40

23)

Vercef kapsu∏ki 250 mg

15 kaps.

5909990732210

21,15

24)

Vercef granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 fl. 75 ml (37,5 g granulatu)

5909990732111

15,34

1 fl. 100 ml (50 g granulatu)

5909990732128

20,45

22)

25)

Vercef kapsu∏ki 500 mg

15 kaps.

5909990453511

35,25

26)

Vercef granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

1 butelka 75 ml

(37,5 g granulatu)

5909990453610

31,05

1 butelka 100 ml

5909990453627

41,40

10 tabl.

5909990453412

18,80

1 fl. 60 ml (45 g granulatu)

5909990780112

7,24

1 fl. 100 ml (75 g granulatu)

5909990780129

12,05

1 fl. 60 ml (45 g granulatu)

5909990780211

11,55

1 fl. 100 ml (75 g granulatu)

5909990780228

19,25

1 fl. 60 ml (45 g granulatu)

5909990780310

18,88

1 fl. 100 ml (75 g granulatu)

5909990780327

31,47

27)

Vercef MR tabletki o zmodyfikowanym

uwalnianiu 375 mg

13) lp. 80 otrzymuje brzmienie

80. Cefadroxilum

1)

2)

3)

Biodroxil granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

Biodroxil granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

Biodroxil granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 500 mg/5 ml

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

Biodroxil kapsu∏ki 500 mg

— 1324 —

Poz. 207

12 kaps.

5909990780419

18,29

20 kaps.

5909990780426

30,22

12 tabl.

5909990780518

28,76

20 tabl.

5909990780525

47,29

Droxef tabl. do sporzàdzenia zawiesiny

doustnej 1 g

10 tabl.

5909990893218

23,97

Duracef proszek do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 fl. 60 ml (35 g proszku)

5909990050710

7,24

1 fl. 100 ml (58,4 g proszku)

5909990050727

12,06

1 fl. 60 ml (35 g proszku)

5909990050819

11,55

1 fl. 100 ml (58,4 g proszku)

5909990050826

19,25

1 fl. 60 ml (35 g proszku)

5909990050918

18,88

1 fl. 100 ml (58,4 g proszku)

5909990050925

31,47

12 kaps.

5909990051113

18,29

20 kaps.

5909990051120

30,48

Biodroxil tabl. powl. 1 g

Duracef proszek do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

Duracef proszek do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 500 mg/5 ml

Duracef kapsu∏ki 500 mg

11)

Duracef tabl. rozp. 1 g

10 tabl.

5909990764617

23,97

12)

Tadroxil granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/2,5 g

14 sasz. 2,5 g

5909990785018

7,64

Tadroxil granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/2,5 g

14 sasz. 2,5 g

5909990785117

12,60

Tadroxil kapsu∏ki 500 mg

12 kaps.

5909990496310

18,29

Biofuroksym proszek do sporzàdzania

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i zawiesiny do wstrzykiwaƒ

domi´Êniowych 750 mg

1 fiol. s. subst.

5909990059416

8,46

Biofuroksym proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

1,5 g

1 fiol. s. subst.

5909990059515

14,45

Biofuroksym proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i domi´Êniowych lub zawiesiny

do wstrzykiwaƒ domi´Ên. 250 mg

1 fiol.

5909990806812

5,25

Biofuroksym proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ. do˝ylnych

i domi´Êniowych lub zawiesiny

do wstrzykiwaƒ domi´Ên. 500 mg

1 fiol.

5909990806911

7,33

5)

Bioracef tabl. powl. 125 mg

10 tabl.

5909990360512

22,66

6)

Bioracef tabl. powl. 250 mg

10 tabl.

5909990360611

39,75

7)

Bioracef tabl. powl. 500 mg

10 tabl.

5909990360710

67,85

13)

14)

14) lp. 83 otrzymuje brzmienie

83. Cefuroximum

1)

2)

3)

4)

8)

Poz. 207

Plixym proszek do sporzàdzania

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i zawiesiny do wstrzykiwaƒ

domi´Êniowych 750 mg

5 fiol. s. subst.

5909990082117

42,18

Plixym proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i wlewu do˝ylnego 1,5 g

5 fiol. s. subst.

5909990082216

72,23

Tarsime proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i wlewu do˝ylnego 1,5 g

1 fiol.

5909990442812

14,45

Tarsime proszek do sporzàdzenia

zawiesiny do wstrzykiwaƒ

domi´Êniowych i roztworu

do wstrzykiwaƒ do˝ylnych 750 mg

1 fiol.

5909990442911

8,46

Zinacef proszek do sporzàdzania

zawiesiny do wstrzykiwaƒ

domi´Êniowych i roztworu

do wstrzykiwaƒ do˝ylnych 750 mg

1 fiol.

5909990069811

8,46

10 fiol.

5909990069828

84,36

1 fiol.

5909990069910

14,45

10 fiol.

5909990069927

144,47

1 fiol. Monovial

5909990069934

14,45

Zinnat granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 125 mg

10 sasz. 4,177 g

5909990051229

22,66

Zinnat granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 250 mg

10 sasz. 8,354 g

5909990305025

39,75

16)

Zinnat tabl. powl. 125 mg

10 tabl.

5909990083213

22,66

17)

Zinnat tabl. powl. 250 mg

10 tabl.

5909990083312

39,75

18)

Zinnat tabl. powl. 500 mg

10 tabl.

5909990083411

67,85

19)

Zinnat granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 fl. 50 ml / 41,77 g granulatu

5909990051335

20,88

1 fl. 100 ml / 83,54 g granulatu 5909990051342

41,75

Zinnat granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

1 butelka 50 ml

(46,9 g granul.)

5909990468812

41,75

Zinnat granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 250 mg/5 ml

1 butelka 50 ml

(46,9 g granul.)

5909990478514

41,75

Equoral kapsu∏ki elastyczne (˝elatynowe)

25 mg

50 kaps. (5x10)

5909990946426

121,63

Equoral kapsu∏ki elastyczne (˝elatynowe)

50 mg

50 kaps. (5x10)

5909990946525

231,27

Equoral kapsu∏ki elastyczne (˝elatynowe)

100 mg

50 kaps. (5x10)

5909990946624

453,22

4)

Equoral roztwór doustny 100 mg/ml

1 butelka 50 ml

5909990946716

453,22

5)

Gengraf kapsu∏ki twarde 25 mg

50 kaps.

5909990930128

121,63

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

20)

21)

Zinacef proszek do sporzàdzenia

roztworu do wstrzykiwaƒ do˝ylnych

i wlewu do˝ylnego 1,5 g

15) lp. 95 otrzymuje brzmienie

95. Ciclosporinum

1)

2)

3)

6)

Gengraf kapsu∏ki twarde 50 mg

50 kaps.

5909990930227

231,28

7)

Gengraf kapsu∏ki twarde 100 mg

50 kaps.

5909990930326

453,22

8)

Sandimmun Neoral kapsu∏ki 25 mg

50 kaps.

5909990336616

121,63

9)

Sandimmun Neoral kapsu∏ki 50 mg

50 kaps.

5909990336715

231,27

10)

Sandimmun Neoral kapsu∏ki 100 mg

50 kaps.

5909990336814

453,22

11)

Sandimmun Neoral roztwór doustny

100 mg/ml

1 fl. 50 ml

5909990336913

453,22

Sandimmun Neoral kapsu∏ki ˝elatynowe

10 mg

60 kaps.

5909990406111

72,77

Fromilid granulat do przygotowania

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

1 op. 60 ml (25 g granulatu)

5909990818013

23,84

2)

Fromilid 250 tabl. powl. 250 mg

14 tabl.

5909990773626

36,88

3)

Fromilid 500 tabl. powl. 500 mg

14 tabl.

5909990781010

62,39

4)

Klabion tabl. powl. 250 mg

10 tabl. w blistrach

5909990890934

26,34

14 tabl. w blistrach

5909990890965

36,88

10 tabl. w blistrze

5909990890927

26,34

14 tabl. w blistrze

5909990890958

36,88

10 tabl. w pojemniku

5909990890910

26,34

14 tabl. w pojemniku

5909990890941

36,88

10 tabl. w blistrach

5909990891030

44,56

14 tabl. w blistrach

5909990891061

62,39

10 tabl. w blistrze

5909990891023

44,56

14 tabl. w blistrze

5909990891054

62,39

10 tabl. w pojemniku

5909990891016

44,56

14 tabl. w pojemniku

5909990891047

62,39

10 tabl.

5909990331819

26,34

14 tabl.

5909990331826

36,88

1 op. 60 ml

5909990331710

23,84

1 op. 100 ml

5909990331727

39,73

14 tabl.

5909990719419

62,39

20 tabl.

5909990719426

89,13

1 fl. 60 ml

5909990780624

47,95

1 fl. 100 ml

5909990780631

79,92

5 tabl.

5909990793037

22,28

7 tabl.

5909990793051

31,19

14 tabl.

5909990793068

62,39

12)

16) lp. 100 otrzymuje brzmienie

100. Clarithromycinum

1)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

Klabion tabl. powl. 500 mg

Klacid tabl. powl. 250 mg

Klacid granulat do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 125 mg/5 ml

Klacid tabl. powl. 500 mg

Klacid granulat do przygotowania

zawiesiny 250 mg/5 ml

Klacid Uno tabl. o modyfikowanym

uwalnianiu 500 mg

11)

10 tabl.

5909990913411

26,34

14 tabl.

5909990913428

36,88

14 tabl.

5909990913510

62,39

12)

Lekoklar tabl. powl. 250 mg

Lekoklar tabl. powl. 500 mg

Poz. 207

17) uchyla si´ lp. 137;

18) lp. 141 otrzymuje brzmienie

141. Doxazosinum

1)

Apo-Doxan 1 tabletki 1 mg

30 tabl.

5909990969517

29,81

2)

Apo-Doxan 2 tabletki 2 mg

30 tabl.

5909990969616

34,66

3)

Apo-Doxan 4 tabletki 4 mg

30 tabl.

5909990969715

41,35

4)

Cardura tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990356812

29,81

5)

Cardura tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990356911

34,66

6)

Cardura tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990357017

41,35

7)

Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym

uwalnianiu 4 mg

30 tabl.

5909990431410

41,35

Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym

uwalnianiu 8 mg

30 tabl.

5909990431519

66,16

9)

Doxanorm tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990854318

29,81

10)

Doxanorm tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990854417

34,66

11)

Doxanorm tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990854516

41,35

12)

Doxar tabl. 1 mg

30 tabl. 1 mg

5909990484911

29,81

13)

Doxar tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990485017

34,66

14)

Doxar tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990485116

41,35

15)

Doxaratio 1 tabl. 1 mg

14 tabl.

5909990493029

13,91

28 tabl.

5909990493043

27,82

14 tabl.

5909990493128

16,17

28 tabl.

5909990493142

32,35

14 tabl.

5909990493227

19,30

28 tabl.

5909990493241

38,59

8)

16)

17)

Doxaratio 2 tabl. 2 mg

Doxaratio 4 tabl. 4 mg

18)

Kamiren tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990491216

29,81

19)

Kamiren tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990491315

34,66

20)

Kamiren tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990491414

41,35

21)

Prostatic tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990905416

29,81

22)

Prostatic tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990905515

34,66

23)

Prostatic tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990905614

41,35

24)

Zoxon 1 tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990903320

29,81

25)

Zoxon 2 tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990903429

34,66

26)

Zoxon 4 tabl. 4 mg

30 tabl.

5909990903511

41,35

19) lp. 146 otrzymuje brzmienie

146. Enoxaparinum natricum

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 20 mg/0,2 ml

2 s-amp. 0,2 ml

5909990048311

13,94

10 s-amp. 0,2 ml

5909990048328

69,73

2 s-amp. 0,4 ml

5909990048410

27,08

10 s-amp. 0,4 ml

5909990048427

135,45

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 60 mg/0,6 ml

2 s-amp. 0,6 ml

5909990774814

42,97

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 100 mg/1 ml

2 s-amp. 1 ml

5909990774913

69,73

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 80 mg/0,8 ml

2 s-amp. 0,8 ml

5909990775019

57,28

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 100 mg /1 ml

1 fiol. 3 ml

5909990456116

103,70

Clexane forte roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 120 mg/0,8 ml

2 amp-strz. po 0,8 ml z ig∏à

5909990891412

76,47

10 amp-strz. po 0,8 ml z ig∏à

5909990891429

382,35

2 amp-strz. po 1 ml z ig∏à

5909990891511

94,99

10 amp-strz. po 1 ml z ig∏ami

5909990891528

474,94

Climara-50 system transdermalny

50 mcg/24 h

4 szt.

5909990458318

24,92

Dermestril 25 przezskórny system

terapeutyczny 25 mcg/24 h

8 plastrów po 9 cm2

5909990782710

15,58

Dermestril 50 przezskórny system

terapeutyczny 50 mcg/24 h

8 plastrów po 18 cm2

5909990782819

24,92

Dermestril 100 przezskórny system

terapeutyczny 100 mcg/24 h

8 plastrów po 36 cm2

5909990782918

39,48

Estraderm MX 25 system transdermalny

25 mcg/24 h

6 plastrów po 11 cm2

5909990702817

11,71

Estraderm MX 50 system transdermalny

50 mcg/24 h

6 plastrów po 22 cm2

5909990702916

18,69

Estraderm MX 100 system transdermalny

100 mcg/24 h

6 plastrów po 44 cm2

5909990703012

29,61

Clexane roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 40 mg/0,4 ml

Clexane forte roztwór do wstrzykiwaƒ

podskórnych lub do linii t´tniczej uk∏adu

dializacyjnego 150 mg/1 ml

20) lp. 150 otrzymuje brzmienie

150. Estradiolum

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Poz. 207

Estraderm TTS 25 system transdermalny

25 mcg/24 h

6 plastrów

5909990118410

11,71

Estraderm TTS 50 system transdermalny

50 mcg/24 h

6 plastrów

5909990118519

18,69

Estraderm TTS 100 system transdermalny

100 mcg/24 h

6 plastrów

5909990118618

29,61

Estradiol — Depot roztwór do

wstrzykiwaƒ 10 mg/1 ml

10 amp. 1 ml

5909990221912

37,24

Estradot 100 system transdermalny

100 mcg/24 h

8 plastrów

5909990939510

39,48

Estrium 100 system transdermalny

8 mg 100 mcg/dob´

6 szt.

5909990881710

29,61

Estrium 25 system transdermalny

2 mg 25 mcg/dob´

6 szt.

5909990881512

11,70

Estrium 50 system transdermalny

4 mg 50 mcg/dob´

6 szt.

5909990881611

18,69

16)

Estrofem tabl. powl. 2 mg

28 tabl.

5909990330713

17,28

17)

Estrofem forte tabl. powl. 4 mg

28 tabl.

5909990329816

23,36

18)

Estrofem mite tabl. powl. 1 mg

28 tabl.

5909990823215

15,95

19)

Estroplast 40 plaster przezskórny

40 mcg/24 h

6 plastrów po 14,25 cm2

5909990728510

19,97

Estroplast 80 plaster przezskórny

80 mcg/24 h

6 plastrów 28,5 cm2

5909990728619

26,41

Fem 7 przezskórny system terapeutyczny

50 mcg/24 h

4 plastry po 15 cm2

5909990774616

24,92

Oesclim 25 przezskórny system

terapeutyczny 25 mcg/24 h

6 plastrów po 11 cm2

5909990761517

15,52

Oesclim 50 przezskórny system

terapeutyczny 50 mcg/24 h

6 plastrów po 22 cm2

5909990761616

24,86

Oesclim 37,5 system transdermalny

37,5 mcg/24 h

6 szt.

5909990863914

18,69

Oesclim 75 system transdermalny

75 mcg/24 h

6 szt.

5909990864010

24,86

26)

Progynova 21 tabl. powl. 2 mg

21 tabl.

5909990304110

12,96

27)

Progynova 21 mite tabl. powl. 1 mg

21 tabl.

5909990304011

11,96

28)

Systen 50 system transdermalny

50 mcg/24 h

6 plastrów 16 cm2

5909990169214

18,69

8 plastrów 16 cm2

5909990169221

24,92

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

20)

21)

22)

23)

24)

25)

21) uchyla si´ lp. 158;

22) lp. 160 otrzymuje brzmienie

160. Etoposidum

1)

Lastet kapsu∏ki 25 mg

40 kaps.

5909990289219

363,30

2)

Lastet kapsu∏ki 50 mg

20 kaps.

5909990289318

363,30

3)

Lastet kapsu∏ki 100 mg

10 kaps.

5909990289417

363,30

4)

Vepesid kapsu∏ki 50 mg

20 kaps. w blistrze

5909990648634

363,30

20 kaps. w butelce

5909990648627

363,30

10 kaps. w blistrze

5909990165216

363,30

10 kaps. w butelce

5909990165223

363,30

5)

Vepesid kapsu∏ki 100 mg

23) lp. 161 otrzymuje brzmienie

161. Famotidinum

1)

2)

Apo-Famo 20 tabl. powl. 20 mg

Apo-Famo 40 tabl. powl. 40 mg

30 tabl.

5909990912117

4,44

60 tabl.

5909990912124

8,79

30 tabl.

5909990912216

8,79

60 tabl.

5909990912223

17,58

3)

Fagastin 20 tabl. powl. 20 mg

20 tabl.

5909990404711

2,96

4)

Fagastin 40 tabl. powl. 40 mg

20 tabl.

5909990404612

5,86

5)

Famogast tabl. powl. 20 mg

30 tabl.

5909990014736

4,44

60 tabl.

5909990014729

8,88

30 tabl.

5909990014835

8,79

60 tabl.

5909990014828

17,58

6)

Famogast tabl. powl. 40 mg

7)

Famotidine tabl. powl. 40 mg

20 tabl.

5909990332618

5,86

8)

Ulfamid tabl. 20 mg

20 tabl.

5909990273225

2,96

9)

Ulfamid tabl. 40 mg

20 tabl.

5909990286225

5,86

10)

Ulfamid tabl. 20 mg

20 tabl.

5909990981724

2,96

11)

Ulfamid tabl. 40 mg

20 tabl.

5909990981823

5,86

24) lp. 162 otrzymuje brzmienie

162. Felodipinum

1)

Plendil tabl. powl. 5 mg

28 tabl.

5909990344819

12,30

2)

Plendil tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990344918

19,68

30 tabl.

5909990941612

25,28

90 tabl.

5909990941629

75,85

25) lp. 178 otrzymuje brzmienie

178. Flutamidum

1)

Apo-Flutam tabl. powl. 250 mg

2)

Flutamid tabl. 250 mg

100 tabl.

5909990139217

84,27

3)

Prostandril tabl. 250 mg

100 tabl.

5909990482115

84,27

26) lp. 179 otrzymuje brzmienie

179. Fluticasonum

1)

Cutivate krem 0,5 mg/g

1 op. 15 g

5909990365012

12,20

2)

Cutivate maÊç 0,05 mg/g

1 op. 15 g

5909990365111

12,20

3)

Flixonase aerozol do nosa, zawiesina

50 mcg/dawk´

1 poj. 10 ml (120 dawek)

5909990294817

8,75

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

— 1331 —

Poz. 207

Flixotide aerozol wziewny, zawiesina

50 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 120 dawek

5909990851317

52,91

Flixotide aerozol wziewny, zawiesina

125 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 120 dawek

5909990851423

113,28

1 poj. 60 dawek

5909990851416

63,79

1 poj. 60 dawek

5909990851515

80,25

1 poj. 120 dawek

5909990851522

142,29

Flixotide zawiesina do inhalacji

z nebulizatora 0,5 mg/2 ml

10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)

5909990956517

117,72

Flixotide zawiesina do inhalacji

z nebulizatora 2 mg/2 ml

10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)

5909990956616

171,75

Flixotide 25 aerozol wziewny, zawiesina

25 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 60 dawek

5909990665617

19,72

1 poj. 120 dawek

5909990665624

34,49

1 poj. 60 dawek

5909990665716

32,08

1 poj. 120 dawek

5909990665723

52,91

1 poj. 60 dawek

5909990665815

63,79

1 poj. 120 dawek

5909990665822

113,28

1 poj. 60 dawek

5909990665914

80,25

1 poj. 120 dawek

5909990665921

142,29

Flixotide Dysk proszek do inhalacji

50 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 60 dawek

5909990484522

34,33

Flixotide Dysk proszek do inhalacji

100 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 60 dawek

5909990484621

52,17

Flixotide Dysk proszek do inhalacji

250 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 60 dawek

5909990484720

98,76

Flixotide Dysk proszek do inhalacji

500 mcg/dawk´ inhalacyjnà

1 poj. 60 dawek

5909990484829

160,13

Flixotide aerozol wziewny, zawiesina

250 mcg/dawk´ inhalacyjnà

Flixotide 50 aerozol wziewny, zawiesina

50 mcg/dawk´ inhalacyjnà

Flixotide 125 aerozol wziewny, zawiesina

125 mcg/dawk´ inhalacyjnà

Flixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina

250 mcg/dawk´ inhalacyjnà

27) lp. 180 otrzymuje brzmienie

180. Fluvastatinum

1)

Lescol kapsu∏ki 20 mg

28 kaps.

5909990360314

22,36

2)

Lescol kapsu∏ki 40 mg

28 kaps.

5909990360413

37,25

3)

Lescol XL tabl. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 80 mg

28 tabl.

5909990887217

59,61

30 kaps.

5909990792917

34,22

60 kaps.

5909990792924

68,43

28) lp. 182 otrzymuje brzmienie

182. Formoterolum

1)

Foradil proszek do inhalacji

w kapsu∏kach 12 mcg

2)

3)

4)

— 1332 —

Poz. 207

Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji

4,5 mcg/dawk´

1 poj. 60 dawek

5909990445219

41,06

Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji

9 mcg/dawk´

1 poj. 60 dawek

5909990445318

68,44

Zafiron proszek do inhalacji

w kapsu∏kach twardych 12 mcg

60 kaps.

5909990975914

68,43

29) lp. 189 otrzymuje brzmienie

189. Gliclazidum

1)

Diabezidum tabl. 80 mg

60 tabl.

5909990690916

15,70

2)

Diabrezide tabl. 80 mg

40 tabl.

5909990359912

10,47

3)

Diaprel tabl. o przed∏u˝onym uwalnianiu

80 mg

60 tabl.

5909990318612

15,70

Diaprel MR tabl. o zmodyfikowanym

uwalnianiu 30 mg

60 tabl.

5909990443017

15,70

5)

Diazidan tabl. 80 mg

60 tabl.

5909990911127

15,70

6)

Gliclazide tabl. 80 mg

60 tabl.

5909990846719

15,70

7)

Gliklazyd tabl. 80 mg

60 tabl.

5909990823611

15,70

8)

Glinormax tabl. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 80 mg

60 tabl.

5909990690312

15,70

Norsulin tabl. 80 mg

60 tabl. w blistrach

5909990855018

15,70

60 tabl. w pojemniku

5909990855025

15,70

20 tabl. w blistrach

5909990357925

3,11

20 tabl. w fiolce

5909990357918

3,11

40 tabl. w blistrach

5909990199716

4,61

40 tabl. w fiolce

5909990199723

4,61

40 tabl. w blistrach

5909990427512

4,61

40 tabl. w fiolce

5909990427529

4,61

Nitromint aerozol do stosowania

podj´zykowego 0,4 mg/dawk´

1 poj. 11 g (200 dawek)

5909990156825

19,78

5)

Polnitrin tabletki dopoliczkowe 5 mg

30 tabl.

5909990309214

2,70

6)

Sustonit tabletki o przed∏u˝onym

uwalnianiu 15 mg

30 tabl.

5909990183111

6,59

Sustonit tabletki o przed∏u˝onym

uwalnianiu 6,5 mg

30 tabl. (2x15)

5909990183029

3,51

30 tabl. (3x10)

5909990183036

3,51

1 butelka 11,2 g

(12,2 ml) (200 dawek)

5909990437917

19,78

4)

9)

30) lp. 195 otrzymuje brzmienie

195. Glyceroli trinitras

1)

2)

3)

4)

7)

8)

Nitroglycerinum 0,5 tabl. podj´zykowe

0,5 mg

Nitroglycerinum prolongatum tabletki

o przed∏u˝onym uwalnianiu 6,4 mg

Nitroglycerinum prolongatum tabletki

o przed∏u˝onym uwalnianiu 6,4 mg

Trimonit aerozol do stosowania

podj´zykowego 400 mcg/dawk´

31) lp. 215 otrzymuje brzmienie

215. Ipratropii bromidum

1)

2)

3)

Atrovent aerozol wziewny, zawiesina

20 mcg/dawk´

1 poj. 15 ml (300 dawek)

5909990102617

25,94

Atrovent p∏yn do inhalacji z nebulizatora

0,25 mg/ml

1 fl. 20 ml

5909990322114

13,62

Steri-Neb Ipratropium roztwór do

nebulizacji 0,25 mg/ml

20 amp. 1 ml

5909990977710

13,62

20 amp. 2 ml

5909990977727

27,24

30 kaps.

5909990308910

13,18

14 tabl.

5909990650514

3,69

28 tabl.

5909990650521

7,38

14 tabl.

5909990650613

6,15

28 tabl.

5909990650620

12,30

7 kaps.

5909990727018

14,61

14 kaps.

5909990727025

29,22

28 kaps.

5909990869817

29,23

1 fiol. s.subst. +1 s-amp. z rozp. 5909990742059

293,32

5 fiol. s.subst. +5 s-amp. z rozp. 5909990742066

1 466,61

32) lp. 220 otrzymuje brzmienie

220. Isradipinum

1)

Lomir SRO kapsu∏ki 5 mg

33) lp. 229 otrzymuje brzmienie

229. Lacidipinum

1)

2)

Lacipil tabl. powl. 2 mg

Lacipil tabl. powl. 4 mg

34) lp. 231 otrzymuje brzmienie

231. Lansoprazolum

1)

2)

Lanzul kapsu∏ki 30 mg

Lanzul S kapsu∏ki 15 mg

35) lp. 232 otrzymuje brzmienie

232. Lenograstimum

1)

Granocyte 34 liofilizat do sporzàdzania

roztworu do iniekcji podskórnych

i wlewów do˝ylnych 33,6 mIU

1 fiol. s.subst. +rozp.

5909990742011

293,32

5 fiol. s.subst. +rozp.

5909990742028

1 466,61

36) lp. 242 otrzymuje brzmienie

242. Loratadinum

1)

Aleric tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990880836

22,64

30 tabl. w blistrach

5909990880829

22,64

2)

Claritine syrop 1 mg/ml

1 fl. 120 ml

5909990355419

11,40

3)

Claritine tabl. 10 mg

10 tabl.

5909990121519

7,55

30 tabl.

5909990121526

22,64

20 tabl.

5909990739226

15,09

30 tabl.

5909990739233

22,64

20 tabl.

5909990739424

15,09

30 tabl.

5909990739431

22,64

4)

5)

Flonidan tabl. 10 mg

Flonidan tabl. 10 mg

6)

Flonidan zawiesina doustna 1 mg/ml

1 op. 120 ml

5909990739318

11,40

7)

Flonidan zawiesina doustna 1 mg/ml

1 fl. 120 ml

5909990739516

11,40

8)

Loratadyna tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990795420

22,64

9)

Loratan syrop 5 mg/5 ml

1 op. 125 ml

5909990839018

11,87

10)

Loratan kapsu∏ki elastyczne 10 mg

15 kaps.

5909990909032

11,32

30 kaps.

5909990909049

22,64

11)

Loratine syrop 5 mg/5 ml

1 fl. 100 ml

5909990801015

9,50

12)

Loratine tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990801121

22,64

13)

Rotadin tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990794621

22,64

14)

Rotadin syrop 1 mg/ml

1 butelka 120 ml

5909990955619

11,40

37) lp. 243 otrzymuje brzmienie

243. Lovastatinum

1)

Anlostin tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990422715

26,61

2)

Liprox tabl. 20 mg

28 tabl.

5909990842315

24,84

3)

Lovastatinum tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990440412

26,61

4)

Lovasterol tabl. 10 mg

30 tabl. w blistrach

5909990828425

15,97

30 tabl. w fiolce

5909990828418

15,97

5)

Lovasterol tabl. 20 mg

28 tabl.

5909990828517

24,84

6)

Lovasterol tabl. 40 mg

30 tabl. w blistrach

5909990828623

42,58

30 tabl. w fiolce

5909990828616

42,58

28 tabl. w blistrach

5909990756629

24,84

28 tabl. w pojemniku

5909990756612

24,84

7)

Lovastin tabl. 20 mg

8)

Lowastatyna tabletki 10 mg

30 tabl.

5909990974818

15,97

9)

Lowastatyna tabletki 20 mg

30 tabl.

5909990974917

26,61

38) lp. 272 otrzymuje brzmienie

272. Nabumetonum

1)

Coxalgan tabl. powl. 500 mg

30 tabl.

5909990943814

29,98

2)

Nabuton tabl. 500 mg

20 tabl.

5909990962419

19,98

60 tabl.

5909990962426

59,95

3)

Recox tabl. powl. 500 mg

20 tabl.

5909990912018

19,98

4)

Relifex tabl. powl. 500 mg

20 tabl.

5909990087013

19,98

5)

Rodanol S tabl. do sporzàdzenia

zawiesiny doustnej 1 g

20 tabl.

5909990854219

41,52

14 kaps.

5909990880119

17,13

28 kaps.

5909990880126

31,33

14 kaps.

5909990880218

29,22

28 kaps.

5909990880225

53,94

39) uchyla si´ lp. 283;

40) lp. 288 otrzymuje brzmienie

288. Omeprazolum

1)

2)

Bioprazol kapsu∏ki twarde 10 mg

Bioprazol kapsu∏ki twarde 20 mg

3)

Exter kapsu∏ki 20 mg

14 kaps. w blistrach

5909990652938

29,22

4)

Gasec-20 Gastrocaps kapsu∏ki 20 mg

7 kaps.

5909990420513

14,61

14 kaps.

5909990420520

29,22

28 kaps.

5909990420537

58,44

7 kaps.

5909990818716

14,61

14 kaps.

5909990818723

29,22

14 kaps.

5909990877317

17,13

28 kaps.

5909990877324

31,05

14 kaps.

5909990420612

29,22

28 kaps.

5909990420629

53,14

7 kaps. w butelce

5909990193714

14,61

14 kaps. w butelce

5909990193721

29,22

7 kaps. w s∏oiku

5909990734955

8,57

28 kaps. w s∏oiku

5909990734917

34,26

5)

6)

7)

8)

9)

Groprazol kapsu∏ki 20 mg

Helicid 10 kapsu∏ki 10 mg

Helicid 20 kapsu∏ki 20 mg

Losec kapsu∏ki 20 mg

Losec 10 kapsu∏ki 10 mg

10)

Losec MUPS tabl. powl. dojelitowe 10 mg

7 tabl. w blistrze

5909990851638

8,57

11)

Losec MUPS tabl. powl. dojelitowe 20 mg

7 tabl. w blistrze

5909990851737

14,61

12)

Notis 20 kaps. dojelitowe twarde 20 mg

14 kaps.

5909990835959

29,22

28 kaps.

5909990835966

58,44

7 kaps.

5909990887613

14,61

15 kaps.

5909990887620

31,31

30 kaps.

5909990887637

57,06

13)

Omar kaps. dojelitowe twarde 20 mg

14)

14 kaps.

5909990921225

29,22

28 kaps.

5909990921232

58,44

14 kaps.

5909990130016

29,22

28 kaps.

5909990130030

53,89

14 kaps.

5909990130115

29,22

28 kaps.

5909990130139

53,89

14 kaps. w blistrach

5909990772629

29,22

28 kaps. w blistrach

5909990772667

58,44

14 kaps. w s∏oiku

5909990772612

29,22

14 kaps. w blistrach

5909990895854

17,13

14 kaps. w s∏oiku

5909990895823

17,13

7 kaps.

5909990772926

14,61

14 kaps.

5909990772919

29,22

28 kaps.

5909990772933

58,44

15)

16)

17)

18)

19)

Omeprazol-Egis kapsu∏ki 20 mg

Ortanol kapsu∏ki twarde 20 mg

Ortanol kapsu∏ki twarde 20 mg

Polprazol kapsu∏ki 20 mg

Polprazol kapsu∏ki 10 mg

Prazol kapsu∏ki 20 mg

Poz. 207

20)

Prazol kapsu∏ki 10 mg

14 kaps.

5909990932726

17,13

21)

Ulzol kapsu∏ki 20 mg

14 kaps. w blistrach

5909990881437

29,22

7 tabl.

5909990478712

8,77

14 tabl.

5909990478729

17,53

28 tabl.

5909990478736

35,06

28 tabl. w blistrach

5909990478774

35,06

7 tabl. w blistrze

5909990478750

8,77

14 tabl. w blistrze

5909990478767

17,53

14 tabl.

5909990689811

29,22

28 tabl.

5909990689828

58,44

28 tabl. w blistrach

5909990689859

58,44

14 tabl. w blistrze

5909990689842

29,22

30 tabl. w blistrze

5909990163410

22,24

Isopto-Carpine 1 % krople do oczu

10 mg/ml

1 fl. 15 ml

5909990186815

10,69

Isopto-Carpine 2 % krople do oczu

20 mg/ml

1 fl. 15 ml

5909990186914

11,74

Pilocarpinum 2 % krople do oczu,

roztwór 20 mg/ml

1 zestaw: 2 butelki 5 ml

5909990237524

7,82

Pilocarpinum 3 % HEC krople do oczu,

roztwór 30 mg/ml

1 zestaw: 3 butelki po 5 ml

5909990694211

15,61

Pilocarpinum 4 % HEC krople do oczu

40 mg/ml

1 zestaw: 3 butelki po 5 ml

5909990694617

18,75

41) lp. 295 otrzymuje brzmienie

295. Pantoprazolum

1)

Controloc 20 tabl. dojelitowe 20 mg

2)

Controloc 40 tabl. 40 mg

42) lp. 302 otrzymuje brzmienie

302. Perindoprilum

1)

Prestarium tabl. 4 mg

43) lp. 311 otrzymuje brzmienie

311. Pilocarpinum

1)

2)

3)

4)

5)

44) lp. 327 otrzymuje brzmienie

327. Pyridostigminum

1)

Brostagin syrop 60 mg/5 ml

1 fl. 100 ml

5909990799510

25,85

1 fl. 250 ml

5909990799527

39,57

2)

Mestinon tabl. powl. 60 mg

150 tabl.

5909990335527

164,31

3)

Mestinon tabl. powl. 60 mg

150 tabl.

5909991014421

164,31

45) lp. 334 otrzymuje brzmienie

334. Risperidonum

1)

Rispolept tabl. powl. 1 mg

20 tabl.

5909990670413

41,69

2)

Rispolept tabl. powl. 2 mg

20 tabl.

5909990670512

83,38

3)

Rispolept tabl. powl. 3 mg

20 tabl.

5909990670611

125,06

4)

Rispolept tabl. powl. 4 mg

20 tabl.

5909990670710

166,75

5)

Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml

1 butelka 30 ml

5909990423811

62,53

1 butelka 100 ml

5909990423828

208,44

20 tabl.

5909990996414

41,68

60 tabl.

5909990996421

108,65

20 tabl.

5909990996513

83,37

60 tabl.

5909990996520

212,99

20 tabl.

5909990996612

125,05

60 tabl.

5909990996629

317,24

20 tabl.

5909990996711

166,74

60 tabl.

5909990996728

429,80

1 poj. 60 dawek

5909990312115

34,22

1 poj. 120 dawek

5909990312122

68,43

1 poj. 60 dawek

5909990437825

68,43

6)

7)

8)

9)

Risset 1 mg tabl. powlekane 1 mg

Risset 2 mg tabletki powlekane 2 mg

Risset 3 mg tabletki powlekane 3 mg

Risset 4 mg tabletki powlekane 4 mg

46) lp. 338 otrzymuje brzmienie

338. Salmeterolum

1)

2)

Serevent aerozol wziewny, zawiesina

25 mcg/dawk´ inhalacyjnà

Serevent Dysk proszek do inhalacji

50 mcg/dawk´ inhalacyjnà

47) lp. 339 otrzymuje brzmienie

339. Selegilinum

1)

Apo-Selin tabl. 5 mg

60 tabl.

5909990918515

19,41

2)

Jumex tabl. 5 mg

50 tabl.

5909990160716

16,18

3)

Niar tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990410019

9,70

4)

Segan tabl. 5 mg

60 tabl. w blistrach

5909990746026

19,41

60 tabl. w fiolce

5909990746019

19,41

5)

Selenor tabl. 5 mg

60 tabl.

5909990795215

19,41

6)

Selenor tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990795116

15,53

7)

Selerin tabl. 5 mg

60 tabl.

5909990753710

19,41

8)

Selgin tabl. 5 mg

60 tabl. w blistrach

5909990811724

19,41

60 tabl. w fiolce

5909990811717

19,41

50 tabl.

5909990404315

16,18

9)

Selgres tabl. powl. 5 mg

48) lp. 341 otrzymuje brzmienie

341. Simvastatinum

1)

Cardin 10 tabl. powl. 10 mg

30 tabl.

5909990866717

31,93

2)

Cardin 20 tabl. powl. 20 mg

30 tabl.

5909990866816

53,22

3)

Cardin 40 tabl. powl. 40 mg

30 tabl.

5909990866915

85,15

4)

Simgal tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990860210

29,80

5)

Simgal tabl. powl. 20 mg

28 tabl.

5909990860319

49,67

6)

Simgal tabl. powl. 40 mg

28 tabl.

5909990860418

79,48

7)

Simredin 10 tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990480814

29,80

8)

Simredin 20 tabl. powl. 20 mg

28 tabl.

5909990480913

49,67

9)

Simredin 40 tabl. powl. 40 mg

28 tabl.

5909990481019

79,48

10)

Simvachol tabl. powl. 10 mg

14 tabl.

5909990941018

14,90

28 tabl.

5909990941025

29,80

14 tabl.

5909990941117

24,84

28 tabl.

5909990941124

49,67

14 tabl.

5909990941216

39,74

28 tabl.

5909990941223

79,48

30 tabl. w blistrze

5909990983612

53,22

30 tabl. w fiolce

5909990983629

53,22

30 tabl. w fiolce szklanej

5909990983636

53,22

30 tabl. w blistrze

5909990983513

31,93

30 tabl. w fiolce

5909990983520

31,93

30 tabl. w fiolce szklanej

5909990983537

31,93

11)

12)

13)

14)

Simvachol tabl. powl. 20 mg

Simvachol tabl. powl. 40 mg

Simvacor tabletki powlekane 20 mg

Simvacor tabletki powlekane 10 mg

15)

Simvasterol tabl. powl. 10 mg

28 tabl. w blistrach

5909990927616

29,80

16)

Simvasterol tabl. powl. 20 mg

28 tabl. w blistrach

5909990927715

49,67

17)

Simvasterol tabl. powl. 40 mg

28 tabl. w blistrach

5909990927838

79,48

18)

Vasilip tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990436316

29,80

19)

Vasilip tabl. powl. 20 mg

28 tabl.

5909990436415

49,67

20)

Vasilip tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990914012

29,80

21)

Vasilip tabl. powl. 20 mg

28 tabl.

5909990914111

49,67

22)

Vasilip tabl. powl. 40 mg

28 tabl.

5909990982714

79,48

23)

Zocor 10 tabl. powl. 10 mg

28 tabl.

5909990365913

29,80

24)

14 tabl.

5909990366019

24,84

28 tabl.

5909990366026

49,67

14 tabl.

5909990769117

39,74

28 tabl.

5909990769124

79,48

14 tabl.

5909990846610

63,57

28 tabl.

5909990846627

127,15

25)

26)

Zocor 20 tabl. powl. 20 mg

Zocor 40 tabl. powl. 40 mg

Zocor 80 tabl. powl. 80 mg

Poz. 207

49) lp. 354 otrzymuje brzmienie

354. Tamoxifenum

1)

Nolvadex tabl. powl. 10 mg

30 tabl. w blistrach

5909990127313

8,77

2)

Nolvadex D tabl. powl. 20 mg

30 tabl. w blistrach

5909990127412

15,49

3)

Tamofen tabl. 10 mg

60 tabl.

5909990213726

17,54

4)

Tamofen tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990213818

15,49

5)

Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll

10 tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990722518

8,77

Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll

20 tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990722419

15,50

Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll

30 tabl. 30 mg

30 tabl.

5909990722310

21,46

8)

Tamoxifen tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990139712

8,77

9)

Tamoxifen tabl. powl. 10 mg

30 tabl.

5909990138616

8,79

10)

Tamoxifen tabl. 10 mg

30 tabl. w blistrach

5909990714711

8,77

30 tabl. w fiolce

5909990714728

8,77

30 tabl. w pojemniku

5909990714735

8,77

6)

7)

11)

Tamoxifen tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990745319

15,49

12)

Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg

30 tabl.

5909990330911

8,77

100 tabl.

5909990330928

29,23

13)

Tamoxifen 20 Hexal tabl. powl. 20 mg

30 tabl.

5909990331017

15,49

14)

Tamoxifen 30 Hexal tabl. powl. 30 mg

30 tabl.

5909990331116

21,44

15)

Tamoxifen, Zitazonium tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990157419

8,77

16)

Tamoxifen, Zitazonium tabl. 20 mg

30 tabl.

5909990775316

15,49

17)

Tamoxifen, Zitazonium tabl. 30 mg

30 tabl.

5909990775415

21,44

18)

Tamoxifen, Zitazonium tabl. 40 mg

30 tabl.

5909990775514

32,39

30 kaps.

5909990716418

41,35

50) lp. 355 otrzymuje brzmienie

355. Tamsulosinum

1)

Omnic 0,4 kaps. o przed∏u˝onym

uwalnianiu 0,4 mg

51) lp. 356 otrzymuje brzmienie

356. Terazosinum

1)

Hytrin tabl.

1 zestaw: 7 tabl. 1 mg

+ 14 tabl. 2 mg + 7 tabl. 5 mg

5909990767724

23,16

1 zestaw: 7 tabl. 1 mg

+ 7 tabl. 2 mg

5909990767717

11,58

2)

Hytrin tabl. 2 mg

28 tabl.

5909990767816

23,16

3)

Hytrin tabl. 5 mg

28 tabl.

5909990767915

38,59

4)

Hytrin tabl. 10 mg

28 tabl.

5909990768011

61,75

5)

Kornam tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990484119

24,81

6)

Kornam tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990484218

24,81

7)

Kornam tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990484317

41,35

8)

Kornam tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990484416

41,35

9)

Setegis tabl. 1 mg

30 tabl.

5909990891719

14,88

10)

Setegis tabl. 2 mg

30 tabl.

5909990891818

24,81

11)

Setegis tabl. 5 mg

30 tabl.

5909990891917

41,35

12)

Setegis tabl. 10 mg

30 tabl.

5909990892013

66,16

52) lp. 360 otrzymuje brzmienie

360. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi

1)

Accu-Chek Active, Accu-Chek Active

Glucose test paskowy

50 pasków

54,95

2)

Accutrend Glucose test paskowy

50 pasków

54,95

3)

Ascensia Elite Sensors, Elite

Sensors test paskowy

50 pasków

54,95

Ascensia Glucodisc, Glucodisc Esprit

na dysku test paskowy

50 pasków

54,95

5)

BM Test 1-44 RF test paskowy

50 pasków

54,95

6)

Glucocard I test paskowy

50 pasków

54,95

7)

Glucocard II test paskowy

50 pasków

54,95

8)

Glucostix test paskowy

50 pasków

54,95

9)

Medisense Blood Glucose Sensor

Electrode test paskowy — elektroda

enzymatyczna

50 pasków

54,95

10)

One Touch test paskowy

50 pasków

54,95

11)

Optium test paskowy — elektroda

enzymatyczna

50 pasków

54,95

SmartScan test diagnostyczny

do szybkich oznaczeƒ

50 testów paskowych

54,95

4)

12)

53) lp. 361 otrzymuje brzmienie

361. Testosteronum

1)

Omnadren 250 roztwór do wstrzykiwaƒ

5 amp. 1 ml

5909990319312

19,12

2)

Testosteronum prolongatum roztwór

do wstrzykiwaƒ 100 mg/ml

5 amp. 1 ml

5909990230310

10,91

Undestor kapsu∏ki 40 mg

60 kaps.

5909990234417

50,30

30 tabl. w blistrze

5909990370214

29,28

3)

54) lp. 367 otrzymuje brzmienie

367. Tianeptinum

1)

Coaxil tabl. powl. 12,5 mg

55) lp. 368 otrzymuje brzmienie

368. Ticlopidinum

1)

Aclotin tabl. powl. 250 mg

20 tabl.

5909990667116

19,41

2)

Apo-Clodin tabl. powl. 250 mg

30 tabl.

5909990938315

29,11

3)

Ifapidin tabl. powl. 250 mg

20 tabl.

5909990797110

19,41

4)

Ticlid tabl. powl. 250 mg

20 tabl.

5909990036110

19,41

5)

Ticlo tabl. powl. 250 mg

20 tabl.

5909990450510

19,41

Tropicamidum 0,5 % krople do oczu,

roztwór 5 mg/ml

1 zestaw: 2 butelki 5 ml

5909990125524

6,53

Tropicamidum 1 % krople do oczu,

roztwór 10 mg/ml

1 zestaw: 2 butelki 5 ml

5909990125623

10,67

56) lp. 383 otrzymuje brzmienie

383. Tropicamidum

1)

2)

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 marca 2004 r.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

208

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 4 lutego 2004 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków

i wyrobów medycznych, które ze wzgl´du na te choroby sà przepisywane bezp∏atnie,

za op∏atà rycza∏towà lub za cz´Êciowà odp∏atnoÊcià

Na podstawie art. 58 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodo———————

wym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391,

z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93,

poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143,

Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609, Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037, Nr 223,

poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5, poz. 37 i Nr 19, poz. 177.

207

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 4 lutego 2004 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie ustalenia limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych

ubezpieczonym bezp∏atnie, za op∏atà rycza∏towà lub cz´Êciowà odp∏atnoÊcià

Na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z póên.

zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje