Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) szczegó∏owe warunki i tryb

a) kierowania na badania lekarskie, w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ

zdrowotnych do kierowania pojazdami silniko———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej —

zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130,

poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452,

Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036.

wymi oraz kierowania tramwajami, zwane dalej

„badaniami lekarskimi”,

b) przeprowadzania badaƒ lekarskich,

c) wydawania orzeczeƒ lekarskich stwierdzajàcych

istnienie lub brak przeciwwskazaƒ zdrowotnych

do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, a tak˝e odwo∏ywania si´

od orzeczeƒ lekarskich,

d) uzyskiwania uprawnieƒ przez lekarzy przeprowadzajàcych badania lekarskie;

2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzajàcych badania lekarskie;

3) zakres badaƒ lekarskich;

4) sposób post´powania z dokumentacjà zwiàzanà

z badaniami lekarskimi oraz wzory stosowanych

dokumentów;

5) maksymalne stawki op∏at za badania lekarskie.

§ 2. 1. Osoby, o których mowa w art. 122 ust. 1

pkt 1, 2 i 6 oraz ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r.

— Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej „ustawà”,

zg∏aszajà si´ na badanie lekarskie bez skierowania.

3) chorób uk∏adu sercowo-naczyniowego;

2. Kierujàcemu pojazdem, o którym mowa

w art. 122 ust.1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie

lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od dnia, w którym nastàpi∏ wypadek drogowy, albo od dnia, w którym kierowa∏ pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu

Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu. Kserokopi´ skierowania komendant powiatowy Policji przesy∏a do w∏aÊciwego starosty.

6) zaburzeƒ psychicznych;

3. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 2,

okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia.

4. Osobie, o której mowa w art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5

ustawy, decyzj´ o skierowaniu na badanie lekarskie

wydaje starosta, w przypadku otrzymania

1) wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby poddanej

egzaminowi paƒstwowemu;

2) wniosku od organu kontroli ruchu drogowego

o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynnoÊci s∏u˝bowych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby posiadajàcej uprawnienia do kierowania pojazdem;

3) zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego

zespo∏u do spraw orzekania o stopniu niepe∏nosprawnoÊci, o posiadaniu przez osob´ niepe∏nosprawnà uprawnienia do kierowania pojazdem.

5. Starosta mo˝e równie˝ skierowaç na badanie lekarskie osob´, co do której powzià∏ wiarygodnà informacj´ o zastrze˝eniach w stanie zdrowia tej osoby,

mogàcych powodowaç niezdolnoÊç do prowadzenia

pojazdów.

6. Starosta wydaje skierowanie, o którym mowa

w ust. 4 i 5, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od dnia

otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji.

7. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 4 i 5,

okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 3. 1. Badanie lekarskie mo˝e byç wykonane przez

lekarza, spe∏niajàcego warunek, o którym mowa w § 14

ust. 1 albo 2, zwanego dalej „uprawnionym lekarzem”.

2. Badanie lekarskie przeprowadza si´ po sprawdzeniu to˝samoÊci osoby badanej.

§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony

lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia,

a w szczególnoÊci stan uk∏adu krà˝enia, uk∏adu oddechowego, uk∏adu nerwowego, sprawnoÊç narzàdu ruchu i stan psychiczny.

2. W wyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza u osoby badanej istnienie lub brak

1) chorób narzàdu wzroku;

2) chorób narzàdu s∏uchu i równowagi;

Poz. 15

4) chorób narzàdu ruchu;

5) chorób uk∏adu nerwowego;

7) cukrzycy, przy uwzgl´dnieniu wyników badania

poziomu cukru we krwi;

8) niewydolnoÊci nerek;

9) objawów wskazujàcych na uzale˝nienie od alkoholu lub jego nadu˝ywanie;

10) objawów wskazujàcych na uzale˝nienie od Êrodków o dzia∏aniu podobnym do alkoholu lub ich

nadu˝ywanie;

11) przyjmowania leków, mogàcych mieç wp∏yw na

zdolnoÊç do prowadzenia pojazdu;

12) innych powa˝nych zaburzeƒ stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolnoÊci do prowadzenia pojazdu.

3. Je˝eli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawid∏owego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne.

4. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniajàcego

widzenie zmierzchowe i zjawisko olÊnienia jest obligatoryjne w odniesieniu do

1) osób ubiegajàcych si´ albo posiadajàcych prawo

jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E,

D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem;

2) kierowców podlegajàcych kontrolnym badaniom

lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy;

3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów

osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami;

4) kierowców podlegajàcych badaniom lekarskim,

o których mowa w art. 39c ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U.

Nr 125, poz. 1371, z póên. zm.3)).

5. Przy ustalaniu ograniczeƒ w kierowaniu pojazdem wynikajàcych ze stanu zdrowia kandydata na kierowc´ i kierowcy nale˝y braç pod uwag´ stopieƒ zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamik´,

z uwzgl´dnieniem mo˝liwoÊci post´pu choroby, jak

i cofania si´ jej objawów.

6. W przypadku zastrze˝eƒ co do stanu zdrowia

kandydata na kierowc´ i kierowcy, uprawniony lekarz

wyznacza dat´ ponownego badania wynikajàcà z oceny stanu zdrowia osoby badanej.

7. Uprawniony lekarz powinien korzystaç ze wskazówek metodycznych dotyczàcych post´powania

———————

3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 89, poz. 804 i Nr 199, poz. 1671

oraz z 2003 r. Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1452, Nr 200,

poz. 1953 i Nr 211, poz. 2050.

w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy.

§ 5. Je˝eli kierujàcy pojazdem lub osoba ubiegajàca si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednoczeÊnie badaniom lekarskim dla obydwu

grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza si´ tylko

jedno badanie lekarskie, obejmujàce swoim zakresem

wszystkie wymagania zwiàzane z tymi kategoriami.

§ 6. 1. Je˝eli uprawniony lekarz zleca konsultacj´

specjalistycznà lub badanie pomocnicze, o których

mowa w § 4 ust. 3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie i mo˝e wskazaç podmiot w∏aÊciwy do ich wykonania.

Poz. 15

3. Orzeczenie lekarskie stwierdzajàce brak przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami mo˝e

zawieraç ograniczenie w korzystaniu z uprawnieƒ do

kierowania pojazdami, wynikajàce ze stanu zdrowia,

o których mowa w art. 92 ustawy.

4. Wzór orzeczenia lekarskiego okreÊla za∏àcznik

nr 5 do rozporzàdzenia.

§ 11. 1. Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopià, przy czym orygina∏ orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaÊ kopi´ orzeczenia do∏àcza do

dokumentacji medycznej, o której mowa w § 17 ust. 1.

2. Skierowanie na badanie przeprowadzane przez

lekarza posiadajàcego specjalizacj´ w dziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji w cz´Êci C karty badania lekarskiego osoby ubiegajàcej si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcy.

2. Je˝eli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie

przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami bàdê zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami wynikajàce ze stanu

zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopi´ w∏aÊciwemu organowi

uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.

§ 7. Sposób oceny stanu narzàdu wzroku osoby

badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami

okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia.

§ 12. 1. Osoba badana lub podmiot kierujàcy na

badania mo˝e w terminie 14 dni od dnia otrzymania

orzeczenia, o którym mowa w § 11, wnieÊç odwo∏anie

od jego treÊci wraz z uzasadnieniem.

§ 8. Sposób oceny stanu narzàdu s∏uchu i równowagi osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub

braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania

pojazdami okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.

2. Odwo∏anie wnosi si´ za poÊrednictwem uprawnionego lekarza, który wyda∏ orzeczenie lekarskie, do

podmiotu odwo∏awczego, którym jest wojewódzki

oÊrodek medycyny pracy w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania badanego, z zastrze˝eniem ust. 3.

§ 9. 1. Badania lekarskie osób wymienionych

w art. 122 ust. 1 pkt 2—5 ustawy przeprowadza si´

w wojewódzkich oÊrodkach medycyny pracy.

2. W przypadku osób okreÊlonych w art. 122 ust. 1

pkt 2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego

wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej

z badania, na podstawie którego wydano orzeczenie

lekarskie, stanowiàce podstaw´ do cofni´cia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze wzgl´du na stan zdrowia; natomiast w przypadku osób

okreÊlonych w art. 122 ust. 1 pkt 5 ustawy wymagane

jest dostarczenie orzeczenia o stopniu niepe∏nosprawnoÊci.

3. Dokumentacj´, o której mowa w ust. 2, dostarcza osoba badana.

§ 10. 1. Uprawniony lekarz na podstawie badania

lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzajàce

brak lub istnienie przeciwwskazaƒ zdrowotnych do

kierowania pojazdami, zwane dalej „orzeczeniem lekarskim”.

3. W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie

wyda∏ uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim oÊrodku medycyny pracy, podmiotami odwo∏awczymi sà

1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego

Nofera w ¸odzi;

2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Ârodowiskowego w Sosnowcu;

3) Akademia Medyczna w Gdaƒsku — Akademickie

Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny;

4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodêki w Lublinie;

5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

1) A, A1, B, B1, T, B+E;

4. Uprawniony lekarz, za poÊrednictwem którego

jest wnoszone odwo∏anie, przekazuje je w terminie

14 dni do w∏aÊciwego podmiotu odwo∏awczego wraz

z dokumentacjà medycznà badania stanowiàcego

podstaw´ wydania orzeczenia.

2) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem.

§ 13. 1. Uprawniony lekarz podmiotu odwo∏awczego, o którym mowa w § 12 ust. 2 i 3, wydaje orzecze-

2. Badania lekarskie przeprowadza si´ dla dwóch

grup kategorii prawa jazdy

nie lekarskie w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni od

dnia otrzymania odwo∏ania na podstawie

2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Ârodowiskowego w Sosnowcu;

1) wyników przeprowadzonego przez siebie badania

lekarskiego, o którym mowa w § 3 i § 4 ust. 1 i 2;

3) Akademia Medyczna w Gdaƒsku — Mi´dzywydzia∏owy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej;

2) wyników badaƒ specjalistycznych i pomocniczych,

których wykonanie lekarz ten uzna za niezb´dne;

4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodêki w Lublinie;

3) dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12

ust. 4.

5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

2. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1,

jest ostateczne.

6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

§ 14. 1. Za dodatkowe kwalifikacje uprawniajàce

do wykonywania badaƒ lekarskich uznaje si´ specjalizacj´ w dziedzinie medycyny transportu.

5. Dokumentem potwierdzajàcym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaÊwiadczenie wydane

przez jednostk´ prowadzàcà szkolenie, którego wzór

okreÊla za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia.

2. Dodatkowe kwalifikacje mo˝e uzyskaç tak˝e lekarz, który

1) posiada specjalizacj´ w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemys∏owej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny

lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewn´trznych albo

2) spe∏nia wymagania okreÊlone w § 7 ust. 1 pkt 2

lit. a—d rozporzàdzenia Ministra Zdrowia i Opieki

Spo∏ecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badaƒ lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeƒ lekarskich wydawanych

do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U.

Nr 69, poz. 332, z 1997 r. Nr 60, poz. 375, z 1998 r.

Nr 159, poz. 1057 oraz z 2001 r. Nr 37, poz. 451)

oraz

3) odby∏ szkolenie z zakresu przeprowadzania badaƒ

lekarskich, o których mowa w § 4, i uzyska∏ pozytywny wynik sprawdzianu koƒcowego.

§ 15. 1. Posiadanie przez lekarza dodatkowych

kwalifikacji stwierdza wojewoda w∏aÊciwy ze wzgl´du

na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaÊwiadczenia, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 7 do

rozporzàdzenia.

2. Uprawniony lekarz u˝ywa piecz´ci, której wzór

okreÊla za∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia.

3. Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera nast´pujàce dane

1) numer w rejestrze;

2) imi´ i nazwisko;

3) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie

nadano numeru PESEL — nazw´ i numer dokumentu to˝samoÊci;

4) miejsce wykonywania badaƒ lekarskich;

5) dat´ wpisu do rejestru.

3. Szkolenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3, obejmuje zaj´cia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym ni˝ 60 godzin, w zakresie

§ 16. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywaç badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiàzek poinformowaç

o tym wojewod´ w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce

wykonywania tych badaƒ.

1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolnoÊci do

kierowania pojazdami;

§ 17. 1. Uprawniony lekarz jest obowiàzany prowadziç

2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolnoÊci do kierowania pojazdami;

1) dokumentacj´ medycznà osób badanych w formie

karty badania lekarskiego, której wzór okreÊla za∏àcznik nr 9 do rozporzàdzenia oraz

3) metodyki badaƒ stanu narzàdu wzroku oraz narzàdu s∏uchu i równowagi;

4) oceny zdolnoÊci do kierowania pojazdami ze

wzgl´du na ewentualne schorzenia lub stan narzàdów i uk∏adów, o których mowa w § 4 ust. 2;

2) rejestr orzeczeƒ lekarskich wydanych na podstawie badaƒ lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy, którego wzór

okreÊla za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia.

4. Szkolenie, o którym mowa w ust. 3, prowadzà

2. Do karty badania lekarskiego do∏àcza si´ wyniki

konsultacji specjalistycznych i badaƒ pomocniczych

oraz kopi´ wydanego orzeczenia.

1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego

Nofera w ¸odzi;

3. Do prowadzenia i udost´pniania dokumentacji

medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, stosuje si´ od-

5) wypadkowoÊci drogowej.

r´bne przepisy regulujàce post´powanie z dokumentacjà medycznà.

4. Dokumentacj´ medycznà, o której mowa w ust. 1,

przechowuje si´ przez okres 20 lat.

§ 18. 1. Ustala si´ maksymalne stawki op∏at za badania

1) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii A,

A1, B, B1, T, B+E — 200 z∏;

2) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii C,

C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do

kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegajàcych si´

o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegajàcych kontrolnym badaniom lekarskim — 250 z∏;

3) osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2—5

ustawy, i osób badanych w trybie odwo∏awczym

— 300 z∏.

2. Stawki op∏at ustalone w ust. 1 obejmujà koszty

wszystkich badaƒ, o których mowa w § 4.

§ 19. 1. Lekarze uprawnieni do przeprowadzania

badaƒ lekarskich osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy

i kierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeƒ lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowujà te uprawnienia.

Poz. 15

2. Badanie lekarskie, rozpocz´te przed wejÊciem

w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia, odbywa si´ na

podstawie dotychczasowych przepisów.

3. Wzory dokumentów okreÊlone w rozporzàdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia

30 czerwca 1999 r. w sprawie badaƒ lekarskich osób

ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) mogà mieç

zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004 r.

§ 20. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

og∏oszenia.4)

Minister Zdrowia: L. Sikorski

———————

4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-

niem Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia

30 czerwca 1999 r. w sprawie badaƒ lekarskich osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) oraz rozporzàdzeniem

Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 paêdziernika 1999 r. w sprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub

braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 994), które na podstawie art. 1

pkt 79 w zwiàzku z art. 5 ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r.

o zmianie ustawy — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U.

Nr 129, poz. 1444 i Nr 154. poz. 1798, z 2002 r. Nr 216,

poz. 1825 oraz z 2003 r. Nr 149, poz. 1452) utraci∏y moc

z dniem 1 stycznia 2004 r.

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 7 stycznia 2004 r. (poz. 15)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

........................................................

........................................................

(piecz´ç pod∏u˝na

organu kontroli ruchu drogowego)

(miejscowoÊç, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr..........................

Dzia∏ajàc na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U.

z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.) kieruj´ na badanie lekarskie

Pana/Panià ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imi´ i nazwisko)

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ....................................................................

zamieszka∏ego/∏à .............................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

posiadajàcego/cà uprawnienia do kierowania w zakresie

prawa jazdy kategorii

A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*)

z powodu

— udzia∏u w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub ranny*),

— kierowania pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu.*)

........................................................

(pieczàtka imienna i podpis)

———————

*) SkreÊliç niepotrzebne.

POUCZENIE

Na badanie lekarskie nale˝y zg∏osiç si´ do Wojewódzkiego OÊrodka Medycyny Pracy w ........................................

w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Orygina∏ orzeczenia lekarskiego nale˝y przekazaç w∏aÊciwemu staroÊcie.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

........................................................

........................................................

(piecz´ç pod∏u˝na urz´du)

(miejscowoÊç, data)

DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE

DO WOJEWÓDZKIEGO OÂRODKA MEDYCYNY PRACY — NR ..............

Dzia∏ajàc na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym

(Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.) kieruj´ na badanie lekarskie

Pana/Panià ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imi´ i nazwisko)

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ....................................................................

zamieszka∏ego/∏à .............................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

posiadajàcego/cà uprawnienia do kierowania w zakresie

prawa jazdy kategorii

A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*)

z powodu otrzymania

wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi paƒstwowemu**),

wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynnoÊci s∏u˝bowych zastrze˝eniach co do stanu zdrowia osoby kierujàcej pojazdem**),

zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespo∏u ds. orzekania o stopniu niepe∏nosprawnoÊci

o posiadaniu przez osob´ niepe∏nosprawnà prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**),

informacji o zastrze˝eniach w stanie zdrowia mogàcych powodowaç niezdolnoÊç do prowadzenia pojazdu.**)

........................................................

(pieczàtka imienna i podpis)

———————

**) SkreÊliç niepotrzebne.

**) ZakreÊliç w∏aÊciwy kwadrat.

POUCZENIE

Od wydanej decyzji przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do samorzàdowego kolegium odwo∏awczego

w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Na badanie lekarskie nale˝y zg∏osiç si´ do Wojewódzkiego OÊrodka Medycyny Pracy w ........................................

w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji.

Orygina∏ orzeczenia lekarskiego nale˝y przekazaç w∏aÊciwemu staroÊcie.

Za∏àcznik nr 3

SPOSÓB OCENY STANU NARZÑDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU

PRZECIWWSKAZA¡ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

Osoby

OstroÊç

wzroku

Korekcja

Rozpoznawanie barw

Pole

widzenia

Widzenie

obuoczne

Widzenie

zmierzchowe i wra˝liwoÊç na

olÊnienie

1

2

3

4

5

6

7

1) ubiegajàce

si´ o prawo

jazdy;

2) posiadajàce

prawo jazdy

kategorii A,

A1, B, B1, T,

B+E;

bez ograniczeƒ

okularowa,

soczewkami

ka˝dego

kontaktowymi

oka osobno

pod warunkiem

oraz przy

dobrej

niewymapatrzeniu

tolerancji

gane

razem nie

i adaptacji

mniej ni˝

do korekcji,

0,5

dopuszczalna

anizometropia

±3,0 D

1) dla kategorii

A i A1 wymagane prawid∏owe;

2) dla kategorii B,

B1, B+E i T

w przypadku

stwierdzenia jednoocznoÊci mo˝na orzec brak

przeciwwskazaƒ

do kierowania

pojazdami, pod

nast´pujàcymi

warunkami

a) ostroÊç wzroku

ka˝dym

oka lepiej wiokiem co

dzàcego wynonajmniej

niewymasi nie mniej ni˝

90° od

gane*)

0,8 bez korekskroni i 30°

cji,

od nosa

b) od powstania

jednoocznoÊci

up∏yn´∏o co

najmniej 12

miesi´cy i badany ukoƒczy∏

20 lat, z tym

˝e nale˝y okreÊliç zgodnie z

art. 92 ustawy

— Prawo o ruchu drogowym

termin ponownego badania

lekarskiego

2

3) ubiegajàce

si´ o prawo

jazdy lub

posiadajàce

a) prawo

jazdy

kategorii

C, C1, D,

D1, C+E,

C1+E, D+E,

D1+E lub

b) pozwolenie do kierowania

tramwajem;

oka lepiej

4) kandydaci na widzàcego

instruktora

nie mniej

lub egzamini˝ 0,8, oka

natora;

gorzej

5) podlegajàce widzàcego

nie mniej

badaniom

ni˝ 0,5

kontrolnym

na podstawie

art. 122 ust. 2

ustawy

z dnia

20 czerwca

1997 r. —

Prawo o ruchu drogowym oraz

art. 39c ustawy z dnia

6 wrzeÊnia

2001 r.

o transporcie

drogowym

3

4

Poz. 15

5

6

— przy ostroÊci

wzroku ka˝dego oka co

najmniej 0,5

— korekcja

okularowa

lub soczewkami kontaktowymi pod

warunkiem

dobrej toleprawid∏owe

rancji i ada- rozpoznaptacji do ko- wanie barprawid∏owe prawid∏owe

rekcji

wy: czerwo— przy ostroÊci nej, zielowzroku ka˝- nej, ˝ó∏tej

dego oka poni˝ej 0,5 —

dopuszczalna

korekcja

w granicach

±4,0 Dsph

±2,0 Dcyl

— dopuszczalna

anizometropia ±3,0 D

prawid∏owe

*) Badanie widzenia zmierzchowego wykonuje si´, je˝eli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnàtrzga∏kowe.

Za∏àcznik nr 4

SPOSÓB OCENY STANU NARZÑDU S¸UCHU I RÓWNOWAGI OSÓB BADANYCH W CELU STWIERDZENIA

ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZA¡ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

I. Badanie osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy okreÊlonej kategorii lub pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujàcych tymi pojazdami

1. Stan narzàdu s∏uchu

1) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo kierujàcych pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym uchem oddzielnie przynajmniej z odleg∏oÊci 3 m (wskazane badanie audiometryczne);

osoby powa˝nie niedos∏yszàce, g∏uche, równie˝ z wszczepem Êlimakowym, lub g∏uchonieme mogà

kierowaç pojazdem, z wyjàtkiem osób ubiegajàcych si´ lub posiadajàcych Êwiadectwo kwalifikacji

oraz kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów i instruktorów lub egzaminatorów; wymagane

dodatkowe oznakowanie pojazdu;

2) osób ubiegajàcych si´ o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz pozwolenie do

kierowania tramwajem oraz ubiegajàcych si´ o Êwiadectwo kwalifikacji — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym

uchem oddzielnie przynajmniej z odleg∏oÊci 6 m — audiogram tonalny prawid∏owy;

stan narzàdu równowagi — w ka˝dym przypadku wymagana ca∏kowita sprawnoÊç narzàdu równowagi.

II. Badanie osób kierujàcych pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1,

D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami, osób podlegajàcych badaniom kontrolnym na podstawie

art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia

6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym

1. Stan narzàdu s∏uchu — s∏yszalnoÊç szeptu ka˝dym uchem oddzielnie z odleg∏oÊci przynajmniej 3—4 m.

Badanie audiometryczne: 0,5—2 kHz ubytek s∏uchu do 20 dB, powy˝ej 2 kHz do 60 dB.

2. Stan narzàdu równowagi — w ka˝dym przypadku wymagana ca∏kowita sprawnoÊç narzàdu równowagi.

III. Wskazany sposób przeprowadzenia badania narzàdu s∏uchu i równowagi

1. Badanie ostroÊci s∏uchu szeptem lub mowà potocznà przeprowadza si´ oddzielnie dla ka˝dego ucha przy

pomocy osoby trzeciej. W tym celu osoba badana staje bokiem do lekarza, osoba trzecia zaÊ wy∏àcza

ucho niebadane poprzez naciÊni´cie palcem skrawka ma∏˝owiny usznej i rytmiczne wstrzàsanie. W przypadku zbyt ma∏ego pomieszczenia badany staje ty∏em do lekarza, wyrównujàc w ten sposób odleg∏oÊç

o oko∏o 1/3.

Nale˝y pos∏ugiwaç si´ odpowiednimi zestawami pojedynczych s∏ów, z uwzgl´dnieniem zarówno wysokobrzmiàcych wyrazów (Êciana, krzes∏o, szafa), jak i niskobrzmiàcych (pod∏oga, kanapa, lampa). Za miar´ prawid∏owego s∏yszenia przyjmuje si´ s∏yszalnoÊç szeptu z odleg∏oÊci 6 m.

2. Ocen´ narzàdu przedsionkowego uzyskuje si´ przez dok∏adne zebranie wywiadu odnoÊnie zawrotów g∏owy, zaburzeƒ równowagi, chorób uszu przebiegajàcych z wyciekiem ropnym, szumów usznych i przebytych operacji uszu. Wskazane jest wykonanie próby Romberga zwyk∏ej i „uczulonej” oraz próby Flecka

(stanie na jednej nodze z zamkni´tymi oczami przez 15 sekund). Nale˝y sprawdziç obecnoÊç oczoplàsu

samoistnego, najlepiej w okularach Frenzla. W przypadkach budzàcych wàtpliwoÊci diagnostyczne wskazane jest przeprowadzenie badania elektronystagmograficznego.

Za∏àcznik nr 5

WZÓR

........................................................

(piecz´ç podmiotu

przeprowadzajàcego badanie lekarskie)

ORZECZENIE LEKARSKIE nr ......./(rok) ...........

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust. ... pkt ...*) ustawy z dnia

20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.)

u Pani/Pana ............................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imi´ i nazwisko)

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ....................................................................

miejsce zamieszkania .....................................................................................................................................................

stwierdzam

1. brak/istnienie**) przeciwwskazaƒ zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii

A, A1, B, B1, T, B+E***)

C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem***);

2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami ze wzgl´du na stan zdrowia****)

....................................................................................................................................................................................

Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ........................................

.....................................................

..................................................................

(data wystawienia)

(podpis i pieczàtka uprawnionego lekarza)

ObjaÊnienia

****) Wpisaç odpowiednià kwalifikacj´ prawnà przeprowadzanego badania lekarskiego.

****) Niepotrzebne skreÊliç.

****) Zaznaczyç w∏aÊciwy kwadrat literkà „X”, a w przypadku braku badania wpisaç „NB”.

****) Wpisaç w∏aÊciwe kody i subkody ograniczeƒ w korzystaniu z uprawnieƒ do kierowania pojazdami ze wzgl´du na stan

zdrowia okreÊlone w cz´Êci II, pkt 3.5, ppkt 1—4, 25 i 31 za∏àcznika nr 1 do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury z dnia

14 grudnia 2001 r. w sprawie wzorów dokumentów stwierdzajàcych uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U.

Nr 150, poz. 1679). Kody nale˝y oddzielaç znakiem „/”.

POUCZENIE

• Od orzeczenia lekarskiego przys∏uguje odwo∏anie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwo∏anie

wnosi si´ za poÊrednictwem uprawnionego lekarza, który wyda∏ orzeczenie lekarskie, w trybie okreÊlonym

w § 12 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców

i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15)1).

• Orzeczenie lekarskie zosta∏o wydane w trybie okreÊlonym w § 13 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia

7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do

kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15) i jest ostateczne1).

———————

1) Niew∏aÊciwe skreÊliç.

Za∏àcznik nr 6

WZÓR

.............................................................................

(piecz´ç jednostki przeprowadzajàcej szkolenie)

ZAÂWIADCZENIE NR ............. /.............

(rok)

Na podstawie § 14 ust. 5 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich

kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).

stwierdza si´, ˝e

Pan/Pani .................................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imi´ i nazwisko lekarza)

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ....................................................................

posiadajàcy/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr .............................................................................................

wydane przez ...................................................................................................................................................................

odby∏ szkolenie, wymagane do nabycia uprawnieƒ do przeprowadzania badaƒ lekarskich, o których mowa

w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,

z póên. zm.).

.................................................

....................................

..............................................................

(miejscowoÊç)

(dnia)

(podpis i pieczàtka kierownika jednostki

przeprowadzajàcej szkolenie)

Za∏àcznik nr 7

WZÓR

..............................................................

(piecz´ç urz´du wojewódzkiego)

ZAÂWIADCZENIE Nr ............................./.............

(numer z rejestru)

(rok)

Na podstawie § 15 ust. 1 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badaƒ lekarskich

kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).

stwierdza si´, ˝e

Pan/Pani ................................................................ nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL —

(imi´ i nazwisko)

nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ........................................................................................................................

posiadajàcy/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ......................... wydane przez ............................................

...........................................................................................................................................................................................

uzyska∏/a uprawnienia do przeprowadzania badaƒ lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia

20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.).

.................................................

....................................

..............................................................

(miejscowoÊç)

(dnia)

(podpis i piecz´ç wojewody)

Za∏àcznik nr 8

WZÓR PIECZ¢CI UPRAWNIONEGO LEKARZA

............................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko uprawnionego lekarza)

Lekarz uprawniony do badaƒ lekarskich osób kierujàcych pojazdami

nr zaÊwiadczenia ....................../......................., wydanego przez wojewod´

oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza .........................................

Za∏àcznik nr 9

WZÓR

.......................................................................................................

Piecz´ç zak∏adu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego

wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà lub indywidualnà

specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo piecz´ç grupowej praktyki lekarskiej

albo piecz´ç podmiotu odwo∏awczego wymienionego w § 12 ust. 3

rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie

badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia

do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr 2, poz. 15).

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

OSOBY UBIEGAJÑCEJ SI¢ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI

I KIEROWCÓW

Data badania

dzieƒ

miesiàc

rok

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

dzieƒ

Imi´

i nazwisko

P∏eç2)

Nr PESEL1)

Rok uzyskania

prawa jazdy

Miejsce

zamieszkania

kod pocztowy

2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTU¸U2)

Ubiega si´ o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem

Ubiega si´ o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofni´tego

ze wzgl´du na stan zdrowia

Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu

a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w nast´pstwie którego jest Êmierç

innej osoby lub ci´˝ki uszczerbek na jej zdrowiu,

b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeêwoÊci lub po u˝yciu Êrodka dzia∏ajàcego podobnie do alkoholu

Skierowany decyzjà starosty

a) w zwiàzku z zastrze˝eniami co do stanu zdrowia,

b) osoba niepe∏nosprawna posiadajàca prawo jazdy

Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia

do kierowania pojazdami

Ponowne badanie lekarskie w zwiàzku z ograniczeniem zawartym w prawie

jazdy, wynikajàcym ze stanu zdrowia kierowcy

Badanie kontrolne

a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego,

b) instruktora lub egzaminatora,

c) kierujàcego tramwajem

miesiàc

rok

Data urodzenia

M

K

—

kategoria prawa jazdy lub

pozwolenie do kierowania

tramwajami

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)

TAK

1

DolegliwoÊci zg∏aszane spontanicznie

2

Urazy czaszki

3

Urazy kkg, kkd, kr´gos∏upa

4

Incydenty nag∏ej utraty ÊwiadomoÊci

5

Choroby uk∏adu nerwowego

(w tym padaczka)

6

Choroby psychiczne

7

Choroby narzàdu ruchu

8

Choroby uk∏adu krà˝enia

9

Cukrzyca

10

Choroby uk∏adu oddechowego, w tym

zaburzenia oddychania podczas snu

11

Choroby uk∏adu pokarmowego

12

Choroby endokrynologiczne

13

Choroby uk∏adu moczowego

14

Przebyte hospitalizacje, w tym

zabiegi operacyjne

15

Przyjmowane leki

a) obecnie

b) w ciàgu ostatnich kilku lat

NIE

Je˝eli TAK, to wpisaç opis

Inne problemy zdrowotne

16

Na∏ogi i uzale˝nienia

a) palenie papierosów

b) spo˝ywanie alkoholu (cz´stoÊç, iloÊç, rodzaj alkoholu,

od jak dawna, czy si´ upija)

c) przyjmowanie Êrodków odurzajàcych lub substancji

psychotropowych

17

Leczenie w poradni specjalistycznej

w jakiej? od kiedy?

18

Czy jest rencistà?

z jakiego powodu?

19

Czy by∏ sprawcà wypadku drogowego?

ile razy? kiedy?

.....................................................

.............................................................

(data)

(podpis osoby badanej)

B. Badanie przedmiotowe3)

Narzàd (uk∏ad)

Brak zmian

patologicznych

Opis stwierdzonej

patologii

Budowa cia∏a

G∏owa

Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomoÊç ga∏ek ocznych

Kszta∏t i reakcje êrenic

Asymetria twarzy, zbaczanie j´zyka

Tarczyca

Uk∏ad oddechowy

— odg∏os opukowy,

— szmer oddechowy,

— liczba oddechów................./ min.

Uk∏ad krà˝enia

— miarowoÊç,

— tony serca: szmery,

— t´tno na t´tnicach obwodowych,

— t´tno............./min.,

— RR (w spoczynku) ......................... mmHg

Brzuch

— bolesnoÊç; opory patologiczne,

— przepukliny,

— wàtroba: nerki

Narzàd ruchu

Badanie sprawnoÊci koƒczyn górnych

— si∏a mi´Êniowa,

— chwytnoÊç ràk,

— ograniczenie ruchomoÊci stawów

palców i nadgarstków

∏okciowych,

barkowych

Badanie sprawnoÊci koƒczyn dolnych

— ograniczenie ruchomoÊci stawów

stopy i skokowego,

kolanowego i biodrowego

RuchomoÊç kr´gos∏upa

— odcinka szyjnego,

— odcinka l´dêwiowego

Badanie chodu

Anomalie wrodzone lub pourazowe

Uk∏ad nerwowy

Objawy mó˝d˝kowe

— koordynacja ruchowa

Niedow∏ady, pora˝enia kkg,

Niedow∏ady, pora˝enia kkd,

Zaniki mi´Êniowe

Objaw Babiƒskiego

Stan psychiczny

C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

.................................................

(data)

....................................................................

(podpis i pieczàtka lekarza uprawnionego)

4. BADANIE NARZÑDU WZROKU

Imi´ i nazwisko badanego ....................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ......................................................................

Miejsce zamieszkania .....................................................................................................................................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytu∏u (wpisaç na podstawie cz´Êci 2 karty badania lekarskiego — tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulist´)

..........................................................................................................................................................................................

Wywiad chorobowy

TAK

NIE

Je˝eli TAK, to podaç dane

Przebyte choroby, urazy i operacje

Korekcja okularowa

od ilu lat?

Soczewki kontaktowe

od ilu lat?

Badanie przedmiotowe

Oko prawe

Oko lewe

Opis patologii

OstroÊç wzroku bez korekcji

OstroÊç wzroku z korekcjà

(podaç korekcj´ i uzyskanà ostroÊç)

Obuoczna ostroÊç wzroku po korekcji

Pole widzenia

Rozpoznawanie barw

Widzenie obuoczne

Widzenie zmierzchowe3)

Wra˝liwoÊç na olÊnienie3)

Rozpoznanie: ...................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Wnioski: ...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

.................................................

.............................................................

(data)

(podpis i pieczàtka lekarza okulisty

lub lekarza uprawnionego)

5. BADANIE NARZÑDU S¸UCHU I RÓWNOWAGI

Imi´ i nazwisko badanego ...................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby,

której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci ......................................................................

Miejsce zamieszkania .....................................................................................................................................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytu∏u (wpisaç na podstawie cz´Êci 2 karty badania lekarskiego — tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa).

...........................................................................................................................................................................................

Wywiad chorobowy

Przebyte choroby

TAK

NIE

Je˝eli TAK, to podaç dane

zawroty g∏owy

zaburzenia równowagi

przebyte zapalenie b∏´dnika

choroba Meniere’a

przebyte urazy g∏owy

z utratà przytomnoÊci

bez utraty przytomnoÊci

z∏amania koÊci czaszki

choroby narzàdu s∏uchu

zapalenie uszu

przebyte operacje uszu

jakie? kiedy?

upoÊledzenie s∏uchu

ubytek s∏uchu jednostronny

ubytek s∏uchu obustronny

pos∏ugiwanie si´ aparatem s∏uchowym

Badanie otolaryngologiczne

Otoskopia

b∏ona b´benkowa prawid∏owa

sucha perforacja

perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarninà

stan po operacji (zw∏aszcza radykalnej) ucha Êrodkowego

ucho prawe

ucho lewe

Badanie akumetryczne s∏uchu

mowa potoczna

ucho prawe

szept

ucho lewe

ucho prawe

ucho lewe

6m

3m

Odleg∏oÊç

2m

<2m

Badanie narzàdu równowagi

Oczoplàs samoistny

Obecny

Nieobecny

Próby statyczne

Romberg

Romberg „uczulony”

Próba Flecka

prawid∏owa

nieprawid∏owa

Badania dodatkowe

Audiometria tonalna

Elektronystagmografia

Rozpoznanie: ...................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Wnioski: ...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

.................................................

(data)

.............................................................

(podpis i pieczàtka lekarza laryngologa

lub lekarza uprawnionego)

6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Nale˝y do∏àczyç wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych wed∏ug schematu

Badanie ..........................................................................

Badanie ..........................................................................

Rozpoznanie ..................................................................

Rozpoznanie ..................................................................

Opinia ............................................................................

Opinia ............................................................................

Data ................................................................................

Data ................................................................................

Podpis i pieczàtka lekarza

Podpis i pieczàtka lekarza

Badanie ..........................................................................

Badanie ..........................................................................

Rozpoznanie ..................................................................

Rozpoznanie ..................................................................

Opinia ............................................................................

Opinia ............................................................................

Data ................................................................................

Data ................................................................................

Podpis i pieczàtka lekarza

Podpis i pieczàtka lekarza

7. BADANIA POMOCNICZE

Nale˝y do∏àczyç wyniki badaƒ pomocniczych

ROZPOZNANIE KO¡COWE

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

..............................................

..................................................................

(data)

(podpis i pieczàtka lekarza uprawnionego)

1) A w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL — nazwa i numer dokumentu to˝samoÊci.

2) Odpowiednie podkreÊliç.

3) W przypadku prawid∏owego wyniku badania postawiç znak X w rubryce „Brak zmian patologicznych”, a w przypadku

patologii — podaç szczegó∏owy opis.

Za∏àcznik nr 10

WZÓR

REJESTR ORZECZE¡ LEKARSKICH

wydanych na podstawie badaƒ lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia

20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z póên. zm.).

Lp.

Imi´ i nazwisko,

adres

zamieszkania

osoby badanej

Nr PESEL,

a w przypadku

osoby, której

nie nadano

nr PESEL

— nazwa i numer dokumentu

to˝samoÊci

OkreÊlenie rodzaju

wydanego orzeczenia

wraz z podaniem

kategorii prawa jazdy

Uwagi

Data

wydania

Potwierdzenie

odbioru

1

2

....

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

'8 



 Z\G 

 

!

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 24/W/C/2004

ISSN 0867-3411

Cena 6,10 z∏ (w tym 7% VAT)

1

2

3

62

Dowódca dru˝yny

Êrednie

podstawowe

2

63

Referent

Êrednie

podstawowe

—

Êrednie

podstawowe

—

nieposiadajàcy

Êredniego

wykszta∏cenia

podstawowe

2

wed∏ug

odr´bnych

przepisów

podstawowe

—

64

Policjant

65

Piel´gniarka

66

Aplikant

67

Kursant

4

5

Êrednie

podstawowe

—

nieposiadajàcy

Êredniego

wykszta∏cenia

podstawowe

—

Êrednie

—

—

nieposiadajàcy

Êredniego

wykszta∏cenia

—

—

————————

1 z tytu∏em zawodowym magistra (równorz´dnym),

2 w Komendzie G∏ównej Policji,

3 s∏u˝by (pracy), w tym w ksi´gowoÊci,

4 w Wy˝szej Szkole Policji,

5 w lotnictwie policyjnym,

6 wy˝sze pedagogiczne,

7 wy˝sze muzyczne,

8 w pododdziale antyterrorystycznym,

9 Êrednie muzyczne.

15

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 7 stycznia 2004 r.

w sprawie badaƒ lekarskich kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami

Na podstawie art. 123 ustawy z dnia 20 czerwca

1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.

Nr 58, poz. 515, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje