Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) tryb sk∏adania i rozpatrywania wniosku o wyra˝enie ubezpieczonemu zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej

„Prezesem Funduszu”, na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie

cz∏onkowskim Unii Europejskiej, zwanej dalej

„UE”, lub w paƒstwie cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej „EOG”, w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporzàdzenia

nr 1408/71/EWG z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia spo∏ecznego do pracowników najemnych i ich rodzin

przemieszczajàcych si´ we Wspólnocie (Dz. Urz.

WE L 149 z 5.07.1971, str. 2 i n. z póên. zm.), zwanego dalej „wnioskiem”;

2) podmiot uprawniony do z∏o˝enia wniosku;

3) wzór wniosku stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

§ 2. 1. Podstawà wyra˝enia przez Prezesa Funduszu zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania

diagnostycznego jest wniosek wystawiony przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego — specjalist´ we w∏aÊciwej dziedzinie medycyny, posiadajàcego tytu∏ naukowy profesora lub stopieƒ naukowy doktora habilitowanego, zwanego dalej „lekarzem”.

2. Lekarz opisuje we wniosku aktualny stan zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy przebieg choroby oraz potwierdza koniecznoÊç niezw∏ocznego przeprowadzenia leczenia lub badaƒ diagnostycznych

wskazanych we wniosku.

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie

szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143,

Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609,

Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037,

Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5,

poz. 37, Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 93, poz. 892

i 896, Nr 96, poz. 959 i Nr 99, poz. 1001.

3. Lekarz wskazuje we wniosku placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium jednego z paƒstw

cz∏onkowskich UE lub EOG, do której proponuje skierowaç ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, oraz przyjmuje oÊwiadczenie ubezpieczonego

lub jego przedstawiciela ustawowego o wyra˝eniu zgody na leczenie we wskazanej placówce, z∏o˝one w cz´Êci IV wniosku.

4. Ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy

lub osoba pisemnie upowa˝niona przez ubezpieczonego dostarcza lekarzowi przet∏umaczonà na j´zyk angielski przez t∏umacza przysi´g∏ego cz´Êç II wniosku,

zwanà dalej „t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku”.

§ 3. W terminie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od

dnia otrzymania t∏umaczenia cz´Êci II wniosku, lekarz

przekazuje wniosek wraz z t∏umaczeniem cz´Êci II

wniosku i zgodà ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego do

1) w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce zamieszkania

ubezpieczonego oddzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddzia∏em wojewódzkim Funduszu”, w przypadku, gdy

leczenie lub badanie diagnostyczne jest przeprowadzane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

jednak˝e nie mo˝e byç wykonane w terminie zwykle niezb´dnym dla jego uzyskania na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej;

2) konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny, zwanego dalej „konsultantem krajowym”,

w celu zaopiniowania, w przypadku, gdy leczenie

lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane na terytorium kraju.

§ 4. 1. W przypadku, o którym mowa w § 3 pkt 2,

konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku, w szczególnoÊci w zakresie udowodnionej skutecznoÊci proponowanego leczenia lub wiarygodnoÊci badania diagnostycznego oraz w zakresie braku mo˝liwoÊci wykonania

leczenia lub badania w kraju. Dokonujàc oceny wniosku,

konsultant krajowy potwierdza wybranà przez lekarza

wystawiajàcego lub wskazuje innà placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium jednego z paƒstw

cz∏onkowskich UE lub EOG, uzasadniajàc jej wybór,

a tak˝e, je˝eli istnieje taka potrzeba, wskazuje odpowiedni do stanu ubezpieczonego Êrodek transportu.

2. Zaopiniowany wniosek wraz z t∏umaczeniem

cz´Êci II wniosku konsultant krajowy przekazuje w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni od dnia jego otrzymania

do w∏aÊciwego dla ubezpieczonego oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu.

§ 5. 1. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu niezw∏ocznie

dokonuje weryfikacji wniosku i w przypadku stwierdzenia braków formalnych odsy∏a wniosek wraz z t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku lekarzowi w celu ich usuni´cia. Je˝eli braki formalne dotyczà jedynie cz´Êci III

wniosku, oddzia∏ wojewódzki Funduszu odsy∏a wniosek konsultantowi krajowemu w celu usuni´cia braków.

2. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu, po zasi´gni´ciu

opinii konsultanta krajowego, mo˝e wybraç innà ni˝

wskazana we wniosku zagranicznà placówk´ opieki

medycznej, je˝eli stwierdzi, ˝e placówka ta, wed∏ug

dost´pnej wiedzy, w∏aÊciwie przeprowadzi leczenie

lub badania diagnostyczne.

3. Opini´, o której mowa w ust. 2, konsultant krajowy przekazuje w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 7 dni od

dnia otrzymania wystàpienia oddzia∏u wojewódzkiego

Funduszu o przedstawienie opinii.

4. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu przesy∏a wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umaczenie cz´Êci II wniosku i uzgadnia z tà placówkà koszt leczenia lub badaƒ diagnostycznych.

5. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych, oddzia∏ wojewódzki Funduszu przekazuje niezw∏ocznie Prezesowi Funduszu kompletny

wniosek wraz t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku.

Poz. 1261

wyra˝enia, podajàc pisemne uzasadnienie w cz´Êci VI

wniosku.

2. Prezes Funduszu, po wyra˝eniu zgody lub po

odmowie jej wyra˝enia, przesy∏a niezw∏ocznie dokumenty, o których mowa w § 5 ust. 5, do oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu.

§ 7. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu w przypadku

wyra˝enia przez Prezesa Funduszu zgody

1) wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach

zaÊwiadczenie dotyczàce zachowania prawa do

aktualnie przys∏ugujàcych Êwiadczeƒ z tytu∏u

ubezpieczenia chorobowego i macierzyƒskiego,

zwane dalej „zaÊwiadczeniem E 112 PL”;

2) niezw∏ocznie informuje o wyra˝eniu zgody przez

Prezesa Funduszu

a) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4, przesy∏ajàc

jeden egzemplarz poÊwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL wraz z t∏umaczeniem II cz´Êci wniosku,

b) lekarza wystawiajàcego wniosek.

§ 8. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu niezw∏ocznie

informuje o odmowie wyra˝enia zgody wraz z jej pisemnym uzasadnieniem

1) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4;

2) lekarza wystawiajàcego wniosek.

§ 6. 1. Prezes Funduszu, w terminie 14 dni od dnia

otrzymania dokumentów, o których mowa w § 5

ust. 5, wyra˝a zgod´ na przeprowadzenie leczenia lub

badania diagnostycznego ubezpieczonego w innym

paƒstwie cz∏onkowskim UE lub EOG albo odmawia jej

§ 9. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

og∏oszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia

z dnia 1 maja 2004 r. (poz. 1261)

WZÓR

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 988/W/C/2004

ISSN 0867-3411

Cena 9,80 z∏ (w tym 7% VAT)

1261

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 1 maja 2004 r.

w sprawie trybu sk∏adania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne

poza granicami kraju

Na podstawie art. 48 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z póên.

zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje