Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiaty, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (DU_2003_283) | PL

Dz.U. 2003 nr 34 poz. 283 inForce

§ 1 Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiaty, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty Open official source

§ 1. OkreÊla si´ wzory formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych

cyjnej powiatu, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego powiatowà osobà prawnà oraz

osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu starosty

— stanowiàce za∏àczniki nr 1 i 2 do rozporzàdzenia.

Dz.U. 2003 nr 34 poz. 283 inForce

§ 2 Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiaty, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty Open official source

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.

1) radnego powiatu,

2) cz∏onka zarzàdu powiatu, sekretarza powiatu,

skarbnika powiatu, kierownika jednostki organiza-

Prezes Rady Ministrów: L. Miller

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 283)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE

radnego powiatu

........................................, dnia ..................... r.

(miejscowoÊç)

Uwaga

1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk.

2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”.

3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà.

4. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym dotyczy majàtku w kraju i za granicà.

5. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.

6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci.

CZ¢Âå A

Ja, ni˝ej podpisany(a), ....................................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ....................................................... w ..........................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r.

Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200,

poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny

I.

Zasoby pieni´˝ne

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

— papiery wartoÊciowe: ...............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................... na kwot´: ...........................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ....................................... m2, o wartoÊci: .................................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: .............................. m2, o wartoÊci: .............................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne

rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................., powierzchnia: ................................

o wartoÊci: .................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ........................................

4. Inne nieruchomoÊci

powierzchnia: ............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

o wartoÊci: ................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych z udzia∏em powiatowych osób prawnych lub przedsi´biorców,

w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów

....................................................................................................................................................................................

udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10% udzia∏ów w spó∏ce: ..........................................................................

....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...........................................................

....................................................................................................................................................................................

2. Posiadam udzia∏y w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: .......................

....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci:............................................................

.....................................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spó∏kach handlowych z udzia∏em powiatowych osób prawnych lub przedsi´biorców,

w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ..........................................................

.....................................................................................................................................................................................

akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10% akcji w spó∏ce: ......................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...........................................................

2. Posiadam akcje w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ...................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...........................................................

.....................................................................................................................................................................................

V.

Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ................................

.....................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ..............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

— wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ..........................................

2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci

(nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

— wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...........................................................

....................................................................................................................................................................................

VII.

W spó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): ......................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ......................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci:.................................................................

VIII.

Inne dochody osiàgane z tytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

IX.

Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y

podaç mark´, model i rok produkcji): ............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki oraz warunki,

na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, w zwiàzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoÊci): .............................

...........................................................................................................................................................................................

CZ¢Âå B

Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: .................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych w punkcie II cz´Êci A (adres)

1. ......................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................................

Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci.

...............................................................................

................................................

(miejscowoÊç, data)

(podpis)

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE

cz∏onka zarzàdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej

powiatu, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego powiatowà osobà prawnà

oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu starosty1

........................................, dnia ..................... r.

(miejscowoÊç)

Uwaga

1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk.

2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”.

3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà.

4. OÊwiadczenie majàtkowe dotyczy majàtku w kraju i za granicà.

5. OÊwiadczenie majàtkowe obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.

6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci.

CZ¢Âå A

Ja, ni˝ej podpisany(a), ....................................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ............................................................................................. w ...................................................................

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej przez osoby pe∏niàce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,

poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz

ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23,

poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie

z art. 25c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny

I.

Zasoby pieni´˝ne

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

— papiery wartoÊciowe: ...............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................... na kwot´: ...........................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ................... m2, o wartoÊci: ......................... tytu∏ prawny: ...................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ........ m2, o wartoÊci: ........................ tytu∏ prawny: ....................................................

3. Gospodarstwo rolne

rodzaj gospodarstwa: .................................................................................., powierzchnia: ....................................

o wartoÊci: .................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: .........................................

4. Inne nieruchomoÊci

powierzchnia: ............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

o wartoÊci: .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: .............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych – nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: ...........................................

...........................................................................................................................................................................................

udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10% udzia∏ów w spó∏ce: .................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ..................................................................

...........................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spó∏kach handlowych – nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ......................................................

...........................................................................................................................................................................................

akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10% akcji w spó∏ce: ............................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ..................................................................

V.

Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà2 (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): .............................

.....................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie .............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................