Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego (DU_2003_1999) | PL

Dz.U. 2003 nr 206 poz. 1999 inForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego Open official source

§ 1. OkreÊla si´ wzór oÊwiadczenia o stanie majàtkowym, do którego z∏o˝enia sà obowiàzani cz∏onko-

wie zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Dz.U. 2003 nr 206 poz. 1999 inForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego Open official source

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: w z. W. Ciesielski

———————

1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzà-

dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów

(Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118,

z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253,

Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 18 listopada 2003 r. (poz. 1999)

WZÓR OÂWIADCZENIA O STANIE MAJÑTKOWYM SK¸ADANEGO PRZEZ CZ¸ONKÓW ZARZÑDU

POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO

OÊwiadczenie o stanie majàtkowym

Pouczenie

1. Do z∏o˝enia oÊwiadczenia o stanie majàtkowym sà obowiàzani cz∏onkowie zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujàcy decyzje

o sposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego.

2. OÊwiadczenie sk∏ada si´ w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeƒ i Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, wed∏ug stanu na dzieƒ 31 grudnia roku poprzedniego, do∏àczajàc kopi´ rocznego zeznania podatkowego (PIT).

3. Kwoty okreÊlone w walutach obcych nale˝y przeliczaç przy zastosowaniu kursu Êredniego walut obcych

og∏oszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym sk∏adane jest oÊwiadczenie.

4. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie o stanie majàtkowym obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk.

5. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”.

6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczajàce, pozosta∏e informacje nale˝y

w formie adnotacji wpisaç w pkt IX.

7. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym dotyczy majàtku w kraju i za granicà.

8. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.

9. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie jest obowiàzana okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego oraz do majàtku obj´tego wspólnoÊcià majàtkowà.

Ja, ni˝ej podpisany(a) ....................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które dokona∏y zmiany nazwiska, równie˝ nazwisko rodowe)

urodzony(a) ............................................................. w ...................................................................................................

pozostajàcy(a) w zwiàzku ma∏˝eƒskim z .......................................................................................................................

zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: ...................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres)

jako ..................................................................................................................................................................................

(stanowisko lub funkcja)

zamieszka∏y(a) .................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy

emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z póên. zm.) zgodnie z art. 41a tej ustawy, oÊwiadczam, ˝e posiadam

wchodzàce w sk∏ad wspólnoÊci majàtkowej i/lub stanowiàce mój majàtek odr´bny

I

Zasoby pieni´˝ne

1. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej

......................................................................................................................................................................................

2. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej

a) iloÊç ..................................... waluta ......................................................................................................................

równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................

b) iloÊç .................................... waluta .......................................................................................................................

równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................

c) iloÊç .................................... waluta ........................................................................................................................

równowartoÊç w z∏otych: ......................................................................................................................................

II

1. Budynki mieszkalne jednorodzinne

a) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

b) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

c) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

2. Lokale mieszkalne

a) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .............................................. .

tytu∏ prawny: .........................................................................................................................................................

b) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

c) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ...........................................................................................

................................................................ którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

3. Gospodarstwa rolne

a) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................

adres: ......................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

b) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................

adres: ......................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

c) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................

adres: ......................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomoÊci (inne budynki lub budowle, dzia∏ki budowlane lub gruntowe)

a) powierzchnia: .........................................................................................................................................................

adres: ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

b) powierzchnia: .........................................................................................................................................................

adres: ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

c) powierzchnia: .........................................................................................................................................................

adres: ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

III

1. Prowadz´ jednoosobowà dzia∏alnoÊç gospodarczà (przedmiot dzia∏alnoÊci)

......................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ....................................................

......................................................................................................................................................................................

2. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà wspólnie z innymi osobami w formie spó∏ki cywilnej lub osobowej spó∏ki

handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) — nale˝y podaç firm´ lub nazw´,

siedzib´ i adres, form´ prawnà spó∏ki oraz wysokoÊç wniesionych wk∏adów

......................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci:.....................................................

......................................................................................................................................................................................

3. Zarzàdzam przedsi´biorstwem lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem, prokurentem osoby lub

jednostki organizacyjnej (nale˝y podaç firm´ lub nazw´, siedzib´ i adres, form´ prawnà oraz przedmiot

dzia∏alnoÊci)

— osobiÊcie ................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

— wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ....................................................

......................................................................................................................................................................................

IV

1. Posiadam papiery wartoÊciowe

a) rodzaj: .....................................................................................................................................................................

iloÊç: ........................................................................................................................................................................

b) rodzaj: .....................................................................................................................................................................

iloÊç: ........................................................................................................................................................................

c) rodzaj: ......................................................................................................................................................................

iloÊç: ........................................................................................................................................................................

2. Posiadam akcje lub udzia∏y w spó∏kach prawa handlowego

a) firma i siedziba spó∏ki: ...........................................................................................................................................

liczba: ......................................................................................................................................................................

b) firma i siedziba spó∏ki: ..........................................................................................................................................

liczba: ......................................................................................................................................................................

c) firma i siedziba spó∏ki: ...........................................................................................................................................

liczba: ......................................................................................................................................................................

V

W spó∏ce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spó∏ki)

a) ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ..................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...........................................................................

...........................................................................................................................................................................................

b) ......................................................................................................................................................................................