Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla rodzaje indywidualnej

dokumentacji medycznej pacjenta, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegó∏owe warunki jej

udost´pniania przez piel´gniark´, po∏o˝nà udzielajàcà

Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki piel´gniarek i po∏o˝nych.

§ 2. 1. Indywidualnà dokumentacj´ medycznà, zwanà dalej „dokumentacjà”, stanowià zbiory dokumentów medycznych, zawierajàcych dane i informacje medyczne dotyczàce stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

2. Dokumentem medycznym jest ka˝dy fizycznie

wyodr´bniony noÊnik informacji, który zawiera co najmniej

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;

4) sporzàdzania zbioru informacji w sposób pozwalajàcy na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej;

5) sporzàdzania i przechowywania podpisanych przez

piel´gniark´, po∏o˝nà wydruków.

§ 5. 1. Dokumentacj´ dzieli si´ na dokumentacj´

1) wewn´trznà — przeznaczonà dla piel´gniarki, po∏o˝nej;

2) zewn´trznà — przeznaczonà dla pacjenta korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych

przez piel´gniark´, po∏o˝nà.

2. Dokumentacjà wewn´trznà sà

1) karta indywidualnej piel´gnacji;

1) oznaczenie pozwalajàce na ustalenie to˝samoÊci

pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych

Êwiadczeƒ zdrowotnych dokument dotyczy;

2) karta wizyty patrona˝owej;

2) imi´ i nazwisko piel´gniarki, po∏o˝nej, która sporzàdzi∏a dokument;

3. Dokumentacjà zewn´trznà sà w szczególnoÊci

opinie, zaÊwiadczenia oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporzàdzane na

wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

3) dane odnoszàce si´ do stanu zdrowia pacjenta lub

udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

4) dat´ sporzàdzenia dokumentu.

§ 3. Dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej, odr´bnie dla ka˝dego pacjenta.

§ 4. Dokumentacja mo˝e byç równie˝ sporzàdzana

i utrwalana na elektronicznych noÊnikach informacji,

pod warunkiem

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych;

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej —

zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 93, poz. 833).

3) karta wywiadu Êrodowiskowo-rodzinnego.

§ 6. Kart´ indywidualnej piel´gnacji, kart´ wizyty

patrona˝owej, kart´ wywiadu Êrodowiskowo-rodzinnego zak∏ada si´ przy udzielaniu Êwiadczenia po raz

pierwszy.

§ 7. Piel´gniarka, po∏o˝na dokonuje w dokumentacji wewn´trznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewn´trznej i za∏àcza jej kopi´.

§ 8. 1. Piel´gniarka, po∏o˝na w∏àcza do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej kopie przedstawionych

przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, podajàc êród∏o, z którego adnotacja pochodzi.

2. Dokument medyczny w∏àczony do dokumentacji

wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.

§ 9. 1. Dokumentacja wewn´trzna zawiera pogrupowane dane i informacje

1) identyfikujàce pacjenta

a) nazwisko i imi´ (imiona),

Poz. 1437

trona˝owej, karta wywiadu Êrodowiskowo-rodzinnego

zawierajà w szczególnoÊci informacje o

b) dat´ urodzenia,

1) przebytych powa˝nych chorobach;

c) oznaczenie p∏ci,

2) chorobach przewlek∏ych;

d) adres zameldowania lub pobytu,

3) pobytach w szpitalu;

e) numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, w przypadku

noworodka — numer PESEL matki, w przypadku

osób, które nie majà nadanego numeru PESEL

— rodzaj i numer dokumentu potwierdzajàcego

to˝samoÊç,

4) zabiegach chirurgicznych;

f) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego,

7) obcià˝eniach dziedzicznych.

g) w przypadku gdy pacjentem jest osoba ma∏oletnia — nazwisko i imiona jej rodziców lub jej

przedstawiciela ustawowego, adres ich zameldowania lub pobytu,

4. W zakresie danych dotyczàcych porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych karta indywidualnej piel´gnacji, karta wizyty patrona˝owej, karta wywiadu

Êrodowiskowo-rodzinnego zawiera

h) dane o stanie zdrowia oraz udzielonych przez

piel´gniark´, po∏o˝nà Êwiadczeniach zdrowotnych;

1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) identyfikujàce piel´gniark´, po∏o˝nà udzielajàcà

Êwiadczeƒ zdrowotnych

a) nazwisko i imi´ (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu,

c) numer wpisu praktyki do rejestru, prowadzonego przez w∏aÊciwà okr´gowà rad´ piel´gniarek

i po∏o˝nych,

d) podpis piel´gniarki, po∏o˝nej;

3) identyfikujàce lekarza, w przypadku wykonywania

zleceƒ lekarskich

a) nazwisko i imi´ (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu;

4) dotyczàce stanu zdrowia i istotnych chorób oraz

problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku

Êwiadczeƒ udzielanych przez piel´gniark´, w szczególnoÊci Êwiadczeƒ piel´gnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych;

5) dotyczàce stanu zdrowia i istotnych chorób oraz

problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku

Êwiadczeƒ udzielanych przez po∏o˝nà, w szczególnoÊci Êwiadczeƒ piel´gnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych w zakresie opieki nad kobietà, kobietà w cià˝y, rodzàcà i po∏o˝nicà oraz noworodkiem.

2. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje si´ wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych

identyfikacj´.

3. W zakresie danych dotyczàcych ogólnego stanu

zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych karta indywidualnej piel´gnacji, karta wizyty pa-

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

w szczególnoÊci dotyczàce odchyleƒ od normy;

3) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych;

4) rozpoznanie problemu zdrowotnego;

5) dane identyfikujàce piel´gniark´, po∏o˝nà zgodnie

z ust. 1 pkt 2.

5. W zakresie danych dotyczàcych oceny Êrodowiskowej karta indywidualnej piel´gnacji, karta wizyty

patrona˝owej, karta wywiadu Êrodowiskowo-rodzinnego zawierajà informacje uzyskane na podstawie

przeprowadzonego wywiadu.

§ 10. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc podpisem koniec ka˝dego wpisu.

3. Ka˝dy wpis do dokumentacji musi byç opatrzony

datà wpisu oraz podpisem piel´gniarki, po∏o˝nej.

4. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç

z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, powinien byç skreÊlony oraz opatrzony datà skreÊlenia

i podpisem piel´gniarki, po∏o˝nej.

5. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 11. 1. Dokumentacja jest przechowywana w sposób zapewniajàcy jej poufnoÊç, zabezpieczenie przed

dost´pem osób nieupowa˝nionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem.

2. Przechowywana dokumentacja jest katalogowana w sposób umo˝liwiajàcy szybkie z niej korzystanie.

§ 12. 1. Dokumentacj´ przechowuje si´ przez okres

10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym

sporzàdzono ostatni wpis o udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych.

2. Po up∏ywie okresu wymienionego w ust. 1 dokumentacj´ niszczy si´, z zastrze˝eniem ust. 3, w sposób

uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a.

3. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek podmiotów wymienionych w art. 20 ust. 7 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach piel´gniarki i po∏o˝nej.

§ 13. Je˝eli dokumentacja jest niezb´dna do zapewnienia dalszego udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych,

a zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na

uszczerbek na zdrowiu, piel´gniarka, po∏o˝na wydaje

dokumentacj´ pacjentowi lub jego przedstawicielowi

ustawowemu lub uprawnionym osobom uczestniczàcym w udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych, z zastrze˝eniem § 14 ust. 2.

Poz. 1437 i 1438

§ 14. 1. Dokumentacj´ udost´pnia si´ w formie odpisów lub kopii, chyba ˝e uprawniony podmiot ˝àda

udost´pnienia orygina∏ów tej dokumentacji.

2. W razie wydania orygina∏ów dokumentacji nale˝y pozostawiç kopi´ wydanej dokumentacji.

3. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej nast´puje w sposób zapewniajàcy zachowanie ochrony

danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrze˝eniem zwrotu po wykorzystaniu, je˝eli udost´pnia si´ orygina∏ dokumentacji.

§ 15. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

1438

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 1 sierpnia 2003 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzoru wniosków o przed∏u˝enie lub skrócenie okresu wa˝noÊci pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, w tym produktu leczniczego weterynaryjnego

Na podstawie art. 29 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeÊnia

2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. Nr 126,

poz. 1381, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje

(zgodnie z informacjà umieszczonà na ulotce

oraz, o ile dotyczy, oznakowaniu opakowania)

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia

12 grudnia 2002 r. w sprawie wzoru wniosków o przed∏u˝enie lub skrócenie okresu wa˝noÊci pozwolenia na

dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, w tym

produktu leczniczego weterynaryjnego (Dz. U. Nr 221,

poz. 1865) wprowadza si´ nast´pujàce zmiany

Adres

1) w za∏àczniku nr 1

a) w lewym górnym rogu skreÊla si´ wyrazy: „Podmiot odpowiedzialny /piecz´ç /”,

b) w cz´Êci V zatytu∏owanej „ WYTWÓRCY” ust. 1

otrzymuje brzmienie

„1. Wytwórca (-y), u którego nast´puje zwolnienie serii

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej —

zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 93, poz. 833).

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 141, poz. 1181 i Nr 152,

poz. 1265 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391.

Nazwa

Nr telefonu

Nr faksu

E-mail

Nr zezwolenia na wytwarzanie

(nale˝y wymieniç wszystkich wytwórców, u których nast´puje zwolnienie serii, i podaç dane

okreÊlone wy˝ej)”,

c) drugi odnoÊnik objaÊnieƒ otrzymuje brzmienie

„** Grupa

farmakoterapeutyczna

(kod

ATC/ATCvet) kod klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej wg WHO (podaç

do 5 poziomu, w przypadku produktów leczniczych weterynaryjnych do 3 poziomu), je˝eli ma to zastosowanie.”;

2) w za∏àczniku nr 2

a) w lewym górnym rogu skreÊla si´ wyrazy: „Podmiot odpowiedzialny /piecz´ç /”,

b) tytu∏ cz´Êci IV otrzymuje brzmienie

„DOKUMENTY STANOWIÑCE ZA¸ÑCZNIKI DO

WNIOSKU O SKRÓCENIE POZWOLENIA

1437

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 1 sierpnia 2003 r.

w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegó∏owych warunków jej udost´pniania przez piel´gniark´, po∏o˝nà udzielajàcà Êwiadczeƒ

zdrowotnych

Na podstawie art. 20 ust. 8 ustawy z dnia 5 lipca

1996 r. o zawodach piel´gniarki i po∏o˝nej (Dz. U.

z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969 oraz z 2003 r.

Nr 109, poz. 1029) zarzàdza si´, co nast´puje