Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 7 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Zdrowia: G. Opala

966

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 10 sierpnia 2001 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegó∏owych warunków jej udost´pniania.

Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,

poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121,

poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24,

poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769

i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117,

poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255

i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12,

poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114,

poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268 oraz z 2001 r. Nr 5, poz. 45

i Nr 88, poz. 961) zarzàdza si´, co nast´puje

Rozdzia∏ 1

Przepisy ogólne

§ 1. 1. Dokumentacjà medycznà, zwanà dalej „dokumentacjà”, sà zbiory dokumentów medycznych zawierajàcych dane i informacje medyczne dotyczàce

stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych Êwiadczeƒ

zdrowotnych w zak∏adzie opieki zdrowotnej, zwanym

dalej „zak∏adem”.

2. Dokumentem medycznym, o którym mowa

w ust. 1, jest ka˝dy fizycznie wyodr´bniony noÊnik informacji, który co najmniej zawiera

1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub któremu udzielono Êwiadczeƒ

zdrowotnych, pozwalajàce na ustalenie jego to˝samoÊci,

2) oznaczenie zak∏adu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której zosta∏ sporzàdzony dokument,

3) dane odnoszàce si´ do stanu zdrowia pacjenta lub

udzielonych mu Êwiadczeƒ zdrowotnych,

4) dat´ sporzàdzenia.

§ 2. 1. Dokumentacja dzieli si´ na

1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do

poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu,

2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u

pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona,

dla poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze

Êwiadczeƒ zdrowotnych, na formularzach lub drukach,

a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w innej

formie pisemnej.

3. Dokumentacja zbiorcza jest prowadzona w formie ksiàg, rejestrów, formularzy lub kartotek.

§ 3. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzane i utrwalane tak˝e na komputerowych noÊnikach informacji pod warunkiem

1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem

osób nieuprawnionych,

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,

4) sporzàdzania zbioru informacji w zakresie pozwalajàcym na prowadzenie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 2, w postaci formularzy lub druków,

5) sporzàdzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania

Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 4. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà przeznaczonà

na potrzeby zak∏adu oraz dokumentacj´ indywidualnà

zewn´trznà przeznaczonà na potrzeby pacjenta korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie.

2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà

w szczególnoÊci: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà

w szczególnoÊci: skierowania do szpitala, innego zak∏adu lub innej osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotnych poza zak∏adem, a tak˝e inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu cià˝y oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie.

§ 5. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporzàdzajàcej, z podaniem

danych jà identyfikujàcych.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç

z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia i podpisem

osoby dokonujàcej skreÊlenia.

4. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 6. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy

rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera

1) dane identyfikujàce zak∏ad

a) nazw´ zak∏adu i jego siedzib´,

b) adres zak∏adu,

c) numer REGON,

2) dane identyfikujàce pacjenta

a) nazwisko i imi´ (imiona),

b) dat´ urodzenia,

c) oznaczenie p∏ci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, a w przypadku noworodka — numer PESEL matki,

Poz. 966

3) dane identyfikujàce lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz lekarza kierujàcego

a) nazwisko i imi´,

b) tytu∏ zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu,

e) podpis lekarza,

4) dat´ dokonania wpisu,

5) istotne informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub

piel´gnacyjnego, uzyskane w toku badania lub

konsultacji, w szczególnoÊci

a) opis wykonywanych czynnoÊci lekarskich lub

piel´gniarskich,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego

lub urazu,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaÊwiadczeniach lekarskich,

6) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce z odr´bnych przepisów.

2. Ka˝dy z dokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç identyfikacj´ pacjenta, którego

dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e

byç opatrzony datà jego sporzàdzenia.

3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pacjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia „NN”,

z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte

w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego.

5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.

§ 7. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny

wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, 3 lit. a)

i pkt 4 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwi´z∏e informacje medyczne dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 8. Dokumentacj´ podpisuje uprawniony pracownik zak∏adu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi

i ustalonym w zak∏adzie zakresem czynnoÊci.

Rozdzia∏ 2

Dokumentacja w szpitalach

§ 9. Szpital sporzàdza i prowadzi

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby,

2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´ z

a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

b) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyj´ç,

c) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,

d) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej,

e) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych

w komórce organizacyjnej szpitala,

f) ksi´gi raportów lekarskich,

g) ksi´gi raportów piel´gniarskich,

h) ksi´gi zabiegów,

i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,

j) ksi´gi pracowni diagnostycznej,

3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia

szpitalnego, o której mowa w § 17, skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne realizowane poza

zak∏adem oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach,

4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà, sk∏adajàcà si´

z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach.

§ 10. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po

przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje si´ odpowiednio.

§ 11. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z

1) formularza historii choroby,

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci

a) kart indywidualnej piel´gnacji,

b) kart obserwacji, w tym karty goràczkowej,

c) kart zleceƒ lekarskich,

d) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami

zdrowotnymi,

e) wyników badaƒ diagnostycznych,

f) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane

w formularzu historii choroby.

2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu

pacjenta w szpitalu

1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne

dla procesu diagnostycznego lub leczniczego,

2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà

przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta.

3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa w ust. 2

pkt 1, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy

wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´

w dokumentacji szpitala.

4. W razie wykonania sekcji zw∏ok, do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.

§ 12. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce

Poz. 966

1) przyj´cia pacjenta do szpitala,

2) przebiegu hospitalizacji,

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 13. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 6

ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do

szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej,

2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano

wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki

organizacyjnej,

3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie

odr´bnych przepisów,

4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania

lub leczenie,

5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem,

bez skierowania,

6) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz

osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymania

informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych

Êwiadczeniach zdrowotnych,

7) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej,

o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wymaganej odr´bnymi przepisami,

8) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych

w tych przepisach,

9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego,

10) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku,

miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym,

11) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz

ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia,

12) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego,

13) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego

podpis.

§ 14. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego,

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

3) informacje o zaleceniach lekarskich,

4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych.

2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ na pacjentem. Osoba wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje jà podpisem.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 11 ust. 1

pkt 2 lit. a)—d), sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania

Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 15. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia

choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ,

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych

wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych

oraz zabiegów operacyjnych z podaniem numeru

statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug

Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

Poz. 966

i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1—3 stosuje si´ odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nale˝y podaç

1) rozpoznanie choroby,

2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych,

3) zastosowane leczenie,

4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia,

˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia,

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci

do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia,

6) adnotacje o lekach i materia∏ach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi,

7) terminy planowanych konsultacji.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 16 pkt 1, 2 i 4.

4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz

z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej

przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 13 pkt 6.

5. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby.

4) epikryz´,

5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze

szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia

1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej

„ustawà”,

6) dat´ wypisu.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy,

przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 16. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 15 ust. 1 pkt 1—4,

zawiera

1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym,

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà,

je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce,

4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji,

5) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek

lub narzàdów.

§ 17. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy

§ 18. 1. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok, histori´ choroby po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.

2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia

w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego

z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.

3. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u

badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który

porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci

mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny

przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych

i powik∏aƒ.

4. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u.

§ 19. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje si´

do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby, przekazuje histori´

choroby do archiwum szpitala.

§ 20. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa

w § 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera

10) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego,

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

11) powód odmowy przyj´cia,

2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym,

12) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany,

3) dane identyfikujàce pacjenta,

4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent

przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów,

5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych

do depozytu i numer kwitu depozytowego,

6) rozpoznanie wst´pne,

7) rozpoznanie przy wypisie,

13) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala, pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu

choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

§ 22. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala

opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, zawiera

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne,

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´

o wydaniu karty zgonu,

3) dane identyfikujàce pacjenta,

10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany,

5) rozpoznanie lekarza kierujàcego,

2) dat´ zg∏oszenia pacjenta,

4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy,

11) adnotacje o okolicznoÊciach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy,

6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u.

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych,

13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie,

§ 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

zawiera

14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

1) numer kolejny wpisu,

§ 21. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6

ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

2) dat´, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç,

3) dat´, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy

przyj´cia pacjenta do szpitala,

4) dane identyfikujàce pacjenta,

5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania,

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ

diagnostycznych,

2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta,

3) dane identyfikujàce pacjenta,

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia

zdrowotnego,

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

§ 24. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà

oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych

przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

2) dat´ przyj´cia, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów i numer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów,

4) dane identyfikujàce pacjenta,

5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego,

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta,

8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne,

7) rozpoznanie wst´pne,

9) adnotacje o podj´tych czynnoÊciach, o których mowa w art. 21 ust. 2 ustawy,

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu,

9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany,

5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego,

10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

6) dat´, godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym,

rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego,

§ 25. Ksi´ga raportów lekarskich opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1

pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, zawiera

1) numer kolejny wpisu,

2) dat´ sporzàdzenia raportu,

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis

zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania,

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego,

8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu

wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio

przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród,

9) zlecone badania diagnostyczne,

4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu

oraz jego podpis.

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa,

§ 26. Ksi´ga raportów piel´gniarskich opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6

ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

11) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u

porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy.

1) numer kolejny wpisu,

2) dat´ sporzàdzenia raportu,

3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis

zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania,

4) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis.

§ 29. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona

danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6

ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania,

§ 27. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na

podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

3) dane identyfikujàce pacjenta,

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie,

2) dat´ wykonania zabiegu,

6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania,

3) dane identyfikujàce pacjenta,

7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie.

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg,

a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad,

§ 30. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach

prowadzàcych lecznictwo uzdrowiskowe.

5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu,

6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej

podpis.

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad,

tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad,

Rozdzia∏ 3

Dokumentacja zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§ 28. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga

sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera

§ 31. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, okreÊlonà

w § 4 ust. 3, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

2) dane identyfikujàce pacjenta,

3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent

przebywa∏,

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce

lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli

kierujàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad,

1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie

historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka,

3) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej oraz, z zastrze˝eniem ust. 2, kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych,

4) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi pracowni

diagnostycznej,

5) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi zabiegów

prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego.

7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,

2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzà publiczne zak∏ady lub podmiot wykonujàcy, na

podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego

zak∏adu.

9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

§ 32. 1. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy

udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy

pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym

zak∏adzie.

2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

mo˝e byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni zak∏adu.

§ 33. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane

identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych

lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych

oraz opieki Êrodowiskowej.

2. Cz´Êç formularza dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zak∏adach lub u podmiotów wykonujàcych,

na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zak∏adu ponadto

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego,

2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby

jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.

3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o

Poz. 966

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy,

5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera

1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego,

2) dane identyfikujàce pacjenta, pozostajàcego pod

opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku,

3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej,

4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej

obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko,

a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci

piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane

z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych

ze zleceƒ lekarskich,

5) dane identyfikujàce piel´gniarki Êrodowiskowej lub

po∏o˝nej i jej podpis.

6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych,

przedstawionych przez pacjenta.

§ 34. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´

czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§ 35. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje

1) przebytych powa˝nych chorobach,

1) identyfikujàce

a) zak∏ad, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1,

b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2,

c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych,

zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3,

2) chorobach przewlek∏ych,

2) o ogólnym stanie zdrowia,

3) pobytach w szpitalu,

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

4) zabiegach chirurgicznych,

5) szczepieniach i stosowanych surowicach,

6) uczuleniach,

7) obcià˝eniach dziedzicznych.

4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad

ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu,

4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych

lekach i materia∏ach medycznych,

6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych,

2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje

1) grup´ krwi,

2) dat´ ostatniej miesiàczki,

3) przybli˝ony termin porodu,

4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y,

5) wzrost,

6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu

ich zakoƒczenia,

7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,

z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych,

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y,

9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty

w zwiàzku z cià˝à,

10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.

3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach

domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33

ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.

§ 36. Ksi´ga przyj´ç opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

oraz numerem ksi´gi zawiera

1) numer kolejny wpisu,

2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta,

3) dane identyfikujàce pacjenta,

4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia

zdrowotnego,

5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego.

§ 37. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych

sk∏ada si´ z kart zawierajàcych

1) dane identyfikujàce zak∏ad,

2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne,

a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres,

3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia,

4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli

mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

Poz. 966

1) dokumentacj´ zbiorczà w formie dziennika lub ksi´gi pogotowia ratunkowego,

2) dokumentacj´ indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej.

2. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego,

oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których

mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawiera

1) dat´ zg∏oszenia, ze wskazaniem roku, miesiàca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

2) miejsce oczekiwanej interwencji,

3) powód zg∏oszenia (objawy),

4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego,

5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu,

6) dane identyfikujàce zespó∏ wyjazdowy,

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi wyjazdowemu,

8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u wyjazdowego do miejsca wezwania,

9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u wyjazdowego.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których

mowa w ust. 2 pkt 1—8, oraz

1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania,

2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu,

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,

§ 38. Przepis § 29 stosuje si´ odpowiednio do ksi´gi pracowni diagnostycznej.

5) post´powanie i zalecenia,

§ 39. Przepis § 27 stosuje si´ odpowiednio do ksi´gi zabiegów.

7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zak∏adowi.

Rozdzia∏ 4

Dokumentacja w innych zak∏adach

§ 40. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach

przeznaczonych dla osób potrzebujàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad

opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga

udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 6, § 8, § 10,

§ 11, § 20, § 22, § 25—27 i § 29, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione

do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie.

§ 41. 1. Pogotowie ratunkowe sporzàdza i prowadzi

6) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych,

4. Wpisy zawierajàce informacje, o których mowa

w ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem.

5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji, o których

mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez

lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone

jego podpisem.

6. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia

pomocy doraênej, która zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta,

2) dat´ i godzin´, w systemie 24-godzinnym, oraz

miejsce udzielenia pomocy,

3) rozpoznanie,

4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,

5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych,

6) zalecenia lekarza,

7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy i jej

podpis.

7. Pogotowie ratunkowe, udzielajàce Êwiadczeƒ

zdrowotnych innych ni˝ wynikajàce z dzia∏alnoÊci zespo∏u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w∏aÊciwà

dla charakteru udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

§ 42. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym

zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej

w sposób, o którym mowa w § 29, oraz kartotek´ osób

korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych

przez pracowni´.

§ 43. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.

2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów,

oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne,

2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego,

3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia,

4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie,

5) rodzaj zleconej pracy.

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje

wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo

1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy,

2) dane o zu˝ytych materia∏ach,

3) wycen´ wykonanej pracy,

4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie,

5) podpis kierownika pracowni.

4. Do karty do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

§ 44. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.

2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi

identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1

pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej

kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie

odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze,

2) dane identyfikujàce pacjenta,

3) dat´ zabiegu,

4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne,

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,

6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego,

7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia

zdrowotnego i ich podpisy.

Poz. 966

3. Do ksi´gi do∏àcza si´ zlecenie lekarza.

Rozdzia∏ 5

Przechowywanie dokumentacji

§ 45. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.

2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub

skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne.

§ 46. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za

stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych

przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz

umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki.

§ 47. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej

dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu.

§ 48. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu.

§ 49. Archiwum posiada odpowiednie warunki zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem i dost´pem osób trzecich.

§ 50. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w szpitalu — na podstawie

numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie

alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym

wed∏ug daty urodzenia pacjenta.

§ 51. 1. Archiwalna dokumentacja zak∏adu, z zastrze˝eniem ust. 2, jest przechowywana przez okres 20

lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

2. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna,

w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia

cia∏a lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30

lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym nastàpi∏ zgon.

3. Zdj´cia rentgenowskie, przechowywane poza

dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà, sà przechowywane przez okres 10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdj´cie.

4. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza sà

przechowywane przez okres 10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano Êwiadczenie b´dàce przedmiotem skierowania lub zlecenia.

5. Po up∏ywie okresów wymienionych w ust. 1—4

archiwalna dokumentacja, z zastrze˝eniem przepisów

o archiwach paƒstwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego

dotyczy∏a.

6. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, przewidziana do zniszczenia, mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego,

a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku

jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby.

§ 52. 1. W razie likwidacji zak∏adu dokumentacja archiwalna jest, z zastrze˝eniem ust. 2, przekazywana do

archiwum zak∏adu lub innego podmiotu wskazanego

w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra

w∏aÊciwego do spraw zdrowia albo wojewod´.

2. Je˝eli zadania zlikwidowanego zak∏adu przejmuje inny zak∏ad, zak∏ad ten przejmuje dokumentacj´ bie˝àcà i archiwalnà zak∏adu zlikwidowanego.

Poz. 966

uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów nast´puje, z zastrze˝eniem ust. 2, na podstawie decyzji

kierownika zak∏adu.

2. Je˝eli dokumentacja wewn´trzna pacjenta jest

niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia, a zw∏oka

w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´ na

zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu dokumentacji na zewnàtrz innym zak∏adom lub lekarzowi mo˝e podjàç ordynator oddzia∏u, lekarz prowadzàcy lub inny lekarz

sprawujàcy opiek´ nad pacjentem.

3. Udost´pnienie dokumentacji na zewnàtrz zak∏adu nast´puje w trybie zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrze˝eniem zwrotu po wykorzystaniu, je˝eli udost´pnia si´ orygina∏ dokumentacji.

4. Dokumentacj´ udost´pnia si´ na zewnàtrz zak∏adu w formie kopii, wyciàgów bàdê odpisów, chyba ˝e

uprawniony organ ˝àda udost´pnienia orygina∏ów tej

dokumentacji.

Rozdzia∏ 6

Udost´pnianie dokumentacji

§ 53. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna

jest udost´pniana na wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez

niego upowa˝nionej, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zak∏adzie, za poÊrednictwem lekarza prowadzàcego.

2. Dokumentacja zbiorcza jest udost´pniana na

wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upowa˝nionej,

a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku

jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, za poÊrednictwem lekarza prowadzàcego.

3. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upowa˝niona przez pacjenta, a w razie Êmierci pacjenta — osoba upowa˝niona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, mo˝e

wystàpiç do zak∏adu opieki zdrowotnej o sporzàdzenie

wyciàgów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczàcej

pacjenta. Sporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii

nast´puje na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem.

5. W razie wydania orygina∏ów dokumentacji nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji, chyba ˝e zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.

6. Koszty udost´pnienia dokumentacji organom

lub podmiotom, o których mowa w ust. 1, ponoszà te

organy lub podmioty.

Rozdzia∏ 7

Przepisy przejÊciowe i koƒcowe

§ 55. Przepisy rozporzàdzenia nie naruszajà odr´bnych przepisów regulujàcych szczegó∏owe zasady sporzàdzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji

w celach okreÊlonych w tych przepisach.

§ 56. Do czasu wyczerpania dotychczasowych druków i formularzy stosuje si´ je z uwzgl´dnieniem

zmian i uzupe∏nieƒ wynikajàcych z rozporzàdzenia.

§ 57. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

§ 54. 1. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej

pacjenta na zewnàtrz zak∏adu organom i podmiotom

Minister Zdrowia: G. Opala

Dziennik Ustaw i Monitor Polski dost´pne sà w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

i Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

ul. Bagatela 14, 00-585 Warszawa, tel. 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; fax 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581

www.gpkprm.gov.pl

e-mail: dziust@gpkprm.gov.pl

'8









!

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 477/W/C/2001

ISSN 0867-3411

Cena brutto 7,50 z∏