Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 lutego 2001 r. w sprawie określenia wzoru informacji o zasiłkach, świadczeniach lub wynagrodzeniach z tytułu niezdolności do pracy, wypłaconych przez płatników składek, oraz sposobu jej sporządzania, przekazywania i korygowania.

§ 1. 1. OkreÊla si´ wzór informacji o zasi∏kach

z ubezpieczeƒ spo∏ecznych oraz zasi∏kach i innych

Êwiadczeniach finansowanych z bud˝etu paƒstwa,

podlegajàcych rozliczeniu w ci´˝ar sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, a tak˝e o wynagrodzeniach z tytu∏u

niezdolnoÊci do pracy, wyp∏aconych przez p∏atników

sk∏adek, sporzàdzanej na formularzu o symbolu ZUS

IRB, zwanej dalej „informacjà”, stanowiàcy za∏àcznik

nr 1 do rozporzàdzenia.

2. Dla formularza, o którym mowa w ust. 1, ustala

si´ kolor pantone nr 204.

3. W informacji wpisuje si´ kod terytorialny terenowej jednostki organizacyjnej Zak∏adu Ubezpieczeƒ

Spo∏ecznych, zwanego dalej „Zak∏adem”, okreÊlony

w za∏àczniku nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 2. 1. Informacj´ sporzàdza si´ na podstawie danych, które powinny byç wykazane w deklaracjach rozliczeniowych i imiennych raportach miesi´cznych,

zwanych dalej „dokumentami rozliczeniowymi”, sk∏adanych za miesiàce

1) od dnia 1 grudnia 1999 r. do dnia 30 listopada

2000 r. — w przypadku informacji sk∏adanej do dnia

28 lutego 2001 r.,

4. P∏atnik sk∏adek, który w miesiàcach wymienionych w ust. 1 wstàpi∏ w prawa i obowiàzki dotychczasowego p∏atnika sk∏adek, w informacji sk∏adanej za tego p∏atnika jako dane identyfikacyjne p∏atnika sk∏adek

podaje dane p∏atnika, którego prawa i obowiàzki przejà∏.

5. P∏atnik sk∏adek, o którym mowa w art. 4 pkt 2

lit. ∏) ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie

ubezpieczeƒ spo∏ecznych, sk∏ada odr´bnà informacj´

za bezrobotnych oraz osoby pobierajàce zasi∏ki przedemerytalne i Êwiadczenia przedemerytalne.

6. Je˝eli po z∏o˝eniu informacji nastàpi zmiana

w stosunku do danych w niej wykazanych, p∏atnik sk∏adek dokonuje jej korekty w terminie 7 dni od dnia

stwierdzenia tej niezgodnoÊci.

7. Korekt´ informacji sk∏ada si´ na formularzu,

o którym mowa w § 1 ust. 1.

8. Zak∏ad mo˝e zwolniç p∏atnika sk∏adek z dokonywania korekty z∏o˝onych informacji.

§ 3. 1. Informacj´ sk∏ada si´ w terenowej jednostce

organizacyjnej Zak∏adu w∏aÊciwej ze wzgl´du na siedzib´ p∏atnika sk∏adek przekazujàcego informacj´.

2. W przypadku przekazywania informacji w formie

przesy∏ki, na opakowaniu nale˝y umieÊciç napis „ZUS

IRB”.

§ 4. 1. W celu wyjaÊnienia b∏´dów stwierdzonych

w informacji Zak∏ad mo˝e wezwaç p∏atnika sk∏adek do

stawienia si´ w miejscu i terminie wskazanym przez

Zak∏ad.

2) od dnia 1 grudnia 2000 r. do dnia 30 listopada

2001 r. — w przypadku informacji sk∏adanej do dnia

31 stycznia 2002 r.

lub za niektóre z tych miesi´cy oraz na podstawie posiadanej dokumentacji o wyp∏aconych zasi∏kach,

Êwiadczeniach i wynagrodzeniach, o których mowa

w § 1 ust. 1.

2. Zak∏ad mo˝e korygowaç b∏´dy stwierdzone w informacji, je˝eli uzna, ˝e jest to mo˝liwe bez udzia∏u

p∏atnika sk∏adek.

2. W przypadku gdy za miesiàce, o których mowa

w ust. 1, by∏y przekazane dokumenty rozliczeniowe korygujàce, informacj´ sporzàdza si´ na podstawie danych wykazanych w dokumentach oznaczonych na formularzu najwy˝szym numerem identyfikatora.

4. Je˝eli p∏atnik sk∏adek nie zgadza si´ z korektà zawartà w poprawionej przez Zak∏ad informacji, powinien, w ciàgu 7 dni od dnia jej otrzymania, z∏o˝yç informacj´ na formularzu, o którym mowa w § 1 ust. 1.

3. W przypadku gdy p∏atnik sk∏adek w miesiàcach

wymienionych w ust. 1

1) zosta∏ postawiony w stan upad∏oÊci — sk∏ada jednà informacj´ obejmujàcà okres do dnia i po dniu

og∏oszenia upad∏oÊci,

2) uzyska∏ albo utraci∏ status zak∏adu pracy chronionej

lub zak∏adu aktywnoÊci zawodowej — sk∏ada jednà

informacj´ za ca∏y okres przed i po uzyskaniu lub

utracie tego statusu.

3. O dokonanej korekcie, o której mowa w ust. 2,

Zak∏ad zawiadamia p∏atnika sk∏adek, przesy∏ajàc mu

poprawionà informacj´.

5. Je˝eli Zak∏ad nie jest w stanie poprawiç b∏´dów

stwierdzonych w informacji we w∏asnym zakresie,

wzywa p∏atnika sk∏adek do jej skorygowania w ciàgu

7 dni od dnia otrzymania wezwania. Korekt´ informacji sk∏ada si´ na formularzu, o którym mowa w § 1

ust. 1.

§ 5. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 17 lutego 2001 r.

Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: w z. E. Lewicka

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki

Spo∏ecznej z dnia 2 lutego 2001 r. (poz. 81)

Za∏àcznik nr 1

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS

IRB

strona

INFORMACJA O ZASI£KACH I WYNAGRODZENIACH

Z TYTU£U NIEZDOLNOŒCI DO PRACY

1

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. Identyfikator

formularza (numer / rrrr)

03. Data nadania (dd / mm / rrrr)

04. Nalepka “R”

02. Kod terytorialny jednostki

terenowej ZUS

05. Data wp³ywu (dd / mm / rrrr)

06. Pole do wype³nienia przez ZUS

II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

01. NIP (wpisaæ bez kresek)

02. REGON

INNY NUMER

04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,

jeœli paszport, wpisaæ 2

05. Seria i numer dokumentu

06. Nazwa skrócona

07. Nazwisko

08. Imiê pierwsze

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

III. ADRES SIEDZIBY P£ATNIKA SK£ADEK

02. MiejscowoϾ

01. Kod pocztowy

I

II. DANE IDENTYFIKACYJNE

P£ATNIKA SK£ADEK

03. PESEL

03. Ulica

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Gmina

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

IV. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ PODLEGAJ¥CYCH ROZLICZENIU W CIʯAR SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE

IV. A. ŒWIADCZENIA FINANSOWANE Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

01. Kwota zasi³ków

chorobowych wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

03. Kwota œwiadczeñ

rehabilitacyjnych wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

05. Kwota zasi³ków

opiekuñczych wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

07. Kwota zasi³ków

macierzyñskich wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

09. Kwota zasi³ków

porodowych wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

11. Kwota zasi³ków

wyrównawczych wyp³aconych

z ubezpieczenia chorobowego

13. £¹czna kwota wyp³aconych

œwiadczeñ z ubezpieczenia

chorobowego

(p.01+p.03+p.05+p.07+p.09+p.11)

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ , gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ , gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

IV. B. ŒWIADCZENIA FINANSOWANE Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

15. Kwota zasi³ków

chorobowych wyp³aconych

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

z ubezpieczenia wypadkowego

17. Kwota œwiadczeñ

rehabilitacyjnych wyp³aconych

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

z ubezpieczenia wypadkowego

,

,

19. £¹czna kwota wyp³aconych

œwiadczeñ z ubezpieczenia

wypadkowego (p.15+p.17)

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

02. Liczba dni

zasi³kowych

04. Liczba wyp³aconych

œwiadczeñ rehabilitacyjnych

06. Liczba dni

zasi³kowych

08. Liczba dni

zasi³kowych

10. Liczba

wyp³aconych zasi³ków

12. Liczba dni

zasi³kowych

14. Kwota wynagrodzenia

nale¿nego p³atnikowi

od wyp³aconych œwiadczeñ

z ubezpieczenia chorobowego

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

16. Liczba dni

zasi³kowych

18. Liczba wyp³aconych

œwiadczeñ rehabilitacyjnych

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS

IRB

strona

INFORMACJA O ZASI£KACH I WYNAGRODZENIACH

Z TYTU£U NIEZDOLNOŒCI DO PRACY

2

IV. C. ŒWIADCZENIA FINANSOWANE Z BUD¯ETU PAÑSTWA

20. Kwota wyp³aconych

zasi³ków rodzinnych

23. Kwota wyp³aconych

zasi³ków pielêgnacyjnych

25. Kwota wyp³aconych

zasi³ków wychowawczych

27. Kwota wyp³aconych

jednorazowych dodatków

rodzinnych na trzecie

i kolejne dziecko

30. £¹czna kwota

wyp³aconych œwiadczeñ

finansowanych z bud¿etu pañstwa

(p.20+p.23+p.25+p.27)

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ ,gr gr

22. Liczba wyp³aconych

zasi³ków rodzinnych

21. Liczba wyp³at

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

31. £¹czna kwota œwiadczeñ podlegaj¹cych rozliczeniu

w ciê¿ar sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne

(IV.A.p.13 + IV.A.p.14 + IV.B.p.19 + IV.C.p.30)

24. Liczba wyp³aconych

zasi³ków pielêgnacyjnych

26. Liczba wyp³aconych

zasi³ków wychowawczych

29. Liczba wyp³aconych jednorazowych

dodatków rodzinnych na trzecie i kolejne

dziecko

28. Liczba wyp³at

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

V. WYNAGRODZENIE ZA CZAS NIEZDOLNOŒCI DO PRACY WYP£ACONE ZE ŒRODKÓW PRACODAWCY I FGŒP

01. Kwota wynagrodzenia za czas

niezdolnoœci do pracy

,

z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ z³ gr gr

02. Liczba dni

niezdolnoœci do pracy

VI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)

Bêd¹c œwiadomy, ¿e podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialnoœci karnej wynikaj¹cej

z art. 219 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 i Nr 128, poz. 840) oraz art. 98 ustawy z dnia

13 paŸdziernika 1998r. o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887 z póŸn. zm.), oœwiadczam,

¿e dane zawarte w tym dokumencie s¹ zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam podpisem.

02. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej

oraz piecz¹tka adresowa p³atnika

VII. ADNOTACJE ZUS

Za∏àcznik nr 2

KODY TERYTORIALNE JEDNOSTEK TERENOWYCH ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ SPO¸ECZNYCH (ZUS)

3

4

07

03

00

07

04

00

Inspektorat

w Suchej Beskidzkiej

Inspektorat w Wadowicach

08

08

08

08

08

00

00

01

02

03

00

01

00

00

00

Oddzia∏ w Ciechanowie

Biuro Terenowe w ˚urominie

Inspektorat w M∏awie

Inspektorat w P∏oƒsku

Inspektorat w Pu∏tusku

09

09

09

09

09

09

00

01

02

03

04

05

00

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Cz´stochowie

Inspektorat w Cz´stochowie

Inspektorat w K∏obucku

Inspektorat w Koniecpolu

Inspektorat w Lubliƒcu

Inspektorat w Myszkowie

10

10

00

01

00

00

10

02

00

10

10

10

10

10

10

03

04

05

06

07

08

00

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Gdaƒsku

Inspektorat

w Gdaƒsku-ÂródmieÊciu

Inspektorat

w Gdaƒsku-Wrzeszczu

Inspektorat w Gdyni

Inspektorat w Kartuzach

Inspektorat w KoÊcierzynie

Inspektorat w Kwidzynie

Inspektorat w Malborku

Inspektorat

w Pruszczu Gdaƒskim

Inspektorat w Pucku

Inspektorat w Sopocie

Inspektorat

w Starogardzie Gdaƒskim

Inspektorat w Sztumie

Inspektorat w Tczewie

Inspektorat w Wejherowie

Biuro Terenowe —

2 znaki

2

Inspektorat Oddzia∏u

ZUS — 2 znaki

1

Jednostka terenowa ZUS

Oddzia∏ ZUS —

2 znaki

Kod jednostki

terenowej ZUS

sk∏ada si´

z 6 znaków,

które oznaczajà

1

2

3

4

01

01

01

00

01

02

00

00

00

01

01

01

01

03

04

05

06

00

00

00

00

Oddzia∏ w Bia∏ymstoku

Inspektorat w Augustowie

Inspektorat

w Bielsku Podlaskim

Inspektorat w Hajnówce

Inspektorat w Siemiatyczach

Inspektorat w Sokó∏ce

Inspektorat w Suwa∏kach

02

02

02

00

01

02

00

00

00

Oddzia∏ w Bielsku-Bia∏ej

Inspektorat w Cieszynie

Inspektorat w ˚ywcu

03

03

00

00

00

01

03

03

01

02

00

00

10

10

10

09

10

11

00

00

00

03

03

00

Oddzia∏ w Bi∏goraju

Biuro Terenowe

w Janowie Lubelskim

Inspektorat w ZamoÊciu

Inspektorat

w Tomaszowie Lubelskim

Inspektorat w Hrubieszowie

10

10

10

12

13

14

00

00

00

04

04

00

00

00

01

11

00

00

04

04

04

04

04

04

01

02

03

04

05

06

00

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Bydgoszczy

Biuro Terenowe

w S´pólnie Krajeƒskim

Inspektorat w Bydgoszczy

Inspektorat w Inowroc∏awiu

Inspektorat w Nakle n. Notecià

Inspektorat w Âwieciu n. Wis∏à

Inspektorat w ˚ninie

Inspektorat w Tucholi

11

11

00

00

01

02

11

00

03

11

00

04

05

05

00

00

00

01

11

11

01

02

00

00

05

00

02

Oddzia∏ w Che∏mie

Biuro Terenowe

w Krasnymstawie

Biuro Terenowe we W∏odawie

12

12

00

00

00

01

06

06

00

00

00

01

12

12

01

02

00

00

06

06

01

02

00

00

Oddzia∏ w Chorzowie

Biuro Terenowe

w Mys∏owicach

Inspektorat w Katowicach

Inspektorat w Rudzie Âlàskiej

Oddzia∏ w Grudziàdzu

Biuro Terenowe

w Golubiu-Dobrzyniu

Inspektorat w Brodnicy

Inspektorat w Toruniu

07

07

07

00

01

02

00

00

00

Oddzia∏ w Chrzanowie

Inspektorat w Olkuszu

Inspektorat w OÊwi´cimiu

13

13

13

13

13

00

01

02

03

04

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w JaÊle

Inspektorat w Brzozowie

Inspektorat w D´bicy

Inspektorat w KroÊnie

Inspektorat w Sanoku

Oddzia∏

w Gorzowie Wielkopolskim

Biuro Terenowe w Drezdenku

Biuro Terenowe

w Kostrzynie n. Odrà

Biuro Terenowe w

Mi´dzyrzeczu

Biuro Terenowe

w Strzelcach Krajeƒskich

Inspektorat w S∏ubicach

Inspektorat w Sul´cinie

1

2

3

4

1

2

3

4

14

14

14

14

14

14

00

00

01

02

03

04

00

01

00

00

00

00

Oddzia∏ w Kamiennej Górze

Biuro Terenowe w Zgorzelcu

Inspektorat w Boles∏awcu

Inspektorat w Jeleniej Górze

Inspektorat w Lubaniu

Inspektorat w Lwówku Âlàskim

15

15

15

15

00

00

00

00

00

01

02

03

00

00

00

01

02

03

04

05

00

01

02

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w ¸odzi

Biuro Terenowe w Brzezinach

Biuro Terenowe w ¸´czycy

Inspektorat w Kutnie

Inspektorat Miejski w ¸odzi

Inspektorat w ¸owiczu

Inspektorat w Pabianicach

Inspektorat w Zgierzu

22

22

22

00

00

00

00

02

50

15

15

00

00

04

05

15

15

15

15

01

02

03

04

00

00

00

00

15

05

00

15

06

00

Oddzia∏ w Kielcach

Biuro Terenowe w J´drzejowie

Biuro Terenowe w Piƒczowie

Biuro Terenowe

w Sandomierzu

Biuro Terenowe w Staszowie

Biuro Terenowe

we W∏oszczowie

Inspektorat w Busku-Zdroju

Inspektorat w Koƒskich

Inspektorat w Opatowie

Inspektorat

w Ostrowcu Âwi´tokrzyskim

Inspektorat

w Skar˝ysku-Kamiennej

Inspektorat w Starachowicach

21

21

21

21

21

21

21

21

22

22

22

23

23

23

23

23

23

01

02

03

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

01

02

03

04

05

16

16

16

16

00

01

02

03

00

00

00

00

Oddzia∏ w Koninie

Inspektorat w Kole

Inspektorat w S∏upcy

Inspektorat w Turku

17

17

17

00

01

02

00

00

00

00

01

02

03

04

06

00

00

00

00

17

17

17

17

03

04

05

06

00

00

00

00

Oddzia∏ w Koszalinie

Inspektorat w Bia∏ogardzie

Inspektorat

w Drawsku Pomorskim

Inspektorat w Ko∏obrzegu

Inspektorat w Szczecinku

Inspektorat w Âwidwinie

Inspektorat w Wa∏czu

23

23

23

23

23

18

18

18

18

00

00

00

00

00

01

02

03

23

23

23

23

23

23

24

24

05

06

07

08

10

11

00

00

00

00

00

00

00

00

00

02

24

00

50

18

01

00

18

02

00

24

24

24

01

02

03

00

00

00

18

03

00

19

19

19

19

19

19

19

00

00

00

01

02

03

04

00

01

02

00

00

00

00

Oddzia∏ w Legnicy

Biuro Terenowe w Górze

Biuro Terenowe w Polkowicach

Inspektorat w G∏ogowie

Inspektorat w Jaworze

Inspektorat w Lubinie

Inspektorat w Z∏otoryi

24

24

24

24

24

04

05

06

07

08

00

00

00

00

00

25

25

00

01

00

00

20

20

20

00

00

00

00

01

02

02

03

04

00

00

00

26

00

00

20

20

20

20

00

01

02

03

03

00

00

00

Oddzia∏ w Lublinie

Biuro Terenowe w ¸´cznej

Biuro Terenowe

w Opolu Lubelskim

Biuro Terenowe w Rykach

Inspektorat w KraÊniku

Inspektorat w Lubartowie

Inspektorat w Pu∏awach

25

25

25

26

26

00

00

01

02

Oddzia∏ w Nowym Sàczu

Biuro Terenowe w Zakopanem

Wydzia∏ Rent Czeskich

i S∏owackich

Inspektorat w Gorlicach

Inspektorat w Limanowej

Inspektorat w Nowym Targu

Oddzia∏ w Olsztynie

Biuro Terenowe w Go∏dapi

Biuro Terenowe w Mràgowie

Biuro Terenowe w Nidzicy

Biuro Terenowe w Piszu

Biuro Terenowe

w W´gorzewie

Biuro Terenowe w Braniewie

Inspektorat w Bartoszycach

Inspektorat w I∏awie

Inspektorat w K´trzynie

Inspektorat

w Lidzbarku Warmiƒskim

Inspektorat w Ostródzie

Inspektorat w Szczytnie

Inspektorat w Gi˝ycku

Inspektorat w E∏ku

Inspektorat w Elblàgu

Inspektorat w Dzia∏dowie

Oddzia∏ w Opolu

Biuro Terenowe

w Namys∏owie

Wydzia∏ Rent

Polsko-Niemieckich

Inspektorat w Brzegu

Inspektorat w G∏ubczycach

Inspektorat

w K´dzierzynie-Koêlu

Inspektorat w Kluczborku

Inspektorat w Nysie

Inspektorat w OleÊnie

Inspektorat w Prudniku

Inspektorat

w Strzelcach Opolskich

Oddzia∏ w Ostro∏´ce

Inspektorat

w Ostrowi Mazowieckiej

Inspektorat w Przasnyszu

Inspektorat w Wyszkowie

Inspektorat

w Makowie Mazowieckim

Oddzia∏ w Ostrowie

Wielkopolskim

Biuro Terenowe w Krotoszynie

Biuro Terenowe

w Ostrzeszowie

Oddzia∏ w Krakowie

Biuro Terenowe w Miechowie

Biuro Terenowe w MyÊlenicach

Biuro Terenowe

w Proszowicach

Inspektorat

w Krakowie-Krowodrzy

Inspektorat

w Krakowie-Nowej Hucie

Inspektorat

w Krakowie-Podgórzu

1

2

3

4

1

2

3

4

26

26

26

26

00

01

02

03

03

00

00

00

Biuro Terenowe w Pleszewie

Inspektorat w Jarocinie

Inspektorat w Kaliszu

Inspektorat w K´pnie

27

27

27

27

27

00

01

02

03

04

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Pile

Inspektorat w Chodzie˝y

Inspektorat w Czarnkowie

Inspektorat w Wàgrowcu

Inspektorat w Z∏otowie

35

35

35

35

35

00

01

02

03

04

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Rzeszowie

Inspektorat w Le˝ajsku

Inspektorat w Mielcu

Inspektorat w Stalowej Woli

Inspektorat w Tarnobrzegu

36

36

36

36

00

00

01

02

00

01

00

00

28

28

28

00

01

02

00

00

00

Oddzia∏ w P∏ocku

Inspektorat w Gostyninie

Inspektorat w Sierpcu

36

03

00

29

29

29

00

00

02

00

01

00

36

04

00

29

03

00

29

29

04

05

00

00

37

37

37

37

37

37

00

01

02

03

04

05

00

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w S∏upsku

Inspektorat w Bytowie

Inspektorat w Chojnicach

Inspektorat w Cz∏uchowie

Inspektorat w L´borku

Inspektorat w Miastku

29

29

06

07

00

00

38

38

00

01

00

00

29

29

29

08

09

10

00

00

00

38

38

02

03

00

00

Oddzia∏ w Sosnowcu

Inspektorat

w Dàbrowie Górniczej

Inspektorat w Jaworznie

Inspektorat w Zawierciu

29

29

11

12

00

00

Oddzia∏ w Poznaniu

Biuro Terenowe w Pniewach

II Inspektorat Miejski

w Poznaniu

III Inspektorat Miejski

w Poznaniu

Inspektorat we WrzeÊni

Inspektorat

w Grodzisku Wielkopolskim

Inspektorat w Gnieênie

Inspektorat w Obornikach

Wielkopolskich

Inspektorat w Szamotu∏ach

Inspektorat w Nowym TomyÊlu

Inspektorat

w Ârodzie Wielkopolskiej

Inspektorat w Âremie

Inspektorat w Mi´dzychodzie

Oddzia∏ w Siedlcach

Biuro Terenowe w ¸osicach

Inspektorat w Garwolinie

Inspektorat

w Miƒsku Mazowieckim

Inspektorat

w Soko∏owie Podlaskim

Inspektorat w W´growie

39

39

39

39

39

00

01

02

03

04

00

00

00

00

00

30

30

30

30

00

00

01

02

00

01

00

00

Oddzia∏ w Przeworsku

Biuro Terenowe w Lubaczowie

Inspektorat w Jaros∏awiu

Inspektorat w PrzemyÊlu

31

31

31

31

31

31

31

31

31

00

00

00

00

01

02

03

04

05

00

01

02

03

00

00

00

00

00

Oddzia∏ w Radomiu

Biuro Terenowe w Lipsku

Biuro Terenowe w Pionkach

Biuro Terenowe w Warce

Inspektorat w Grójcu

Inspektorat w Kozienicach

Inspektorat w Przysusze

Inspektorat w Szyd∏owcu

Inspektorat w Zwoleniu

39

39

39

39

05

06

07

08

00

00

00

00

40

00

00

40

01

00

41

41

00

00

00

50

41

01

00

42

00

00

32

32

32

32

00

00

01

02

00

01

00

00

Oddzia∏ w Radzyniu Podlaskim

Biuro Terenowe w Parczewie

Inspektorat w Bia∏ej Podlaskiej

Inspektorat w ¸ukowie

42

00

01

33

33

33

33

33

34

34

00

01

02

03

04

00

01

00

00

00

00

00

00

00

01

02

03

00

00

00

42

42

04

05

00

00

43

43

00

00

00

01

34

34

34

34

02

03

04

05

00

00

00

00

Oddzia∏ w Rawiczu

Inspektorat w Gostyniu

Inspektorat w KoÊcianie

Inspektorat w Lesznie

Inspektorat w Wolsztynie

Oddzia∏ w Rybniku

Inspektorat

w Jastrz´biu-Zdroju

Inspektorat w Pszczynie

Inspektorat w Raciborzu

Inspektorat w Tychach

Inspektorat

w Wodzis∏awiu Âlàskim

42

42

42

43

00

02

43

00

03

43

01

00

Oddzia∏ w Szczecinie

Inspektorat w Mi´dzyzdrojach

Inspektorat w Gryficach

Inspektorat w ¸obezie

Inspektorat

w Stargardzie Szczeciƒskim

Inspektorat w Pyrzycach

Inspektorat w Gryfinie

Inspektorat w Choszcznie

Inspektorat w MyÊliborzu

Oddzia∏

w Tarnowskich Górach

Inspektorat w Bytomiu

Oddzia∏ w Tarnowie

Wydzia∏ Realizacji Umowy

Polsko-Austriackiej

Inspektorat w Bochni

Oddzia∏ w Tomaszowie

Mazowieckim

Biuro Terenowe

w Rawie Mazowieckiej

Inspektorat w Be∏chatowie

Inspektorat w Opocznie

Inspektorat

w Piotrkowie Trybunalskim

Inspektorat w Radomsku

Inspektorat w Skierniewicach

Oddzia∏ w Wa∏brzychu

Biuro Terenowe

w Bystrzycy K∏odzkiej

Biuro Terenowe

w Nowej Rudzie

Biuro Terenowe

w Zàbkowicach Âlàskich

Inspektorat w Dzier˝oniowie

2

3

4

43

43

02

03

00

00

Inspektorat w K∏odzku

Inspektorat w Âwidnicy

44

44

44

00

00

00

00

01

02

44

00

03

44

00

04

44

01

00

44

44

44

44

44

44

02

03

04

05

06

07

00

00

00

00

00

00

44

44

08

09

00

00

I Oddzia∏ w Warszawie

Biuro Terenowe w B∏oniu

Biuro Terenowe

w Grodzisku Mazowieckim

Biuro Terenowe

w Warszawie-Ursynowie

Biuro Terenowe

w Warszawie-Ursusie

Inspektorat

Warszawa-ÂródmieÊcie

Inspektorat Warszawa-˚oliborz

Inspektorat Warszawa-Wola

Inspektorat w Pruszkowie

Inspektorat Warszawa-Ochota

Inspektorat w Piasecznie

Inspektorat

Warszawa-Mokotów

Inspektorat w ˚yrardowie

Inspektorat w Sochaczewie

45

45

45

00

01

02

00

00

00

45

45

03

04

00

00

45

05

00

46

46

46

00

00

01

00

01

00

46

02

00

Oddzia∏ we W∏oc∏awku

Biuro Terenowe w Rypinie

Inspektorat

w Aleksandrowie Kujawskim

Inspektorat w Lipnie

47

47

47

00

00

00

00

01

02

Oddzia∏ we Wroc∏awiu

Biuro Terenowe w Miliczu

Biuro Terenowe w Strzelinie

II Oddzia∏ w Warszawie

Inspektorat w Legionowie

Inspektorat w Nowym Dworze

Mazowieckim

Inspektorat w Otwocku

Inspektorat

Warszawa Praga-P∏n.

Inspektorat w Wo∏ominie

Poz. 81

1

2

3

4

47

47

00

00

03

04

47

47

00

01

05

00

47

47

47

02

03

04

00

00

00

Biuro Terenowe w Sycowie

Biuro Terenowe

w Ârodzie Âlàskiej

Biuro Terenowe w Wo∏owie

Inspektorat Miejski

we Wroc∏awiu

Inspektorat w OleÊnicy

Inspektorat w O∏awie

Inspektorat w Trzebnicy

48

48

00

01

00

00

Oddzia∏ w Zabrzu

Inspektorat w Gliwicach

49

49

49

49

49

00

00

00

01

02

00

01

02

00

00

Oddzia∏ w Zambrowie

Biuro Terenowe w Grajewie

Biuro Terenowe w Kolnie

Inspektorat w ¸om˝y

Inspektorat

w Wysokiem Mazowieckiem

50

50

50

00

00

00

00

02

03

50

00

04

50

50

01

02

00

00

Oddzia∏ w Zduƒskiej Woli

Biuro Terenowe w Paj´cznie

Biuro Terenowe

w Podd´bicach

Biuro Terenowe

w Wieruszowie

Inspektorat w Sieradzu

Inspektorat w Wieluniu

51

51

51

51

00

00

00

01

00

01

05

00

51

51

51

02

03

04

00

00

00

99

00

00

99

06

00

Oddzia∏ w Zielonej Górze

Biuro Terenowe w Gubinie

Biuro Terenowe we Wschowie

Inspektorat

w KroÊnie Odrzaƒskim

Inspektorat w Nowej Soli

Inspektorat w Âwiebodzinie

Inspektorat w ˚arach

Zak∏ad Ubezpieczeƒ

Spo∏ecznych

Biuro Rent Zagranicznych

Szanowni Paƒstwo

WYDZIA¸ WYDAWNICTW I POLIGRAFII GOSPODARSTWA POMOCNICZEGO

KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW

uprzejmie informuje o mo˝liwoÊci zaprenumerowania na 2001 rok

nast´pujàcych wydawnictw

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 813 z∏

Cena prenumeraty nie obejmuje za∏àczników

MONITOR POLSKI — DZIENNIK URZ¢DOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 192 z∏

Cena prenumeraty nie obejmuje za∏àczników

MONITOR POLSKI B — DZIENNIK URZ¢DOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

zawiera og∏oszenia sprawozdaƒ finansowych spó∏ek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 2140 z∏

DZIENNIK URZ¢DOWY MINISTRA ZDROWIA

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 16 z∏

DZIENNIK URZ¢DOWY MINISTRA FINANSÓW

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 75 z∏

BIULETYN ZAMÓWIE¡ PUBLICZNYCH — og∏oszenia o przetargach i wynikach post´powaƒ

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 802 z∏

Cena prenumeraty brutto za II–IV kwarta∏ brutto (z 7% VAT-em) — 602 z∏

PRZEGLÑD LEGISLACYJNY — zawiera dokumenty i informacje o dzia∏alnoÊci Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artyku∏y i studia dotyczàce problemów legislacji, êróde∏ prawa, procedur i technik legislacyjnych

Cena rocznej prenumeraty brutto (z 7% VAT-em) — 150 z∏

Instytucje, urz´dy i osoby fizyczne zainteresowane prenumeratà lub zakupem pojedynczych wydawnictw proszone sà

o sk∏adanie zamówieƒ

listownie pod adresem Gospodarstwo Pomocnicze Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem: (0-22) 694-62-06, 694-64-77

Przy zakupie pojedynczych wydawnictw prosimy o okreÊlenie formy p∏atnoÊci: przelew lub za zaliczeniem pocztowym

Egzemplarze bie˝àce i z lat ubieg∏ych oraz za∏àczniki mo˝na nabywaç

— na podstawie nades∏anego zamówienia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

— w punktach sprzeda˝y Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów w Warszawie,

al. Jana Chrystiana Szucha 2/4, tel. 629-61-73 i ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96

Egzemplarze archiwalne — od 1918 r. — ul. Powsiƒska 69/71

od 1996 r. — al. Jana Chrystiana Szucha 2/4, tel. 629-61-73

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii

Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej i Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

ul. Bagatela 14, 00-585 Warszawa, tel. 628-39-45 w. 113

Sk∏ad, organizacja druku i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; fax: 694-64-77, 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581

www.gpkprm.gov.pl

e-mail: dziust@gpkprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adach Graficznych „Tamka“ S.A., ul. Tamka 3, 00-349 Warszawa

Zam. 45/W/S/2001

ISSN 0867-3411

Cena brutto 3,77 z∏

81

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ

z dnia 2 lutego 2001 r.

w sprawie okreÊlenia wzoru informacji o zasi∏kach, Êwiadczeniach lub wynagrodzeniach z tytu∏u niezdolnoÊci

do pracy, wyp∏aconych przez p∏atników sk∏adek, oraz sposobu jej sporzàdzania, przekazywania i korygowania.

Na podstawie art. 46 ust. 6 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych

(Dz. U. Nr 137, poz. 887 i Nr 162, poz. 1118 i 1126,

z 1999 r. Nr 26, poz. 228, Nr 60, poz. 636, Nr 72, poz. 802,

Nr 78, poz. 875 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 9,

poz. 118, Nr 95, poz. 1041, Nr 104, poz. 1104 i Nr 119,

poz. 1249 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64) zarzàdza si´, co

nast´puje