Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.

tentowego w kancelarii patentowej lub na podstawie

umowy cywilnoprawnej, sà zobowiàzani do zawarcia

umowy ubezpieczenia OC w terminie 30 dni od dnia

wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia.

Poz. 1021 i 1022

§ 12. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

30 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: J. Bauc

1022

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW

z dnia 21 sierpnia 2001 r.

w sprawie wzoru wniosku o wpis na list´ maklerów gie∏d towarowych.

Na podstawie art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. Nr 103,

poz. 1099) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla wzór wniosku o wpis

na list´ maklerów gie∏d towarowych, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Minister Finansów: J. Bauc

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 21 sierpnia 2001 r. (poz. 1022)

WZÓR

Komisja Papierów WartoÊciowych i Gie∏d

miejsce na fotografi´

(3,5 x 4,5 cm)

miejsce na znaki

op∏aty skarbowej

Numer licencji maklera gie∏d towarowych1 ........................

Data z∏o˝enia egzaminu ........................................................

Data wp∏ywu wniosku ...........................................................

WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW GIE¸D TOWAROWYCH

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. Nr 103,

poz. 1099), zwanej dalej „ustawà o gie∏dach towarowych”, wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów gie∏d

towarowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e

1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych,

2) korzystam z pe∏ni praw publicznych,

3) nie by∏em(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko

dokumentom, za przest´pstwo gospodarcze, za fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków

urz´dowych, znaków towarowych, przest´pstwo skarbowe, za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia

21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141,

poz. 945, z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270, Nr 60, poz. 702 i 703, Nr 94,

poz. 1037, Nr 103, poz. 1099, Nr 114, poz. 1191, Nr 116, poz. 1216 i Nr 122, poz. 1315), za przest´pstwa

okreÊlone w ustawie o gie∏dach towarowych lub za przest´pstwa okreÊlone w przepisach o domach

sk∏adowych,

4) posiadam co najmniej Êrednie wykszta∏cenie,

5) z∏o˝y∏em(am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów gie∏d

towarowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy

nazwisko ...........................................................................................................................................................................

imiona ...............................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................

imi´ ojca ...........................................................................................................................................................................

imi´ matki .........................................................................................................................................................................

nazwisko rodowe matki ..................................................................................................................................................

data urodzenia ................................................................................. miejsce urodzenia ...............................................

(dzieƒ, miesiàc, rok)

obywatelstwo ...................................................................................................................................................................

dowód osobisty (paszport): seria ........................................................................ numer ..............................................

wydany przez ...................................................................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL) ..............................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji

adres zamieszkania .........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

telefon ..........................................................................

adres do korespondencji .....................................................................................................................................

telefon ..........................................................................

III. Wykszta∏cenie i zawód

wykszta∏cenie: Êrednie/wy˝sze2

nazwa szko∏y i rok ukoƒczenia .......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

zawód ...............................................................................................................................................................................

miejsce wykonywania zawodu

a) nazwa ............................................................................................................................................................................

b) adres ............................................................................................................................................................................

c) telefon ...........................................................................................................................................................................

d) data zatrudnienia lub powstania stosunku prawnego (nawiàzania stosunku pracy, zlecenia lub innego

stosunku prawnego o podobnym charakterze) .......................................................................................................

IV. Za∏àczniki

Do wniosku do∏àcza si´

1) Êwiadectwo lub dyplom ukoƒczenia szko∏y,

2) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny,

3) zaÊwiadczenie o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów

gie∏d towarowych albo

4) poÊwiadczone za zgodnoÊç z orygina∏em kopie dokumentów wymienionych w pkt 1—3.

V. OÊwiadczenie

OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà.

data .............................................

———————

1 Wype∏nia urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d.

2 Niepotrzebne skreÊliç.

podpis ................................................