Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2000 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r.

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.

§ 1. OkreÊla si´ wzór wniosku o ustalenie prawa do

jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r., stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Prezes Rady Ministrów: J. Buzek

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 29 wrzeÊnia 2000 r. (poz. 923)

WZÓR

Nazwa i adres pracodawcy lub innej jednostki organizacyjnej

zobowiàzanej do wyp∏aty jednorazowego dodatku rodzinnego

nr NIP i nr REGON wy˝ej wymienionych podmiotów:1)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEGO

DODATKU RODZINNEGO

Cz´Êç I

Imi´ i nazwisko .................................................................................................................................................................

nr PESEL .............................................................................. nr NIP2) ..............................................................................

nr emerytury/renty ......................................................... nr konta w KRUS3) ................................................................

Data urodzenia .................................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ......................................................................................................................................................

Prosz´ o wyp∏at´ jednorazowego dodatku rodzinnego na ni˝ej wymienione dzieci:4)

1. ...................................................,

2. ...................................................,

3. ...................................................,

...................................................

OÊwiadczam, ˝e jestem rodzicem/opiekunem prawnym5) dzieci wymienionych w poni˝szym wykazie i ˝e do

dnia z∏o˝enia wniosku zamieszkiwa∏y one ze mnà i by∏y na moim utrzymaniu:4)

Lp.

Wype∏nia osoba sk∏adajàca wniosek

Wype∏nia ustalajàcy

uprawnienia

Dzieci pozostajàce na utrzymaniu osoby wnioskujàcej

Potwierdzono na podstawie

przed∏o˝onych dokumentów

Imi´ i nazwisko

Nr PESEL

Data

urodzenia

Stan cywilny

Nazwa i numer dokumentu

Data i podpis

.................................................

(podpis sk∏adajàcego wniosek)

———————

1) W razie braku nr NIP i nr REGON lub jednego z nich — wpisaç nr PESEL albo seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) W razie braku nr PESEL i nr NIP lub jednego z nich — wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.

3) Dotyczy odpowiednio emerytów/rencistów lub osób ubezpieczonych w KRUS.

4) Patrz pouczenie.

5) Niepotrzebne skreÊliç.

Cz´Êç II

Dodatkowe informacje o dzieciach wymienionych we wniosku w celu ustalenia

uprawnieƒ do jednorazowego dodatku rodzinnego

OÊwiadczenie osoby sk∏adajàcej wniosek

1. Czy któreÊ z dzieci wymienionych w wykazie w cz´Êci I jest uprawnione do zasi∏ku piel´gnacyjnego?*) ............

JeÊli tak, podaç które .............................. oraz przed∏o˝yç odpowiedni dokument potwierdzajàcy uprawnienie.

Dokument nie jest wymagany, je˝eli instytucja zobowiàzana do wyp∏aty jednorazowego dodatku rodzinnego

wyp∏aca tak˝e zasi∏ek piel´gnacyjny.

2. Czy któreÊ z dzieci wymienionych w wykazie w cz´Êci I przebywa w domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej lub oÊrodku szkolno-wychowawczym?*)

JeÊli tak, podaç które ..................................................................................................................................................

3. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w ust. 2, jest ponoszona odp∏atnoÊç?*) ..........................................

4. Czy któreÊ z dzieci wymienionych w wykazie w cz´Êci I przebywa w zak∏adzie karnym lub poprawczym?*)

.......................................................................................................................................................................................

JeÊli tak, podaç które ..................................................................................................................................................

5. Czy któreÊ z dzieci wymienionych w wykazie w cz´Êci I kszta∏ci si´ w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej pe∏ne utrzymanie?*) .......................................................................................................................................

JeÊli tak, podaç które ...................................................................................................................................................

6. JeÊli któreÊ z dzieci wymienionych w wykazie w cz´Êci I pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim, nale˝y podaç, czy

wspó∏ma∏˝onek jest uczniem lub studentem.*) .......................................................................................................

JeÊli tak, to podaç nazw´ szko∏y ................................................................................................................................

PrawdziwoÊç powy˝szych danych stwierdzam w∏asnor´cznym podpisem.

.................., dnia ..........................

..........................................

(podpis sk∏adajàcego wniosek)

*) Wpisaç „tak” lub „nie”.

Cz´Êç III

OÊwiadczenie

osoby wyst´pujàcej z wnioskiem o ustalenie uprawnieƒ do jednorazowego dodatku

rodzinnego o ucz´szczaniu do szko∏y dziecka (dzieci) w wieku powy˝ej 16 lat

Ja, ni˝ej podpisany(a) ...............................................................................................................................................

nr PESEL ................................. nr NIP1) ..................................., oÊwiadczam, ˝e dziecko (dzieci) wymienione w poni˝szym wykazie w roku szkolnym/akademickim2) .............../................ ucz´szcza(jà) do

Lp.

Imi´ i nazwisko dziecka

Data

urodzenia

Nr PESEL

Pe∏na nazwa szko∏y lub

szko∏y wy˝szej

Czas trwania

nauki i rok

nauki

1

2

3

4

5

6

.........................................................

(data i podpis sk∏adajàcego oÊwiadczenie)

—————————

1) W razie braku nr PESEL i nr NIP lub jednego z nich — wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreÊliç.

Pouczenie

1. Jednorazowy dodatek rodzinny przys∏uguje na trzecie i dalsze

dziecko spoÊród dzieci pozostajàcych na utrzymaniu uprawnionego. Dzieci, na które przys∏uguje dodatek, wymienia uprawniony w cz´Êci I wniosku.

2. Tak˝e w cz´Êci I wniosku, w wykazie sporzàdzonym w formie tabeli, uprawniony wymienia wszystkie dzieci pozostajàce na jego utrzymaniu, a wi´c odpowiadajàce warunkom podanym

w ust. 5 i 6.

3. Wype∏niajàc II cz´Êç wniosku, uprawniony dokonuje stosownych adnotacji i sk∏ada oÊwiadczenie dotyczàce sytuacji dzieci

pozostajàcych na utrzymaniu uprawnionego.

4. W cz´Êci III wniosku uprawniony sk∏ada szczegó∏owe oÊwiadczenie o ucz´szczaniu do szko∏y dzieci w wieku powy˝ej 16 lat.

5. Za dzieci pozostajàce na utrzymaniu uprawnionego uwa˝a si´

dzieci, które

— nie ukoƒczy∏y 16 roku ˝ycia,

— kszta∏cà si´ w szkole lub w szkole wy˝szej i nie ukoƒczy∏y 20

roku ˝ycia,

— kszta∏cà si´ w szkole lub w szkole wy˝szej i ukoƒczy∏y 20 rok

˝ycia, ale ukoƒczenie tego wieku przypada∏o na ostatni lub

przedostatni rok nauki, odpowiednio w poprzednim albo

bie˝àcym roku szkolnym lub akademickim,

— bez wzgl´du na wiek, je˝eli sà uprawnione do zasi∏ku piel´gnacyjnego.

6. Przez dzieci, o których mowa w ust. 5, rozumie si´

— dzieci w∏asne uprawnionego, dzieci jego ma∏˝onka i dzieci

przysposobione,

— wnuki, rodzeƒstwo, inne dzieci — których opiekunem prawnym zosta∏ ustanowiony uprawniony lub jego ma∏˝onek,

— dzieci przyj´te na wychowanie w ramach rodziny zast´pczej.

7. Nie jest na utrzymaniu uprawnionego dziecko

— b´dàce w zwiàzku ma∏˝eƒskim, chyba ˝e zarówno ono, jak

i jego ma∏˝onek kszta∏cà si´ w szkole lub w szkole wy˝szej,

— przebywajàce w domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej (w rozumieniu ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy spo∏ecznej — Dz. U. z 1998 r. Nr 64,

poz. 414 z póêniejszymi zmianami) lub oÊrodku szkolno-wychowawczym, je˝eli jest to pobyt ca∏odobowy, za który rodzice lub opiekunowie prawni nie ponoszà odp∏atnoÊci,

— kszta∏càce si´ w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie (wy˝ywienie, zakwaterowanie, umundurowanie),

— przebywajàce w zak∏adzie karnym lub poprawczym.

8. Jednorazowy dodatek rodzinny na dzieci uprawnione do zasi∏ku

rodzinnego wyp∏aca si´ w terminie wyp∏aty zasi∏ków rodzinnych za paêdziernik 2000 r. Wyp∏ata jednorazowego dodatku rodzinnego na wniosek, czyli na dzieci nieuprawnione do zasi∏ku

rodzinnego, nast´puje nie póêniej ni˝ do dnia 15 grudnia 2000 r.

Na jedno dziecko wyp∏aca si´ tylko jeden dodatek rodzinny.

Poz. 923 i 924

9. Uprawniony, który pobra∏ nienale˝ny dodatek rodzinny, jest obowiàzany do jego zwrotu wraz z odsetkami. Mo˝e byç ponadto

pociàgni´ty do odpowiedzialnoÊci karnej za wy∏udzenie w przypadku umyÊlnego podania okolicznoÊci nieprawdziwych albo

zatajenia okolicznoÊci wykluczajàcych prawo do dodatku rodzinnego.

10. Uprawnienia do jednorazowego dodatku rodzinnego ustalajà

oraz dodatki te wyp∏acajà

1) pracodawcy zatrudniajàcy co najmniej 5 pracowników —

swoim pracownikom,

2) w∏aÊciwe jednostki organizacyjne podleg∏e ministrowi w∏aÊciwemu do spraw obrony narodowej, ministrowi w∏aÊciwemu do spraw wewn´trznych, Szefowi Urz´du Ochrony

Paƒstwa oraz ministrowi w∏aÊciwemu do spraw sprawiedliwoÊci — ˝o∏nierzom lub funkcjonariuszom tych s∏u˝b,

3) Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Spo∏ecznego — osobom podlegajàcym ubezpieczeniu spo∏ecznemu rolników,

4) jednostki, które zawar∏y umow´ agencyjnà lub umow´ zlecenia — osobom ubezpieczonym z tytu∏u wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

5) rolnicze spó∏dzielnie produkcyjne — swoim cz∏onkom,

6) powiatowe urz´dy pracy — bezrobotnym oraz osobom pobierajàcym zasi∏ki przedemerytalne i Êwiadczenia przedemerytalne,

7) oddzia∏y Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych — ubezpieczonym innym ni˝ wymienieni w pkt 1, 3—6,

8) w∏aÊciwe organy rentowe — osobom, którym wyp∏acajà

Êwiadczenia emerytalno-rentowe,

9) w∏aÊciwe powiatowe jednostki organizacyjne, dzia∏ajàce na

podstawie odr´bnych przepisów, powiatowe centra pomocy rodzinie — bezdomnym, którym jednostki te udzielajà pomocy,

10) w∏aÊciwe jednostki organizacyjne gminy — oÊrodki pomocy

spo∏ecznej — w pozosta∏ych przypadkach.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 8 wrzeÊnia 2000 r. o jednorazowym

dodatku rodzinnym w 2000 r. (Dz. U. Nr 76, poz. 867).

924

ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 2 paêdziernika 2000 r.

w sprawie wyborów przedterminowych do Rady Miejskiej w Moràgu.

Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca

1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602 i

Nr 160, poz. 1060) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 3. Dni, w których up∏ywajà terminy wykonania

czynnoÊci przewidzianych w Ordynacji wyborczej,

okreÊla kalendarz wyborczy, stanowiàcy za∏àcznik do

rozporzàdzenia.

§ 1. Zarzàdza si´ przeprowadzenie wyborów przedterminowych do Rady Miejskiej w Moràgu.

§ 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.

§ 2. Dat´ wyborów wyznacza si´ na niedziel´ 5 listopada 2000 r.

Prezes Rady Ministrów: J. Buzek

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 2 paêdziernika 2000 r. (poz. 924)

KALENDARZ WYBORCZY

Dzieƒ, w którym up∏ywa

termin wykonania

czynnoÊci wyborczych

1

do 11 paêdziernika 2000 r.

TreÊç czynnoÊci

— podanie do publicznej wiadomoÊci, w formie obwieszczenia Wojewody, rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie wyborów przedterminowych do Rady Miejskiej w Moràgu

923

ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 29 wrzeÊnia 2000 r.

w sprawie okreÊlenia wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r.

Na podstawie art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 8 wrzeÊnia

2000 r. o jednorazowym dodatku rodzinnym w 2000 r.

(Dz. U. Nr 76, poz. 867) zarzàdza si´, co nast´puje