Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 7 czerwca 2000 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów deklaracji, zeznań i informacji podatkowych obowiązujących w zakresie zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.

§ 1. W Paƒstwowej Wy˝szej Szkole Zawodowej

w Wa∏brzychu, utworzonej na podstawie rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia 15 czerwca 1999 r. w sprawie utworzenia Paƒstwowej Wy˝szej Szko∏y Zawodowej w Wa∏brzychu (Dz. U. Nr 55, poz. 578 i Nr 93,

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

7 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Edukacji Narodowej: M. Handke

571

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW

z dnia 7 czerwca 2000 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreÊlenia wzorów deklaracji, zeznaƒ i informacji podatkowych

obowiàzujàcych w zakresie zrycza∏towanego podatku dochodowego od niektórych przychodów osiàganych

przez osoby fizyczne.

Na podstawie art. 52 ust. 3 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zrycza∏towanym podatku dochodowym

od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930) zarzàdza si´, co nast´puje

niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 28, poz. 260 i Nr 100, poz. 1174) za∏àczniki nr 1—5 i 8 do rozporzàdzenia otrzymujà brzmienie

ustalone w za∏àcznikach nr 1—6 do niniejszego rozporzàdzenia.

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Finansów z dnia

29 marca 1999 r. w sprawie okreÊlenia wzorów deklaracji, zeznaƒ i informacji podatkowych obowiàzujàcych

w zakresie zrycza∏towanego podatku dochodowego od

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Finansów: w z. J. Bauc

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów

z dnia 7 czerwca 2000 r. (poz. 571)

Za∏àcznik nr 1

POLTAX

POLA JASNE WYPEàNIA PàATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEàNIENIEM ZAPOZNAû SIĉ Z OBJAĝNIENIAMI.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej páatnika

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Za³¹cznik nr 1

PIT-8R

ZBIORCZA DEKLARACJA

RYCZAàTU OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

za

2. Miesiąc

3. Rok

Ŋņņņņŏņņņņŋ

Podstawa prawna

Skáadający

Terminy skáadania

Miejsce skáadania

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Art. 9 ust. i ust.2 pkt  ustawy z dnia 20 listopada 998 r. o zryczaátowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów

osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U. Nr 144, poz. 930), zwanej dalej „ustawą”.

Osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nie mające osobowoĞci prawnej oraz osoby fizyczne bĊdące przedsiĊbiorcami,

zwane dalej ”páatnikami”, o których mowa w art.8 ust. ustawy.

Do 7 dnia miesiąca nastĊpującego po miesiącu, w którym páatnik dokonaá wypáaty naleĪnoĞci.

Urząd skarbowy wáaĞciwy wedáug siedziby páatnika (miejsca zamieszkania, jeĪeli páatnik jest osobą fizyczną, która prowadzi

dziaáalnoĞü gospodarczą bez odrĊbnej siedziby).

A. MIEJSCE SKàADANIA DEKLARACJI

4. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PàATNIKA

* - dotyczy páatnika nie bĊdącego osobą fizyczną

** - dotyczy páatnika bĊdącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * / DANE PERSONALNE **

5. Rodzaj páatnika (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰. páatnik nie bĊdący osobą fizyczną

6. Nazwa peána * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia **

‰2. páatnik bĊdący osobą fizyczną

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

7. Kraj

10. Gmina

14. MiejscowoĞü

8. Województwo

9. Powiat

11. Ulica

12. Nr domu

15. Kod pocztowy

13. Nr lokalu

16. Poczta

ObjaĞnienia

. Zbiorczą deklaracjĊ wypeániają páatnicy okreĞleni w art.9 ust.2 pkt  ustawy, na rzecz których wykonywana jest

dziaáalnoĞü wymieniona w art.6 ust.2 pkt  i 2 ustawy, a nie zachodzą okolicznoĞci, o których mowa w art.8 ust. 2

ustawy, tzn. podatnik przed pierwszą wypáatą naleĪnoĞci w roku podatkowym zawiadomi w formie pisemnej páatnika,

Īe

a) nie speánia warunków do opodatkowania w formie ryczaátu od przychodów ewidencjonowanych lub

b) zrzeká siĊ opodatkowania w formie ryczaátu od przychodów ewidencjonowanych za dany rok podatkowy.

2. W czĊĞci C naleĪy wykazaü sumĊ przychodów stanowiących podstawĊ obliczenia ryczaátu od przychodów

ewidencjonowanych.

3. JeĪeli pozycja przeznaczona do wpisania kwoty nie bëdzie wypeániona - urząd skarbowy przyjmie, Īe páatnik

wpisaá ”0”.

Min. Fin. 3260/I

PIT-8R

(1)

1/2

32/$-$61(:<3(à1,$3à$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(035=(':<3(à1,(1,(0=$32=1$û6, =2%-$1,(1,$0,

POLTAX

C2%/,&=(1,(32%5$1(*25<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

Suma przychodów,

od których obliczono

QDOH*QHSRGDWNL

'UyGáDSU]\FKRGyZ

SRGDMHVL SR]DRNUJOHQLXGR

SHáQ\FK]áRW\FK

6SU]HGD*SU]H]UROQLNyZSURZDG]F\FKJRVSRGDUVWZRUROQH

SLDVNX *ZLUX NDPLHQL JOLQ\ JOLQNL WRUIX L LQQ\FK PLQHUDáyZ

Z\GRE\ZDQ\FK

]

JUXQWyZ

ZFKRG]F\FK

ZVNáDG

gospodarstwa rolnego

17.

2.8VáXJL

ZLDGF]RQH

SU]H]

UROQLNyZ

SURZDG]F\FK

JRVSRGDUVWZR UROQH RVRELFLH OXE ]XG]LDáHP F]áRQNyZ

URG]LQ\ SR]RVWDMF\FK ZH ZVSyOQ\P JRVSRGDUVWZLH

domowym), w zakresie przewozu mleka do punktów skupu,

]U\ZNLLZ\ZR]XGUHZQD]ODVXGRSXQNWyZSU]HáDGXQNRZ\FK

RUD]SU]HZR]XXF]QLyZGRV]Nyá

19.

3.8VáXJLRFKDUDNWHU]HDJURWHFKQLF]Q\PLSU]HZR]RZ\P

ZLDGF]RQH QD U]HF] Nyá áRZLHFNLFK SU]H] UROQLNyZ

SURZDG]F\FKJRVSRGDUVWZRUROQH

4.8VáXJL KRWHODUVNLH ZLDGF]RQH SU]H] RVRE\ IL]\F]QH

SROHJDMFH QD Z\QDMPLH SRNRL JRFLQQ\FK L GRPNyZ

WXU\VW\F]Q\FK Z W\P UyZQLH* WDNLFK XVáXJ SRáF]RQ\FK

zZ\GDZDQLHP SRVLáNyZ MH*HOL áF]QD OLF]ED SRNRL Z W\P

w domkach turystycznych, nie przekracza dwunastu

21.

5\F]DáW

od przychodów

ewidencjonowanych

Stawka

podatku

SRGDMHVL SR]DRNUJOHQLX

do SHáQ\FKG]LHVLWHNJURV]\

]á

]á

18.

5,5%

,

20.

8,5%

,

22.

8,5%

23.

,

24.

3,0%

,

Razem

25.

Suma kwot z poz.18, 20, 22 i 24.

,

6XPDVNáDGHNQDSRZV]HFKQHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHSREUDQ\FKSU]H]SáDWQLND]JRGQLH]SU]HSLVDPL

oSRZV]HFKQ\PXEH]SLHF]HQLX]GURZRWQ\PRLOHQLH]RVWDá\RGOLF]RQHRGSRGDWNXGRFKRGRZHJR

26.

.ZRWDSREUDQHJRU\F]DáWXRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FKSRRGOLF]HQLXVNáDGHNQDSRZV]HFKQHXEH]SLHF]HQLH

zdrowotne

2GNZRW\]SR]QDOH*\RGMüNZRW ]SR]-H*HOLUy*QLFDMHVWOLF]EXMHPQQDOH*\ZSLVDü

.ZRWDSRWUFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]W\WXáXWHUPLQRZHJRZSáDFHQLDU\F]DáWXRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FK

zSR]]JRGQLH]DUWXVWDZ\]GQLDVLHUSQLDU2UG\QDFMDSRGDWNRZD ']81USR]]Sy(Q]P

27.

.ZRWDGRZSáDW\

29.

,

,

28.

,

2GNZRW\]SR]QDOH*\RGMüNZRW ]SR]-H*HOLUy*QLFDMHVWOLF]EXMHPQQDOH*\ZSLVDü

,

D2:,$'&=(1,(,32'3,63à$71,.$/8%262%<:<=1$&=21(-'22%/,&=(1,$

I32%5$1,$5<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

2ZLDGF]DP*HSU]HSLV\.RGHNVXNDUQHJRVNDUERZHJRRRGSRZLHG]LDOQRFL]DSRGDQLHGDQ\FKQLH]JRGQ\FK]U]HF]\ZLVWRFLVPL]QDQH

30,PL

31. Nazwisko

32'DWDZ\SHáQLHQLDGHNODUDFML G]LHPLHVLFURN



333RGSLV LSLHF]WND RVRE\RGSRZLHG]LDOQHM]DREOLF]HQLHLSREUDQLHSRGDWNX



JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

E$'127$&-(85= '86.$5%2:(*2

348ZDJLXU] GXVNDUERZHJR

35,GHQW\ILNDWRUSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

PIT-8R

(1)

2/2

363RGSLVSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

gr

Za∏àcznik nr 2

POLTAX

32/$-$61(:<3(à1,$3à$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

11XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMSáDWQLND

2. Nr dokumentu

3. Status

JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

=DßáF]QLNQU

PIT-26M

IMIENNA INFORMACJA O PRZYCHODACH PODATNIKA

25$=232%5$1<05<&=$à&,(2'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

za

5. Rok

40LHVLF

JFFFFOFFFFK

Podstawa prawna

6NáDGDMF\

7HUPLQVNáDGDQLD

0LHMVFHVNáDGDQLD

JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

$UWXVWSNWXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDUR]U\F]DáWRZDQ\PSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGQLHNWyU\FKSU]\FKRGyZ

RVLJDQ\FKSU]H]RVRE\IL]\F]QH ']81USR] ]ZDQHMGDOHM´XVWDZ

2VRE\ SUDZQH L LQQH MHGQRVWNL RUJDQL]DF\MQH QLH PDMFH RVRERZRFL SUDZQHM RUD] RVRE\ IL]\F]QH E GFH SU]HGVL ELRUFDPL

]ZDQHGDOHM´SáDWQLNDPL´RNWyU\FKPRZDZDUWXVWXVWDZ\

'RGQLDPLHVLFDQDVW SXMFHJRSRPLHVLFXZNWyU\PSáDWQLNGRNRQDáZ\SáDW\QDOH*QRFL

8U]G VNDUERZ\ ZáDFLZ\ ZHGáXJ VLHG]LE\ SáDWQLND PLHMVFD ]DPLHV]NDQLD MH*HOL SáDWQLN MHVW RVRE IL]\F]Q NWyUD SURZDG]L

G]LDáDOQRüJRVSRGDUF]EH]RGU EQHMVLHG]LE\ 

A0,(-6&(6.à$'$1,$,1)250$&-,

68U]GVNDUERZ\GRNWyUHJRDGUHVRZDQDMHVWLQIRUPDFMD

B'$1(3à$71,.$

 GRW\F]\SáDWQLNDQLHE GFHJRRVREIL]\F]Q

GRW\F]\SáDWQLNDE GFHJRRVREIL]\F]Q

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * / DANE PERSONALNE **

7. 5RG]DMSáDWQLND ]D]QDF]\üZáDFLZ\NZDGUDW

Y SáDWQLNQLHE GF\RVREIL]\F]Q

81D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRSLHUZV]HLPL GDWDXURG]HQLD

YSáDWQLNE GF\RVREIL]\F]Q

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

9. Kraj

10. Województwo

12. Gmina

11. Powiat

13. Ulica

160LHMVFRZRü

14. Nr domu

17. Kod pocztowy

15. Nr lokalu

18. Poczta

C. DANE PODATNIKA

C.1. DANE PERSONALNE

19. Numer Identyfikacji Podatkowej

-

20. Nazwisko

-

JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK

22. Data urodzenia G]LHPLHVLFURN

213LHUZV]HLPL





JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

23. Kraj

26. Gmina

300LHMVFRZRü

24. Województwo

25. Powiat

27. Ulica

28. Nr domu

31. Kod pocztowy

29. Nr lokalu

32. Poczta

2EMDQLHQLD

 0LHVL F]Q LQIRUPDFM  R SU]\FKRGDFK SRGDWQLND RUD] R SREUDQ\P U\F]DáFLH RG SU]\FKRGyZ HZLGHQFMRQRZDQ\FK 3,70

Z\SHáQLDM SáDWQLF\ NWyU]\ Z PLHVLFX SRSU]HGQLP Z\SáDFDOL QDOH*QRFL ] W\WXáX G]LDáDOQRFL Z\PLHQLRQHM Z art. 6 ust. 2 pkt 3

XVWDZ\DQLH]DFKRG]RNROLF]QRFLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWXVWDZ\

-H*HOLSR]\FMDSU]H]QDF]RQDGRZSLVDQLDNZRW\QLHE G]LHZ\SHáQLRQDXU]GVNDUERZ\SU]\MPLH*HSáDWQLNZSLVDá´´

Min. Fin. 3233/II

PIT-26M

(4)

1/2

POLA JASNE WYPEàNIA PàATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

D. OBLICZENIE POBRANEGO RYCZAàTU OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

Przychód podaje siĊ po zaokrągleniu do peánych záotych, a podatek po zaokrągleniu do peánych dziesiątek groszy.

Stawka

podatku

Przychód podlegający

opodatkowaniu

ħródáo przychodów

Ryczaát od przychodów

ewidencjonowanych

zá

DziaáalnoĞü gospodarcza

w zakresie wytwórczoĞci

ludowej i artystycznej,

wykonywanej osobiĞcie lub

z udziaáem czáonków rodziny

. Ze Ğwiadczenia usáug

33.

2. Ze sprzedaĪy

35.

zá,

8,5%

5,5%

34.

,

36.

37.

RAZEM

Suma kwot z poz.34 i 36.

,

Skáadki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne pobrane przez páatnika w roku podatkowym zgodnie

z przepisami o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, o ile nie zostaáy odliczone od podatku dochodowego

38.

Kwota pobranego ryczaátu od przychodów ewidencjonowanych

39.

Od kwoty z poz.37 naleĪy odjąü kwotĊ z poz.38. JeĪeli róĪnica jest liczbą ujemną, naleĪy wpisaü 0.

Kwota potrąconego wynagrodzenia z tytuáu terminowego wpáacenia ryczaátu od przychodów ewidencjonowanych

z poz.39 - zgodnie z art.28 ustawy - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 37, poz.926 z póĨn. zm.)

40.

Kwota do wpáaty

41.

Od kwoty z poz.39 naleĪy odjąü kwotĊ z poz.40. JeĪeli róĪnica jest liczbą ujemną, naleĪy wpisaü 0.

,

,

,

,

E. OĝWIADCZENIE PàATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA

RYCZAàTU OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

OĞwiadczam, Īe przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoĞcią są mi znane.

42. ImiĊ

43. Nazwisko

44. Data wypeánienia informacji (dzieĔ - miesiąc - rok)

45. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie ryczaátu

-

-

Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

F. ADNOTACJE URZĉDU SKARBOWEGO

46. Uwagi urzĊdu skarbowego

47. Identyfikator przyjmującego formularz

PIT-26M

(4)

2/2

48. Podpis przyjmującego formularz

gr

Za∏àcznik nr 3

POLTAX

32/$-$61(:<3(à1,$3à$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

11XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMSáDWQLND

2. Nr dokumentu

3. Status

JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

PIT-26R

IMIENNA INFORMACJA ROCZNA

235=<&+2'$&+32'$71,.$,32%5$1<05<&=$à&,(

OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

za

4. Rok

JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

Podstawa prawna

$UWXVWXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDUR]U\F]DáWRZDQ\PSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGQLHNWyU\FKSU]\FKRGyZ

RVLJDQ\FKSU]H]RVRE\IL]\F]QH ']81USR] ]ZDQHMGDOHM´XVWDZ

6NáDGDMF\

2VRE\ SUDZQH L LQQH MHGQRVWNL RUJDQL]DF\MQH QLH PDMFH RVRERZRFL SUDZQHM RUD] RVRE\ IL]\F]QH E GFH SU]HGVL ELRUFDPL

]ZDQHGDOHM´SáDWQLNDPL´RNWyU\FKPRZDZDUWXVWXVWDZ\

7HUPLQVNáDGDQLD

'RGQLDPDUFDURNXQDVW SXMFHJRSRURNXSRGDWNRZ\P

0LHMVFHVNáDGDQLD

8U]GVNDUERZ\ZáDFLZ\ZHGáXJPLHMVFD]DPLHV]NDQLDSRGDWQLND

A0,(-6&(6.à$'$1,$,1)250$&-,

58U]GVNDUERZ\GRNWyUHJRDGUHVRZDQDMHVWLQIRUPDFMD

B'$1(3à$71,.$

 GRW\F]\SáDWQLNDQLHE GFHJRRVREIL]\F]Q

GRW\F]\SáDWQLNDE GFHJRRVREIL]\F]Q

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * / DANE PERSONALNE **

6. 5RG]DMSáDWQLND ]D]QDF]\üZáDFLZ\NZDGUDW

Y SáDWQLNQLHE GF\RVREIL]\F]Q

71D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRSLHUZV]HLPL GDWDXURG]HQLD

81D]ZDVNUyFRQD ,PL RMFDLPL PDWNL

YSáDWQLNE GF\RVREIL]\F]Q

9. Identyfikator REGON *

JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

10. Kraj

11. Województwo

13. Gmina

12. Powiat

14. Ulica

170LHMVFRZRü

15. Nr domu

18. Kod pocztowy

16. Nr lokalu

19. Poczta

C. DANE PODATNIKA

C.1. DANE PERSONALNE

20. Numer Identyfikacji Podatkowej

-

21. Nazwisko

-

JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK

23. Data urodzenia G]LHPLHVLFURN

223LHUZV]HLPL

-

-

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

24. Kraj

27. Gmina

310LHMVFRZRü

Min. Fin. 3234/IA

25. Województwo

26. Powiat

28. Ulica

29. Nr domu

32. Kod pocztowy

30. Nr lokalu

33. Poczta

PIT-26R

(2)

1/2

POLA JASNE WYPEàNIA PàATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

D. OBLICZENIE POBRANEGO RYCZAàTU OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

Przychód podaje siĊ po zaokrągleniu do peánych záotych, a podatek po zaokrągleniu do peánych dziesiątek groszy.

Stawka

podatku

Przychód podlegający

opodatkowaniu

ħródáo przychodów

Ryczaát od przychodów

ewidencjonowanych

zá

DziaáalnoĞü gospodarcza

w zakresie wytwórczoĞci

ludowej i artystycznej,

wykonywanej osobiĞcie lub

z udziaáem czáonków rodziny

. Ze Ğwiadczenia usáug

34.

2. Ze sprzedaĪy

36.

zá,

8,5%

5,5%

gr

35.

,

37.

38.

RAZEM

Suma kwot z poz.35 i 37.

,

Skáadki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne pobrane przez páatnika w roku podatkowym zgodnie

z przepisami o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, o ile nie zostaáy odliczone od podatku dochodowego

39.

Kwota pobranego ryczaátu od przychodów ewidencjonowanych

40.

,

Od kwoty z poz.38 naleĪy odjąü kwotĊ z poz.39. JeĪeli róĪnica jest liczbą ujemną, naleĪy wpisaü 0.

,

E. OĝWIADCZENIE PàATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA

RYCZAàTU OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH

OĞwiadczam, Īe przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoĞcią są mi znane.

41. ImiĊ

42. Nazwisko

43. Data wypeánienia informacji (dzieĔ - miesiąc - rok)

44. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie ryczaátu

F. ADNOTACJE URZĉDU SKARBOWEGO

Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

45. Uwagi urzĊdu skarbowego

46. Identyfikator przyjmującego formularz

47. Podpis przyjmującego formularz

ObjaĞnienia

. Imienną informacjĊ roczną o przychodach podatnika oraz o pobranym ryczaácie od przychodów ewidencjonowanych PIT-26R

wypeániają páatnicy, którzy wypáacali w ciągu roku podatkowego osobie fizycznej naleĪnoĞci z tytuáu dziaáalnoĞci wymienionej

w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy.

2. Páatnik sporządza imienną informacjĊ PIT-26R w terminie do dnia 5 marca roku nastĊpującego po roku podatkowym oraz

przesyáa po jednym egzemplarzu podatnikowi oraz urzĊdowi skarbowemu wáaĞciwemu wedáug miejsca zamieszkania

podatnika.

3. JeĪeli pozycja przeznaczona do wpisania kwoty nie bĊdzie wypeániona - urząd skarbowy przyjmie, Īe páatnik wpisaá ”0”.

PIT-26R

(2)

2/2

Za∏àcznik nr 4

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

-

2. Nr dokumentu

3. Status

JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK

PIT-24

,1)250$&-$=$3,(5:6=(3Ïà52&=(52.832'$7.2:(*2

2:<62.2&,8=<6.$1(*235=<&+2'8

2%- 7(*25<&=$à7(02'PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH)

za okres

5. Do G]LHPLHVLFURN

4. Od G]LHPLHVLFURN

JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

Podstawa prawna

6NáDGDMF\

7HUPLQVNáDGDQLD

0LHMVFHVNáDGDQLD

JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

$UWXVWSNWXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDUR]U\F]DáWRZDQ\PSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGQLHNWyU\FKSU]\FKRGyZ

RVLJDQ\FKSU]H]RVRE\IL]\F]QH ']81USR] ]ZDQHMGDOHM´XVWDZ´

2VREDIL]\F]QDRVLJDMFDSU]\FKRG\REM WHU\F]DáWHPRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FK]ZDQDGDOHM´SRGDWQLNLHP´

Do dnia 31 lipca roku podatkowego.

8U]GVNDUERZ\ZáDFLZ\ZHGáXJPLHMVFD]DPLHV]NDQLDSRGDWQLND

A0,(-6&(6.à$'$1,$,1)250$&-,

68U]GVNDUERZ\GRNWyUHJRDGUHVRZDQDMHVWLQIRUPDFMD

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE PERSONALNE

7. Nazwisko

8. 3LHUZV]HLPL

9. Data urodzenia G]LHPLHVLFURN

JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

13. Gmina

12. Powiat

14. Ulica

170LHMVFRZRü

15. Nr domu

18. Kod pocztowy

16. Nr lokalu

19. Poczta

C35=<&+2'<32'$71,.$2%- 7(5<&=$à7(02'35=<&+2'Ï

EWIDENCJONOWANYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART.6 UST.2 USTAWY

Kwota przychodu

'UyGáDSU]\FKRGX

NZRW\SU]\FKRGyZQDOH*\SRGDZDü

wSHáQ\FK]áRW\FK

6SU]HGD* SU]H] UROQLNyZ SURZDG]F\FK JRVSRGDUVWZD UROQH SLDVNX *ZLUX NDPLHQL JOLQ\ JOLQNL WRUIX L

LQQ\FKPLQHUDáyZZ\GRE\ZDQ\FK]JUXQWyZZFKRG]F\FKZVNáDGJRVSRGDUVWZDUROQHJR

20.

8VáXJL ZLDGF]RQH SU]H] UROQLNyZ SURZDG]F\FK JRVSRGDUVWZD UROQH RVRELFLH OXE ]XG]LDáHP F]áRQNyZ

URG]LQ\ SR]RVWDMF\FK ZH ZVSyOQ\P JRVSRGDUVWZLH GRPRZ\P  Z zakresie przewozu mleka do punktów

VNXSX]U\ZNLLZ\ZR]XGUHZQD]ODVXGRSXQNWyZSU]HáDGXQNRZ\FKRUD]SU]HZR]XXF]QLyZGRV]Nyá

21.

8VáXJL R FKDUDNWHU]H DJURWHFKQLF]Q\P L SU]HZR]RZ\P ZLDGF]RQH QD U]HF] Nyá áRZLHFNLFK SU]H] UROQLNyZ

SURZDG]F\FKJRVSRGDUVWZRUROQH

22.

8VáXJL KRWHODUVNLH ZLDGF]RQH SU]H] RVRE\ IL]\F]QH SROHJDMFH QD Z\QDMPLH SRNRL JRFLQQ\FK L GRPNyZ

WXU\VW\F]Q\FK Z W\P UyZQLH* WDNLH XVáXJL SRáF]RQH ]Z\GDZDQLHP SRVLáNyZ MH*HOL áF]QD OLF]ED SRNRL

wW\PWDN*HZGRPNDFKWXU\VW\F]Q\FKQLHSU]HNUDF]DGZXQDVWX

23.

]á

]á

]á

]á

']LDáDOQRüJRVSRGDUF]DZ]DNUHVLHZ\WZyUF]RFLOXGRZHM

iDUW\VW\F]QHMZ\NRQ\ZDQDRVRELFLHOXE]XG]LDáHPF]áRQNyZ

rodziny

ZLDGF]HQLHXVáXJ

24.

6SU]HGD*Z\UREyZ

25.

]á

]á

26)UyGáDSU]\FKRGX SRGDüMDNLH GRNWyU\FK]DVWRVRZDQRREQL*N VWDZNLU\F]DáWXQDSRGVWDZLHDUW

ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926 zSy(Q]P

27.

RAZEM

28.

]á

]á

Suma kwot z poz. od 20 do 25 i poz.27.

Min. Fin. 3344/III

PIT-24

(4)

1/2

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

D2%/,&=(1,(1$/()1(*25<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

D.12%/,&=(1,(5<&=$à78:('à8*326=&=(*Ï/1<&+'5Ï'(à35=<&+2'8

NZRW\SRGDWNXQDOH*\SRGDZDüSR]DRNUJOHQLXGRSHáQ\FKG]LHVLWHNJURV]\

3,0% kwoty z poz.23

5,5% kwoty z poz.20 i 25

29.

30.

]á

31.

]á

gr

Kwota z poz.27

SRPQR*RQDSU]H]VWDZN

Z\QLNDMF]REQL*NL

na podstawie art.22

Ordynacji podatkowej

8,5% kwoty z poz.21, 22 i 24

32.

]á

gr

gr

]á

gr

]á

gr

]á

gr

]á

gr

D.2à&=1$.:27$5<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

.ZRWDU\F]DáWXRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FK

33.

Suma kwot z poz. od 29 do 32.

E2'/,&=(1,$2'5<&=$à781$32'67$:,($57867$:<

6NáDGNLQDSRZV]HFKQHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHSRGDWQLND]DSáDFRQHZURNXSRGDWNRZ\P]JRGQLH]

przepisami oSRZV]HFKQ\PXEH]SLHF]HQLX]GURZRWQ\PRLOHQLH]RVWDá\RGOLF]RQHRGSRGDWNXGRFKRGRZHJR

34.

.ZRWDQDOH*QHJRU\F]DáWX

35.

2GNZRW\]SR]QDOH*\RGMüNZRW ]SR]-H*HOLUy*QLFDMHVWOLF]EXMHPQQDOH*\ZSLVDü

F. KWOTA 5<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+2%/,&=21$

I WYKAZANA PRZEZ PODATNIKA W EWIDENCJI PRZYCHODÓW W POSZCZEGÓLNYCH

0,(6,&$&+3,(5:6=(*23Ïà52&=$

0LHVLFH

I

.ZRWDU\F]DáWX

II

36.

III

37.

(SR]DRNUJOHQLX

GRSHáQ\FK

G]LHVLWHNJURV]\)

]á

gr

IV

38.

]á

]á

gr

V

39.

gr

VI

40.

]á

gr

41.

]á

gr

]á

G2:,$'&=(1,(,32'3,632'$71,.$

2ZLDGF]DP*HSU]HSLV\.RGHNVXNDUQHJRVNDUERZHJRRRGSRZLHG]LDOQRFL]DSRGDQLHGDQ\FKQLH]JRGQ\FK]U]HF]\ZLVWRFLVPL]QDQH

42,PL

43. Nazwisko

44'DWDZ\SHáQLHQLDLQIRUPDFML G]LHPLHVLFURN

45. Podpis podatnika

JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

H$'127$&-(85= '86.$5%2:(*2

468ZDJLXU] GXVNDUERZHJR

47,GHQW\ILNDWRUSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

PIT-24

(4)

2/2

483RGSLVSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

gr

Za∏àcznik nr 5

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(035=(':<3(à1,(1,(0=$32=1$û6, =2%-$1,(1,$0,

POLTAX

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

-

2. Nr dokumentu

3. Status

JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK

PIT-27

,1)250$&-$=$3,(5:6=(3Ïà52&=(52.832'$7.2:(*2

2:<62.2&,8=<6.$1(*235=<&+2'8

2%- 7(*25<&=$à7(02'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+

25$=:<62.2&,'2.21$1<&+2'/,&=(

za okres

od

4. PLHVLFURN

do

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

5. PLHVLFURN

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

6NáDGDMF\

$UWXVWSNWXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDUR]U\F]DáWRZDQ\PSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGQLHNWyU\FKSU]\FKRGyZ

RVLJDQ\FKSU]H]RVRE\IL]\F]QH ']81USR] ]ZDQHMGDOHM´XVWDZ

2VREDIL]\F]QDRVLJDMFDSU]\FKRG\REM WHU\F]DáWHPRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FK]ZDQDGDOHM´SRGDWQLNLHP

7HUPLQVNáDGDQLD

Do dnia 31 lipca roku podatkowego.

0LHMVFHVNáDGDQLD

8U]GVNDUERZ\ZáDFLZ\ZHGáXJPLHMVFD]DPLHV]NDQLDSRGDWQLND

Podstawa prawna

A0,(-6&(6.à$'$1,$,1)250$&-,

68U]GVNDUERZ\GRNWyUHJRDGUHVRZDQDMHVWLQIRUPDFMD

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE PERSONALNE

7. Nazwisko

8. 3LHUZV]HLPL

9. Data urodzenia G]LHPLHVLFURN

-

-

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

13. Gmina

11. Województwo

12. Powiat

14. Ulica

170LHMVFRZRü

15. Nr domu

18. Kod pocztowy

16. Nr lokalu

19. Poczta

C35=<&+2'<32'$71,.$2%- 7(5<&=$à7(02'35=<&+2'Ï

EWIDENCJONOWANYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART.6 UST.1 USTAWY

]á

=G]LDáDOQRFLSURZDG]RQHMQDZáDVQHQD]ZLVNR

20.

=G]LDáDOQRFLSURZDG]RQHMZIRUPLHVSyáNL HN F\ZLOQHM \FK RVyEIL]\F]Q\FKNWyUHM \FK SRGDWQLNMHVW

wspólnikiem

21.

gr

,

Razem przychody

,

22.

Suma kwot z poz.20 i 21.

-H*HOLSRGDWQLNQLHNRU]\VWD]RGOLF]H WMQLHZ\SHáQLDF] FL' NZRW ]SR]QDOH*\SU]HQLHüGR poz.38.

0LQ)LQ9,

,

3,7





POLTAX

Poz. 571

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEàNIENIEM ZAPOZNAû SIĉ Z OBJAĝNIENIAMI.

D. ODLICZENIA OD PRZYCHODÓW DOKONANE W PIERWSZYM PÓàROCZU

Suma kwot z czĊĞci D., D.2, D.3 i D.4 nie moĪe przekroczyü kwoty z poz.22.

D.1. ODLICZENIA OD PRZYCHODÓW - NA PODSTAWIE ART. USTAWY, JEĩELI NIE ZOSTAàY ODLICZONE

OD DOCHODU NA PODSTAWIE PRZEPISÓW USTAWY O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

. Straty z lat ubiegáych

23.

2. Renty i inne trwaáe ciĊĪary, oparte na tytule prawnym, oraz alimenty, z wyjątkiem alimentów na rzecz dzieci

24.

3. Skáadki na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe oraz wypadkowe, okreĞlone w przepisach

o systemie ubezpieczeĔ spoáecznych, jeĪeli nie zostaáy zaliczone do kosztów uzyskania przychodów

25.

4. Skáadki na rzecz organizacji, do których przynaleĪnoĞü podatnika jest obowiązkowa, jeĪeli nie zostaáy

zaliczone do kosztów uzyskania przychodów

26.

5. Zwrot nienaleĪnie pobranych emerytur i rent oraz zasiáków z ubezpieczenia spoáecznego (w kwotach

uwzglĊdniających podatek), jeĪeli nie zostaáy one potrącone przez organ rentowy

27.

6. Zwrot nienaleĪnie pobranych ĞwiadczeĔ, które uprzednio zwiĊkszaáy dochód podlegający opodatkowaniu

(w kwotach uwzglĊdniających podatek), jeĪeli nie zostaáy one potrącone przez páatnika

28.

7. Wydatki na cele rehabilitacyjne, ponoszone przez podatnika bĊdącego osobą niepeánosprawną lub

podatnika, na którego utrzymaniu są osoby niepeánosprawne

29.

8. Budowa wáasnego lub stanowiącego wspóáwáasnoĞü budynku mieszkalnego wielorodzinnego,

z przeznaczeniem znajdujących siĊ w nim co najmniej piĊciu lokali mieszkalnych na wynajem, oraz zakup dziaáki

pod budowĊ tego budynku

30.

zá,

gr

,

,

,

,

,

,

,

Wypeániają podatnicy, którzy ponieĞli pierwsze wydatki po .0.997 r.

,

9. Darowizny

31.

,

D.2. ODLICZENIA OD PRZYCHODÓW - NA PODSTAWIE ART.2 UST.1 i 5 USTAWY Z DNIA 21 LISTOPADA 1996 R.

O ZMIANIE USTAWY O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ.U. NR 37, POZ.638 Z PÓħN. ZM.)

zá,

Budowa wáasnego budynku mieszkalnego wielorodzinnego, z przeznaczeniem znajdujących siĊ w nim lokali

mieszkalnych na wynajem, i zakup dziaáki pod budowĊ tego budynku - wydatki poniesione po .0.997 r.

gr

32.

Wypeániają podatnicy, którzy ponosili wydatki na ten cel równieĪ w latach 992-996 i korzystali z odliczeĔ z tego tytuáu.

,

D.3. ODLICZENIA OD PRZYCHODÓW WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH, DO KTÓRYCH

PODATNIK NABYà PRAWO W LATACH UBIEGàYCH - NA PODSTAWIE ART.26 UST.1 USTAWY O PODATKU

DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, W BRZMIENIU OBOWIĄZUJĄCYM PRZED DNIEM .0.997 R., ZGODNIE Z ART.2 UST.2, 4 i 5 USTAWY

Z DNIA 21.11.1996 R. O ZMIANIE USTAWY O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ.U. NR 37, POZ.638 Z PÓħN. ZM.)

zá,

. Przysáugujące, lecz nie zrealizowane ulgi mieszkaniowe, z tytuáu wydatków poniesionych w latach 992 - 993 (na cele

mieszkaniowe podatnika, sfinansowane kredytem lub poĪyczką, oraz na remont i modernizacjĊ) - do wysokoĞci nie

przekraczającej limitów obowiązujących w tych latach

33.

2. Wydatki na cele mieszkaniowe podatnika, które nie znalazáy pokrycia w przychodach (dochodach) za lata

poprzednie, podlegające odliczeniu, a poniesione z tytuáu

34.

gr

,

a) zakupu gruntu lub prawa uĪytkowania wieczystego gruntu pod budowĊ budynku mieszkalnego - wydatki

poniesione w latach 1992 - 1996,

b) budowy budynku mieszkalnego, wkáadu budowlanego lub mieszkaniowego do spóádzielni mieszkaniowej, zakupu

nowo wybudowanego lokalu lub budynku mieszkalnego, nadbudowy lub rozbudowy budynku na cele mieszkalne,

przebudowy strychu, suszarni lub innego pomieszczenia na cele mieszkalne, wykoĔczenia lokalu mieszkalnego w

nowo wybudowanym budynku mieszkalnym, do dnia zasiedlenia tego lokalu - wydatki poniesione w latach 1992 1996,

c) systematycznego gromadzenia oszczĊdnoĞci wyáącznie na jednym rachunku oszczĊdnoĞciowo - kredytowym w

banku prowadzącym kasĊ mieszkaniową, które nie znalazáy pokrycia w dochodzie za 996 r.,

d) budowy wáasnego budynku mieszkalnego wielorodzinnego, z przeznaczeniem znajdujących siĊ w nim lokali

mieszkalnych na wynajem, oraz zakup dziaáki pod budowĊ tego budynku - wydatki poniesione w latach 1992 - 1996,

e) remontu i modernizacji

,

D.4. INNE ODLICZENIA, NIE WYMIENIONE W CZĉĝCIACH D., D.2 i D.3

zá,

Inne odliczenia,

nie wymienione

w czĊĞci D., D.2

i D.3

35. Rodzaj odliczenia (naleĪy wymieniü)

gr

36.

,

D.5. RAZEM ODLICZENIA

Razem odliczenia od przychodów

Suma kwot z czĊĞci D., D.2, D.3 i D.4 nie moĪe przekroczyü kwoty z poz.22.

PIT-27

(7)

2/4

zá,

37.

,

gr

POLTAX

Poz. 571

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(035=(':<3(à1,(1,(0=$32=1$û6, =2%-$1,(1,$0,

E35=<&+Ï'32'/(*$-&<232'$7.2:$1,8

]á

3U]\FKyGRJyáHPSRRGOLF]HQLDFK SR]DRNUJOHQLXGRSHáQHJR]áRWHJR

38.

2GNZRW\]SR]QDOH*\RGMüNZRW ]SR]-H*HOLSRGDWQLNQLHNRU]\VWD]RGOLF]HQDOH*\ZSLVDüNZRW ]SR]

39.

3,0 %

40.

5,5 %

41.

w tym opodatkowany

ZHGáXJVWDZNL

8,5 %

Z\QLNDMFHM]REQL*NLQDSRGVWDZLHDUWXVWDZ\]GQLD sierpnia 1997 r. - Ordynacja

SRGDWNRZD ']81USR]]Sy(Q]P

42.

43.

20 %

F2'/,&=(1,$2'5<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+'2.21$1(

W3,(5:6=<03Ïà52&=8

F.1. ODLICZENIA OD PODATKU - NA PODSTAWIE ART.13 USTAWY

6NáDGNDQDSRZV]HFKQHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH]DSáDFRQDZSLHUZV]\PSyáURF]XURNXSRGDWNRZHJR]JRGQLH

zSU]HSLVDPLRSRZV]HFKQ\PXEH]SLHF]HQLX]GURZRWQ\PRLOHQLH]RVWDáDRGOLF]RQDRGSRGDWNXGRFKRGRZHJR

]á

gr

44.

,

F.2. 2'/,&=(1,$2'32'$7.8=7<78à88/*,=$:<6=.2/(1,(8&=1,Ï:25$=8/*

INWESTYCYJNYCH

]á

8OJD]DZ\V]NROHQLHXF]QLyZOXE]W\WXáX]DWUXGQLHQLDSUDFRZQLNDZFHOXQDXNL]DZRGXSU]\VáXJXMFDQD

podstawie art.53 ustawy*)

45.

'RGDWNRZDREQL*NDSU]\VáXJXMFDQDSRGVWDZLH†DUR]SRU]G]HQLD5DG\0LQLVWUyZz dnia 25 stycznia 1994 r.

']8]U1USR]]Sy(Q]P ]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDU ']81USR]

zSy(Q zm.)

8OJDLQZHVW\F\MQDSU]\VáXJXMFDQDSRGVWDZLHUR]SRU]G]HQLD5DG\0LQLVWUyZ]GQLDVW\F]QLDU

']81USR]]Sy(Q]P ]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\R której mowa w wierszu 2

46.

4. Inne ulgi inwestycyjne **)

49.

48. Podstawa prawna QDOH*\Z\PLHQLü

gr

,

,

47.

,

,

F.3. ODLICZENIA OD PODATKU - NA PODSTAWIE ART.14 USTAWY,-()(/,1,(=267$à<2'/,&=21(2'32'$7.81$

PODSTAWIE PRZEPISÓW USTAWY O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

.ZRW\RGOLF]H]W\WXáX

]á

:\GDWNyZQD]DNXSJUXQWXOXERGSáDWQHJRSU]HQLHVLHQLDSUDZDZLHF]\VWHJRX*\WNRZDQLDJUXQWXSRGEXGRZ

budynku mieszkalnego

50.

:\GDWNyZQDEXGRZ EXG\QNXPLHV]NDOQHJRZNáDGEXGRZODQ\OXEPLHV]NDQLRZ\GRVSyáG]LHOQLPLHV]NDQLRZHM

Z W\P SU]HNV]WDáFHQLH VSyáG]LHOF]HJR ORNDWRUVNLHJR SUDZD GRORNDOX QD VSyáG]LHOF]H ZáDVQRFLRZH SUDZR GR

lokalu), zakup nowo wybudowanego budynku mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego w takim budynku od gminy

albo odRVRE\ NWyUD Z\EXGRZDáD WHQ EXG\QHN ZZ\NRQ\ZDQLX G]LDáDOQRFL JRVSRGDUF]HM QDGEXGRZ  OXE

UR]EXGRZ  EXG\QNX QD FHOH PLHV]NDOQH SU]HEXGRZ  VWU\FKX VXV]DUQL DOER SU]\VWRVRZDQLH LQQHJR

SRPLHV]F]HQLD QD FHOH PLHV]NDOQH RUD] Z\NRF]HQLH ORNDOX PLHV]NDOQHJR Z QRZR Z\EXGRZDQ\P EXG\QNX

mieszkalnym, do dnia zasiedlenia tego lokalu

51.

:\GDWNyZQDUHPRQWLPRGHUQL]DFM EXG\QNXPLHV]NDOQHJRZW\PZSáDW\QDZ\RGU EQLRQ\IXQGXV]

UHPRQWRZ\ZVSyOQRW\PLHV]NDQLRZHMXWZRU]RQHMQDSRGVWDZLHRGU EQ\FKSU]HSLVyZRUD]Z\GDWNyZQDUHPRQW

iPRGHUQL]DFM ORNDOXPLHV]NDOQHJR

:\GDWNyZSRQLHVLRQ\FKZFHOXV\VWHPDW\F]QHJRJURPDG]HQLDRV]F] GQRFLZ\áF]QLHQDMHGQ\PUDFKXQNX

RV]F] GQRFLRZRNUHG\WRZ\PLZMHGQ\PEDQNXSURZDG]F\PNDV PLHV]NDQLRZ

52.

:\GDWNyZQDGRMD]GG]LHFLZáDVQ\FKLSU]\VSRVRELRQ\FKGRSRGVWDZRZ\FK]DZRGRZ\FKLUHGQLFKV]Nyá

SXEOLF]Q\FKLQLHSXEOLF]Q\FKRXSUDZQLHQLDFKV]NyáSXEOLF]Q\FK

54.

:\GDWNyZQDRGSáDWQHNV]WDáFHQLHG]LHFLZáDVQ\FKL przysposobionych

wSRGVWDZRZ\FK]DZRGRZ\FKLUHGQLFKV]NRáDFKQLHSXEOLF]Q\FKRXSUDZQLHQLDFKV]Nyá

publicznych

:\GDWNyZQDRGSáDWQHZLDGF]HQLD]GURZRWQH

56.

55. Liczba dzieci

gr

,

,

,

53.

,

,

,

JFFFFOFFFFK

57.

,

:\GDWNyZQDGRNV]WDáFDQLHLGRVNRQDOHQLH]DZRGRZHSRGDWQLND

58.

:\GDWNyZQDRGSáDWQHNV]WDáFHQLHZV]NRáDFKZ\*V]\FKZUR]XPLHQLXSU]HSLVyZRV]NROQLFWZLHZ\*V]\P

59.

,QQ\FKRGOLF]H

nie wymienionych

w wierszach od 1 do 9

61.

,

,

60. Rodzaj odliczenia QDOH*\Z\PLHQLü

,

PIT-27

(7)

3/4

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,$û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(035=(':<3(à1,(1,(0=$32=1$û6, =2%-$1,(1,$0,

POLTAX

F.4. RAZEM ODLICZENIA

Razem odliczenia od podatku

62.

6XPDNZRW]F] FL))L)

]á

gr

G. .:27<5<&=$à782'35=<&+2'Ï:(:,'(1&-212:$1<&+2%/,&=21(,:<.$=$1(

35=(=32'$71,.$:(:,'(1&-,35=<&+2'Ï::326=&=(*Ï/1<&+0,(6,&$&+

3,(5:6=(*23Ïà52&=$ (PO DOKONANYCH ODLICZENIACH)

0LHVLFH

I

.ZRWDU\F]DáWX

II

63.

III

64.

(SR]DRNUJOHQLX

GRSHáQ\FK

G]LHVLWHNJURV]\)

]á

IV

65.

]á

gr

V

66.

]á

gr

VI

67.

]á

gr

5D]HPQDOH*Q\U\F]DáWRGSU]\FKRGyZHZLGHQFMRQRZDQ\FK]DSLHUZV]HSyáURF]H

68.

]á

gr

gr

]á

gr

]á

gr

69.

Suma kwot z poz. od 63 do 68.

H'$1('27<&=&(67$18=$758'1,(1,$

1DOH*\Z\ND]DüáF]Q\VWDQ]DWUXGQLHQLDZ\QLNDMF\]]DáF]QLNyZ3,7$L3,7%-H*HOLLQIRUPDFM RVWDQLH]DWUXGQLHQLD

Z\SHáQLáZVSyOQLN OXEMHGHQ]PDá*RQNyZJG\G]LDáDOQRüMHVWSURZDG]RQDQDLPL RERMJD QDOH*\Z\SHáQLüW\ONRSR]ZSLVXMF

:áDFLFLHO

i wspólnicy

3RPDJDMF\

SHáQROHWQL

F]áRQNRZLH

rodzin

a

b

70.

Zatrudnieni na podstawie

XPRZ\RSUDF

w tym

emeryci

RJyáHP

LUHQFLFL

c

71.

d

72.

73.

2JyáHP

Pozostali zatrudnieni

uczniowie

LVWD*\FL

na podstawie

umowy zlecenia

e

f

74.

75.

(a+b+c+e+f)

g

76.

I,1)250$&-$2=$à&=1,.$&+

:ND*GHM]SRQL*V]\FKUXEU\NQDOH*\SRGDüOLF]E GRáF]RQ\FKIRUPXODU]\RSRGDQ\PV\PEROX

77. PIT-27/A

78. PIT-27/B

J2:,$'&=(1,(,32'3,632'$71,.$

2ZLDGF]DP*HSU]HSLV\.RGHNVXNDUQHJRVNDUERZHJRRRGSRZLHG]LDOQRFL]DSRGDQLHGDQ\FKQLH]JRGQ\FK]U]HF]\ZLVWRFLVPL]QDQH

79,PL

80. Nazwisko

81'DWDZ\SHáQLHQLDLQIRUPDFML G]LHPLHVLFURN

82. Podpis podatnika

-

-

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

K$'127$&-(85= '86.$5%2:(*2

838ZDJLXU] GXVNDUERZHJR

84,GHQW\ILNDWRUSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

*)

853RGSLVSU]\MPXMFHJRIRUPXODU]

'RW\F]\WDN*HQLH]UHDOL]RZDQ\FKXOJ]W\WXáXZ\V]NROHQLDXF]QLyZOXE]W\WXáX]DWUXGQLHQLDSUDFRZQLNyZZFHOXQDXNL]DZRGX

SU]\VáXJXMF\FK QD SRGVWDZLH † UR]SRU]G]HQLD 0LQLVWUD )LQDQVyZ ] GQLD  PDUFD  U ']8 1U  SR]

zSy(Q]P Z\QLNDMF\FK]GHF\]MLXU] GXVNDUERZHJR

3R]\FM LZ\SHáQLDMUyZQLH*SRGDWQLF\NWyU]\SRQLHOLV]NRG\PDWHULDOQHZ]ZL]NX]SRZRG]LPDMFPLHMVFHZ lipcu

UZ\ND]XMFRGOLF]HQLD]W\WXáXSRQLHVLHQLDZ\GDWNyZLQZHVW\F\MQ\FKQD]DVDGDFKRNUHORQ\FKZDUWXVWDZ\] dnia

27 sierpnia 1997 r. o sWRVRZDQLXV]F]HJyOQ\FKUR]ZL]DSRGDWNRZ\FKZ]ZL]NX]OLNZLGDFMVNXWNyZSRZRG]LNWyUDPLDáD

miejsce w lipcu 1997U ']81USR]]Sy(Q]P 

**)

PIT-27

(7)

4/4

Za∏àcznik nr 6

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

1. Numer Identyfikacji Podatkowej

-

2. Nr dokumentu

-

3. Status

-

JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK

PIT-16

DEKLARACJA W SPRAWIE OPODATKOWANIA

4/LF]EDVNáDGDQ\FKIRUPXODU]\

W FORMIE KARTY PODATKOWEJ

JFFFFOFFFFK

Art.29 ustawy ]GQLDOLVWRSDGDUR]U\F]DáWRZDQ\PSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGQLHNWyU\FKSU]\FKRGyZRVLJDQ\FK

SU]H]RVRE\IL]\F]QH ']81USR] ]ZDQHMGDOHM´XVWDZ´

Podstawa prawna

7HUPLQVNáDGDQLD

'RGQLDJUXGQLDURNXSRSU]HG]DMFHJRURNSRGDWNRZ\RGNWyUHJRPDE\ü]DVWRVRZDQHRSRGDWNRZDQLHZIRUPLHNDUW\

podatkowej.

:SU]\SDGNXUR]SRF] FLDSURZDG]HQLDG]LDáDOQRFLZFLJXURNXSRGDWNRZHJRGHNODUDFM QDOH*\]áR*\üSU]HGUR]SRF] FLHP

WHMG]LDáDOQRFL

0LHMVFHVNáDGDQLD

'HNODUDFM VNáDGDVL ZXU] G]LHVNDUERZ\PZáDFLZ\PZHGáXJPLHMVFDSRáR*HQLD]RUJDQL]RZDQHJR]DNáDGXZVND]DQHJR

Z]JáRV]HQLXGRHZLGHQFMLG]LDáDOQRFLJRVSRGDUF]HM

-H*HOLSRGDWQLNQLHGRSHáQLáRERZL]NX]JáRV]HQLDG]LDáDOQRFLGRHZLGHQFMLOXEJG\G]LDáDOQRüMHVWZ\NRQ\ZDQDEH]SRVLDGDQLD

]RUJDQL]RZDQHJR]DNáDGXGHNODUDFM VNáDGDVL ZXU] G]LHVNDUERZ\PZáDFLZ\PZHGáXJPLHMVFD]DPLHV]NDQLDSRGDWQLND

OXEVLHG]LE\VSyáNLDMH*HOLQLHPR*QDXVWDOLüVLHG]LE\VSyáNLZXU] G]LHVNDUERZ\PZáDFLZ\PZHGáXJPLHMVFD]DPLHV]NDQLD

jednego ze wspólników.

-H*HOLG]LDáDOQRüMHVWSURZDG]RQDZNLONX]RUJDQL]RZDQ\FK]DNáDGDFKQDWHUHQLHREM W\PZáDFLZRFLPLHMVFRZNLONX

XU] GyZVNDUERZ\FKGHNODUDFM VNáDGDVL ZHGáXJPLHMVFDZVND]DQHJRSU]H]SRGDWQLNDMDNRVLHG]LEDMHJRG]LDáDOQRFL

A0,(-6&(6.à$'$1,$'(./$5$&-,

5. 8U]GVNDUERZ\, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA*)

B.1. DANE PERSONALNE

6. Nazwisko

7. 3LHUZV]HLPL

8. Data urodzenia

9,PL RMFD

10,PL PDWNL

G]LHPLHVLFURN

-

-

JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFK JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj

14. Gmina

12. Województwo

13. Powiat

15. Ulica

180LHMVFRZRü

16. Nr domu

19. Kod pocztowy

17. Nr lokalu

20. Poczta

C. WNIOSEK O OPODATKOWANIE W FORMIE KARTY PODATKOWEJ

:QRV] R]DVWRVRZDQLHRSRGDWNRZDQLDZIRUPLHNDUW\SRGDWNRZHM .

22:\VRNRüGHNODURZDQHMNZRW\ PLHVL F]QLH

21. Od G]LHPLHVLFURN

]á,

JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

gr

D'$1('27<&=&('=,$à$/12&,**)

D.1$'5(66,('=,%</8%0,(-6&$32à2)(1,$=$.à$'8

23. Kraj

26. Gmina

300LHMVFRZRü

24. Województwo

25. Powiat

27. Ulica

28. Nr domu

31. Kod pocztowy

29. Nr lokalu

32. Poczta

*) -H*HOLG]LDáDOQRüMHVWSURZDG]RQDZIRUPLHVSyáNLF\ZLOQHMRVyEIL]\F]Q\FKZSLVXMHVL GDQHGRW\F]FHMHGQHJR]HZVSyOQLNyZ

'DQHGRW\F]FHSR]RVWDá\FKZVSyOQLNyZQDOH*\ZSLVDüZF] FL'

**) 3RZ\F]HUSDQLXPLHMVFDZF] FL'QDOH*\GRáF]\üQDVW SQ\IRUPXODU]3,7

Min. Fin. 3264/IX

PIT-16

(6)

1/4

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

D.2. RODZAJ I ZAKRES DZIAàALNOĝCI

33. Identyfikator REGON

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

34. Rodzaj dziaáalnoĞci (zgodnie z art. 23 ustawy)

35. OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci

36. Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci

37. OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci

38. Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci

D.3. DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA

D.3.1. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIONYCH CZàONKÓW RODZINY

NaleĪy wymieniü czáonków rodziny mających to samo co podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.

39. Nazwisko

40. Pierwsze imiĊ

41. StopieĔ pokrewieĔstwa

42. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

43. Nazwisko

44. Pierwsze imiĊ

45. StopieĔ pokrewieĔstwa

46. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

47. Nazwisko

48. Pierwsze imiĊ

49. StopieĔ pokrewieĔstwa

50. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

D.3.2. DANE DOTYCZĄCE WSPÓLNIKA(ÓW) ORAZ PRACOWNIKA(ÓW)

NaleĪy wymieniü wspólnika(ów)/pracownika(ów). W przypadku pracowników naleĪy wymieniü osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracĊ

nakáadczą, nie pobierające emerytury lub renty, oraz czáonków rodziny mających inne niĪ podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.

51. Nazwisko (wspólnika / pracownika)***)

52. Pierwsze imiĊ

53. Adres miejsca zamieszkania

54. Nazwisko (wspólnika / pracownika)***)

55. Pierwsze imiĊ

56. Adres miejsca zamieszkania

57. Nazwisko (wspólnika / pracownika)***)

58. Pierwsze imiĊ

59. Adres miejsca zamieszkania

60. Nazwisko (wspólnika / pracownika)***)

61. Pierwsze imiĊ

62. Adres miejsca zamieszkania

63. Nazwisko (wspólnika / pracownika)***)

64. Pierwsze imiĊ

65. Adres miejsca zamieszkania

D.3.3. DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZATRUDNIONYCH, POBIERAJĄCYCH EMERYTURY LUB RENTY

66. Nazwisko

67. Pierwsze imiĊ

68. Numer emerytury/renty***)

69. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

70. Nazwisko

71. Pierwsze imiĊ

72. Numer emerytury/renty***)

73. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

D.3.4. DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZATRUDNIONYCH W CELU NAUKI ZAWODU LUB PRZYUCZENIA

DO WYKONYWANIA OKREĝLONEJ PRACY

W przypadku zatrudnienia staĪysty podaje siĊ datĊ záoĪenia egzaminu czeladniczego.

74. Nazwisko

75. Pierwsze imiĊ

76. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

77. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

78. Nazwisko

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

79. Pierwsze imiĊ

80. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

81. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

82. Nazwisko

83. Pierwsze imiĊ

84. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

85. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

***) Niepotrzebne skreĞliü.

PIT-16

(6)

2/4

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

POLTAX

Poz. 571

32/$-$61(:<3(à1,$32'$71,.32/$&,(01(:<3(à1,$85='6.$5%2:<:<3(à1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5 &=1,('8)<0,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D.3.5'$1('27<&=&(=$758'1,(1,$%(=52%271(*2$%62/:(17$6.,(52:$1(*235=(=

:à$&,:<85='35$&<'22'%<:$1,$67$)8835$&2'$:&<

1DOH*\Z\PLHQLüMHGQHJREH]URERWQHJRDEVROZHQWDVNLHURZDQHJRQDSRGVWDZLHRGU EQ\FKSU]HSLVyZSU]H]ZáDFLZ\XU]GSUDF\GR

RGE\ZDQLDVWD*XXSUDFRGDZF\SU]H]RNUHVQLHSU]HNUDF]DMF\PLHVL F\

87. 3LHUZV]HLPL

86. Nazwisko

882NUHVRGE\ZDQLDVWD*XRG G]LHPLHVLFURN do G]LHPLHVLFURN

od JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

do JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFK-JFFFFOFFFFOFFFFOFFFFK

D.3.6'$1('27<&=&(32=267$à<&+26Ï%=$758'1,21<&+

1DOH*\ Z\PLHQLü PL G]\ LQQ\PL SUDFRZQLNyZ QLH ]DWUXGQLRQ\FK EH]SRUHGQLR SU]\ SURZDG]HQLX G]LDáDOQRFL QS RVRE\ ]DWUXGQLRQH SU]\

VSU]HGD*\Z\UREyZSU]\MPRZDQLX]OHFHQDXVáXJLXWU]\P\ZDQLXF]\VWRFLSURZDG]HQLXNDV\LNVL JRZRFLNLHURZFyZLNRQZRMHQWyZ

90. 3LHUZV]HLPL

89. Nazwisko

915RG]DMZ\NRQ\ZDQHMF]\QQRFL

93. 3LHUZV]HLPL

92. Nazwisko

945RG]DMZ\NRQ\ZDQHMF]\QQRFL

96. 3LHUZV]HLPL

95. Nazwisko

975RG]DMZ\NRQ\ZDQHMF]\QQRFL

D.432=267$à('$1('27<&=&('=,$à$/12&,

1DOH*\Z\SHáQLüWHF] FLNWyU\FKGRW\F]\SURZDG]RQDG]LDáDOQRü

D.4.1. '$1('27<&=&(:<.21<:$1,$:2/1(*2=$:2'8:=$.5(6,(2&+521<='52:,$

/8'=.,(*2/8%86à8*:(7(5<1$5<-1<&+

98. Wolny zawód wykonywany jest w zakresie (]D]QDF]\üZáDFLZ\NZDGUDW

Y1. ochrony zdrowia ludzkiego

99/LF]EDJRG]LQSU]H]QDF]RQ\FKPLHVL F]QLHQDZ\NRQ\ZDQLH]DZRGX

YXVáXJZHWHU\QDU\MQ\FK

)

JFFFFOFFFFOFFFFK

100'QLLJRG]LQ\SU]\M üSDFMHQWyZ

D.4.2. '$1('27<&=&(2'5 %1<&+0,(-6&635=('$)<

1012GU EQHVWDáHPLHMVFDVSU]HGD*\ Z\PLHQLü

D.4.3. DANE'27<&=&(67$12:,6.3$5.,1*2:<&+

102. Liczba stanowisk parkingowych

JFFFFOFFFFOFFFFK

D.4.4.'$1('27<&=&(8'=,(/$1,$/(.&-,1$*2'=,1<

103/LF]EDJRG]LQSU]H]QDF]RQDPLHVL F]QLHQDXG]LHODQLHOHNFML

JFFFFOFFFFOFFFFK

D.4.5.,1)250$&-$'27<&=&$635$:2:$1,$23,(.,'202:(-1$''=,(û0,,262%$0,&+25<0,

104. /LF]EDJRG]LQSU]H]QDF]RQDPLHVL F]QLHQDZ\NRQ\ZDQLHXVáXJ

JFFFFOFFFFOFFFFK

D.4.6.'$1('27<&=&(86à8*52=5<:.2:<&+

105. 5RG]DMZLDGF]RQ\FKXVáXJ

1065RG]DMXU]G]H

107/LF]EDXU]G]H

(samochodów)

108. 5RG]DMZLDGF]RQ\FKXVáXJ

1095RG]DMXU]G]H

110/LF]EDXU]G]H

(samochodów)

111. 5RG]DMZLDGF]RQ\FKXVáXJ

1125RG]DMXU]G]H

113/LF]EDXU]G]H

(samochodów)

114. 5RG]DMZLDGF]RQ\FKXVáXJ

1155RG]DMXU]G]H

116/LF]EDXU]G]H

(samochodów)

JFFFFOFFFFOFFFFK

JFFFFOFFFFOFFFFK

JFFFFOFFFFOFFFFK

JFFFFOFFFFOFFFFK

****) 3RGDWQLF\NWyU]\V]DWUXGQLHQLQDSRGVWDZLHXPRZ\RSUDF ZSHáQ\PZ\PLDU]HF]DVXSUDF\ZVáX*ELHZHWHU\QDU\MQHMRUJDQyZDGPLQLVWUDFML

SXEOLF]QHMLUyZQRF]HQLHZ\NRQXMZROQ\]DZyGOHNDU]DZHWHU\QDULLVRERZL]DQLGRáF]\üGRZQLRVNXRZLDGF]HQLHZ formie pisemnej, o

tym zatrudnieniu.

PIT-16

(6)

3/4

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

D.5. INFORMACJA DOTYCZĄCA ODBIORCÓW ĝWIADCZEē

117. ĝwiadczenia na rzecz ludnoĞci (naleĪy wymieniü, jakie)

118. Inni odbiorcy ĞwiadczeĔ (naleĪy wymieniü )

119. Udziaá przychodu ze ĞwiadczeĔ usáug na rzecz ludnoĞci w przychodzie ogóáem (naleĪy podaü w peánych procentach, pomijając cyfry po przecinku)

%

Ŋņņņņŏņņņņŋ

D.6. INFORMACJA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USàUG

120. Informacja o korzystaniu z usáug osób nie zatrudnionych przez wnioskodawcĊ na podstawie umowy o pracĊ (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰2. nie korzystam

‰ 1. korzystam

121. Informacja o korzystaniu z usáug innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰2. nie korzystam

‰ 1. korzystam

122. Informacja o korzystaniu z usáug specjalistycznych innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰1. korzystam

‰2. nie korzystam

123. Zakáady i przedsiĊbiorstwa, z których usáug korzysta wnioskodawca (naleĪy wymieniü)

D.7. DANE PERSONALNE MAàĩONKA I INFORMACJA DOTYCZĄCA DZIAàALNOĝCI PROWADZONEJ

PRZEZ MAàĩONKA

124. Nazwisko

125. Numer Identyfikacji Podatkowej

-

-

-

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ

126. Pierwsze imiĊ

127. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

-

-

Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

128. MaáĪonek mój prowadzi dziaáalnoĞü w zakresie wymienionym w czĊĞci D.2. (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

D.8. INFORMACJA DOTYCZĄCA INNEJ POZAROLNICZEJ DZIAàALNOĝCI GOSPODARCZEJ

129. Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej, prowadzĊ inną pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą podlegającą

opodatkowaniu.

Kwadrat nr 2 zaznacza siĊ równieĪ wtedy, gdy prowadzona jest tylko dziaáalnoĞü, o której mowa w art.6 ust.2 ustawy, tj.

- z tytuáu niektórych przychodów osiąganych przez rolników prowadzących gospodarstwo rolne,

- z tytuáu Ğwiadczenia usáug hotelarskich,

- z dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie wytwórczoĞci ludowej i artystycznej.

‰

‰

1. tak

2. nie

(naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

130. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr  w poz.29 naleĪy wymieniü rodzaj prowadzonej dziaáalnoĞci gospodarczej (nawet gdy nie przynosi dochodu)

D.9. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYTWARZANIA WYROBÓW OPODATKOWANYCH

PODATKIEM AKCYZOWYM

131. Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰

‰

1. tak

2. nie

132. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr  w poz.3 naleĪy wymieniü nazwĊ wyrobu opodatkowanego podatkiem akcyzowym

D.10. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO

133. WykonujĊ dziaáalnoĞü w warunkach, o których mowa w art.36 ust.4 pkt 2 ustawy, tj. prowadzĊ gospodarstwo rolne i wykonujĊ równoczeĞnie

pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą wymienioną w czĊĞci I albo II, albo IV tabeli stanowiącej zaáącznik nr 3 do ustawy (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy

kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

D.11. INNE INFORMACJE MAJĄCE WPàYW NA WYSOKOĝû STAWKI KARTY PODATKOWEJ

134. Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony w formie umowy o pracĊ w peánym wymiarze czasu pracy

(naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

1. tak

2. nie

135. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr  w poz.34 naleĪy podaü miejsce pracy

‰

‰

136. Posiadam orzeczenie zespoáu orzekającego o stopniu niepeánosprawnoĞci/komisji inwalidztwa i zatrudnienia***) (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

137. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr  w poz.36 naleĪy podaü datĊ wydania orzeczenia i stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupĊ inwalidzką***)

data Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupa inwalidzka***) Ŋņņņņŏņņņņŋ

/ Ŋņņņņņņņņņņņņņņņņņņņŋ

E. OâWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Zobowiázujê sië zawiadomiå urzád skarbowy w terminach okreãlonych w ustawie

) o zmianach, jakie zaszßy w stosunku do stanu faktycznego podanego w zßoéonym wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej, które

a) powodujá utratë warunków do opodatkowania w formie karty podatkowej,

b) majá wpßyw na wysokoãå podatku dochodowego w formie karty podatkowej, a w szczególnoãci o zmianach: w stanie zatrudnienia, miejsca

prowadzenia dziaßalnoãci, rodzaju i zakresu prowadzonej dziaßalnoãci, liczby stanowisk na parkingu oraz liczby i rodzaju urzádzeí przy prowadzeniu

usßug rozrywkowych, liczby godzin przeznaczonych na wykonywanie wolnego zawodu w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego oraz wolnego zawodu

w zakresie usßug weterynaryjnych, liczby sprzedawanych posißków domowych, liczby godzin sprawowania opieki domowej nad dzieåmi i osobami

chorymi, liczby godzin przeznaczonych na udzielanie lekcji,

2) o likwidacji prowadzonej dziaßalnoãci.

Oãwiadczam, ée przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoãci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoãciá sá mi znane.

138. Data wypeánienia deklaracji (dzieĔ - miesiąc - rok)

***) Niepotrzebne skreĞliü..

PIT-16

(6)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

4/4

139. Podpis podatnika

570

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ

z dnia 29 maja 2000 r.

w sprawie przekszta∏ceƒ w Paƒstwowej Wy˝szej Szkole Zawodowej w Wa∏brzychu.

Na podstawie art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1997 r. o wy˝szych szko∏ach zawodowych (Dz. U.

Nr 96, poz. 590 i z 1998 r. Nr 106, poz. 668) zarzàdza si´,

co nast´puje

poz. 1073), dokonuje si´ zmiany specjalnoÊci kszta∏cenia polegajàcej na wprowadzeniu specjalnoÊci zawodowej

— administracja publiczna.