Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2000 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych objętych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów.

4) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca

1947 r. o dozorze nad wyrobem i obrotem napojami ch∏odzàcymi i gazowanymi (Dz. U. Nr 52,

poz. 283, z 1950 r. Nr 33, poz. 303, z 1951 r. Nr 64,

poz. 443, z 1954 r. Nr 33, poz. 139, z 1958 r. Nr 56,

poz. 275, z 1960 r. Nr 4, poz. 29, z 1963 r. Nr 45,

poz. 256 i z 1967 r. Nr 12, poz. 54),

5) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia

1948 r. o dozorze nad wyrobem i obiegiem artyku∏ów zast´pczych (surogatów) artyku∏ów ˝ywnoÊci

i przedmiotów u˝ytku (Dz. U. Nr 24, poz. 167),

6) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia

1948 r. w sprawie sztucznych Êrodków s∏odzàcych

(Dz. U. Nr 41, poz. 299, z 1955 r. Nr 1, poz. 7, z 1960 r.

Nr 6, poz. 36 i z 1963 r. Nr 45, poz. 255),

Poz. 377 i 378

8) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia

1949 r. w sprawie u˝ywania lodu naturalnego do

ch∏odzenia i konserwowania artyku∏ów ˝ywnoÊci

(Dz. U. Nr 65, poz. 537),

9) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego

1950 r. w sprawie wyrobu oraz obiegu octów

i esencji octowej (Dz. U. Nr 9, poz. 95 i z 1951 r.

Nr 28, poz. 220),

10) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecznej z dnia 31 grudnia 1960 r. w sprawie nadzoru sanitarnego nad produkcjà i obrotem mi´sem mielonym lub siekanym ch∏odzonym lub mro˝onym

(Dz. U. z 1961 r. Nr 4, poz. 27).

§ 75. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

3 miesi´cy od dnia og∏oszenia.

7) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada

1948 r. o dozorze nad wyrobem i obiegiem lodów

(Dz. U. Nr 56, poz. 446 i z 1954 r. Nr 33, poz. 140),

Minister Zdrowia: w z. M. Piróg

378

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 23 marca 2000 r.

w sprawie szczegó∏owych zasad i trybu post´powania w sprawach wydawania zezwoleƒ i wpisu do rejestru

indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych obj´tych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów.

Na podstawie art. 50b ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28,

poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668

i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64,

poz. 729 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) zarzàdza si´, co

nast´puje

§ 1. 1. Lekarz, lekarz stomatolog, zamierzajàcy wykonywaç indywidualnà praktyk´ lekarskà, lub lekarz,

lekarz stomatolog posiadajàcy specjalizacj´ I stopnia

lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty, zamierzajàcy wykonywaç indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà,

zwani dalej „lekarzem”, albo lekarze, lekarze stomatolodzy, zamierzajàcy udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych

w ramach grupowej praktyki lekarskiej, zwani dalej „lekarzami”, w celu uzyskania zezwolenia i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich albo grupowych praktyk lekarskich, zwanego dalej „rejestrem”,

sk∏adajà okr´gowej radzie lekarskiej okr´gowej izby lekarskiej, której sà cz∏onkami, z zastrze˝eniem ust. 2, odpowiednio nast´pujàce dokumenty

1) wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie

indywidualnej praktyki lekarskiej i wpis do rejestru, na formularzu wed∏ug wzoru stanowiàcego

za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia, lub wniosek

o wydanie zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i wpis do

rejestru, na formularzu wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia, albo wniosek

o wydanie zezwolenia na prowadzenie grupowej

praktyki lekarskiej i wpis do rejestru, na formularzu wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 3 do

rozporzàdzenia,

2) kserokopi´ „Prawa wykonywania zawodu lekarza”

lub „Prawa wykonywania zawodu lekarza stomatologa”,

3) dokumenty potwierdzajàce prawo lekarza, lekarzy

do korzystania z pomieszczenia, w którym ma byç

wykonywana indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska albo

ma byç prowadzona grupowa praktyka lekarska,

4) dokumenty potwierdzajàce prawo lekarza, lekarzy

do korzystania z pomieszczenia i Êrodków ∏àcznoÊci, w którym b´dà przyjmowane wezwania, b´dzie przechowywana dokumentacja medyczna,

narz´dzia i sprz´t medyczny wymagajàcy sterylizacji, w przypadku gdy lekarz ma zamiar wykonywaç indywidualnà praktyk´ lekarskà, indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo lekarze

majà zamiar udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych

w ramach grupowej praktyki lekarskiej, wy∏àcznie

w miejscu wezwania,

ków umo˝liwiajàcych udzielanie okreÊlonych Êwiadczeƒ zdrowotnych.

5) kopi´ umowy spó∏ki cywilnej, potwierdzonà z orygina∏em, w przypadku lekarzy zamierzajàcych

udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej,

2. Lekarz lub lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç

równoczeÊnie indywidualnà praktyk´ lekarskà i indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà i udzielaç

Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki

lekarskiej albo dwie z nich w celu uzyskania zezwolenia

i wpisu do rejestru, obowiàzani sà z∏o˝yç odr´bny

wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, dla ka˝dej

z tych praktyk.

6) opini´ o spe∏nieniu warunków umo˝liwiajàcych

udzielanie w danym pomieszczeniu okreÊlonych

Êwiadczeƒ zdrowotnych, wydanà odpowiednio

przez powiatowego albo wojskowego inspektora

sanitarnego, w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce,

w którym ma byç wykonywana indywidualna

praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna

praktyka lekarska albo majà byç udzielane Êwiadczenia zdrowotne w ramach grupowej praktyki lekarskiej,

7) umow´ z podmiotem Êwiadczàcym us∏ugi w zakresie sterylizacji, w przypadku gdy pomieszczenie nie

jest wyposa˝one w sprz´t do sterylizacji, a lekarz

ma zamiar udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych przy

u˝yciu narz´dzi i sprz´tu medycznego wymagajàcego sterylizacji.

2. Lekarz zamierzajàcy wykonywaç praktyk´ lub lekarze zamierzajàcy udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych

w ramach grupowej praktyki na obszarze dzia∏ania

okr´gowej izby lekarskiej, której nie sà cz∏onkami, sk∏adajà dokumenty, o których mowa w ust. 1, okr´gowej

radzie lekarskiej tej izby.

§ 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o „praktyce” bez bli˝szego okreÊlenia, nale˝y przez to rozumieç indywidualnà praktyk´ lekarskà, indywidualnà

specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo grupowà

praktyk´ lekarskà, w rozumieniu ustawy z dnia

5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, zwanej dalej

„ustawà”.

§ 3. Je˝eli indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska ma byç

wykonywana na podstawie umowy o prac´ lub umowy cywilnoprawnej, o której mowa w art. 50 ust. 3

ustawy, a pomieszczenie, w którym lekarz zamierza

wykonywaç praktyk´, sprz´t i aparatura medyczna stanowià w∏asnoÊç podmiotu, który ma zamiar zawrzeç

z lekarzem takà umow´, podmiot ten przedstawia

okr´gowej radzie lekarskiej, w∏aÊciwej ze wzgl´du na

miejsce wykonywanej praktyki, dane o pomieszczeniu, jego wyposa˝eniu w aparatur´ i sprz´t medyczny

oraz opini´ organu sanitarnego o spe∏nieniu warun-

§ 4. 1. Lekarz, który zamierza wykonywaç indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà w ró˝nych dziedzinach medycyny, lub lekarze posiadajàcy specjalizacj´ I stopnia lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty, którzy

zamierzajà udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ró˝nych

dziedzinach medycyny w ramach grupowej praktyki lekarskiej, sk∏adajà jeden wniosek, o którym mowa w § 1

ust. 1 pkt 1.

3. Lekarz, lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç

praktyk´ lub udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej w kilku pomieszczeniach, majà obowiàzek przedstawiç dane o ka˝dym

z tych pomieszczeƒ, jego wyposa˝eniu w aparatur´

i sprz´t medyczny oraz odr´bnà opini´, o której mowa

w § 1 ust. 1 pkt 6.

§ 5. Okr´gowa rada lekarska w terminie 30 dni od

daty z∏o˝enia dokumentów, o których mowa w § 1, deleguje zespó∏ wizytacyjny sk∏adajàcy si´ z lekarzy, z których co najmniej jeden powinien posiadaç specjalizacj´ II stopnia lub tytu∏ specjalisty w dziedzinie medycyny, w której ma byç wykonywana praktyka, w celu dokonania oceny pomieszczeƒ, urzàdzeƒ, sprz´tu medycznego oraz aparatury medycznej i sporzàdzenia

opinii w przedmiocie mo˝liwoÊci udzielania deklarowanych przez lekarza, lekarzy Êwiadczeƒ zdrowotnych,

z zachowaniem zasad okreÊlonych w art. 4 ustawy.

§ 6. 1. Na podstawie posiadanych dokumentów i po

sprawdzeniu danych, o których mowa w art. 50 ust. 1

pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2, a tak˝e art. 50a ust. 1, 2 i 4

oraz art. 50 ust. 4 pkt 2 albo art. 50 ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy, po zapoznaniu si´ z opinià, o której mowa w § 5,

okr´gowa rada lekarska podejmuje uchwa∏´ o wydaniu zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej

oraz o dokonaniu wpisu tej praktyki do rejestru albo

odmowie wydania zezwolenia.

2. Na podstawie uchwa∏y o wydaniu zezwolenia na

wykonywanie praktyki oraz o dokonaniu wpisu praktyki do rejestru okr´gowa rada lekarska wydaje lekarzowi zezwolenie na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo lekarzom zezwolenie na prowadzenie

grupowej praktyki lekarskiej oraz zaÊwiadczenie o wpisie do rejestru.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej odpis

zezwolenia oraz zaÊwiadczenie, o którym mowa

w ust. 2, okr´gowa rada lekarska wydaje ka˝demu lekarzowi b´dàcemu wspólnikiem spó∏ki.

4. W sytuacji, o której mowa w § 4 ust. 1, okr´gowa rada lekarska wydaje lekarzowi jedno zezwolenie

na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej

praktyki lekarskiej w ró˝nych dziedzinach medycyny

albo wydaje lekarzom zezwolenie na prowadzenie

grupowej praktyki lekarskiej z wpisem okreÊlajàcym

dziedziny medycyny, w których zakresie b´dà oni

udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach tej praktyki.

5. W sytuacji, o której mowa w § 4 ust. 2, okr´gowa

rada lekarska wydaje lekarzowi albo lekarzom zezwolenie i zaÊwiadczenie, o których mowa w ust. 2, odr´bnie

dla indywidualnej praktyki lekarskiej, dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i dla grupowej

praktyki lekarskiej.

6. Wzory zezwoleƒ i zaÊwiadczeƒ, o których mowa

w ust. 2, stanowià za∏àczniki nr 4—15 do rozporzàdzenia.

§ 7. 1. Rejestr prowadzony jest w systemie ewidencyjno-informatycznym, wed∏ug ni˝ej okreÊlonego uk∏adu danych

1) numer wpisu do rejestru sk∏adajàcy si´ z ciàgu kolejnych znaków

a) dwucyfrowego numeru kodowego okr´gowej

izby lekarskiej, która prowadzi rejestr, okreÊlonego w za∏àczniku nr 16 do rozporzàdzenia,

b) dwucyfrowego oznaczenia praktyki

97 — dla grupowej praktyki lekarskiej,

98 — dla indywidualnej praktyki lekarskiej,

99 — dla indywidualnej specjalistycznej praktyki

lekarskiej,

c) jednocyfrowego oznaczenia zawodu lekarza, lekarza stomatologa

1 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza lub

prowadzonej przez lekarzy,

2 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza stomatologa lub prowadzonej przez lekarzy

stomatologów,

3 — dla praktyki grupowej prowadzonej równoczeÊnie przez lekarzy i lekarzy stomatologów,

d) siedmiocyfrowego numeru prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza stomatologa albo

szeÊciocyfrowego kolejnego numeru wpisu do

rejestru grupowych praktyk lekarskich w przypadku grupowej praktyki lekarskiej,

2) numer REGON,

3) numer wpisu na list´ wspólników spó∏ki cywilnej,

przedstawionej we wniosku, w odniesieniu do le-

Poz. 378

karza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej,

4) imi´ (imiona) i nazwisko lekarza,

5) numer rejestracyjny lekarza w okr´gowej izbie lekarskiej,

6) oznaczenie rodzaju praktyki

a) „praktyka ogólnolekarska” lub „praktyka ogólnostomatologiczna” — w odniesieniu do lekarza

wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà

albo lekarzy nie posiadajàcych specjalizacji I lub

II stopnia lub tytu∏u specjalisty i udzielajàcych

Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej

praktyki lekarskiej,

b) „praktyka — nazwa dziedzin/y medycyny” —

w odniesieniu do lekarza wykonujàcego indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà lub lekarzy posiadajàcych specjalizacj´ I lub II stopnia lub

tytu∏ specjalisty, udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej,

c) „praktyka w miejscu wezwania” — w odniesieniu do lekarza wykonujàcego indywidualnà

praktyk´ lekarskà lub indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà lub lekarzy udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej, wy∏àcznie w miejscu wezwania,

7) numer i data uchwa∏y okr´gowej rady lekarskiej

o wydaniu zezwolenia na prowadzenie praktyki

i wpisie praktyki do rejestru oraz kolejne numery

i daty uchwa∏ o zmianie wpisu,

8) wa˝noÊci zezwolenia na prowadzenie praktyki —

bezterminowo albo okreÊlenie terminu,

9) adres praktyki i adres/y miejsca jej wykonywania

albo udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach

grupowej praktyki lekarskiej,

10) numer telefonu, numer faksu i poczty elektronicznej,

11) adres miejsca i sposób przyjmowania wezwaƒ,

12) adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, narz´dzi i sprz´tu medycznego wymagajàcego sterylizacji, w odniesieniu do praktyki wykonywanej wy∏àcznie w miejscu wezwania,

13) rodzaje udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach praktyki wykonywanej w danym pomieszczeniu lub wy∏àcznie w miejscu wezwania,

14) nazwa organu sanitarnego i data wydania opinii

o spe∏nieniu warunków umo˝liwiajàcych wykonywanie Êwiadczeƒ zdrowotnych w odniesieniu do

danego pomieszczenia,

15) data wizytacji lub kontroli dokonanej przez okr´gowà rad´ lekarskà,

16) numer wpisu praktyki na liÊcie marsza∏ka województwa podmiotów uprawnionych do prowadzenia sta˝y podyplomowych,

17) numer wpisu praktyki do rejestru zezwoleƒ w∏aÊciwej okr´gowej rady lekarskiej na prowadzenie

szkolenia podyplomowego lekarzy,

18) numer prawa wykonywania zawodu, PESEL, NIP,

adres do korespondencji, posiadana specjalizacja

I lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty w przypadku

gdy lekarz nie jest cz∏onkiem okr´gowej izby lekarskiej,

19) numer i data uchwa∏y okr´gowej rady lekarskiej

o cofni´ciu zezwolenia i skreÊleniu praktyki z rejestru.

2. Rejestr prowadzony jest w Êcis∏ym powiàzaniu

z bazà danych zawartà w okr´gowym rejestrze lekarzy.

3. Dane osobowe zawarte w rejestrze sà gromadzone i mogà byç udost´pniane na zasadach okreÊlonych

w odr´bnych przepisach.

§ 8. 1. Lekarz, lekarze prowadzàcy praktyk´ powiadamiajà na piÊmie okr´gowà rad´ lekarskà, która wyda∏a zezwolenie i dokona∏a wpisu praktyki do rejestru,

o zmianach dotyczàcych danych wpisanych do rejestru

tej praktyki, o których mowa w § 7 ust. 1 pkt 9—14,

w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni od dokonania zmiany.

2. Je˝eli lekarz ma zamiar wykonywaç praktyk´ albo co najmniej jeden z lekarzy ma zamiar udzielaç

Êwiadczeƒ zdrowotnych w innej dziedzinie medycyny

ni˝ wpisana do rejestru bàdê zaprzestaç prowadzenia

praktyki albo udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w jednej z dziedzin medycyny wpisanej do rejestru, lekarz

lub lekarze prowadzàcy grupowà praktyk´ lekarskà

obowiàzani sà ponownie z∏o˝yç wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 1.

3. Je˝eli lekarz, lekarze zamierzajà prowadziç praktyk´ w pomieszczeniu innym ni˝ wpisane do rejestru

lub gdy w ramach prowadzonej praktyki lekarz lub co

najmniej jeden z lekarzy ma zamiar udzielaç Êwiadczeƒ

zdrowotnych innego rodzaju, obowiàzani sà przed∏o˝yç okr´gowej radzie lekarskiej dane, o których mowa

w art. 50 ust. 4 pkt 2 albo ust. 5a pkt 3 ustawy.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 lub ust. 3,

okr´gowa rada lekarska, po sprawdzeniu przedstawionych jej danych i opinii, w trybie okreÊlonym w § 5, na

podstawie podj´tej uchwa∏y wydaje nowe zezwolenie

i zaÊwiadczenie o wpisie do rejestru albo dokonuje

wpisu nowych danych bàdê zmiany danych wpisanych

do rejestru i wydaje zaÊwiadczenie stwierdzajàce ten

wpis, albo odmawia wydania zezwolenia i wpisania

nowych danych lub zmiany danych wpisanych do rejestru.

Poz. 378

§ 9. 1. Dokumenty stanowiàce podstaw´ wydania

zezwolenia i dokonania wpisu do rejestru oraz zwiàzane z prowadzonà praktykà sà gromadzone i przechowywane w aktach osobowych lekarza, lekarzy wraz

z dokumentami obj´tymi okr´gowym rejestrem lekarzy.

2. W sytuacji gdy wydanie zezwolenia i wpis do rejestru dotyczy lekarza, lekarzy, o których mowa w § 1

ust. 2, dokumenty, o których mowa w ust. 1, gromadzone sà i przechowywane w odr´bnych aktach rejestrowych.

§ 10. 1. W przypadku lekarza, który otrzyma∏ zezwolenie na wykonywanie praktyki oraz wpis praktyki

do rejestru zgodnie z dotychczasowymi przepisami,

wy∏àcznie na podstawie przed∏o˝onych przez niego

dokumentów, okr´gowa rada lekarska powinna nie

póêniej ni˝ do dnia 30 czerwca 2003 r. delegowaç zespó∏ wizytacyjny w celu dokonania czynnoÊci okreÊlonych w § 5.

2. W przypadku stwierdzenia przez zespó∏ wizytacyjny odst´pstw od wymogów, okreÊlonych w przepisach odr´bnych, okr´gowa rada lekarska deleguje ponownie zespó∏ wizytacyjny, w terminie od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca 2008 r., w celu dokonania oceny spe∏nienia wymogów, o których mowa w art. 50

ust. 4 pkt 2 ustawy.

§ 11. Przepisy rozporzàdzenia dotyczàce okr´gowej

rady lekarskiej stosuje si´ do Wojskowej Rady Lekarskiej. O wpisie do rejestru Wojskowa Rada Lekarska

powiadamia okr´gowà izb´ lekarskà w∏aÊciwà ze

wzgl´du na miejsce wykonywania praktyki.

§ 12. 1. Okr´gowe rady lekarskie dostosujà prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów rejestry indywidualnych praktyk lekarskich i indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich do wymagaƒ

okreÊlonych w rozporzàdzeniu, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ do dnia 31 grudnia 2001 r.

2. Okr´gowe rady lekarskie dokonajà wymiany zezwoleƒ na wykonywanie praktyki i zaÊwiadczeƒ o wpisie do rejestru, wydanych na podstawie dotychczasowych przepisów, na zezwolenia na wykonywanie praktyki i zaÊwiadczenia o wpisie do rejestru, których wzory okreÊla rozporzàdzenie, w terminie nie d∏u˝szym ni˝

do dnia 31 grudnia 2003 r.

3. Za wymian´ dokumentów, o których mowa

w ust. 2, nie pobiera si´ op∏aty.

§ 13. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Zdrowia: F. Cegielska

Za³¹czniki do rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia

z dnia 23 marca 2000 r. (poz. 378)

Za³¹cznik nr 1

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

............................................................................................................................................................

nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

CZÊŒÆ A

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DANE EWIDENCYJNE

Nazwisko i imiona

LEKARZ STOMATOLOG

LEKARZ

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

numer

rejestru

w ................................................................

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LAT

Okres

Stanowisko

Miejsce

ZA£¥CZONE DOKUMENTY

Opinia organu sanitarnego

Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie

sterylizacji

Potwierdzaj¹ce prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia

Inne

Data

Podpis

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(strony zawieraj¹ce dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,

posiadanych specjalizacji i umiejêtnoœci medycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥/WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥

CZÊŒÆ B * NR

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU

UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA I ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ,

NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ

ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

Nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Kod pocztowy

Telefon

Faks

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH,

REHABILITACYJNYCH)

diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

Data

Podpis

* Czêœæ B wniosku nale¿y wype³niæ odrêbnie dla ka¿dego pomieszczenia, w którym bêdzie wykonywana indywidualna praktyka lekarska

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT W£ASNOŒCI

UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU

UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia

i ich powierzchniê.

*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

Faks

Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

* Wype³nia lekarz wykonuj¹cy praktykê wy³¹cznie w miejscu wezwania

Faks

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA

Nazwa

IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥

Nazwa

Data

Producent

Rok produkcji

Numer fabryczny

Numer œwiadectwa

atestacji i data

wa¿noœci

Podpis wnioskodawcy / podpis i piecz¹tka podmiotu zawieraj¹cego umowê

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH

UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr

ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu

wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji

medycznej, narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych œwiadczeñ zdrowotnych z zachowaniem zasad okreœlonych

w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data

UWAGI

Podpisy cz³onków zespo³u

CZÊŒÆ C

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL

z dnia

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

przez Pani¹/Pana

i wpisano praktykê do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data

Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr

z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykê wykonywan¹

przez Pani¹/Pana

zarejestrowan¹ pod numerem

w zwi¹zku z

skreœleniem z listy cz³onków izby

z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki

w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3

ustawy o zawodzie lekarza

z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu

Data

w dniu

Podpis i pieczêæ

Za³¹cznik nr 2

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ

PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE ................................................................................................

WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

............................................................................................................................................................

nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

NR AKT

CZÊŒÆ A

DATA PRZYJÊCIA

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DANE EWIDENCYJNE

Nazwisko i imiona

LEKARZ STOMATOLOG

LEKARZ

numer

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

rejestru

w ................................................................

Posiadana

specjalizacja

Posiadana

specjalizacja

Posiadana

specjalizacja

Posiadana umiejêtnoœæ medyczna

Posiadana umiejêtnoœæ medyczna

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LAT

Okres

Stanowisko

Miejsce

ZA£¥CZONE DOKUMENTY

Opinia organu sanitarnego

Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie

sterylizacji

Potwierdzaj¹ce prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia

Inne

Data

Podpis

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(strony zawieraj¹ce dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,

posiadanych specjalizacji i umiejêtnoœci medycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥/WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥

CZÊŒÆ B * NR

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU

UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA I ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ,

NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ

ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

Nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Kod pocztowy

Telefon

Faks

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH,

REHABILITACYJNYCH)

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Data

Podpis

* Czêœæ B wniosku nale¿y wype³niæ odrêbnie dla ka¿dego pomieszczenia, w którym bêdzie wykonywana indywidualna specjalistyczna

praktyka lekarska

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT W£ASNOŒCI

UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU

UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia

i ich powierzchniê.

*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

Faks

Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

* Wype³nia lekarz wykonuj¹cy praktykê wy³¹cznie w miejscu wezwania

Faks

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA

Nazwa

IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥

Nazwa

Data

Producent

Rok produkcji

Numer fabryczny

Numer œwiadectwa

atestacji i data

wa¿noœci

Podpis wnioskodawcy / podpis i piecz¹tka podmiotu zawieraj¹cego umowê

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH

UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr

ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu

wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji

medycznej,narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych œwiadczeñ zdrowotnych z zachowaniem zasad okreœlonych

w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data

UWAGI

Podpisy cz³onków zespo³u

CZÊŒÆ C

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL

z dnia

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

w dziedzinie/dziedzinach

przez Pani¹/Pana

i wpisano praktykê do rejestru indywidualnych specjalistycznych

praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data

Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr

z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich praktykê wykonywan¹

przez Pani¹/Pana

zarejestrowan¹ pod numerem

Data

w zwi¹zku z

skreœleniem z listy cz³onków izby

z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki

w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2

ustawy o zawodzie lekarza

z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu

w dniu

Podpis i pieczêæ

Za³¹cznik nr 3

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH

............................................................................................................................................................

nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

CZÊŒÆ A

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DANE EWIDENCYJNE

GRUPOWA PRAKTYKA LEKARSKA

LEKARZY STOMATOLOGÓW

LEKARZY

Reprezentowana przez – nazwisko i imiona przedstawiciela spó³ki

Umowa spó³ki prawa cywilnego z dnia .......................................... (w za³¹czeniu)

ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Kod pocztowy

Telefon

Faks

LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓ£KI CYWILNEJ

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

— 1802 —

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

numer

rejestru

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

NR

Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w ........................................................................................

Data

Podpis przedstawiciela spó³ki

CZÊŒÆ B*

NR NA LIŒCIE WSPÓLNIKÓW SPÓ£KI

DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA

W TYM POMIESZCZENIU ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO,

WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJ

WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DATA PRZYJÊCIA

DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA

Nazwisko i imiona

LEKARZ STOMATOLOG

LEKARZ

Numer prawa wykonywania zawodu

nieograniczone

wa¿ne do dnia

Posiadana

specjalizacja

Posiadana

specjalizacja

Posiadana

specjalizacja

Posiadana umiejêtnoœæ medyczna

Posiadana umiejêtnoœæ medyczna

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LATACH

Stanowisko

Miejsce

Okres

POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥ / WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥

Data i podpis

MIEJSCE UDZIELANIA ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

Faks

ZAKRES I RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH)

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

ZA£¥CZONE DOKUMENTY

Opinia organu sanitarnego

Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie

sterylizacji

Potwierdzaj¹ce prawo spó³ki do korzystania z pomieszczenia

Inne

* Czêœæ B wniosku wype³nia wnioskodawca odrêbnie dla ka¿dego wspólnika oraz pomieszczenia, w którym lekarz, lekarz stomatolog,

wspólnik spó³ki bêdzie udziela³ œwiadczeñ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT W£ASNOŒCI

UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU

UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia

i ich powierzchniê.

*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

Faks

Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI

Województwo

Powiat

Gmina

Kod pocztowy

Ulica i nr domu / nr lokalu

MiejscowoϾ

Telefon

Faks

* Wype³nia wnioskodawca w odniesieniu do lekarza, lekarza stomatologa, wspólnika spó³ki, który bêdzie udziela³ œwiadczeñ zdrowotnych

wy³¹cznie w miejscu wezwania

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA

Nazwa

IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥

Nazwa

Data

Producent

Rok produkcji

Podpis przedstawiciela spó³ki

Numer fabryczny

Numer œwiadectwa

atestacji i data

wa¿noœci

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH

UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr

ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu

wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji

medycznej, narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych przez wspólnika œwiadczeñ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki

lekarskiej z zachowaniem zasad okreœlonych w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data

UWAGI

Podpisy cz³onków zespo³u

CZÊŒÆ C

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL

z dnia

Udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

w zakresie

przez lekarzy/lekarzy stomatologów wpisanych na przedstawion¹ listê wspólników spó³ki cywilnej

i wpisano praktykê do rejestru grupowych praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data

Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr

z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru grupowych praktyk lekarskich praktykê prowadzon¹

przez lekarzy/lekarzy stomatologów wpisanych na listê wspólników spó³ki cywilnej

zarejestrowan¹ pod numerem

w zwi¹zku z

skreœleniem z listy cz³onków izby wspólnika spó³ki cywilnej

z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki przez wspólnika

spó³ki cywilnej

w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3

z dniem

oraz art. 50a ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza przez wspólnika spó³ki cywilnej

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu wspólnikowi spó³ki cywilnej

Data

Podpis i pieczêæ

w dniu

Za∏àcznik nr 4

Za∏àcznik nr 5

Za∏àcznik nr 6

Za∏àcznik nr 7

Za∏àcznik nr 8

Za∏àcznik nr 9

Za∏àcznik nr 10

Za∏àcznik nr 11

Za∏àcznik nr 12

Za∏àcznik nr 13

Za∏àcznik nr 14

Za∏àcznik nr 15

Za∏àcznik nr 16

WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKR¢GOWYCH IZB LEKARSKICH

50 — Okr´gowa Izba Lekarska w Bia∏ymstoku

51 — Beskidzka Okr´gowa Izba Lekarska w Bielsku-Bia∏ej

52 — Bydgosko-Pilska Izba Lekarska w Bydgoszczy

53 — Okr´gowa Izba Lekarska w Gdaƒsku

54 — Okr´gowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim

55 — Okr´gowa Izba Lekarska w Katowicach

56 — Âwi´tokrzyska Izba Lekarska w Kielcach

57 — Okr´gowa Izba Lekarska w Krakowie

58 — Okr´gowa Izba Lekarska w Lublinie

59 — Okr´gowa Izba Lekarska w ¸odzi

60 — Warmiƒsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie

61 — Okr´gowa Izba Lekarska w Opolu

62 — Okr´gowa Izba Lekarska w P∏ocku

63 — Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu

64 — Okr´gowa Izba Lekarska w Rzeszowie

65 — Okr´gowa Izba Lekarska w Szczecinie

66 — Okr´gowa Izba Lekarska w Tarnowie

67 — Kujawsko-Pomorska Okr´gowa Izba Lekarska

w Toruniu

68 — Okr´gowa Izba Lekarska w Warszawie

69 — DolnoÊlàska Izba Lekarska we Wroc∏awiu

70 — Okr´gowa Izba Lekarska w Zielonej Górze

72 — Wojskowa Izba Lekarska

74 — Okr´gowa Izba Lekarska w Koszalinie

379

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 27 marca 2000 r.

w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zak∏adów opieki zdrowotnej oraz szczegó∏owych zasad ich nadawania.

Na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,

poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121,

poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24,

poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769

i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117,

poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255

i 256 i Nr 84, poz. 935 oraz z 2000 r. Nr 3, poz. 28 i Nr 12,

poz. 136) zarzàdza si´, co nast´puje

§ 3. Kody resortowe nadawane sà na podstawie informacji przekazanej przez podmiot, który utworzy∏ zak∏ad.

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla system resortowych

kodów identyfikacyjnych dla zak∏adów opieki zdrowotnej oraz szczegó∏owe zasady ich nadawania.

§ 6. Cz´Êç I systemu stanowi, sk∏adajàcy si´

z 14 znaków, niepowtarzalny numer identyfikacyjny

REGON, nadany przez w∏aÊciwy urzàd statystyczny.

§ 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o

1) ustawie — nale˝y przez to rozumieç ustaw´ z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej,

2) zak∏adach — nale˝y przez to rozumieç zak∏ady opieki zdrowotnej,

3) kodach resortowych — nale˝y przez to rozumieç resortowe kody identyfikacyjne,

4) systemie — nale˝y przez to rozumieç system resortowych kodów identyfikacyjnych.

§ 4. W razie zmiany zakresu Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez zak∏ad organ prowadzàcy rejestr nadaje nowe kody resortowe zgodne z aktualnym

zakresem Êwiadczeƒ.

§ 5. System sk∏ada si´ z oÊmiu cz´Êci.

§ 7. Cz´Êç II systemu stanowi 7-znakowy identyfikator z rejestru TERYT dla jednostki podzia∏u terytorialnego, w której po∏o˝ony jest zak∏ad, sk∏adajàcy si´ z kodu

województwa, powiatu oraz gminy, nadany zgodnie

z przepisami rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia

15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad prowadzenia, stosowania i udost´pniania krajowego rejestru urz´dowego podzia∏u terytorialnego kraju oraz

zwiàzanych z tym obowiàzków organów administracji

rzàdowej i jednostek samorzàdu terytorialnego (Dz. U.

Nr 157, poz. 1031 i z 2000 r. Nr 13, poz. 161).