Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwietnia 1999 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń.

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie trybu składania

wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania

wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 91, poz. 452, z 1996 r.

Nr 107, poz. 508 i Nr 117, poz. 560 oraz z 1997 r. Nr 17,

poz. 94 i Nr 134, poz. 891) wprowadza się następujące

zmiany

1) w § 1 ust. 1 otrzymuje brzmienie

" 1. Wniosek, o którym mowa wart. 4 ust. 1 ustawy

z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń

pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r.

Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r.

Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r.

Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887), zwanej dalej "ustawą", o zarządzenie ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem" - wypłaty

jednorazowego świadczenia i udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne od należnych pracownikom, a nie wypłaconych wynagrodzeń, za okres

nie dłuższy niż jeden miesiąc, składa się do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej.";

2) w § 3 na końcu dodaje się wyrazy: "Jeżeli termin

wypłaty wynagrodzeń przypada po terminie złoże­

nia wniosku, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy może w terminie nie przekraczającym 7 dni

przed datą posiedzenia Rady powiadomić Ministra

Pracy i Polityki Socjalnej o zasygnalizowanej przez

pracodawcę możliwości niewypłacenia wynagrodzeń, w tym wyprzedzająco przedłożyć dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 6. Nie wcześniej niż

w dniu następnym po dniu, na który przypadał

ostatni termin wypłaty wynagrodzeń za miesiąc,

którego dotyczy wniosek, dyrektor wojewódzkiego

urzędu pracy przekazuje Ministrowi Pracy i Polityki

Socjalnej ten wniosek, z wypełnioną jego czę­

ścią 11.";

3) § 5 i 6 otrzymują brzmienie

,,§ 5. W przypadku stwierdzenia przez dyrektora

wojewódzkiego urzędu pracy, że w okresie

między przekazaniem wniosku Ministrowi

Pracy i Polityki Socjalnej a terminem rozpatrzenia 90 przez Radę Funduszu Gwarantowanych Swiadczeń Pracowniczych nastąpił

wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa wart. 4 ust. 2 ustawy,

dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy dokonuje odpowiedniej weryfikacji zatwierdzonej

kwoty jednorazowego świadczenia oraz zatwierdzonej kwoty pożyczki, o których mowa

w części II pkt 4 i 5 wniosku, oraz niezwłocz­

nie powiadamia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o nowej wysokości tych kwot.

Załączniki

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz numeru identyfikacji

podatkowej NIP,

3) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowy­

mi trudnościami, tj.

a) miesięczne sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01) za okres od początku

roku do miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,

b) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­

dzone na koniec roku poprzedniego,

c) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­

dzone na koniec roku poprzedzającego rok poprzedni (w 1999 r. za rok 1997),

d) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­

dzone na koniec roku poprzedzającego rok, o którym mowa pod lit. c).

Załącznik nr 2

o

!:::!.

CD

::J

::J

Wzór wykazu

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć z nazwą I adresem)

'"

C

~

CI)

:E

....Z

NrNIP.............................. ,.-....... .

NrREGON ......................,.........

Nazwa banku; numer rachunku bankowego

~

o

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYM NIE WYPŁACO~O WYNAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZENIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA

--.-- --- - _ . - - . - ---------------------- .----... -------- --- -------Adres

Łączna

Kwola

NadW)'tka

Kwola składek na ubezpieczenia

Uwagi"'

Kwola

Zaliczka na podalek

Kwota

Polrące·

Kwolado

Dala

Podpis

4>. Imię

I nazwisko

pracowni·

ka

nrPESEL

kwolanle

wyplaco·

nych

wynagrodzeń

skorygowanego

wynagro·

dzenia

brulł02 ,

brutto

kWolywy·

nagrodzeń

naletnych

ponad

kwolę

skorygo·

wanego

wynagro·

dzenla3)

stanowIą-

ca wynagrodzenia

naletne 1)

emerytalne, reniowe I chorobowe,

finansowanych ze środków

ubezpleczonych4,

dlakwoly dlakwoly

razem

skorygo- nadwytki

kwola

wanego

ponad

skladek

wynagro·

ubezplekwotę

dzenla

skorygoczonego

wanego

wynagrodzenla5)

Jednoraza·

wego

śwladcze-

nlarówna

kwocie

skorygowanego

wynagrodzenlamlnus sk/adki zkołumny7

1

2"

:3

4

5

6

7

B

9

10

składek

nla

z tytulu

na ubez·

pieczenia alimentów

emerytaIz tego

kwota

ne, renlokwola

zaliczki

składki na

we l wyodprowa- ubezple- padkowe,

dzanado

czenle

linansourzędu

zdrowotne wenych ze

skar»

odprowaśrodków

dzana na platnika8,

wego

FUZ7)

12

13

14

11

dochodowy od osób

fizycznych w kwocie z

kol. 1061

wypIaly

nello

(kol. 5

minus

kol.7

minus

kol.ll

minus

kol.12

minus

kol. 14)

wypIaly

15

16

pracowni·

ka

N

N

Ul

N

17

18

suma slrony

zplzenle·

&lenia

oopn....

llIn4a"uem'l

*) niepotrzebne skreślić

lab

10 a

10c

10e

Zatwierdzono śwladczenie na kwotę zł................ Zarządzono do wyplaty Dokonano przelewu na kwotę zł .....

dzenla

słownie ........................................................... zl kwotę zł ...................... ........................................................

Zatwierdzono śwladczenle na nową kwotę zł ..... Zatwierdzono potyczkę na kwotę (koI.9t kol.13) Zarządzenie nr ............ słownie ...........................................

słownie ........................................................... zł ... .... ......... zł

z dnia .......................... ..................................................... zł

z rachunku w banku .......................

Zatwierdzono potyczkę na nową kwotę .......... zł slownie ........................................................... zł

10d

słownie ................................ ........................... zł Da/a ................................................................... Kwota potyczki na

~~·;~cl;~~k~ ·FGŚp

oplacenie skladek na

Da/a .....•.....•..............•........................................ Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy

....................................................... ,

............................................................................ ubezpieczenia

Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy

społeczne kO/.9tkoI.13 na rachunek bankowy pracodawcy

Wprzypadku, o którym mowa w § 5 rozporzą,-

..

............................................................................

........................................................

.................................... Dyrek/or Wojewódzkiego Urzędu

zarządzono /ącznle

słownie .............. .. ....... Pracy ..............................................

................................ zł G/óWny KsIęgowy FGŚP

..................................................

-

-

-

-

...

- - - -- - _._ ----- - ------- --

- - ---

....................................

(podpIs,lmlenna

plecz,tka osób

uprawnionych do

skGdan/a oświadczeń

woli w Im/enlu

pracodawcy)lo,

"'tJ

O

!'I

~

.......

Objaśnienia

1) wynagrodzenie należne w rozumieniu art. 18 ust. 13 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późno zm.)

za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc,

E'

CD·

:::l

:::l

~

C

2) kwota skorygowana do poziomu określonego wart. 4 ust. 2 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz: 1, z późno zm.) - przed złożeniem wniosku pracodawca zasięga informacji w wojewódzkim urzędzie pracy o obowiązującej wysokości

przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; w przypadku gdy kwota z kolumny 4 jest niższa od przeciętnego

miesięcznego wynagrodzenia obwieszczanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w kolumnie 5 należy powtórzyć dane z kolumny 4,

~

al

:E

z

..,

~

3) w przypadku gdy nie występuje nadwyżka, danego wiersza z kol. 6 nie wypełnia się; kwota nadwyżki ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa

w pkt 2,

4) stopy procentowe poszczególnych składek wynoszą: a) na ubezpieczenie emerytalne -19,52%, b) na ubezpieczenia rentowe -13,00%, c) na ubezpieczenie chorobowe - 2,45% podstawy wymiaru (art. 22 ustawy, o której mowa w pkt 1), z tym że ze środków ubezpieczonego pokrywa się połowę składek wymienionych pod lit.

a) i b); wypełnia się również odpowiednio w przypadkach, o których mowa wart. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz za~rudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 i Nr 160, poz. 1082 oraz z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106, poz. 668, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr

162, poz. 1118 i 1126) celem ustalenia kwoty z kolumny 10 pomniejszonej o składki finansowane z PFRON i budżetu państwa; składek tych nie uwzględnia się w kwocie pożyczki, o której mowa w kolumnach 10a i 10b,

5) kwota składek ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, w przypadku, gdy nie występuje kwota nadwyżki; danego wiersza w kolumnie 8 nie

wypełnia się,

6) zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się dla kwoty jednorazowego świadczenia, równego kwocie wynagrodzenia skorygowanego, pomniejszonego o kwotę składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego, przypadających na skorygowane wynagrodzenia; dotyczy to również

sposobu obliczania składki na ubezpieczenie zdrowotne; tak obliczone zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne

pobiera z zarządzonej kwoty jednorazowego świadczenia i odprowadza pracodawca,

I'J

I'J

Ul

Co)

7) składka na ubezpieczenie zdrowotne ustalana zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno

zm.),

8) stopy procentowe składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wynoszą jak w pkt 4; ze środków płatnika pokrywa się połowę tych składek; stopa procentowa skład­

ki na ubezpieczenie wypadkowe uiszczana jest w całości ze środków płatnika zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 i art. 121 ustawy, o której mowa w pkt 1; kwotę składek oblicza się od wynagrodzeń należnych; składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe) finansowane ze środków ubezpieczonych

i ze środków płatnika pracodawca odprowadza ze środków pożyczki; nie wypełnia się w przypadkach, o których mowa w powołanym art. 25 ustawy, o którym mowa

w pkt 4,

9) pracodawca wypełnia kolumny 1-9,11-15 oraz 18, określając kwotę nie dokonanych wypłat i/lub środków nie odprowadzonych do właściwych instytucji, podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP, zgodnie z § 6 ust. 3 rozporządzenia,

10) reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

Uwaga

"'tJ

Kolumny 10, 10a, 10b, 10c, 10d i 10e wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

o

!"

~

o

......

Załącznik nr 3

o

N

CD'

;j

;j

"C

~

!li

WZÓR

ZBIORCZEGO WYKAZU - WYKAZU UZUPEŁNIAJĄCEGO

Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcyll

:E

....Z

... .. ·.. ··.... ·{ffiiejscówoscrćfillar .. ··· ..

··,·.. ·· ..·.. ··· .. · (naZWa·;·iićfies' ·· ·· ··· ·· ·· ········ · ··· ·· ..

~

O

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

.w ....................................;................. 21

Nr REGON .......................... ,.............,......... .

Nazwa banku i numer rachunku bankowego

.....................................................................

ZBIORCZY WYKAZ - WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY')

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1 a'l ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Oz.u. z

1994 r. Nr l, poz, 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435. z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 1531 Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz,

887) oświadc~am, że od dnia ........................................................ roku znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej

ustawy z uwagi na 3!.....................................................................................................,....................................................................................................... ,............. "

• ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . ........ .... . . . . . . . . .. .... .. .. .. ........ .... .. ...... ....... .. . . . . I . . . .. ..... ............. . . . . .. . . ......... . . . . .. .. . . . . . . . . . .. . . . a .. ........... .. .. .

ł~' ,

............ .. .................... . .... . . . . . . . .. ........... . ..... .. ... , . . . ... . ...... I .

. . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . o ".

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 'ł t • • ••• ~ .,

N

N

Ul

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ... . .. . o , . o . . . . . o . o o o o. o o o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . . . . ... o . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . o ... o o o o • • • o o . . . . ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . o • • • • • • • o ! . . . . .

oraz że osoby ujęte Wprzedstawionym wykazie nie są podmiotami, o których mowa wart. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Kwola naletnych świadCzeń z FGSP wykazanych w zalączniku A lub B do zbiorczego VI' (kazu - wykazu uzupełniającego") - z naslępulących lyIułów

,

41-

1

Adr's

ImIQI

nazwisko

2

podslawa

prawna

!

Kwola z

lyIulu Jedno.

razowego

odszkodowaola

świadcza-

pienlętne-

nia pracy

gonaletna

3

4

~

wynagrodzenia 1\

za czas ullopu wypoczynkowego'l

ekwiwalenlu

pleniętne-

go za

ullop

Im-c

IIm·c

111m-c

m-c

m-c

m-c

m·c

m-c

m-c

5

wypo-

6

6a

7

7a

8

Ba

9

9a

10

108

11

l1a 12 12a

131~

1414a

H

odprawy pleniętnej" 1

odszkodowania III

kwota

naJatnych

świadclel\

z FGŚpl1l

(unaz

wy )10)

I

m-c

m-c

I

m-c

II

m-c

15 15a

16

17

18

19

c2~ko.

zFGŚp'l

odszkodowania

za skrócony

okres

wwowtedzenla III

Łączna

III

m-c

I .

m-c

II

m-c

IN

m-c

20

21

22

23

koIumIiod

511023)

24

Sumaatronv

Z JllZenleslenla

Do przeniesienia • razem"")

-o

O

!'I

~

O

-...J

KwoIa składek

fla

Welpleczenla

apołeczne 12.

24'

o

N

Potrącenia ..,

Zatwierdzono do wyplaty

IlB rzecz

uprawnionego

25

na rzecz

pracodawcy

25"

Z tytułu skladek na

Zaliczka na podatek dochodowy

od os. lizycznych

zFGŚPI3)

Łącznie

urząd

składka

25u

skarbowy

26

naFUZ

26"

ubezpieczenie

emeryta/ne

26"

wezpleczanła

reniowe

26"

ubezpieczanie

chorobowe

26"

z tytułu

alimentów

Kwota

do wypIaty

netto'·')

Data wypłaty

I podpis

I4Irawnlooego

(5'

UwaglI3l

::J

::J

~

C

.....

Dl

:E

CI)

27

28

29

30

..,Z

.r>-

o

Na

łączną

~wotę

•••••••••••••••••••••••••••••••••••• n

................................

slownie

zł

. . . . . . . .. . . . . . . . .

..................................................................................................................................

....

Główny Księgowy

Dyrektor Wojewódzkiego

Urzędu Pracy

Dala

...................................................................................................................................

....

Bank

.1" ........................ . .. ....

FGŚP ..........•.......................................

Nr

roku

bankowego

'"'"

(J1

(J1

............................ .. ....... , ..•.•...••.. " •••.• , •• ",.,!!', •• "

(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

do składania oświadczeń woli w imieniu

pracodawcy19) )

*) Niepotrzebne skreślić -

w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z okresu poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbiorczy), czy też z okresu następującego po tym dniu (wykaz uzupełniający).

**) Niepotrzebne skreślić.

""tJ

o

!"

~

.......

oN

Załączniki

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopia decyzji o nadaniu NIp,

CD·

::J

::J

~

C

en

r+

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa wart. 3 ust. 1 ustawy,

II)

4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz wart. 3 ust. 2 ustawy,

.,..

Wykaz uzupełniający*) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa

~

Z

..,

o

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej wart. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik A do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy lub załącznik B do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy,

7) podstawa naliczenia oraz wyliczenie składki na ubezpieczenia społeczne, finansowanej ze środków pracownika, ujętej w kwocie wynagrodzeń podanych w kolumnach 6a, 7a, 8a, 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a, 15a oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy podanej

w kolumnie 24a. Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej załącznika z kolumn 1 i 2 Zbiorczego wykazu -Wykazu uzupełniającego*),

8) oświadczenie składającego Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*), stwierdzające, że pracownicy ujęci w wykazie, którym naliczono dla ich należ­

nych wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, nie osiągnęli w bieżącym roku rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok

kalendarzowy, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

N

N

Ol

O)

'"tI

O

t'I

~

-...J

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU INDYWIDUALNEGO

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy 1)

Adres

Imię i nazwisko pracownika 2 )

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w ............................................................ 3)

WNIOSEK

O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r.

Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o wypłacenie

świadczeń pracowniczych z Funduszu 'Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości

(podać łączną kwotę)

,

1) Nazwa i adres pracodawcy

,

'

.....,........... ,.....................................................................................................................

..... ........................... ............................. ... ............. .... ............................................... .....................................................

......................................................................................................................................................................................

,"

~

,

.

,

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ............................................................................................

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca

1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144,

z późno zm.) ..................................................................................................................................................................

4) Kwota nie wypłaconych świadczeń 4 )

a) I miesiąc ................................................................................................................................................................

II miesiąc

III miesiąc

b) IV miesiąc .................................................................................................................................................................

V miesiąc ................................................................................................................................................................

VI miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VII miesiąc ................................................................................................................................................................

VIII miesiąc ................................................................................................................................................................

IX miesiąc ................................................................................................................................................................

c)

-

2262-

Poz. 407

I miesiąc ................................................................................................................................................................

II miesiąc .....................................................................................................................,......................................... .

III miesiąc ................................................................................................................................................................

IV miesiąc ................................................................................................................................................................

V miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VI miesiąc ................................................................................................................................................................

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................

e) odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy ....................................................................................

f) odprawa

pieniężna

z

tytułu

rozwiązania

stosunku

pracy z przyczyn

dotyczących

pracodawcy

g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­

zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych

ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) ................................................................................................

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa wart. 5 ust. 3 i.4 ustawy.

(podpis wnioskodawcy)

Załącznik A do Zbiorczego wykazu

oN

CD'

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

~,

Imię I nazwisko

uprawnionego4)

Adres

zamieszkania

uprawnionego

pracy·)

4

3

2

1

I miesiąc

Dała usłania

słosunku

.................................16)

w

5

w

P

6

z

7

Ś

8

w

w

łącz-

g

U

nie

9

10

11

VVykaz naletności z_t~iJłu wynagrodzeń''''

III miesiąc

II miesiąc

...................................16)

.................................18)

w w łączw w z Ś w w łącz- w w z

,

u

12 13 14 15 16 17

p

g

nie

18

u

19 20 21 22 23 24

p

g

nie

25

::::l

::::l

'"

C

en

.-+

za czas urlopu

WVPOCZVl1 kawego17)

IV V VI VII VIII IX I

m-c moC moC moC m-c rn-c

26 27 28 29 30 31

Dl

~

..,Z

~

o

&IIłII.łrOllY

z prz8f1lealanlą

po przeniesienia

-razem·1

--

W kaz naletności Z zasta ch tułów

odszkodowanie

za skrócony

odprawa

et<wiwalent pieniętny

pieniętna 18)

za urlop

okres

wypoczynkOwy18)

wypowiedzenia 1111

Łączna kwota

naletności 12)

(suma z kolumn

11,18,25 oraz

--

-

----

--

----- '----

I'.)

I'.)

Ul

-...J

od 26 do 40 )

II

32

m-c

m-c

33

34

moC

35

m-c

40 _ _ _ _4_1___

1 Niepotrzebne skreślić,

(podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania oświadczeń

woli w Imieniu pracodawcyl81)

."

o

!"

S

-...J

§ 6. 1. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po

otrzymaniu zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jednorazowego świadczenia

z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za

pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki

na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne

1) w obydwu egzemplarzach wykazu wypełnia kolumny 10c, 10d i 10e, zgodnie

z zarządzoną wysokością jednorazowego świadczenia oraz pożyczki, z odpowiednim uwzględnieniem postanowień

§ 5,

2) niezwłocznie przekazuje pracodawcy zarządzen i e Ministra Pracy i Polityki Socjalnej wraz z wykazami oraz dokonuje

przelewu odpowiednich środków finansowych z Funduszu na wskazany rachunek bankowy pracodawcy.

2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty jednorazowego świadczenia pracodawca zawiadamia pracowników, a także zwi ązek zawodowy, jeśli związek ten składał wniosek,

o którym mowa w § 1 ust. 1. Pracodawca

wypłaca jednorazowe świadczenie w terminie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzymania środków finansowych, wtrybie określonym w ust. 1.

3. Po dokonaniu wypłaty pracodawca przekazuje na rachunek bankowy, z którego otrzymał środki finansowe, w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania,

różnicę między kwotą otrzymaną w trybie

określonym w ust. 1 a kwotą wypłaconą

pracownikom. W tym samym terminie pracodawca zwraca dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy jeden egzemplarz wykazu

pracowników zawierający potwierdzenie

otrzymania

przez

nich

2249-

Poz. 407

razowego świadczenia z tytułu niewypłace­

nia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia

pracodawcy pożyczki na opłacenie składek

na ubezpieczenia społeczne.";

jednorazowego

świadczenia, a także przekazuje potwierdze-

nie odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek

na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne.

4. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po

otrzymaniu wykazu pracowników oraz potwierdzenia odprowadzenia kwoty, o której

mowa w ust. 3, rozlicza wykonanie zarzą­

dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

w sprawie wypłacenia pracownikom jedno-

4) załączniki nr 1-4 do rozporządzenia otrzymują

brzmienie określone w załącznikach nr 1-4 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L. Komofowski

Załącznik B do Wykazu uzupełniającego

o

!::!.

CD

::J

::J

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NAlElNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO DNIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

!-p.

Imię I nazwisko

uprawnionego41

Adres

zamieszkania

uprawnionego.

2

1

Wykaz naletności z ~ ~i.Jłu wynagrodzeń IDl

Data ustania

I miesiąc

II miesiąc

III miesiąc

.................................. 161

...................................16)

stosunku

.................................161

pracy·)

w w z Ś w w łącz- w w z Ś w w łącz- w w z Ś w w łącz-

3

5

4

Jl

II

g

7

8

9

u

10

nie

g

u

nie

11

12 13 14 15 16 17

18

--

--

p

,.C

~

Dl

za cZas urlopu

wypoczvnkowego17)

:E

rv

u

nie

11/

V VI'

m-c moC moC moC moC 1110(11

19 20 21 22 23 24

25

26

g

p

I

" 28

27

28

30

....Z

~

lU

Sutm\ strony

z PfZerlI8slenla

po pnenl8618n1a

-~em·) -

,

-

-----

Wykaz naletności z pozostałych tytulów

odszkodowanie

odprawa

za skrócony

ł!l<wiwalent plenię2:ny

okres

pieniętna 181

za urlop

wypOCzynkOwy18)

wypowiedzenia 1111

I

32

moC

33

II "

m-c

34

I

moC

I II I III

m-c

m-c

35136137

odszkodowanie

w wysokości

-

Łączna kwota

wynagrod~enia

naletnośd )

(suma z kolumn

za okres

wypowiedzenia 1111

11,18,25 oraz

od 26 do 40)

I

moC

2

-

-

,-

~

~

Ul

00

Tm-cII Tm-cIII

38 1 39 1 40

41

'I Niepotrzebne skreślić.

(podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania oświad­

czeń woli w imieniu pracodawcyI8)

-u

o

!'I

~

-..J

oN

Objaśnienia

1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. Przy wypełnianiu Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­

go*) pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne stosują zasady wynikające z przepisów art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn o zm.)

2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

CD·

::J

::J

,0;-

C

~

Dl

~

...

3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy.

Z

4) Uwzględnia się osoby, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąźe się

uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP.

o

~

5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy.

7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego * ) z załącznikiem A - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy, lub z załącznikiem B - Wykaz nie zaspokojonych na l eżności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy.

8) Kolumny 6, 7, 8 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, zaś kolumny 6a, 7a, 8a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, finansowanych ze środ­

ków pracownika.

9) Kolumny 9,10,11,12,13,14 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego

a) w przypadku Zbiorczego wykazu -

z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

N

N

U1

(O

Kolumny 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, ujmując kwotę składki na ubezpieczenia społeczne finansowanej ze środków pracownika

a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

Kolumny 15 i 15a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 i 2a ustawy.

10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy.

11) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy.

12) Kolumny od 1 do 24a Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) oraz kolumny od 1 do 41 załącznika A lub B do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­

go*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

12a) Wpisać kwotę składek, o których mowa wart. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy.

13) Kolumny 25, 25a, 25b i 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego·) wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy

w kolumnie 25 wpisać sumę z kolumny 24,

w kolumnie 25a wpisać kwotę z kolumny 24a,

"tI

o

!'I

~

w kolumnie 25b wpisać sumę z kolumn 25 i 25a.

o

-..J

14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień

- w kolumnie 26 wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości pomniejszonej o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustaloną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno zm.),

- w kolumnach 26b -

26d wpisać kwotę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych.

14a) W kolumnie 28 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 25 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 26 i 27.

15) Wynagrodzenia obejmują

w

o

t::!.

CD

~

~

'?':'

C

~

Q)

~

.,Z

",..

o

- wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z

-

zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś

-

świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg -

wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej

nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.

17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach 26-31 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego

I\.)

I\.)

m

o

a) w przypadku załącznika A do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24,

b) w przypadku załącznika B do Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24.

18) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy.

19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

*) Niepotrzebne skreślić.

~

~

~

-....I

-

2261 -

Poz. 407

Załączniki

- dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,

-

dowody uzasadniające skorzystanie przez.wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

-

2263-

Poz. 407

1. 5 ) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca

1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144,

z późno zm.) - należna z FGŚP ................................................................................................................................

II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a), b) i c) z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, pomniejszone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odprowadzane przez pracodawcę jako płatnika składek do ZUS, naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4

wniosku lit a), b) i c)

a)

I miesiąc

II miesiąc

III miesiąc

b) IV miesiąc

V miesiąc

VI miesiąc

VII miesiąc

VIII miesiąc

IX miesiąc

c)

I miesiąc

II miesiąc

III miesiąc

IV miesiąc

V miesiąc

VI miesiąc

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................

e) odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy .................................................................................. ..

f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy .................. ..

g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­

zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych

ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) ..............................................................................................

III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ............................................................................................................

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną kwotę zł .......................................................................................... ..

(słownie złotych ........................................................................................................................................................)

(główny księgowy)

V.

(data)

(dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy)

Potrącenia

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych -

kwota .................................................................. zł

w tym

- wynagrodzenie płatnika (0,3%) -

kwota ................................................................................................ zł

- do przekazania do Urzędu Skarbowego w ....................................... kwota .......................................... zł

Bl składka na ubezpieczenie zdrowotne -

kwota ............................................................................................ zł

wtym

-

wynagrodzenie płatnika (0,1%) -

-

do przekazania na FUZ -

kwota .................................................................................................. zł

kwota ................................................................................................................ zł

VI.

Potrącenia z tytułu alimentów

-

2264-

Poz. 407

............................................................................................................................ zł

VII. Kwota do wypłaty netto ...................................................................................................................................... zł

VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ....................................................................................................................

Objaśnienia

1) Osoby uprawnione, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4) Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy

należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), dl-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), cI-g).

W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy

-

art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP,

-

art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia;

pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym

-

kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej

podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

-

kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

-

kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

-

kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

-

kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

-

kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy,

pod lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a),

pod lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności

pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a).

I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy oraz art. 25 ustawy

z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123,

poz. 776, z późno zm.).

5) Punkty od

-

2248-

Poz. 407

407

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 19 kwietnia 1999 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania

wypłat świadczeń.

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia

1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1,

poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34,

z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r.

Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) zarządza się, co następuje

Załączniki

do rozporządzenia Ministra

Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwietnia 1999 r. (poz. 407)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć pracodawcy

z nazwą i adresem)

(miejscowość, data)

(województwo)

Minister Pracy i Polityki Socjalnej

Warszawa

za pośrednictwem

Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w ...................................................................................... .

Biuro Terenowe Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w ...................................................................................... .

WNIOSEK

O ZARZĄDZENIE WYPŁATY JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ORAZ O UDZIELENIE POŻYCZKI

NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Cz. I. Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34,

z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP).

Niniejszym oświadczam, że

1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi

................................................. złotych, słownie ............................................................................................

............................................................................................................................................................. złotych,

2) nie wypłacone zostały wynagrodzenia za pracę za okres następującego miesiąca: .................................. ,

3) termin/terminy wypłaty wynagrodzeń przypadał/ły na dzień/dni: ............................................................. .

.......................................................................................................................................................................... ,

-

2250-

Poz. 407

4) kwota nie wypłaconych wynagrodzeń dotyczy .............................................. pracowników,

5) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego

przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................. zł ................... gr

- w odniesieniu do .................................................................. pracowników,

6) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubez-

pieczonych, wynosi razem .......................................................................................................................... zł,

w tym

a) dla kwoty wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy ......................................... zł,

b) dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia ..................................................... zł,

7) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczona dla wynagrodzenia skorygowanego,

wynosi: ........................................................................................................................................................ zł

z tego

a) kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego wynosi: ........................................................ zł,

b) składka na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ: .......................................................... zł,

8) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płat-

nika, obliczona dla wynagrodzeń należnych, wynosi: ............................................................................ zł,

9) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę pozostaje w związku z przejściowymi trudnościa­

mi finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż miesiąc, polegającymi na

10) przeciętne miesięczne wynagrodzenie osiągnięte przez pracowników za ostatni kwartał wynosiło

............................. złotych, słownie ................................................................................................... złotych,

11) jestem/nie jestem* płatnikiem składki na FGŚP,

12) proponuję następujące terminy spłaty jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie skła-

dek na ubezpieczenia społeczne - w przypadku ich otrzymania: ......................................... równych rat

miesięcznych/kwartalnych*, płatnych począwszy od miesiąca ..................................................... roku,

oraz deklaruję spłatę na odmiennych zasadach, jeśli takie zostaną określone w zarządzeniu Ministra

Pracy i Polityki Socjalnej,

13) deklaruję niezwłoczne odprowadzenie do właściwych instytucji ze środków uzyskanych z FGŚP: skła­

dek na ubezpieczenia społeczne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne;

przyjmuję do wiadomości, iż spoczywa na mnie obowiązek naliczenia i odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne od nadwyżki wynagrodzeń ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia,

14) oświadczam, że pracownicy ujęci w wykazie pracowników, stanowiącym załącznik do niniejszego

wniosku, którym naliczono składki na ubezpieczenia społeczne od należnych im wynagrodzeń, nie

osiągnęli w bieżącym roku kwoty rocznego ograniczenia podstawy** wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społecz­

ne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

(podpis, imienna pieczątka osób

uprawnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu

pracodawcy"')

Objaśnienia

,

Niepotrzebne skreślić.

'* Stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy.

*** Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

-

2251 -

Poz. 407

Cz. II. Opinia dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy w sprawie występowania przesłanek wypłaty jednorazowego świadczenia, o których mowa wart. 4 ustawy

Zgodnie z Wykazem pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń objętych wnioskiem o zarządze­

nie wypłat jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społecz­

ne, złożonym przez pracodawcę

1) po weryfikacji prawidłowości sporządzenia wykazu przez pracodawcę łączna kwota nie wypłaconych

wynagrodzeń wykazana w wierszu "razem" w kolumnie 4 wynosi: ............................................... złotych,

słownie: .............................................................................................................................................. złotych,

2) kwota wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, stanowiąca sumę kwot w kolumnie 5, wynosi: .................................. złotych, słownie: .................................................. --; .................. złotych,

3) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego

przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................... zł ................... gr

- w odniesieniu do .............................................................. pracowników,

4) kwotę jednorazowego świadczenia, równą kwocie skorygowanego wynagrodzenia pomniejszonego

o składki na ubezpieczenia społeczne z kol. 7 wykazu, zatwierdzam na kwotę: .................................... zł,

5) kwotę pożyczki na opłacenie przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne zatwierdzam na

kwotę: ............................................................................................ zł,

6) zatwierdzone kwoty w pkt 4 i 5 dotyczą: ................................................................................ pracowników,

7) nr identyfikacyjny REGON pracodawcy ..........................................................................................................

8) nr identyfikacji podatkowej NIP ......................................................................................................................

9) nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy ............................................................................

Stwierdzam kompletność załączników określonych niżej oraz informacji i opinii określonych w § 1 ust. 6

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz przedłożenie przez pracodawcę dwóch egzemplarzy Wykazu pracowników.

(podpis i pieczątka dyrektora

wojewódzkiego urzędu pracy)

(data)