Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. (DU_1998_982) | PL

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

§ 1. 1. Określa się wzory dokumentów

11) raport imienny o wypłaconych świadczeniach,

przerwach w opłacaniu składek oraz informacjach

niezbędnych do uznania okresów pracy za okresy

pracy górniczej - o symbolu ZUS RGA, stanowią

cy załącznik nr 11 do rozporządzenia ,

1) zgłoszenie do ubezpieczeń /zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej - o symbolu ZUS ZUA,

stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia ,

12) raport miesięczny dla osoby ubezpieczonej

o symbolu ZUS RMUA, stanowiący załącznik nr 12

do rozporządzenia,

2) zgłoszenie danych o członkach rodziny, których adres zamieszkania jest zgodny z adresem zamieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego - o symbolu ZUS ZeZA, stanowiące za łącznik nr 2 do rozporządzenia ,

13) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek - osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej o symbolu ZUS

ZPA, stanowiące załącznik nr 13 do rozporządzenia ,

3) zgłoszenie danych o członkach rodziny, których ad res zamieszkania nie jest zgodny z adresem za mieszkania ubezpieczonego, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego - o symbolu ZUS ZeNA, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia,

4) zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/zgłosze

nie zmiany danych - o symbolu ZUS ZZA stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia,

5) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych osoby

ubezpieczonej - o symbolu ZUS ZIUA, stanowią

ce załącznik nr 5 do rozporządzenia,

14) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek - osoby fizycznej - o symbolu ZUS ZFA, stanowiące za łącznik nr 14 do rozporządzenia,

15) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych płatni

ka składek - o symbolu ZUS ZIPA, stanowiące załącznik nr 15 do rozporządzenia,

16) wyrejestrowanie płatnika składek - o symbolu

ZUS ZWPA, stanowiące załącznik nr 16 do rozporządzenia,

17) informacja o numerach rachunków bankowych

płatnika składek - o symbolu ZUS ZBA, stanowią

ca załącznik nr 17 do rozporządzenia,

6) wyrejestrowanie z ubezpieczeń/kontynuowanie

ubezpieczeń - o symbolu ZUS ZWUA, stanowiące

załąc z nik nr 6 do rozporządzenia,

18) adresy prowadzenia działalności gospodarczej

przez płatn i ka składek - o symbolu ZUS ZAA, sta nowiące załącznik nr 18 do rozporządzenia ,

7) raport imienny dla płatników uprawnionych do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego o symbolu ZUS ReA, stanowiący załącznik nr 7 do

19) deklaracja rozliczen iowa - o symbolu ZUS DRA,

stanowiąca załącznik nr 19 do rozporządzenia.

rozporządzenia ,

8) raport imienny dla płatników nie uprawn ionych do

wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego

- o symbolu ZUS RNA, stanowiący załącznik nr 8

do rozporządzenia,

9) raport imienny o należnych składkach na ubezpieczenie zdrowotne - o symbolu ZUS RZA, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia,

10) raport imienny o wypłaconych świadczeniach

i przerwach w opłacaniu składek - o symbolu ZUS

RSA, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządze

nia,

2. Dla imiennych raportów miesięcznych korygują

cych ustala się odpowiednio te same wzory, O których

mowa w ust. 1 pkt 7- 12.

3. Dla deklaracji rozliczeniowej korygującej ustala

się ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 19.

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 1 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 1

PLATNIK WYPELNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. NA MASZYNIF LUB RĘCZNIE

r.U YM I ORUKOWANYMllITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPE Ł NIE N IEM ZAPOZNAC SI Z OBJA~NIENlAMI

ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEŃ I

ZUA

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

03 . ZGŁOSZENIE ZMIANY (wpisać 111 KOREKTY wpisać

DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

nych

02 ZGŁOSZENIE

DO UBEZPIECZEN

I

2

• rue dotyczy zrnoany danyc/l ode

• SPOŁECZNYCH

05 Nalepka R

t

•

l

J

l

t

I

l

UJ

~

>

t

I

J

Ul<

«UJ

l<0

ii:~

I

J

~"

z'"

g~

•

WZ

~S

0A-

I

.I

I

J

I

J

-'

J

I

•

" A-

"'[;j I

I

oc

•

~~

",o

I

•

I

06 Imi~plerwsze

••

•

I

J

•

I

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEN

01 Im drug

•

I

ł

J

03 O~

I

SiwO

•

••

J

I I

I

OZ NaZWISko rodowe

I

l

I

J

I

03 Rodzai dokumentu

(wypełniĆ jak pole II 041 04 Sena I u",."d ku

02 N IP iWP sać bez kresek

01 PESEL

I

:5~ l I

",,,,

05 ~azw ko

~~

•

I

III DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEŃ

~!!

I

l

I

J

I

J

I

J

l

I

l

ł

I

J

•

I

J

I

•

I

I •••

J

I

07 Dala ur<>dzen,a (dd I ,~m I ""l

I

J

I

•

I

e tL

I

J

I

ł

J

V. TYTU Ł UBEZPIECZENIA

IC1 :od tytulu ubezpl czen,a,,4,

(dd J mm Jrrrr)

I •I

VI. DANE O OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH

01 Wymiar czasu pr r-y

JJ

I

.1.

I

ł

I

O

•

04 R

I

VII. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

Oap

bezp

oWl

dd

ku

II

I

•••

VIII. DANE O DOBROWOLNYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH

n.,.a

Wnosz o obj ci ~bez p eczenln.,1 O' E

wp sa X w odpow

m polu

:Tle.

nym

02 Od dora (dd J mm I rrrr)

I

•

03 Re~lowyml

o Cho

04 Od dora (dd I mm J rrrr)

06 Oddna(dd/m

I

owym

I

rrrr)

I I I

•

IX. DANE O DOBROWOLN YM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

02 Kwota plerwszeL sldad

I I

ł

J

I

03 Kod lopna

niezda n ŚCI do pracy

•

I

06. KOd stanoWIska I pracy gómlczoJ 31

•

04 Okres ~a jaki orzeczony zostal SIO pleń n,ezdoln oścl do pracy

~~ ~

~' ~ /~

••I •I

I •I •

J

07 Okres pracy ,90rnlczeL

I

•

I

'-I

I

J

I

05 Kod '!OIkO ywanegn

zawodu

08 Kod

wyksz:.lIce~la

J

-

5413 -

"'tATNIK NYPELN A KO POLA J ASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. NA MASZYNIE .UB RĘCZNIE

OUZYMI DRUKOWANYMI ,ITERAMI :/ARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJAŚNIENIAMI

ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEN /

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

X. INNE DAN E o OSOBIE ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEN c .d.

09 Kod pracy w szczeg'- w.

, O. Okres pracy w szczególnych warunkach '

w szczególn ym chara klerze

warun~.w~ółnymdlarakleIZlt

ld<1unrta' rrT(l

(dd

rrrrl

J

•

J

••

••••

I

I • I 1.

••••

I

•• - ••

mrnJ

I • I ...

03 Data przysta'plenla do kasy

dd/mm/rrrr)

XI. DANE O KASIE CHORYCH

O1 Kod k2sy

02 Nazwa kasy "

I LJ

I

•

I I

I

XII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

•

I

•

I

••I •I

02 M elscc wość

O1 Kod pocztowy

•••

I

•

I

l

I

l

03 GI"'1n8

I. I.

•

I

•04 Ulica

I I

05 Nu,,-er domlo

•

I

l

07 Num <lelefonu

I

l

111

•06 Numer

I • lokalu

I •

I

•

I

••

l

08. Numerfaksu

I

J

XIII. ADRES ZAMIESZKANIA (WpIS8Ć Jeśli adres zamIeszkania Jest Inny ni! adres zameldowania na stale miejSce pobytu)

01 K pocztowy

02 MleJsccwość

••

•••

l

I

•

l

I

03 Gmina

04 Ulica

• .1

•••••

•I

I

•

I

06 Numer lokalu

05 Numer <!')mu

7 Nem r'eefonu

•• •

I

l

•

08. Numerfaksu

l

I

••• •

•• •

• ••

••

I

J

~

I

03 Ulca

l

I

l

I

06 Skrytka pocztowa

I

•••

•• ••

I

l

J

•

I

L

I

08 Numar l aksu

07 Numer telefonu

•09 A~res

• I~

I elektronwzne

I I

l

J

I

05 Numer lok llo

04 Numer domu

•

I

xv OŚWtADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

I

J

I

l

XVI O WlADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ I ZGŁOSZONEJ

DO UBEZPIECZEN A

01 Data wypełnien", (dd rrm rr )

.11.1 •••

dane zawarte w formularzu

1

Oświadczam , że

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym

Jestem świadomy(a) odpowiedzlalnoścl karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

01 Podpis osoby zglaszanej / zgloszoneJ do ubezpieczenia

02 PodpiS płatnika lub osoby upowatnlonej

03 PleCZ<i ~ 'a płatnika

~~~~~~~

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---.J

aty wypełn ć lorrT'ularz ZUS ZIUA

wyp ~ Ć fa:mu rz ZUS ZBA

5) Data wynikająca Z mowy zawa r! I przez osobę g

z k s chorych

6) Kw ta wyn ka aca z umowy

z

c orych

7) Wpl

nazwę kasy chory

zan

J

-

5414 -

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

§ 2. Dokumenty, o których mowa w § 1, wypełnia

się przy użyciu kodów określonych w załączniku nr 20

do rozporządzenia .

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 2 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 2

f'

-NIK WYPEtNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

JU.~o.1l DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIEN I E M ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJA$N IENIAMI

US

ZeZA

DANYCH O CZŁONKACH RODZINY. KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA

.. n. 1 ZGŁOSZENIE

JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,

DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

03, Rodzai dokumentu

(wypelol ć)ak pole 11.04) 04 Sena I numer dokumentu

III , DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 PESEL

02 NIP ~'YPJSać boz kresek)

I

•

05. NaZWisko

•

J

••••••

•

l

06. Imię pterwsze

•

l

1

J

l

•••

•

I

J

I

•

I

•

l

1

•

J

07 Data urodzenia (dd I mm I rrrr

I

••

IV, DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

03. PESEL

I l

I

czl nka rodz V (wpISać

rodziny WPISaĆ 2

l

•

I

l

I

07 NaZWISko

08. Iml'ł ~,erwsze

02 Data zyskama ulraty uprawnień do ubezpieczenia

zdrowotne n prz czlOnka rodzi [dd mn m r)

05, Rodzaj dokumentu

(wypełnlć)ak pole II 04) 06. Sena I numer dokumentu

04 NIP (wp!sać boz kresek

I

•

l

I

• •

l

•

10 Kod top

pokreWl

":w

I

l

•

l

09. Data urodzenia ddlmm/rrrrJ

I

poWlnow ctw

12 Czy pozosl J w wspólnym go,podarslwlo

dom

z o ob Ub pieczoną? Jasll ~AK Wpl

•

l

• •••••••••

I

I I

• •

J

I

l

•

c X,

l

I

11 Czy OZO ta e na wyłącz ym ub zym

u ezpleczon J

TAK wpisać X

J

oby

13, Kod stopOla nie p Ira, rdwnośCl 1

V, DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

I

03 PESEL

l

•

08 II" .I;',erwsze

•

05 Rodzaj dokumentu

(wypeł ni Ć jak pole II 04) 06 Seria I numer dokumentu

• •

l

I

•

I

J

• • • • • • • • • rrrl•

l

J

l

09 Data urodzenia (dd I mm I

I

•

l

04 NIP (W!'lsaĆ boz kresek)

•

I

10 Ko

I

topnia pokrewlen "ewa poWlnow ctwa I

X

I

••I •I ••••

•

11 Czy po ostaje na wyl tcznym utrzym r" osoby

ubezp eczonol J e śli rAK wp is ać X

13 I{od

opn

n pem

prawnoSCI

J

-

5415 -

.KO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KAATKĄCH KOMPUTEROWO. NA MĄSlYNIE LUB RĘCZNIE

.rTERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZĄPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI

o CZŁONKACH RODZINY, KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA

JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,

DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

ZGŁOSZENIE DANYCH

VI. DANE o CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEN Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

1 L

e

ego

1

02 D-ta uzyska I la utraly up

nleń do ubezP eczena

I wyr

!row nie c:zlon rodzi y wp

I I

• zdrowotJ ego przez CZ101 ka rodZ!ny (dd m mr)

I

03 PESEL

I

•

I

08 Imię pierwsze

I

j

I

•

I

•

I

Kod stopn a pokrewl

I

05 Rodzaj dokumentu

(wypelnić jak pole II 04) 06. Sena I numer dokumentu

04 NIP (wpisać bez kresek)

07 "IazwtSko

I

Iw

I

ł

• •

I

ł

•• • • ••

I

ł

I

09 Data urodzenia (dd I mm I mr)

I

11 Cry pozostal PS WY!<t znym utrzymaniu osoby

ubezpleczonoj eśll TAK. Wpl ae X

powlnow clw

I

VII. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEN Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

c 1

I

••

•

ł I

07 Nazwisko

I

•

08. Iml~l?ierwsze

•

I

•

I

•

I

02 D ta zyskama

drowotnego przez

ł

aly uprawnie'" do ubezP eczenla

lonka redz ny dd mm rrrr)

05 Rodzaj dokumentu

(wypełnlC lak pole II 04) 06. Seria I numer dokumentu

I

ł

I

l

I

I I

I

rslwie

TAK wpsacX

l

1J Kod stop I

I

I I I I I I

09. Data umdzema (dd I mm / rrrr)

11 ery pozo a ra wylącznym utrzyma u

be eczone Je TAK wp sać X

K'ld s p

pozo

owy

•

I

VIII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

O' Data wypełruerua ~d I 'T1l1' / rrrr

I

04 N IP (wpisać bez kresek

03. PESEL

I

•

Oby

epelrosprawnoścl

IX OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ

1I I I I • I

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i fakt}<cznym.

ą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Jesłem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 PodpiS platnlka lub osoby upoważnioneJ

o1 PodpIS osoby ubezpieczonej

03 Pieczątka płatnika

X. ADNOTACJE ZUS

J

-

5416 -

POZ. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

§ 3 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w

1 stycznia 1999 r.

życie

z dniem

Minister Pracy i Polityki Socjalnej : L. Komotowski

-

5412 -

Załączn i ki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

z dnia 4 grudnia 1998 r. (poz. 982)

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 3 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 3

IV

P!:lNIA TYLKO POlA JASNE W WYZNACZO NYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE luB RĘCZN I E

<JW, NYM, l.TERAr " CZARNYM LUB NIERIFSKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIE Z OBJASNIENIAMI

•O

rona

1

o CZŁONKACH RODZINY, KT RYCH ADRES ZAMIESZKA

NIE JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,

OLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

ZGŁOSZENIE DANYCH

I. DANE ORGANIZACYJNE

91 ~al~r

I

J

I

J

I

•

I

L

I

J

I

LI

I

J

I

05 NazwtSKO

I

• •

I

•. • •

I

06 Imię pierwsze

I

••

J

I

J

LI

I

J

•

I

•

I

J

03. Rodzaj dokument..

(wypell"It jak pol "04, 04 Sena I numer dokumentu

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

0 1 PESEL

02 "ilP WpisaĆ b z kresek)

I

umanll.

LI

I

•

I

• ••

••

J

ł

•••

•

I

• •

•I I ••

I

07. ::laW urodzenia (dd I mm I rm

I

•• •

I

IV. A. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

-,

03 PESEL

I

•

I

•

I

.. •

•

I

"i" 08 IT"" ~ rOlWSze •

o I

I

~

..,0

wa

ZC

ON

N

I

••• ••

I

"''''

o'"

•

I

•

I

Ng

I

04 Ul

J

9"

J

I

::l ?i I05 Num

r doT""U

00

wZ

J

I I

I

H

ca: 07 Nurrar lelef u

"' ....

-'"

I

Kod stup

,ym

Plep In

• •

••

•• • ••I

•

• ••• ••• •

•

• •

••

• ••

• •

•

••

ł

03 Grr na

I

~g

I

IV. B . ADRES ZAMIESZKANIA ÓWPisać JOŚl, adres zamieszkania jest Inry nIt adres ubezpleczorego)

01 Kod pocztowy

2 Mlelscowość

• •• •

~~

"'<n

• ••

O·z

I

• •

J

O!l Data ~ rodze nla ldd I mm I rm)

• •

I

.

UlN

?E~

I

•••

• •

• ••••

•••

i

•

• •• 1.11.11

I

!!i

~ffi

~~

", !!!

"'>-::l....

I

04 "ilP (wp,snć bez k sek).

07 N-ZWlsko

w

I I

I

l

I

J

I

l

I

.J

J

I

J

I

l •

ł

t

•

J

I

06 Numer lokal"

I

•••

I

01\ Nu erfaksl

I

J

I

-

Ą

Poz. 982

5417 -

IE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. "lA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

~ LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SI

Z OBJA$NIENlAMI

ZGŁOSZENIE DANYCH O CZŁONKACH RODZINY, KT

RYCH ADRES ZAMIESZKANIA

NIE JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,

DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

1

05 Rodzaj dokumentu

twypełmc jak pole I: 04) 06 Sena I n mer dokumentu

04 NIP !'IPiSać bez kresek

03 PESEL

I

1

I

1

l j

I

1

L

1

J

I

07 "tsZW1sko

08 Imię ('Ie:wsz

I

J

1

l

J

1 1

I

1

I

.L .L I

J

I

1

•

J

I

J

•

I

1

J

1

I

•

J

I

1

I

1

I

• • ••

I I

I

09 Data urodzenlaldd mm I rm

l

I

J

IJIIIJ

I

:we

J

e

V B. ADRES ZAMIESZKANIA (WPISać Jeś, adres zer eszkama Jes! irny rl! adres ubeZpieczonego)

01 KOd poczt~

'J2 M e sCOW;')ść

I

j-I

L J

I

•

i

I

1

.I J I

1

I

J

I

IIIIIIIIIJIIJIIII

J

l • I 1 I

1

I

03 Gmna

I

1

•

I

IIIIIIIJIIJI

I

05 "lumer domu

I

07 NI mer telefonu

n6 NI mer .okalu

I

1111LII

•

I

•

I

J

I

1

ł

1

~

•

I

08. Numer faksu

łł~llłl

VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

O' Dala >'IYpełniema tdd

m I rr-1

I11111I11

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 PodpIS płatnika lub osoby upowatnioneJ

Ośw adczam że dan

zawart w formularzu

zgodne ze stanem prawnym I faktycznym

Je tem śWladomy(a) odpowiedzialno ci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zat Jem prawdy.

01 POdpiS osoby ubezpieczonej

03 Pieczątka płatmka

VIII. ADNOTACJE ZUS

J

-

5418 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 4 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 4

PtATNW VI --

lA -

'O~

W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO "lA MASZYNI LuB RĘClNlr

JB NIEBIESKIM KOlOREM PRZEO WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJAŚNIENIAMI

MI Oh:Uł' l lV'd\N'" MI 1.1 E.cAt.1

ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I

ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH

ZZA

US

02 ZGŁOSZENIE ZMIANY (WI'

• KOREKTY

2 DANYCH

•

04 N,

k

R

--t

ł.

l

')

J. J.

II. DANE IDENTYFIKACYJtlE PŁATNIKA SKŁADEK

1 NIP "Ił'

k

•• • • •

•••

•

l.

3 PfSEl

6 Nazw

"cw

!i

"Ul

J

Skr

I

J

•

J

I

••

J

~

J

l

J

•

J

••

•

J

j

z

3o..

l

III . DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANE J DO UBEZPI-CZENIA

..,

01 PESEL

~~

~~ I

I

02 N P

•

I

• •

•

I

05. Na2W'sko

Ul'"

!i~

u o..

"':;j I

~~

Ule

I

06. Imi ę pleJWSze

• •

ee

J

•••••

•

J

•

I

J

•

~7

I

J

•

I

Dat urodz n a rdd "'

I

rrrr1

•

J

I

•

03. Obywatelstwo

I

J

•

a numer dokumentu

•

•• •• • •••

•

•I •I

*

*••

•

• • • •

•

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANE J DO UBEZPIECZENIA

01 I m i ę drugie

•02. NaZWisko

• •

I rodowe

• •

03 R! <!Zal dokum t

(wypeln c jak pole 04 J 04 S

abazksk

j

04 Pleć (

•

J

•

J

sać

ł

K - kob eta

M - mętczyz a)

•

V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA

I

••

01 Kod )lulu

ubozp eczen!

VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

111.11.

VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

I .I •

VIII. DANE o KASIE CHORYCH

Ol Kod kasy

02 Nazwa ka y

I

•

I

02 Kwota l" rwsze SK

••

•

I

J

,I

03 Data przystąpiel1la d kasy

<Id mm rm

• •

•

IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STALE MIEJSCE POBYTU

01 Kod pocztowy

02 M l eJscowcsć

k

I

••I •I

J

I

•03. Gmina

I •

I

•

J

04 Ulica

•05 Num.r

• l dC'rru

• •

•

•07 Numer

• • lei• InnI...

•

I

l

•

06 Nu er loka u

•• •

•

I

J

I

J

•

I

J

•

I

J

•

08 Numer I

u

I

J

•

I

J

-

5419 -

Poz. 982

si Irny roż adres zameldowanoa na stale moe sce pobytu)

c J

02 Mle scowośC

I

03 Gmlra

l

1

ca

1

I

•

1

•

1

l

1

J

1

l

04

O~ ""urner domu

•

07 Numer te elonu

I

III

1

•

J

I J

05 ""umer lokalu

J

1

1 1

•

l

1

J

1

ł

1

ł

1

J

1

08 N~mer faksu

ł

1

I

l

~j' ~~:~~~~ORESPONDE~2Ci\ i~w~w~tślo adres do koresponde~CJo jesllnny n • adres arreldowanoa na stal "lI Jsce pobytu I adres za leszkarla)

l

•

I

•

I

•

I

• l

•

I

03 U ca

04 NLmer domu

•

06 Skry'.ka pocztowa

I

09 Adres poqty eoektrc.n zne

I

1

I

05 Numer lokalu

1

IIIIIJ

1

•

J

ł

1

I

1

I

u

II

J

1

J

08Nmel

1

XII. O$W1ADCZENIE PŁATNIKA SKŁAD E K

01 Data wy pełni e noa (dd I mm I rrrr)

I

J

I l I1 I I 1

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 POdPIS płatn ka lub osoby upowatnoonej

su

1

XIII O WIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ IZOtO ZONEJ

DO UBrZPIE:CZENłA

O wladczam że dane zawarte w formularzu

ą zgodne ze stanem prawnym I faktycznym.

Je tem śWladomy(a) odpowIedzIalności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy

01 POdpos osoby zgłaszanej zgloszonej do ubezpleczenoa

03. Pieczątka pła tnika

XIV. ADNOTA CJ E ZUS

J

-

5420-

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 5 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 5

]

ol ZGŁOSZENIE ZMIANY

I

18

KOREKTY wp

"

2

I DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

d

)

03 N" pk, R

o P ., n

-L L-L LI.

ł

1

•

I

1

•

I

.I.JI.

1

•

I

J

1

I

05 Nazwsko

J

•

1

•

I

1

I

1

I

1

•

J

1

I

J

•

1

J

I

•

I

1

I

1

06 I u"erwsze

ł.

•

I

be~ k ese

2

I

ł

••

•

I

•

I

1

•• •

1

IV. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZON EJ

03 Rodzaj dok me tu

01 PESEL

J

I

2 NIP!

I

(wy"ełnIĆ Jak pol

bez kres k

••

1

05. Nazw: ko

•

06

I.

•

eIWSZe

•

1

•

V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Data ~noen a dd m

rrrr)

I

I •I

I

J

•

II 04) 04

•

J

•

J

•

e

I

•

1

rrrr

ł

EZPECZON J

•

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym .

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 PodIlIS płatnIka lub osoby upoważnIonej

OŚWiadczam

ze d ne zaw rt w formularzu

faktycznym

Jestem śWladomy(a) odpowl dz al no c k rn j

za zeznanie nieprawdy lub zat Jenie prawdy

są zgodne ze stanem prawnym

ol PodpIS osoby ubezplecz .neJ

03. PIeczątka płatn ka

VII . ADNOTACJE ZUS

J

-

5421 -

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 6 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 6

_KO POlAJASHE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE WB RĘCZNIE

l

MI (lARNYM LUB N EBIESKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIE NI EM ZAPOZNAĆ SI Z OBJASNIE"NIAMI

z

WYREJESTROWANIE UBEZPIECZEŃ J

KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEŃ

. DANE ORGANIZACYJ N

02 WYREJESTROWANIE

Z UBEZPIECZEN

01 . WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZE

I :~=~~~ ,UBEZPIECZENIA

I

05~lan d na d

I

•

03. WYREJESTROWANIE

Z UBEZPIECZENIA

SPOŁECZNYCH

02 RE

••

N

•

I

J

I

•

I

•

06NlpkaR

'1"mr

I

•

I

l

•

l

I

04 ZGŁOSZENIE KOREKTY

DANYCH O WYREJESTROWANIU

Z UBEZPIECZEN SPOŁECZNYCH I

UBEZPIECZENIA ZOROWOTNEGO

I ZOROWOTNEGO

I

•

•••

I

•

I

J

I

11.1

11/. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEN

o' P SEL

I

•

I

•

05 NaZWIsk

061ml

03 Rodzaj "'okumentu

(wypelmć jak pole II 04) 04 Ser a I rumar dokumentu

02 NIP ~Isać bez kresek)

•

I

•

•••

I

erwsze

I

IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEŃ

I

•

••

•• •

•

I

• •

••

I

•

I

•

I

•

(\7 Data urodzAn II (dr' mn rrrr)

.• 1.1 ••

I

l

I

02

•I

• •

7. a

• I

o

• I ••

•I •

• 3,

5. • I

•

OJ.

04.

I

1 •

to! I

1 •

I

J

V :NIOSEK O KONTYNUOWANIE U BEZPIECZEŃ

I

•

I

•

I

•

cdd.1

I•

a

VI. OŚWIADCZENIE PŁATN IKA SKŁADEK

O' Dala wypaIn e a (da

rrrr)

VII OŚWlADCZE

OSOBY WYR JESTROWYWAN J

Z UeEZP fCZEN I KONTYNUUJĄCEJ UBEZPIECZENIA

.II.JI.'.

dane zawarte w formularzu

o wladczam. ze dane zawarte w formularzu

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

ą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Oświadczam, że

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

02 Podpis płalnika lub osoby upowatntonej

01 Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeń I

kontynuulącej ubezpieczenia

03 Pieczątka platn ka

....J VIII . ADNOTACJE ZUS

X

J

-

5422 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 7 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 7

ry

zus

[ W WYZNAC.ZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNI .UB RĘCZNIE

UB NI~BIESKIM KOlOREM PRZED WYPEŁNIEN IEM ZAPOZNAĆ SI Z OBJASNIENIAMI

RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW UPRAWNIONYCH

DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

RCA

02 Numer kartki -aportu RCA

•

1

I

1

E" N

•

J

I

•

1

•

1

•

I

J

1.1

1

•

I

1

•••

•

1

i

•

1

I

J

1

I

1

I

*

1

rrrr

•

• •• •

1

*•

1

•

1.1.11.1.

I

••

•

I

1

kator

I

1

•

1

•

ł

•

I

03 Wyn"ar czasu pracy

..,

UJ

z

o

N

U

UJ

~

.

ID

:::>

ID

oon

o

w

u

~

<J

ł

o

.

UJ

z

c

IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 'lazwlsko

1

I

•• •

02 Iml'V" rwsze

• *

.I

1

I

•• ••• •

••

•

I

•

1

•

I

ł

I

Identyfikator

•••

IV. B. ZESTAWIENIE NALEżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 K;xj ułu ubezpleczenld

1

••

•••

l

•

03 WymIJr czas" pracy

Ul

z

o

N

<J

UJ

Ci

t;j

..

ID

:::>

ID

oon

o

UJ

u

~

u

ł

O

o

•

1

•

1

•

I

•••• ! •

.

UJ

z

o

?!

•••

J

-

5423 -

Poz. 982

PŁATNIK WYPEŁNIA TyLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

DUZYMI DRUKOWANYMI liTERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SIĘ l OBJASNIENIAMI

:AKt D I.BEZPIECZEN

POŁECZNYCH

Z US

R CA

RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW UPRAWNIONYCH

DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

V A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

C. Nazwlsl<o

I

l

02 Imię p erwsze

I

••

I

•

I

•

I

•

I

03 Typ 04 Identyfikator

•

V. B ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 Kod tytułu ubezpieczenia"

1

I

1

I

03 WymIar czasu pracy

EMERYTALNE

UBEZPIECZENIE

PODSTAWA

WYMIARU

;;]

z

SKŁADKI

oN

U

,

UJ

I

ii

til

III

1

=>

~'atn~ka ~

•

1 1

2 ~lalnlka

>-

aJ

o

Ul

14

UJ

U

~

u

~

IJ

1

I

•

1

~ 1

I

oo

UJ

z

""o

'"

VI. A, DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NaZWisko

1

•

1

l

1

I

•

02 Imit pierwsze

•

I

1

I

1

I

1

111

1ł.

• 1

O~ yp' 04 Identyfikator

•

I

1

•

1

I

VI. B. ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

O1 Kod tytul" UbezpIeczenia' I

02. Informacja o przekroczentu rocznej podslawv

,

wymiaru s kładek na ubezpIeczenia emerytalne ł rentowe

RENTOWE

1

•

L 1

03 Wymiar czasu pracy

CHOROBOWE I WYPADKOWE

;;]

z

o

N

U

UJ

li

til

III

=>

>-

11

III

O

(I)

o

UJ

~

U

~

oo

UJ

z

o""

:>

05. Kwola wypłaconego

zaSIłku p Ielęgnacyjnego

04. Suma kwol na slronie

(p V.B15+p. VC.06+p V.IS 15+p. VIC.06)

VII. O ś WIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Dala Y'Ypelnienia (dd I mm I rrrr)

•• 111 ••••

dane zawarte w formularzu

•

02. PodpIS plalnlka lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że

są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03 . Plecząlka Imienna oraz podpiS Glównego KSięgowego

...J

VIII. ADNOTACJE ZUS

11 Wplsac odpOWiedni <od podany w inslrukCJi

04 , Plecząlka płalnika

J

-

5424 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 8 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 8

PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

DUtyMI DRUKOWANYMI LITERAM I. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁN I ENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJA$NIENIAMI

RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW NIE UPRAWNIONYCH

DO WYPŁATY ŚWIAOCZEN Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

RNA

I. DANE ORGANIZACYJNE

01 Identyfikator raportu (numer I mm I rrrr)

II, DANE IDENTYFIKACYJNE PlATNIKA SKŁADEK

1 NIP WOlsaĆ bez kresek

L •

I

lJ

•••

t~

6, Nazwa skrócona

0::5

~'"

z'"

e~

7, Nazwisko

~~

..J

ł

I

~

l

I

L

J

I

02 REGON

•••

l

3,PESEL

w

z

•i •

02 Numer kartki raportu RNA

1)

I

l

.J

Ll

l

I

J

l

~

L

• •

l

I

L

l

05 Seria I numer dokUMentu

I

l

J

I

wZ

~3

c ..

III, A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NazwIsko

l

I

i

l

I

l

02. Imię pierwsze

I

1111111

I

liliiiiiiŁ.

I

03 Typ " 04 Identyfikator

I

•

I

III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 . Kod tytulu ubezpieczenia I

I

.L J

l

I

03 W~miar czasu pracy

PODSTAWA

WYMIARU

SKŁADKI

14, Kwota obniżenia podstawy wymiaru skladek

na ubezpieczenia spoieczne z Iytulu opłacania

składki w ramach pracowniczego prograMu emerytalnego

III. D. ZESTAWIENIE SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA

04 Okres od (dd I mm

03,

01 Liczba dni

przepracowanych.

02 Liczba dm

wym kaJącycl

•

z obowiązku pracy

I

l' I

• =. . • I I

I I

• ."!

• ."' I • I

• .". I I

I I

t

T

• l!" i I I

I I

l" •

"

• I I

I I

i •

•

07.

I

11

.

c

..,

w

z

eN

";;:w

ilIm

::>

~

m

e

'"w

"~

"e~

c

w

...cz

-

I

.

"o 20.

23,

24 .

• '" l

I

31 .

I

l

I

25,

I

39,

I

40 ,

I

03, Suma kwol na stronie

(p,IILB.15 + p,lIl.e,06 + p ,III.D,43)

I

l

I

29,

I

J3,

o 36

35,

l

I

,

I

"I,

14

•

I

•

i

I

l

18,

I

• •• •

• ~ • •

26 ,

I

l

22 ,

I

L

30 ,

i

I

LI

I

IJ

L-I

I

•

LI

38

42

I

•

I

43. Suma kwot (p ,06 + P 10+

+ p,14 + P 18 + p,22 + p,26 +

+ p,30 + p,34 + P 38 + p,42) I

I

,

,I

II,

,I

I,

,I r

I

•

I

34

I

4'

I

•• ••

37

I

,

I

21

Ol

I

• •• I I

• I I

I I

•• •I I

I I

• I •I

• I I

I •I

I

32

.>i.

10,

I

17

I

• I I

13,

-;; 28

27

06. Kwota

09,

12,

19

05, Okres do (dd I mm I rrrr)

l

08,

16

15

=1

I

,I

I

•,

J

-

5425 -

Poz. 982

PŁATN I K WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOM PUTEROWO. NA MASZYNIE LUB R ĘCZNIE

DUzYMl DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIEN IEM ZAPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI

ZAK~~~BC~~~~ZEN Z U S

RAPORT IMIENNY DLA PŁATNIKÓW NIE UPRAWNIONYCH

DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

RNA

IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

i

I

ł L

02 . Imię eierwsze

I

~

1

I

L~

I

1

I

L~ .I

I I l -L 1

03 Typl 04 Identyfikator

1

ł

•

I

1

IV. B . ZESTAWIENIE NALeżNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 . Kod tytułu ubezpieczenia')

03 Wymiar czasu pracy

r

EMERYTALNE

UBEZPIECZENlE

ZDROWOTNE

PODSTAWA

WYMIARU

05

SKŁADKI

«

«iił~

"OO~

p'"

11>«

z

,",ZOo.

li

14. Kwota obniżenia podstawy wymiaru skladek

na ubezpieczenia społeczne z tytulu opłacania

składki w ramach pracowniczego programu emerytalnego

I

1

I

('3 Kwota wypłaconego

zasllku wychowawczego

IV. D. ZESTAWIENIE SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA

04 . Okres od (dd I mm I rrrr)

03.

01. Liczba dni

przepracowaQychL ~

1 ł-'

07

08

02 Liczba drl

wynikających

1 J

Z oboWiązku pracy

05. Okres do (dd I mm I rrrr)

1111111

I I

• I I•

!

I I • •

I I

!

""

I I

•I I

I I

• I I

• d I I

'"

I •l

• I I

...

I I

•

•r • I I

• I I

I I

I I •

•

L~

... 1

11 .

l

1

L

I

1

I

1

I

10.

1

13.

I

14

c

I

l

l'" I

Ul

z

oN

1

III

I

19

u

w

Ci

m

'"m>O

II>

O

24

27

~ 28

31

tS

I

I -I!l

1

I

21

o

23 .

1

w

u

1

I

17

'" 20.

1-,:1:: l

l

t;I

I

16.

15.

l

1

I

1

l

L

I

l

1

I

1 I

34.

I

~

o

w

I

O

z

«

o

2

35.

l'"o

1

ł

lO

39.

1

40.

1

I

l

J

LI

04. Suma kwot na stronie

(p.IV 8.15 + p.IVC.06 + p.lVD.43) I

ł

J

I

J

I

,

I

V. O ś WIADCZENIE PŁATNIKA S KŁADEK

01. Data wypełnienia (dd I mm I rm)

I

•

l. L~ dane zawarte

~

w formularzu

I

37

l

I

36.

41

1

I

J

1

I

1

43 Suma kwol (p.06 + P 10 +

+ p.1 4 + p 18 + P 22 + p.26 +

+ P 30 + p.34 + p.38 + p.42)

38.

I

42.

L

I

J

•

J

"I • •

,

I,

•

,I

r

• T-, •

L

I

l

I

1

•

1

l

)

,I)

lO

u

I

30

33

32 .

I

26.

29

1

l

22

25.

I

1

18.

I

l

I

,

06 . Kwota

09

12.

1

I

• ,g

1

J

I

1 )

• ,I

J

02. POdpis płatnika lub osoby upoważn i onej

1

Oświadczam, że

są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03. P i eczątka Imienna oraz podpis Glównego Księgoweg o

04 P ieczątka platni ka

J-

VI. ADNOTACJE ZUS

l) WQlsać odpow ednl kod podany w Instrukcll.

J

-

5426 -

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 9 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 9

o PO' • IASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

ERAM Cb

M. B N ES -SKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SIE Z OSJA$NIENIAMI

RAPORT IMIENNY O NALEŻNYCH SKŁADKACH

NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

02 Numer karU<; raportu RZA I

I

02 RE GON

I

J

I

J

I

1

I

1

I

1

I

J

INNY NUMER

04. ROd7.aj dOk m ntu

aw

sobsty wps

J

I

1

·2

.. I

1

1 1

1 J

I

1

I

J

I

1

I

l

•

I

J

l

I

1

J

I

•

I

1

03 Typ r04 IdenlYJikator

J

1

111

03 Kwota składki

02

•

J

I

05 Sena i numer dokumentu

I

•

/li B. NALEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

j

J

1 J

I

J

I

l

J

1 1

1 l

1

J

I

J

I

oostawa

rusk

WY

•

1

I

l

I

l

1

•••I

I

1

I

i

•

I

,

I

NTYF KACY JNf OSOBY UBEZPIECZONEJ

•

'WSz

J

I

• ••

I

•

1

J

1

J

1

l

03 Typ 04 Identyfikator

.IV. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

I

1

03 I<wota składki

1

111

1

J

I

1

l

1

,

I

1

V A. DANE ID ~"'TYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwsko

1 J

J

I

02 In ę p erwsze

1

I

1

•

1

I

1

I

1

l

1

I

•

I

1

I

katar

I

l

J

I

V. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

• •

*1

•

*•

•

02 1;>Jlę pl 'W

•

1

I

J

1

I

VI. B. NALEżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

I

J

I

•

I

111

• 1 • • •

Ił'

0'3: yp 04 Identyfikator

•

1

I

• ,

,

1

I

1

•

J

1

1 1

I

l

1 III I

I

1

VII.A. DANE IDENTYFIKAcvJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NSZWIsko

I.,I.J

1

02 Inlę pierwsze

l

VII. B.

J

l

1

I

1

•

1

I

1

I

l

O Typ' 04 Identyfikator

l

1

J

ALEżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

I

j

1

I

03 Kwota składki

•

J

I

1

03 Kwota skladkl

02 Pod ława

fflJlJ ru składk I

VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NaZW1~ko

• • • *ze•

I

•

~ J

I

03 Kwota skladki

I

l

I,

03 SUMa k t "3 stro la

p II B 03 .. P IV B 03 .. P V B.03" P VI B 03 + P VII B03 )

I

l

I

•

J

-

5427-

Poz. 982

..,

Ww

U Z

•

I

I I I

~2

UU

02 I.... perwsze

~a

g~

I

w::>

~t

•• •

• •

I

ł

•

I

•

VIII B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

"!o

=",

~ j

>0

•*

ł

I

ł

•*

J

I

IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

I

02 Imię pielWsze

I

•I •

I

IX. B. NAlEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

I

..,

w

J

I

•

I

I I

~tj 02 In rterwsze

~~

om

~~

..,w

uO

~tj

U W

I

•

I

•

I

f1

I

••

I

02 I", ę P erwsze

cm

w::>

I

•

I

•

I

,I •

I

• •• •

03 KWI"Ita sk dk

,

I

•

I

,I •

•

I

•

I

•

I

LI

I

•

I

03 TypIJ04.ldc1ltyfikator

ł

I~III I

,

I

03. KI' ta ski d

ł

I

J

I

•

I

03. Kwota sklarlkl

02 Pc.b~wa

W)'ml r kladk-

XI. A. DANE IDENTYFIKACYJNEOSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

0::1

cm

I

~

~o

z ..

I

•

I

X. B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

~~

WZ

J

I

X. A DANE IDENTYAKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

~~ I

w ..

•

I

J

O1 Nazwisko

ul!!

o::>

•

• • •

I

•

I

•

I

ł'

I

I I L

~3 łyp 14 -1Identyfikator

I

,I

XI B. NALeżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

00

~~

I

•

I

i

I

•

I

J

I

•

I

•

Poc lawa

I

wYIl1 ru

Kładki

• ••

•

••

I

•• 1.1 ••••

I

,

I

,

,I

I

03 Kwota ski dkl

, •

I

03 Typ1J04. Iden!yflkator

ł

•

I

Kwota skladkl

ł

04 Suma kwot na strome

(p. VIII.B.03 + p IKB 03 + p. KB 03 + p. XI. B.03 + p. XII.B.03 ) •

XIII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Data wypełnienia (dd I mm I rm)

I

O~

,

I

IIIJII

XII. B. NAleżNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

I

i

I

•

I

L

02. POOPIS plalnlka lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

Odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03. Pieczątka imienna oraz podpis Glównego Księgowego

04 Pieczątka płatnika

J

-

'N.""0""' "',

1) W

od

adm kod od ny .",ns

kg

J

I

-

5428-

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 10 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 10

.-

;

L o POLA "ASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

ERAMI CZARNYM L JB '4IEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIE Z OBJA$NIENIAMI

RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH

I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK

02 Numer kartki raportu RSA

•

3 PE:~

1

•

1

I

•

I

•

I

J

l

I

L

I

L I

I

•

,

I

,

1

I

•

I

l

I

l

•

I

L I

l

I

l

I

~

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY USEZPIECZONEJ

0 1 NazwI ko

.,

•

02

'" 1

0 0

",z

~ti

L

l

I

mię p erwsze

I

1

I

l

I

IIILIlililiJ

O Typ 04 Ident,Y.flkator

III

I

l

I

o!!!

~"

III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWlADCZEN I

~~~RODZEN ZA CZAS ABSEt!CJI CHO OBOWĘJ

..

bezpe

ol:!

O'"

",'"

z>-

I

03 Od dd rrm)

",

00

5~

Okres

I

•

I•

••

I.

04 Do dd I mm)

••

2 Kod

I

adrze a p

• 111

rwy I

I

1

I

l

I

l

07 Kwota

06 Kod horoby I

l

I

•

IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONeJ

01 Nazwisko

.,

'"

",z

0 0

~ti

111111

02

mię Pl

I

•

o!!!

~"

I

•

I

l

I

1 l

I

•

I

1

•

I

l

•

I

1--'

•

I

O Typ 04 IdenłJflkator

111111

I

l

I

l

I

•• •

J

l

L

IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN I

~~~RO~ZENZACZA ABSĘtjCJICHOROBOWĘJ

2 Kod

adczen a . prz rwy •

ol:!

o'"

",'"

z>-

.

1

I

rwsze

I

3 Od dd

",

00

~~

•

I

Okres

•

I

•

04 Do dd

I

~rr)

I

07 Kwota

•1 1l I 1

ba W)'Ilła

06 Kod

1

oroby 1

1/ 1

I

V. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. NaZWisko

1

I

l

I

J

I

02 Imię plerwsz

I

• •

I

•

I

t

I

1111--.lIIL

3 Typ' 04 Ide n

I

i ator

J

I

J

V. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN I

)j'f~AGRODZEN ZA CZAJI AnSE

ubezpecz

•

1

03 Od d~ mM)

Okres

••

I

•

J

I

o Kod

•

adczeRia p erwy I

04 Do \dd 'TlI!'

I

•

eJL CHO OBOWEJ

*• I •I

I

•

oS

l

I

Ow

~ii

VI. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK ł ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I

WYNAGRODZEŃ ZA ~S ABSeptCJL CHOROBOWEJ

01 Kod tyt

I(od Ś

ubezpIeCZe

I I I I I i I

• 1

03 Od (dd mm)

04 Do (dd mm

~o

ol:!

o'"

w'"

z>-

.>0'"

00

02. Imię pierwsze

I

l

I

l

I

J

I

1111111-'

wypIa •

I

•

06 Kod

roby

03 Suma kwot na stronie

(p IIl B07+p V B.07+p V B07+p VI B07)

l

L

I

L

•

I

07 Kwota

•

,

I

03 Typ 04 Identyfikator

. 1/)

Okres

•

•l l I I I I I l I

~

• r

l

wZ

1

I

•

.,w

07 Kwota

/

VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NaZWIsko

••

..

., •

I

•

I

•

1,.1

I

1

,

•

J

5429-

-

PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POŁA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA

MASZYNIE LUB RĘ CZN I E

Z OBJASNIENIAMI

DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁN IENIEM ZAPOZNAC SI

RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH WIADCZENIACH

I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK

RSA

VII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. Nazwisko

LI

•••

02. Imię pierwsze

I

•

I

l

•

J

ł

I

•

I

•

••

l

1iIii

I

lJ1111

O~ Typ 04 Identyfikator

I

J.

*•

t •

•

ł

•

VII. B, RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH

ŚWIADCZEŃ'

WYNAGRODZEŃr CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ

'

01. Kod tytulu

I

j

ubezpieczenia'

I l •

02 Kod W1adcze~,a plZerwy I

I

03. Od (dd' mm)

04 Do (dd' mm)

05 Llcma dn

Okres

06 Kod ,;horoby I

I

I -I

I

:zasołl<owych 'liczba wyplal.

l I

I

07 Kwota

J•

I

•

VIII. A, DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

LI

•

l * ••

02. Imię pierwsze

LIl.11

I

L •

I

l

I

•

I

••

I

•

I

' b&-~ J I I

11111 ••

•

l

I

•

• *• *

I

W

~~

u w

S

§

o

aJ

~;

<5 ~

!! ~

•

I

l

I

•I 1 • I

I

•

02, Imię ~ie rwsze

I

l

I

• •

•

• • ••

• •

I

•

l

I

•

I

•

l

ł

I

l

r

II*

*

• •

.n

I

X. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

l

Ił.

t

I.

02. Im ię pierwsze

•

ł

•

ł

•

I

•

I

••

I

•

I

•

I

L -.I

••t

l

r

t

* • •

t

I

•I I I LI •

l

•

I

l

I

•

,..

,I

l

J

I

•

I

l

•

I

r

04. Suma kwot na stronie

(p, VII,B07 + P VIII.B07 + p. IX,B07 + p, X,B,07)

XI. OŚ WIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Data wypełnienia (dd J mm I rrrr'

l

07 Kwota

.n

I

••

03 T,Yp '04. Identyfikator

X. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I

WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ

O Kod Iytulu

I

02 Kod śWiadczenia' przerwy I

ubez eczanla I

____ I

I

03. Od (dd f mm)

04, Do (dd I mm)

05 ;ozba "ni

06 K d choroby •

okreslll. 1

zas11kowych , liczba w.ypl<lll

•

I

IX. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ'

WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSE CJI CHOROBOWEJ

0 1 Kod tytulu l 1

I

02 Kod ŚWI dczema p rwy

ubeZ!)leCZenla I

l

I • • i

03 Od (dd 'mm)

04 Do (dd 'mm)

05 Liczba dni

I

06 Kod choroby I

Okres •

l

zaSiłkowych "iczba wypłat.

*•

•

•I

03 Typ 104 Identyfikator

I

•

I

07 Kwota

I

IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 , Nazwisko

UlZ

I

03 Typ 104 Ide tyflkator

VIII, B, RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ'

WYNAGRODZEŃ ZAfZAS ABSE1CJI CHOROBOWEJ

01, Kod lylulu I I

I I

I

02 Kod sWladcze la' przerwy J.

ubezpieczenia.

•

I

L

I

03 Od (dd 'mm)

04 . Do (dd' mm)

05 Liczba dni

06 Kod Ol Jby I

•

zasllkowy.:; liczba wypIat.

I

Okres • • •

*

I

J

•

I

• • ,

07 Kwota

I

,

I

02. Podpis platnlka lub osoby upowatnlOn ej

I

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03. Pieczątka imienna oraz podpis GI6wnego Księgowego

04 . P i eczątka platnika

J, .

-

""0,."' ""

1) Wpisać odpowiedni ~od podany w InstrukCji

J

-

5430-

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 11 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 11

PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO PClL JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPlf EROWO. NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

Dl tyMI DRUKOWANYMI LITERAMI . CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI Z OBJASNIENIAMI

RGA

RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH, PRZERWACH

W OPŁACANIU SKŁADEK ORAZ INFORMACJACH NIEZBĘDNYCH DO UZNANIA

OKRESÓW PRACY ZA OKRESY PRACY GÓRNICZEJ

02 Numer kartki raport~ RGA

•

0;[ Ił GON

• ••

• •

••

w

••

•

Z

~

u><

~g

u: ~

l

~~

ł

•

ł

J

ł

• •

J

---

I

J

I

J

I

•

J

•

J

I

ł

I

1.

wZ

~3

011.

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NazwISko

I

•

02 Irr ę pierwsze

I

•

I

•

I

•

I

•

I

•

I

Okres~

11.*

I

III. C. DANE O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ

02. Od (dd /"mj

•

Ilokreslll.

07 Liczba dni robaczyC>

•

••I

wffileslącu

I

•

I

•

Okr

~

I

••I •J

•

Zjazdów

I

•, *

06 Do (dd / mm)

I

1300(dd/mm)

I

05 Od (dd / m

Ok

'2 Od (dd/mm)

••

•

• •

09 Liczba dniówek /

08. Liczba dni

przepracowanych

I

07 Kwota

03 Do (dd / r-m)

•

I

III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWlADCZEN /

WYNAGRODZEN ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ

02 Kod ŚWiadczenia I

O K

u

I

przerwy

I

ubeocz la'

II

.Itl

I

03 Od (dd / mm)

04. Do (dd I mm)

05. Liczba dni

06 . Kod

zasllkowych /liczba wypłal .

choroby .

I

10. Koo dnówek

Zjaz1ów '

I

IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 NaZWisko

I

••••

••

02. Iml't pierwsze

I

•

I

~ I

I

••

I

•

l

I

O, Typ

I

• •

1.

4 Ide n

IkatN

•

*

II

I ••••I •

IV. C. DANE O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ

02 Od (dd I rrm)

I< akr

Ok

S

I

•

I

pracy 9Ó""

o

I

••

I

•

'1 Kod urlop~

eobec

1

ś ci

•

Okres

I

13. Do (dd/mm)

I

•

I

06 Do (dd m

•• I

••I

I

•

10 O<od dmów k

Zjazdów I

•

I

09. Llrzba dniówek /

ZJazdÓW

12 Od (dd mm

uąprawled l wlOn

Ok s

,

I

•••

05 Od (dd / mm)

03 Do (dd / rrm)

•

*

07 Kwota

••

08. LICZba dm

przepracowanych

07 Liczba dni roboczy""

w mlesląCll

L. I

•

IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH SW1AOCZEN /

WYNAGRODZEN ZA ~ZAS ABSE,,!CJI CHOROBOWEJ

01 Kod Iyt

I

02 Kod śWIadczenia /

ubezpl cz

I

I I t

I I

przerwy

I I •

03 O<l (d I mm)

04 Do (dd I mm)

05 Liczba dni

06 Kod

llIsHkowych /liczba wypłal .

choroby .

J •

I

II

I

•

03. Suma kwol a stronie

(p III B.07 + D VB 07)

I

I,

•

J

-

5431 -

Poz. 982

V A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 "Iazwtsk

•

J

I

J

02 Im ę piel wsze

I

l

I

•

I

l

I

•

I

l

I

•

J

Typ

I

V B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEN

WYNAGRODZEN ZA CZAS ABSENCJI CHqROBOWEJ

O Kod I

I

02 Kod SWladczenta

p

-'

. 1 1 • • • 1 przerwy

I

03 Od (dd / m

04 Do (dd mm)

05. Liczba dm

06 I(od

zasilkowych /lIczba wypła t.

choroby.

I

l I

I

•

l

o Od d

• •

I ••

08. llczlla dm

przepracowanych

•

'2 Od(dd mm)

O es

I.

l

•

l

•

l

I

04 Kod ru

r OW I

ny

•

I

l

•

l

•

l

02 mi' pterwsze

I

•

I

Okr s

09 ,,'CZba dm6w

Zjazdów

I

l

I

ł

I

J

•

l

I

VI B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ'

WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ

02 Kod śWladczema /

przerwy

•

I • I •

I

mm

04 Dc.(dd mm)

05. Liczba dni

06 Kod

zasijkowych / hczlla wypłat .

I •

~horoby •

I

-'

I

•

Okres

••I •

I

VII. O ś WlADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

O' Data "'}'Pelnlen a (dd I mm / mr)

I

I •I ••

I

•

1 I

J

I

09 l,czba d lówek

Zjazdów

1~

•

Do (dd I 'Il'"

• I

l

•I •

J

•

J

•

I

10 Kod dn Owekl

zJazdOw

I

04 Suma kwot na stronie

(p V B 07 + p. V'. B.07)

•

I

06 ~..sd mm

przep-acowanych

I I

I

120d(dd/MIT')

I

Kwota

O res

OB Liczba dm

•

I

Kod d łÓwek /

a.:dów

I

•*

03 Do(dd/mm

I

,

I

Okres

I

O Typ 04 IdentyfIkato

I

•

I

•

J

06 Do (dd / mmt

1

13 Do dd rl'm

VI. A DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 "Iazwtsko

•

I

l

•

I

071(wo

03 Do (dd / mm)

I

•

I

1

02 PodpiS platn ka lub osoby ~poważmorcJ

I

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03 Pieczątka imienna oraz podpis Głównogo Ksi gowego

04 Pieczątka p/atnlka

VIII. ADNOTACJE ZUS

Klpowted

k

pod ~y w

tru

J

-

5433-

Poz. 982

RAPORT MIESIĘCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ

VI. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW

W OPŁACANIU SKŁADEK c.d.

Liczba dni zasiłkowych /

Rodzaj świadczenia I przerwy

liczba wypłat Kod choroby

Okres od " do (dd / mm)

Kwota

25.

26.

l

•

I. I

•

31 .

l

27.

I

281

29

I

32.

[T I 40.

38.

.39.

Lll.L11

43.

l

44.

1

.--- .--.--- .---

35.

I

37. ______________

r

30 ..

/

11.---

1.J

--.r-l 45.

~

I

41

48 .

47

VII. ZESTAWIENIE DANYCH O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ

01 ., Rodzaj okresu pracy górniczej

Okres. od " do f dd / mm)

02

03

l

,--,- . --,

L....

IJ

1 42.

/

J

36

-.J U /. 1

I

l

/

I

_I

L

l zł ~ grl

I Z . gr l I

.---~ ~

l

19. Rodz'- druż nl'. ratowniczej

l

Okres od " do

(dd /m m)

05.

08

-'-- ~I

10. Rodza' urlopu / nieobecności usprawiedliwionej

[

09.1

-.

..---,

Liczba

dni6wek /

zjazdów

LL~

Okres od " do (dd / mm

~.......". 12 1

11 ........-"-....

1

14.

22

.

~ 23.

Rodzaj..!!niówek / zjazd6w

" -________,

__________

1

J

24. r = J 25.

6.

17

28. Liczba dni

1'1

roboczych w miesiącu L

29. Liczba dni

przepracowanych

VIII. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH SKŁADNIKÓW WYNAGRODZENIA

02. Liczba dn i wynikających

z obOWi ąz ku pracy

Okres ? d

n;'m / rrrr)

01 . Liczba dni

przepracowanych

03. Rodzaj składnika wynagrodzenia

04'1

07.

I

08'1

(j /

IT. . •

l

11 .

I

[,JI.

•

L15.

12'1

I I-.L ~

I

16'1

. l rT.---I

I

19.

r

20'1

23.

I27-.-

24'1

I

28'1

31 .

32 .•

35.

l

39.

I

36'1

l 40,f

J

'1

l

•

l

26

J 30' 1

I

l

1

I

•

. 37'1

1-';1

J 34' 1

I

. 38·r I

l

.---~

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne

42

02. Podpis płatnika lub osoby upoważn ionej

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

03. Pi ecząt ka imie nna oraz podpis Glównego Księgowego

-

gl .

.J

1

J

T~

IX. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 . Data Lf::ra (dd / mm / rrrr)

_I

l

43 . Suma kwot (p .06 + p.10 + p.14 + p.18 +

+ p.22 + p26 + p.30 + p.34 + p.38 + p.42) •

I

gr -.l

. 22.

I

•

n I-=:;-J

Lz

I

[~

14

18.

•I L

• UT; T

•I

.---

J 10' 1

l

I

.J

•

I

JI II I ~ 1

I IL

. J I l zł ~ grU

I 1 I L....J

I LI •

a LI~ gr~ ~

1 I 'a ~ Zł ~

I ~I ;

L.--- l ~iLJ

l LL •

T

•I J L

zł ~

I

I ;t a a

I I TT. 1 LO LI l zł ~ grl

I

u~T

r

Kwota składnika ~agl°dzenia I

. 06' 1

.---05.•

04. Pieczątka płatnika

l

grl

5434-

-

POZ. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 13 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 13

o POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

MI. CZARNYM LUB NIFBIE KIM KOI DREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAC SI

Z OBJA$NIENIAMI

ZGŁOSZENIE I ZMIANA DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK - OSOBY PRAWNEJ

LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJ CEJ OSOBOWOŚC I PRAWNEJ

02 ZGŁOSZENIE ZMIANY Iwpisać • l) / KOREKTY (wposać

21

I DANYCH PŁATNIKA SKŁA DE K (Ole dotyczy zmiany ::lanych IdentyfikacYJnych) 1)

::4. Nalepka R

"

ww

ze

2 RE"ON

>?:l

~:;

.. ;2

Nazwa

••

•

~~

•••

J

~z

Q,,-

•• ••

J

•

III. DANE EWIDENCYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

O' Nazwa / Firma (zgodnie z aklem prawnym konstytuującym podmiot)

•

l

•

C;: płatnik Jest ednostką pvz budtotową w rozumie U

4 17 Prawo budtetowe? e$ TAK wpisać X

•

I

05 Czy płatnik podlega wpiSOWI do 'e)estru

•

• eWldonCjI? Jeśli TAK WplSB X

08 Nazwa organu re estrowego / ewodenCYJ~e902

•

I

•

:Jata wpISU do rejestru eWidenCJo

dd m

rm

07 Numer WpiSU do rejestru / eWidenCJO

I

•

•••••••••

•

9 Data powstania ObOWIązku opł ca a

I

składek na ubezpieczenia społeczne

d/mm ("'"

ł

I

I •

N. DANE O RACHUNKU BANKOWYM PŁATNIKA SKŁADEK

01 Nu er rachunku

J•

•••

I

•

I

10 Data rozpoczę<.

wykonywanoa dZiała rOŚCI

(dd / mm / 'frr)

I

I.

•

X

V INNE DANE O PŁATNIKU SKŁADEK

02 Data otrzymania statusu zakładu

pracy chronionej / aktywności zawodowej

(dd/mm/rrrr)

J

I

·..-.

03. Data utraty statusu zakladu pracy

chronione) / aktywnOŚCI zawodowo)

(dd/mm/rm)

I

•

I

•

VI ADRES SIEDZIBY PŁATNIKA SKŁADEK

O Kod pocztowy

02 M18

•

03 Gml a

•04 U

I 1C8•

COWOŚĆ

I

•

•••••

•

I

•••••

•

06 Nun er lokalu

05. Numer darru

I

•

I

08 Numer 'aksu

07 Nur er telefonu

•09 Adres

I I poczty

• elektra

• • Iczne

• •

•

J

-

5435-

VII . ADRES DO KORESPONDENCJI P ŁATf'lIK A SKŁADE

02 MieJscowo Ć

o1 Kod pocztOW}'

I

03. Ul ca

I

•

I

••

I

('

Numer domu

I

•

J

I

07 Skrytka pocztowa

05 "lumer lOka u

I

IIIIIJ

I

09 Numer laksu

08 Numer tlelon ..

I

10 Adres poczt}' elektroe czee

I

06 N mer te elonu

I

VIII DANE O BIURZE RACHUNKOWYM (wpisać. Jeślo dokumentaCję finansowo - księgową prowadz' biuro rachunkowe)

01 NIP (WpisaĆ bez kresek)

02 REGON

J

I

03 Nazwa skrÓC"lna

IIIII

I

III

I

IX. OSWlADCZENIE PŁATNIKA SKŁAD E K

01 LICZba załączn ków

'om'ularza ZUS ZBA

I

02 L clba załącz kow

'ormularza ZUS ZAA

I I

I

Data wypelnoen a (dd M'" I rrrr)

n

IIIIII

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

05 Poeczątka płatnika

04 Pieczątka mlenna l podp S osoby upowai!' onej

__ L-__________________________________~__________________________________~

X. ADNOTACJE ZUS

lU

P

J

-

5436-

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 14 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 14

ZUS

ZFA

•••

•

I

J

I

•

I

•

J

•

I

*

ł

I

•

ł

•

l

J......L.L .I.

I

J

l

ł

J

I

•

••

I

J

I

ł

J

I

•

ł

I

l

J

I

ł

I

.I. .1....1...1

I

J

•

J

I

•

I

•

J

I

j

I

•

I

J

•

J

I

J

l

• •

•

I

•

I

J

I

J

I

•

L~

J

••

•

• •

•

I

J

I

ł

J

I

J

I

J

I

ł

I

J

•

J

I

J

I

KU BANKOWYM PŁATN KA SKŁADEK

I

l

I

l

I

J

I

ł

*

J

I

•

ł

I

J

I

ł

I

J

I

J

I

i

•

I

ł

•

I

J

I

•

I

ł

I

ł

I

l

• •

J

I

J

*

J

•

I

*

l

*

• •

ł

••

I

ł

J

I

•

I

ł

I

J

•

o~

ł

I

G

n

I

l

I

-

ł

I

-

J

I

04 ulica

o~

J

I

J

I

J

I

5437 -

ł

I

J

"lumerdom

J

I

Poz. 982

I

J

I

•

I

•

I

*

I

ł

•

ł

I

Nurer I

••

•

• -•

I

J

I

09 Arlros I1O"zly eleklrontczn J

I

•

I

J

I

IX ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁAD K (wpISaĆ

Ol 1<00 pocztowy

02 M e sc

I

ł

J

03 Ulca

*I

I

J

07 Skrytka pc-zt

J

•

J

I

J

I

J

I

• • 0"'"""

I

('

I

1

•

J

MO"",",O"",, .,~, •

Dez kres

'DA"

Ol NIP (wp

111.11.1

••

d

J

I

menta

I

J

*

I

J

(

j

J

I

J

I

t

I

J

I

1

01 LICZba za czn ków

foru arza ZUS ZllA

I

1

I

03 Data ~peln'e",a !!Id I mm """

1

•

I I

1

I

•

I

•

I

ł

I

J

I

•

02 LICZba za czn ków

fo""ularz~ ZUS ZAA

••

I

XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

J

ę

03 Nazwa skrócona

I

•

I

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

04 POOplS płatnika lub osoby przez n,ego upoważnionej

05 Poeczątka płatnika ijeśh pOSIada)

XII. ADNOTACJE ZUS

J

-

5438 -

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 15 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 15

"OLA JASNE W WYZNACZONY CH KRATKACH KOMPUTEROWO NA MASZYN E LUB RĘCZNIE

CZARNYM L B N B E K M KOLOR ' M PRZED WYPEt NlE'NIE'M ZAPOZNAC SI Z OBJAśNIENIAMI

02 ZGŁOSZENIE ZMIANY wpISaĆ 1) I KOREKTY wpISać 2)

I DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH OSOBY FIZYCZNEJ

"ow

li

5

"

II)

J

I

;:i

z

J

w3

I

J

I

zA.

<w

oz

!!!)!

I

lilii

l

A.~

J

I

•

2~

I

• •

I

zu

fil;:;

I

J

I

J

=9

III. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE' PŁATNIKA SK ŁAD E K

01 NIP w:-s bez

k)

I

• •

••

•

"'e

J

I

03 PESH

I

lIIazwa sk

I

•

02 R GON

I

ć1

I

•

07 NaZWisko

••

I

ł

IV. OSWlADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

O, Data W}'P ł

d m;

rrrr

I

•

I

•

I

J

I

Oli Oata urodzen n (d

ł

•

• •

I

•

*

08 ImJ'tR ervr;

•

I

rs. Se a I nu",.,r dokument..

ł

I

I m,.. rm)

I

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialnośc i karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 PodpIS pl mIka ub ósoby upoważ!; one)

03 Pieczątka płatnika

V ADNOTACJE ZUS

J

-

5439-

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 16 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 16

PŁATNIK WYPEŁNIĄ TYLKO POŁA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOM PUTEROWO. NA MASZYNIE L.JB RĘCZN E

OUtYMI DRUKOWANYMI liTERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPELNIENIEM ZAPOZNAĆ SI l OBJASNIENIAMI

ZWPA

US

WYREJESTROWANIE PŁATNIKA SKŁADEK

02. WYREJESTROWANIE

03. KOREKTA DANYCH

WYREJESTROWANIA

PŁATNIKA · OSOBY FIZYCZNEJ

J

I

WpISaĆ X

W odpow ednlm poiŁ

PŁATNIKA SKŁADE K

R"

l

w

..,>-z

l

J

I

•

I

•

I

U l<

;:!~

0::5

I

1:;><

z'"

~~

l

wZ

~5

I

INNY NUMER

04. Rodzaj dokum nt.

jeś dowód osob ty, \•

'e paszport 2

I

•

l

I

•

J

I

l

I

•

I

j

0,,-

J

III. DANE O WYREJESTROWANIU PŁATNIKA SKŁADEK

02. Data wyrejestrowania (dd I rT'm I rrrr)

I

O' K przyczyny

I wyrej<lstrow a

I

l

IV. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Data wypelnlenla (dd I mm I rr)

I

l

•

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02. PodPIS płatni ka lub osoby upoważnionej

03 Pieczątka płatnika

V. ADNOTACJE ZUS

) Wypałn

zgodn e z I~stru

J

-

5440 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 17 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 17

[

zus

~~

ZBA

l.

I

___J

I

.l

~

I

..l

•

I

.L

I

•

I

•

I

•

I

1.lol.II.III.1olI.III

1 I

I

I •

1 •

I

1 I

I

1 I

ł

1 I

I

1 I

I

•

I

•

I

1 I •

•

1 I •

I •

I

•

I

1 I

I

1

1 1 1 •

I

I •

•

I

•

J

-

5441 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 18 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 18

S E W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMf'\,TEROWO NA MASZYN E LLB RĘCZN ó

F T cUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPELNIENIEM ZAPOZNAt SI Z OBJASNIENIAMI

ol

US

ADRESY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

PRZEZ PŁATNIKA SKŁADEK

ZAA

02 N • k

~

t

ł

J

I

J

I

J

I

J

ł

•

I

II J

I

t

J

I

•

I

J

I

•

I

J

I

J

I

J

I

J

L

J

~

I

J

I

• •••••• *

• ••

I

Ol Nu,," r lokalu

I

J

I

J

I

J

I

J

I

J

--

I

t

I

*

j

I

J

I

• •*•

t

I

J

j

J

I

•

t

l.

I

•* •

• •

I

j

I

J

•••••••

••

I

09 Nu,.,erf ks

J

I

J

IV ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZeZ PŁATN KA

2

O;l K

04 Gmna

05 Ule

I

• •

06 N m

I

dom~

I

j

J

I

II

I

ł

J

I

J

I

J

•

I

II

07 ~u"",r I kalu

•

I

•

••••

I

•• •

ł

I

J

I

••

J

I

J

I

•

I

• •

••

I

• •

I

J

I

J

I

09 Numa

I

•

J

I

J

I

J

I

V. ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA

--

2

I

••

I

l

I

l

I

•

om..

I

J

04 Gmina

05 Ulica

06 Nem

•

I

j

I

l

•

I

l

•

J

I

J

I

•

j

•

j

I

07 Numar

I

j

I

•

9Nm

I

J

I

f

I

•

I

J

I

•

I

j

I

*

I

J

I

u

J

-

5442 -

-y KO POL' JASNE' W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO "Ul MĄSZVN E Ll.. B RĘCZNIE

~KAMI CZARNi

IJ NEB' SK M KOLOREM PRZED WYPElNIENIEMZAPOZNĄC SI

ZOHJASNiENIAMI

ADRESY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

PRZEZ PŁATNIKA SKŁADEK

EJ PRZEZ PŁATNIKA

l

I

J

I

J

I

04. Gmona

I

•

I

•

J

•••

J

l

•

•••••••••• • • ••

•

•• • •

•• •

• ••

I

05. Ulca

l

I

l

I

J

I

09 Numer faksu

08. Numer lelelonu

I

• • ••

07 Numer kokalu

06. Numer domu

ł

J

VII. ADRES PROWAOZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ PŁATNIKA

2

•

••

•

I

04 Gmona

I

l

I

l

I

•

I

•

08. lIIurner telefonu

I

•

07 Numer lokalu

06. Numer domu

I

•

J

05 Ulca

•

I

•

••

j

I

• • •

I

• •

I

Il'J lIIu er faks..

ł

I

• • •

I

VIII. ADRES PROWADZENiA DZIAłAlNOŚCI GOSPODARCZl'J PRZEZ PŁATNIKA

2

••• •

••

• •

•

• •

•••••

•

•• • •

•

1.111, • •

dane zawarte w formularzu

•

I I

04 Gmna

I

J

~7

06. Numer domu

I

•

I

D9 Num

08. Nune telelo u

•J ••J

••

I ł

Numer okalo

ł

I

•

J

I

05. Uloca

•

I

IX. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Data wypell'lema d m... rrrr)

'aksu

•

••

i

J

Oświadczam, że

są zgodne ze stanem pr

wnym I faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

02 . Podp:s platmka lub osoby upowa1nlonej

03 Pieczątka płatnIka

X. ADNOTACJE ZUS

Wp sać odpc.w ed~ k

pod

Yw

k

J

-

5444-

Poz. 982

PŁAT NIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO , NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

DUtYMI DRUKOWANYMI LITERAMI , CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SI Z OBJAŚN IENIAM I

ZAKŁAD UBEZP I ECZEŃ

SP OŁE CZNYC H

US

DRA

DEKLARACJA ROZLICZENIOWA

VII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 Kwota na l eżnych skladek

do przekazania przez platnika

02. Kwota należnyc h skladek

finansowana przez Fundusz

Koście lny

03 . Kwota należnego

wynagrodzenia dla platnika

Vltl. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FP I FGŚP

01 Kwota należnych składek

na Fundusz Pracy

J

02. Kwota należnych składek

na Fundusz Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

IX. ŁĄCZNA SUMA KWOT DO ZAPŁATY

J

X. KONIECZNE DOPŁATY Z TYTUŁU KOREKTY NALEtNOŚCI

01 . Kwota doplaty

na ubezpieczenia społecz n e

02 , Kwota doplaty

na ubezpieczenie zdrowotne

03. Kwota doplaty

na FP I FGŚP

XI. DEKLARACJA DOCHODU (wypeł niają osoby, które oplacają składki wyłącznie za siebie)

01 Kod tytUłU ubezpieczenia

11

02. Podstawa wymiaru

składek na ubezpieczenia

emerytalne i rentowe

03, Podstawa wymiaru

składek na ubezpieczenia

chorobowe i wypadkowe

04 . Podstawa wymiaru składek

na ubezpieczenie zdrowotne

05 InformaCja o przekroczeni e rocz ej podstawy

wymiaru sldadek na ubezpleczerua emerytalne i renlowe

l

XII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01 . Liczba kartek raportu ZUS RCA

02 . Liczba kartek raportu ZUS RNA

03. Liczba kartek raportu ZUS RZA

04. Liczba kartek raportu ZUS RSA

05. Liczba kartek raportu ZUS RGA

07 Identyfikator del<laraq •

do której d ołączone były raporty

l

J

I

l

1•

J

06 Łączna liczba kartek raportow

(p. 0 1 + p. 02 + P 03 + p. 04 + p. 05)

l

T

l

08. Data wypełnienia (dd I mm I rrrr)

~ I l

rrl • ]

09. Podpis platnika lub osoby upoważnionej

Oświadczam , że dane zawarte w formularzu są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub

zatajenie prawdy.

10. Pieczątka imienna oraz podpis Głównego Księgowego

XItI, ADNOTACJE ZUS

\) Wpisać O< po ,,,'dIlI kod zgodnie z Instrukcją.

11

Pieczątka platnika

J

-

5445 -

Poz. 982

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Załącznik nr 20 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

Załącznik nr 20

KODY WYKORZYSTYWANE W DOKUMENTACH UBEZPIECZENIOWYCH

I. Kod tytułu ubezpieczenia składa się z 6 znaków oznaczających

• podmiot podstawowy (2 znaki);

• rozszerzenie podmiotu (2 znaki);

• ustalone bądź nie ustalone prawo do emerytury lub

renty (1 znak);

• stopień niepefnosprawności (1 znak)

Podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem

01 10 01 20 01 21 01 22 01 23 -

02 00 0310 03 11 0312 -

pracownik zatrudniony na podstawie umowy

o pracę,

pracownik młodociany I rok nauki,

pracownik młodociany II rok nauki,

pracownik młodociany III rok nauki,

pracownik zatrudniony na podstawie umowy

o pracę w celu przygotowania wykonywania

określonej pracy,

osoba wykonująca pracę nakładczą,

członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

członek spółdzielni kółek rolniczych,

członek innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną,

0320 -

0410 04 11 -

0412 -

0413 -

04 14 -

osoba wykonująca pracę w spółdzielni lub

w gospodarstwie rolnym spółdzielni na innej

podstawie niż stosunek pracy, nie będąca jej

członkiem i wynagradzana według zasad obowiązujących członków spółdzielni, w tym kandydat na członka spółdzielni,

osoba wykonująca umowę agencyjną lub

umowę zlecenia zawartą na okres do 14 dni,

osoba wykonująca umowę agencyjną lub

umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej

15 dni, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponad podstawowej lub studentem do ukończenia

26 lat i praca jest wykonywana w siedzibie lub

w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,

osoba wykonująca umowę agencyjną lub

umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej

15 dni, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia

26 lat i praca nie jest wykonywana w siedzibie

ani w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,

osoba wykonująca umowę agencyjną lub

umowę zlecenia zawartą na okres co najmniej

15 dni, jeżeli jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do ukończenia 26 lat,

osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną

lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli

łączny okres, na który umowy zostały zawarte,

wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię

dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże

li nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej

lub studentem do ukończenia 26 lat i praca

jest wykonywana w siedzibie lub w miejscu

prowadzenia działalności zleceniodawcy,

osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną

lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli

łączny okres, na który umowy zostały zawarte

wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię

dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże

li nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej

lub studentem do ukończenia 26 lat i praca nie

jest wykonywana w siedzibie ani w miejscu

prowadzenia działalności zleceniodawcy,

0416 - osoba wykonująca kolejną umowę agencyjną

lub umowę zlecenia zawartą z tym samym zleceniodawcą na okres krótszy niż 15 dni, jeżeli

łączny okres, na który umowy zostały zawarte,

wynosi co najmniej 15 dni, a przerwy pomię

dzy tymi umowami są krótsze niż 60 dni, jeże

li jest uczniem szk oły ponadpodstawowej lub

studentem do ukończenia 26 lat,

0420 - osoba współpracująca przy wykonywaniu

umowy agencyjnej lub umowy zlecenia zawartej na okres do 14 dni,

0421 - osoba współpracująca z osobą wykonującą

umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą

cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do

ukończenia 26 lat i praca jest wykonywana

w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,

0422 - osoba współpracująca z osobą wykonującą

umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą

cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli nie jest uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem do

ukończenia 26 lat i praca nie jest wykonywana

w siedzibie ani w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,

0423 - osoba współpracująca z osobą wykonującą

umowę agencyjną lub umowę zlecenia rodzą

cą obowiązek lub dającą prawo do ubezpieczeń społecznych, jeżeli jest uczniem szkoły

ponadpodstawowej lub studentem do ukoń

czenia 26 lat,

05 10 - osoba prowadząca pozarolniczą działalność

0415 -

gospodarczą,

05 11 -

osoba współpracująca z osobą prowadzącą

05 20 0521 0530 0531 05 40 0541 -

twórca,

osoba współpracująca z twórcą,

artysta,

osoba współpracująca z artystą,

adwokat,

osoba wykonująca inny wolny zawód niż adwokat,

osoba współpracująca z osobą wykonującą

wolny zawód,

poseł lub senator pobierający uposażenie,

poseł lub senator nie pobierający uposażenia,

pozarolniczą działalność gospodarczą,

05 42 06 10 0620 -

07 10 -

07 20 -

0800 -

09 10 09 11 0920 -

09 40 -

10 10 -

10 11 -

1020 -

1030 -

-

5446 -

stypendysta sportowy pobierający stypendium (z wyjątkiem osób uczących się lub studiujących), jeśli nie podlega ubezpieczeniom

emerytalnemu i rentowym oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu,

stypendysta sportowy pobierający stypendium (z wyjątkiem osób uczących się lub studiujących), jeśli podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a nie podlega z innego tytułu ubezpieczeniom emerytalnemu

i rentowym,

osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

osoba bezrobotna pobierająca zasiłek dla bezrobotnych,

osoba bezrobotna nie pobierająca zasiłku dla

bezrobotnych,

absolwent pobierający stypendium w okresie

skierowania przez powiatowy urząd pracy na

szkolenie lub odbycie stażu,

osoba bezrobotna pobierająca zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne

z powiatowego urzędu pracy,

duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, opłacający składkę od minimalnej

podstawy wymiaru,

duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, opłacający składkę od nadwy ż ki

ponad minimalną podstawę wymiaru,

duchowny nie prowadzący działalności gospodarczej, będący członkiem zakonu kontemplacyjno-klauzurowego lub misjonarzem ,

duchowny prowadzący pozarolniczą działal

czym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do

emerytury lub renty i nie ma innego tytułu rodzącego obowiązek ubezpieczeń społecznych ,

1220 -

12 30 -

11 12 -

alumn seminarium duchownego, nowicjusz,

postulant, juniorysta przed ukończeniem 25

roku życia,

żołnierz niezawodowy w służbie czynnej,

osoba odbywająca formy zastępcze służby

wojskowej,

osoba odbywająca nadterminową zasadniczą

11 13 11 20 11 30 11 31 11 32 11 33 11 40 11 50 -

osoba odbywająca okresową służbę wojskową,

żołnierz zawodowy,

funkcjonariusz Policji,

funkcjonariusz UOP,

funkcjonariusz Straży Granicznej ,

funkcjonariusz Państwowej St raży Pożarnej,

funkcjonariusz Służby Więziennej,

osoba w stanie spoczynku pob iera jąca uposa-

11 51 -

osoba w stanie spoczynku pobierająca uposażenie rodzinne,

osoba w stanie spoczynku pobierająca uposażenie po zwolnieniu ze służby,

osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, pozostająca na wyłącznym utrzymaniu

osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty i nie ma innego tytułu rodzą

cego obowiązek ubezpieczeń społecznych,

osoba przebywająca na urlopie wychowaw-

11 10 11 11 -

służbę wojskową,

żenie,

11 52 12 10 -

12 11 -

osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli ma ustalone prawo do emerytury lub renty,

osoba przebywająca na urlopie wychowawczym, nie pozostająca na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeśli nie ma ustalonego prawa do

emerytury lub renty i ma inny tytuł rodzący

obowiązek ubezpieczeń społecznych,

12 40 -

osoba pobierająca zasiłek macierzyński, jeśli

nie ma ustalonego prawa do emerytury lub

renty i nie ma innego tytułu rodzącego obowiązek ubezpieczeń społecznych,

1310 -

1320 -

1410 -

osoba, która na podstawie odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy pobiera

świadczenia socjalne wypłacane w czasie

urlopu,

osoba, która pobiera zasiłek socjalny na czas

przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia,

osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje

zasiłek stały,

14 11 14 20 -

osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje

gwarantowany zasiłek okresowy,

osoba, która z pomocy społecz nej otrzymuje

rentę socjalną,

1421 -

ność gospodarczą,

1040 -

Poz. 982

15 00 -

osoba, która z pomocy społecznej otrzymuje

zasiłek stały wyrównawczy,

małżonek pracownika skierowa nego do pracy

w przedstawicielstwie dyplomatycznym , urzę

dzie konsularnym, stałym przedstawicielstwie

przy ONZ lub w innej misji specjalnej za granicą, w instytucie, ośrodku informacji kultury za

granicą,

obywatel polski wykonujący pracę w podmiocie zagranicznym za granicą,

1620 - obywatel polski wykonujący pracę w podmiocie zagranicznym na terytorium Rp, jeżeli podmiot nie posiada w Polsce swojej siedziby ani

przedstawicielstw,

1700 - osoba, która z powodu sprawowania opieki

nad członkiem rodziny spe łniającym warun ki

do przyznania zasiłku pielęgnacyjnego nie

podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i ren towym z innych tytułów,

1810 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli nie podlega

ubezpieczeniom emerytalnem u i rentowym

z innego tytułu,

1811 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, nie pozostający na wyłącznym

utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli nie podlega

ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym

z innego tytułu,

1610 -

-

5447 -

uczestnik innych niż dzienne studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego,

1821 - student lub uczestnik dziennych studiów doktoranckich, pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego, jeśli podlega ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innego

1820 -

tytułu,

1830 1900 2010 2020 21 10 -

słuchacz

Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,

osoba kontynuująca ubezpieczenie,

sędzia,

prokurator,

dziecko lub uczeń nie pozostający na wyłącz

nym utrzymaniu ubezpieczonego,

21 20 - słuchacz zakładu kształcenia nauczycieli nie

pozostający na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego,

22 10 - kombatant nie podlegający ubezpieczeniu

społecznemu w Rp,

22 20 - kombatant nie pobierający emerytury lub renty,

23 10- cudzoziemiec, który przebywa na terytorium

RP na podstawie karty stałego pobytu i nie jest

zatrudniony w obcych przedstawicielstwach

dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach lub międzynarodowych instytucjach,

23 11 - cudzoziemiec, który przebywa na terytorium

RP na podstawie karty stałego pobytu i jest zatrudniony w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach lub międzynarodowych instytucjach,

2320 - cudzoziemiec, który przebywa na terytorium

RP na podstawie karty czasowego pobytu

w związku z udzieleniem statusu uchodźcy,

2410 - soby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem

zdrowotnym,

2500 - emeryt lub rencista nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu,

5000 - osoba objęta innym tytułem ubezpieczeń.

wnuk lub dziecko obce przyjęte na wychowanie,

również w ramach rodziny zastępczej,

30 - matka,

31 - ojciec,

32 - macocha,

33-ojczym,

40 - babka,

41 - dziadek,

50 - osoby przysposabiające osoby ubezpieczone,

60 - inni krewni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,

nie objęci obowiązkiem ubezpieczenia.

21 -

III. Kod stopnia niezdolności do pracy składa się z 2 znaków

osoba, która nie legitymuje się orzeczeniem

w sprawie niezdolności do pracy,

11- osoba niezdolna do pracy częściowo na czas nie

01 -

określony,

12 -

osoba niezdolna do pracy częściowo na czas

13 -

osoba niezdolna do pracy całkowicie na czas nie

14 -

osoba niezdolna do pracy całkowicie na czas

15 -

osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna

do samodzielnej egzystencji na czas nie określony,

osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna

do samodzielnej egzystencji na czas określony,

osoba, na której rzecz orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie,

osoba posiadająca orzeczoną III grupę inwalidzką przyznaną na czas nie określony,

osoba posiadająca orzeczoną III grupę inwalidzką przyznaną na czas określony,

osoba posiadająca orzeczoną II grupę inwalidzką

przyznaną na czas nie określony,

osoba posiadająca orzeczoną" grupę inwalidzką

przyznaną na czas określony,

osoba posiadająca orzeczoną I grupę inwalidzką

przyznaną na czas nie określony,

osoba posiadająca orzeczoną I grupę inwalidzką

przyznaną na czas określony,

osoba posiadająca stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, gdy

przysługuje jej zasiłek pielęgnacyjny,

osoba posiadająca stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, gdy nie

przysługuje jej zasiłek pielęgnacyjny.

określony,

16 20 -

31 32 33 34 -

Ustalone prawo do emerytury lub renty

o - osoba, która nie ma ustalonego prawa do emery12-

tury lub renty,

osoba, która ma ustalone prawo do emerytury,

osoba, która ma ustalone prawo do renty.

35 36 41 -

Stopień niepełnosprawności

o - osoba nie posiadająca orzeczenia o niepełno

42 -

sprawności,

1-

osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu nie-

2-

osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym

stopniu niepełnosprawności ,

osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu

pełnosprawności,

3-

niepełnosprawności.

II. Kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa składa

się z 2 znaków

Poz. 982

IV. Kod wykonywanego zawodu składa się z 7 znaków

zawartych w "Klasyfikacji zawodów i specjalności",

wydanej na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r.

w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla

potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania

(Dz. U. Nr 48, poz. 253).

V. Kod wykształcenia składa się z 2 znaków

01 11 -

małżonek,

dziecko własne, przysposobione lub dziecko drugiego małżonka,

11 12 -

wykształcenie niepełne podstawowe,

wykształcenie podstawowe ukończone,

----~

20 31 32 40 50 -

~

-

.-

-

- ~

5448 -

wykształcenie zasadnicze zawodowe,

19 -

wykształcenie średnie zawodowe/techniczne,

wykształcenie średnie ogólnokształcące,

wykształcenie policealne,

20 -

wykształcenie wyższe (w tym licencjat).

21 VI. Kod pracy w szczególnych warunkach/w szczególnym charakterze ma postać

.5 pierwszych znaków jest zgodne z załącznikiem do

rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego

1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników

zatrudnionych w szczególnych warunkach lub

w szczególnym charakterze (Dz . U. Nr 8, poz. 43

z póżn. zm.), z których

- w polu pierwszym wpisujemy nazwę wykazu

(A lub B),

- dwa następne znaki - to numer działu w wykazie

podany cyframi arabskimi,

- dwa znaki dalsze - to numer rodzaju pracy w dziale;

to kod zarządzenia resortowego

według następującej listy

01 - Zarządzenie nr 9 Ministra Administracji, Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska

z dnia 1 lipca 1983 r.,

02 - Zarządzenie nr 9 Ministra Budownictwa i Przemysłu Materiałów Budowlanych z dnia 1 sierpnia 1983 r.,

03 - Zarządzenie nr 41 Ministra Finansów z dnia

17 maja 1985 r.,

04 - Zarządzenie nr 17 Ministra Górnictwa i Energetyki z dnia 12 sierpnia 1983 r.,

05 - Zarządzenie nr 19 Ministra Handlu Wewnętrz

nego i Usług z dnia 10 listopada 1986 r.,

06 - Zarządzenie nr 3 Ministra Hutnictwa i Przemysłu Maszynowego z dnia 30 marca 1985 r.,

07 - Zarządzenie nr 64 Ministra Komunikacji z dnia

29 czerwca 1983 r.,

08 - Zarządzenie nr 50 Ministra Handlu Zagranicznego z dnia 13 grudnia 1983 r.,

09 - Zarządzenie nr 26 Ministra Kultury i Sztuki

z dnia 1 lipca 1983 r.,

10 - Zarządzenie nr 33 Ministra Łączności z dnia

16 maja 1983 r.,

11 - Zarządzenie nr 28 Ministra Pracy, Płac i Spraw

Socjalnych z dnia 30 lipca 1986 r.,

12 - Zarządzenie nr 37 Ministra Nauki, Szkolnictwa

Wyższego i Techniki z dnia 25 października

1983 r.,

13 - Zarządzenie nr 48 Ministra Obrony Narodowej

z dnia 12 września 1983 r.,

14-Zarządzenie nr DK 4-1000-1/84 Ministra

Oświaty i Wychowania z dnia 15 czerwca

1984 r.,

15 - Zarządzenie nr 16 Ministra Rolnictwa, Leśnic

twa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 31 marca 1988 r.,

16 - Zarządzenie nr 11/86 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 marca 1986 r.,

17 - Zarządzenie nr 51/83/CZZK Ministra Sprawiedliwości z dnia 20 października 1983 r.,

18 - Zarządzenie nr 7 Ministra Przemysłu Chemicznego i Lekkiego z dnia 7 lipca 1987 r.,

22 -

23 -

24 -

25 -

26 -

.2 następne znaki -

27 -

28 -

29 30 -

31 -

32 -

33 -

34 35 36 -

37 -

38 39 -

40 -

41 -

Poz. 982

Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecz

nej z dnia 12 lipca 1983 r. (Dz. Urz. MZiOS Nr 8,

poz. 40 z póżn. zm.),

Zarządzenie nr 9 Ministra Gospodarki Materiałowej z dnia 31 maja 1983 r.,

Zarządzenie nr 9 Prezesa Centralnego Urzędu

Geologii z dnia 4 lipca 1983 r.,

Zarządzenie nr 11 Przewodniczącego Komitetu

do Spraw Młodzieży i Kultury Fizycznej z dnia

1 lipca 1988 r.,

Zarządzenie nr 24 Ministra - Kierownika Urzę

du Gospodarki Morskiej z dnia 15 sierpnia

1983 r.,

Zarządzenie nr 24 Prezesa Polskiego Komitetu

Normalizacji, Norm i Jakości z dnia 6 czerwca

1983 r.,

Uchwała nr 64/83 Zarządu Głównego Central nego Związku Spółdzielni Rolniczych " Samopomoc Chłopska" z dnia 25 lipca 1983 r.,

Uchwała nr 184 Zarządu Centralnego Zw i ązku

Spółdzielni

Budownictwa Mieszkaniowego

z dnia 20 maja 1983 r.,

Uchwała nr 80/83 Zarządu Centralnego Związ

ku Spółdzielczości Pracy z dnia 30 cze rwca

1983 r.,

Uchwała nr 38 Zarządu "Społem" Centralnego

Związku Spółdzielni Spożywców z dnia 11 lipca 1983 r.,

Uchwała nr 106 Zarządu Centralnego Związku

Spółdzielni Inwalidów z dnia 20 lipca 1983 r.,

Uchwała nr 16/83 Zarządu Centralnego Związ

ku Spółdzielni Mleczarskich z dnia 27 czerwca

1983 r.,

Uchwała nr 14/84 Zarządu Centrali i Spółdziel

ni Ogrodniczych i Pszczelarskich z dnia 23 marca 1984 r.,

Zarządzenie nr 21 Prezesa Robotniczej Spó ł

dzielni Wydawniczej "Prasa - Książka-Ruch"

z dnia 21 października 1983 r.,

Uchwała nr 41/83 Zarządu Głównego Związku

Zakładów Doskonalenia Zawodowego z dnia

28 września 1983 r.,

Zarządzenie nr 47 Prezesa Głównego Urzędu

Statystycznego z dnia 17 czerwca 1983 r. ,

Zarządzenie nr 20 Sekretarza Naukowego Pol skiej Akademii Nauk z dnia 16 czerwca 1983 r.,

Zarządzenie nr 12/83 Naczelnego Redaktora

Polskiej Agencji Prasowej (PAP) z dnia 31 m aja 1983 r.,

Uchwała nr 22 Zarządu "Cepelii" Centralnego

Związku Spółdzielni Rękodzieła Ludowego

i Artystycznego z dnia 1 czerwca 1983 r.,

Zarządzenie Prezesa Narodowego Banku Pol skiego z dnia 17 maja 1983 r.,

Uchwała nr 62 Zarządu Centralnego Związ k u

Spółdzielni Niewidomych z dnia 15 lipca

1983 r.,

Zarządzenie nr 24 Przewodniczącego Komitetu

do spraw Radia i Telewizji "Polskie Radio i Telewizja" z dnia 15 lipca 1988 r.,

Uchwała Prezydium Zarządu Stowarzyszen ia

" PAX" z dnia 28 grudnia 1983 r.,

42 -

43 -

44 -

45 -

46 -

-

5449 -

Uchwała nr 19/84 Zarządu Centralnego Zwią z

ku Budowlanych Spółdzieln i Pracy z dnia

24 kwietnia 1984 r.,

Uchwała nr XXVIII/193/84 Zarządu Centralnego Związku Rolniczych Spółdzielni Produkcyj nych z dnia 15 marca 1984 r.,

Zarządzenie nr 17 Ministra - Kierownika Urz ę

du Ochrony Środow i ska i Gospodarki Wodnej

z dnia 2 sierpnia 1985 r.,

Zarząd z enie nr 1/89 Ministra Kierownika

Urzędu do spraw Wyznań z dnia 6 stycznia

1989 r. ,

Uchwała nr 24 Zarządu Krajowego Związku

Rolników, Kółek i Organizacji Rolniczych z dnia

14 czerwca 1983 r.;

• ostatnie dwa znaki jest to numer określający stanowisko pracy jako punkt w pozycji rodzaj pracy określony w wykazie szczegółowym stanowiącym

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

Wstęp Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

-

5411 -

Poz. 982

982

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 4 grudnia 1998 r.

w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji

rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów.

Na podstawie art. 49 ust. 2 i 4 ustawy z dn ia 13 paź

dziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

(Dz. U. Nr 137, poz. 887) zarządza się , co następuje

Dz.U. 1998 nr 149 poz. 982 notInForce

załącznik do zarządzenia resortowego, stosowanego Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 grudnia 1998 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów. Open official source

załącznik do zarządzenia resortowego, stosowanego

przez płatnika składek na podstawie odrębnych przepisów.

Kod pracy w szczególnym charakterze / lista A / oraz

kod pracy pracowników kolejowych / lista B / składa

się z 9 znaków.

Przy ustalaniu tych kodów nie stosuje się notacji

określonej dla kodów wykorzystywanych w układzie

załączników A i B do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie w ieku emerytalnego pracowników zatrudn ionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze i zarządzeń

resortowych;

A: Kody pracy w szczególnym charakterze

000320301 000320302 -

032030301 032030302 032030303 032030304 032030305 032030306 032030307 032030308 032030309 032030310 032030311 032030312 032030313 032030314 032030315 032030316 032030317 032030318032030319 000320304 -

pracownik organów kontroli państwo

wej,

pracownik organów administracji celnej,

pracownik (ubezpieczony) wykonujący

działalność twórczą lub artystyczną

tancerz,

akrobata,

gimnastyk,

ekwilibrysta,

kaskader,

solista wokal ista,

muzyk grający na instrumentach dętych,

treser zwierząt drapieżnych

artysta chóru ,

żongler,

komik cyrkowy,

aktor teatru lalek,

aktorka,

dyrygentka,

muzyk grający na instrumentach smyczkowych,

muzyk grający na instrumentach perku syjnych ,

muzyk grający na instrumentach klawi szowych,

operator obrazu filmowego,

fotografik,

dziennikarz zatrudniony w redakcjach

dzienników, czasopism, w radiu, telewi-

Poz. 982

000320305 -

000320307 -

zji oraz w agencjach prasowych, informacyj nych, publicystycznych albo fotograficznych , objęty układem pracy

dziennikarzy,

nauczyciel, wychowawca lub inny pra cownik pedagogiczny wykonujący pracę

nauczycielską wymienioną wart. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. - Karta Nauczyciela,

pracownik jednostek ochrony przeciwpożarowej, o których mowa wart. 15

pkt 1a- 5 i 8 ustawy z dnia 24 sierpnia

1991 r. o ochronie przeciwpożarowej .

B: Kody pracy pracowników kolejowych

000420101 -

000420102 -

000430201 000430202 000430203 000430204 000430205 000430206 -

osoby pozostające w stosunku pracy

w jednostkach organizacyjnych przedsiębiorstwa " PKP", z wyłączeniem biur

projektów kolejowych,

osoby pozostające w stosunku pracy

w innych kolejowych jednostkach (komórkach) organizacyjnych, których pracownicy byli objęci dotychczasowymi

przepisami o zaopatrzeniu emerytalnym

pracowników kolejowych i ich rodzin .

okres zatrudnienia na kolei na parowym

pojeździe trakcyjnym,

okres zatrudnienia na kolei na spalinowym poje ź dzie trakcyjnym ,

okres zatrudnienia na kolei na elektrycznym pojeździe trakcyjnym,

okres zatrudnienia na kolei w drużynie

konduktorskiej,

okres zatrudn ienia na kolei na stanowi sku manewrowego,

okres zatrudnienia na kolei na stanowi sku ustawiacza.

VII. Kod Kasy Chorych składa s i ę z 3 znaków, z których

pierwsze 2 znaki - to znak kasy, a znak trzeci - to

litera

R

B

01 R -

dla Kasy Regionalnej,

dla Kasy Branżowej,

Dolnośląska Regionalna Kasa Chorych we

Wrocławiu,

02R -

Kujawsko-Pomorska Regionalna Kasa Chorych

w Bydgoszczy,

03R - Lubelska Regionalna Kasa Chorych w Lublinie,

04R - Lubuska Regionalna Kasa Chorych w Zielonej

Górze,

05R - Łódzka Regionalna Kasa Chorych w Łodzi,

06R - Małopolska Regionalna Kasa Chorych w Krakowie,

07R - Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych w Warszawie,

08R - Opolska Regionalna Kasa Chorych w Opolu ,

09R - Podkarpacka Regionalna Kasa Chorych w Rzeszowie,

10R - Podlaska Regionalna Kasa Chorych w Białym

stoku,

11 R - Pomorska Regionalna Kasa Chorych Gdańsku,

12R - Śląska Regionalna Kasa Chorych w Katowicach,

-

13R -

Świętokrzyska

w Kielcach,

14R -

Warmińsko - Mazurska

Regionalna

Kasa

5450 -

Chorych

VIII. Kod stopnia niepełnosprawności

o- osoba nie posiadająca orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,

1-

osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu nie-

2-

osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym

stopniu niepełnosprawności,

osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu

pełnosprawności,

100 101 102 110 -

rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy,

rozwiązanie lub zakończenie umowy o pracę

w celu przygotowania zawodowego,

rozwiązanie lub zakończenie pracy osoby przyuczanej do wykonywania określonej pracy,

rozwiązanie lub wygaśnięcie umowy o pracę

121 130 131 140 141 142 143 144 145 150 160 170 -

180 181 -

182 -

rozwiązanie lub wygaśnięcie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

zakończenie współpracy przy wykonywaniu

umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

wygaśnięcie obowiązku wykonywania pracy na

rzecz rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

wygaśnięcie obowiązku wykonywania pracy na

rzecz spółdzielni kółek rolniczych,

zaprzestanie prowadzenia pozarolniczej działal

ności gospodarczej,

zaprzestanie wykonywania działalności twórczej lub artystycznej,

zaprzestanie wykonywania wolnego zawodu,

zakończenie współpracy przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej,

zakończenie współpracy przy wykonywaniu

działalności twórczej lub artystycznej,

zakończenie współpracy przy wykonywaniu

wolnego zawodu,

utrata prawa do uposażenia poselskiego lub senatorskiego,

zaprzestanie spełniania warunków do pobierania stypendium sportowego,

zakończenie wykonywania

odpłatnej

pracy

w czasie odbywania kary pozbawienia wolności

lub tymczasowego aresztowania,

utrata prawa do zasiłku dla bezrobotnych,

utrata prawa do stypendium z tytułu skierowania przez powiatowy urząd pracy na szkolenie

lub odbycie stażu,

utrata prawa do pobierania zasiłku lub świad

czenia przedemerytalnego z powiatowego urzę

du pracy,

odbywania

służby

czynnej przez

202 -

zakończenie odbywania

by wojskowej,

203 210 220 221 222 223 224 230 -

231 -

240 -

241 -

nakładczą,

120 -

zakończenie

201 -

niepełnosprawności,

IX. Kod przyczyny wyrejestrowania ubezpieczonego

składa się z 3 pól

wystąpienie ze stanu duchownego,

żołnierzy niezawodowych,

zakończenie odbywania zastępczej formy służ

Regionalna Kasa Cho-

rych w Olsztynie,

15R - Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych w Poznaniu,

16R - Zachodniopomorska Regionalna Kasa Chorych w Szczecinie,

17B - Branżowa Kasa Chorych dla Służb Mundurowych w Warszawie.

3-

190 200 -

Poz. 982

250 -

nadterminowej zasadniczej służby wojskowej,

zakończenie odbywania okresowej zasadniczej

służby wojskowej,

zakończenie służby żołnierza zawodowego,

zakończenie służby funkcjonariusza Policji,

zakończenie służby funkcjonariusza UOP,

zakończenie służby funkcjonariusza Straży Granicznej,

zakończenie służby funkcjonariusza Państwo

wej Straży Pożarnej,

zakończenie służby funkcjonariusza Służby Wię

ziennej,

zaprzestanie spełniania warunków do objęcia

ubezpieczeniem obowiązkowym osób przebywających na urlopie wychowawczym,

zaprzestanie spełniania warunków do objęcia

ubezpieczeniem obowiązkowym osób przebywających na zasiłku macierzyńskim,

utrata prawa do pobierania świadczenia socjal nego na podstawie odrębnych przepisów lub

układów zbiorowych pracy,

utrata prawa do pobierania zasiłku socjalnego

na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia na podstawie

odrębnych przepisów lub układów zbiorowych

pracy,

wydanie decyzji o zaprzestaniu opłacania skład

ki za osobę pobierającą zasiłek stały z pomocy

społecznej,

251 -

252 253 300 -

301 -

wydanie decyzji o zaprzestaniu opłacania skład

ki za osobę pobierającą gwarantowany zasiłek

okresowy z pomocy społecznej,

utrata prawa do pobierania renty socjalnej z pomocy społecznej,

utrata prawa do pobierania zasiłku stałego wyrównawczego z pomocy społecznej,

rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń społecznych lub zaprzestanie spełniania warunków

do tych ubezpieczeń z tytułu bycia małżonkiem

pracownika skierowanego do pracy w przedstawicielstwie dyplomatycznym,

rezygnacja z dobrowolnych ubezpieczeń społecznych lub zaprzestanie spełniania warunków

do tych ubezpieczeń z tytułu bycia osobą, która

z powodu stanu zdrowia członka rodziny wymagającego stałej opieki oraz pielęgnacji lub pomocy w czynnościach samoobsługowych nie

podlega ubezpieczeniom społecznym z innych

tytułów,

310 -

rezygnacja z dobrowolnych

ubezpieczeń

spo-

łecznych lub zaprzestanie spełniania warunków

do tych ubezpieczeń przez obywatela polskiego

wykonującego pracę u podmiotu zagranicznego,

311 -

rezygnacja z dobrowolnych

ubezpieczeń

spo-

łecznych lub zaprzestanie spełniania warunków

do tych ubezpieczeń przez obywatela polskiego

z tytułu wykonywania pracy u podmiotu zagranicznego na terytorium RP, jeżeli podmioty te

-

5452 -

płatnik składek posiadający osobowość prawną

211 212 -

wykreślenie płatnika z rejestru przędsiębiorstw,

płatnik

będący

posiadającą

jednostką

osobowości

organizacyjną

prawnej,

nie

jednost-

ka/zakład budżetowy

311 -

zarządzenie ministra, kierownika urzędu centralnego, wojewody o likwidacji jednostki bu-

312 -

decyzja ministra, kierownika urzędu centralnego, wojewody o likwidacji zakładu budżetowe

go, gospodarstwa pomocniczego jednostki bu-

dżetowej,

313 -

decyzja rady gminy, rady powiatowej o likwidacji zakładu budżetowego, gospodarstwa pomocniczego jednostki budżetowej,

314 - ogłoszenie ustawy o likwidacji jednostki budże

towej, w odniesieniu do jednostek powołanych

ustawą,

322 323 330 -

340 350 -

600 -

decyzja o wykreśleniu spółki cywilnej z ewidencji działalności gospodarczej,

wygaśnięcie uprawnienia spółki cywilnej na

prowadzenie działalności gospodarczej,

rozwiązanie umowy,

wykreślenie spółki jawnej z rejestru spółek, prowadzonego przez wydział gospodarczy sądu rejonowego,

postanowienie sądu o zakończeniu postępowa

nia upadłościowego,

zgłoszenie wyrejestrowania z ubezpieczeń społecznych ostatniej osoby, za którą płatnik miał

obowiązek rozliczać i opłacać składki,

inne przyczyny wyrejestrowania płatnika.

XII. Typ identyfikatora

P

N

R

1

2

XIII. Kod składników wynagrodzenia składa się z 2 znaków

wykreślenie płatnika z rejestru fundacji prowa -

dzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy w Warszawie,

213 - wykreślenie płatnika z rejestru stowarzyszeń

i partii politycznych ,

214 - wykreślenie płatnika z rejestru spółdzielni,

215-wykreślenie płatnika z rejestru spółek, prowadzonego przez wydział gospodarczy sądu rejonowego,

216 - wykreślenie płatnika z rejestru Kas Chorych prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy w Warszawie,

217 - wykreślenie płatnika z innego rejestru niż wymienione wyżej,

220 - postanowienie sądu o zakończeniu postępowa

nia upadłościowego ,

230 - wyrejestrowanie na podstawie aktu prawnego

ogłaszającego likwidację danej osoby prawnej,

240 - zgłoszenie wyrejestrowania z ubezpieczeń społecznych ostatniej osoby, za którą płatnik miał

obowiązek rozliczać i opłacać składki;

321 -

Poz. 982

-

PESEL,

NIp,

REGON,

dowód osobisty,

paszport.

11 12 21 22 31 32 50 -

wynagrodzenie zasadnicze,

wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,

premia miesięczna,

premia kwartalna,

składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy

roczne,

składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,

inne składniki wynagrodzenia.

XIV. Kod świadczenia/przerwy składa się z 3 znaków

Przerwa w opłacaniu składek

111 - urlop bezpłatny udzielony na pisemny wniosek

pracownika (art. 174 § 1 Kodeksu pracy),

112 - urlop bezpłatny udzielony w celu wykonywania

pracy u innego pracodawcy (art. 174' § 1 Kodeksu pracy),

121 - urlop wychowawczy udzielony na podstawie § 1

rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja

1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych,

122 - urlop wychowawczy udzielony na podstawie § 2

rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja

1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych,

130 - okres, za który pracownikowi przysługuje odszkodowanie w związku ze skróceniem okresu

wypowiedzenia umowy o pracę (art. 36' § 1 Kodeksu pracy),

140 - okres, za który nie są opłacane składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe z powodu przekroczenia w okresie roku kalendarzowego kwoty rocznej podstawy wymiaru składek,

151 - okres nieobecności w pracy usprawiedliwionej

bez prawa do wynagrodzenia lub zasiłku,

152 - okres nieobecności w pracy nie usprawiedliwionej;

Rodzaj świadczenia

211 - zasiłek porodowy,

212 - zasiłek wyrównawczy,

213 - zasiłek pogrzebowy,

220 - składniki wynagrodzenia przysługujące w okresie niezdolności do pracy, jeżeli nie zostały

uwzględnione w podstawie wymiaru wypłaco

nego, za czas tej niezdolności, wynagrodzenia

lub zasiłku;

Rodzaj świadczenia i przerwy

311 - zasiłek macierzyński z ubezpieczenia chorobowego,

312 - zasiłek opiekuńczy z ubezpieczenia chorobowego,

313 - zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego,

314 - zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,

321 - świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia

chorobowego,

322 331 -

332 -

333 -

334 -

350 -

-

5453 -

Poz. 982

świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wy-

04 -

padkowego,

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba

zawodowa, finansowane ze środków pracodawcy,

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy

z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub

choroba zawodowa, finansowane ze środków

Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP),

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy

w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, finansowane ze środków pracodawcy,

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy

w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą

zawodową, finansowane ze środków FGŚP,

inne świadczenia i przerwy.

praca wykonywana pod ziemią stale i w pełnym

wymiarze czasu pracy,

06 - praca wykonywana stale i w pełnym wymiarze

czasu pracy na odkrywce w kopalniach siarki

i w otworowych kopalniach siarki,

07 - praca wykonywana stale i w pełnym wymiarze

czasu pracy na odkrywce w kopalniach węgla

brunatnego.

xv. Kod choroby składa się z 1 znaku literowego,

a w przypadku zbiegu chorób kod ma postać X/X .

Wpisywany na formularze kod choroby będzie

miał postać zgodną z drukiem L-4.

XVI. Kody dotyczące okresów pracy górniczej wykorzystywane w raporcie imiennym ZUS RGA

Kod okresu pracy górniczej (pole 01 w bloku

III.C , IV. C, V. C, VI.C)

01 - praca zaliczana w wymiarze półtorakrotnym pracownikom zatrudnionym pod ziemią oraz w kopalniach siarki lub węgla brunatnego, o której

mowa wart. 37 ust. 1 ustawy o emeryturach i ren tach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (FUS),

02 - praca zaliczana w wymiarze półtorakrotnym na warunkach określonych wart. 37 ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS na stanowiskach dozoru

ruchu i kierownictwa ruchu pod ziemią, w kopalniach siarki lub w kopalniach węgla brunatnego,

03 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 3 ustawy

o emeryturach i rentach z FUS, uznawana za pra cę górniczą, pod warunkiem przepracowania co

najmniej połowy dniówek roboczych pod ziemią,

praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 11 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, uznawana za

pracę górniczą, pod warunkiem przepracowania

co najmniej połowy dniówek roboczych pod ziemią,

05 -

XVII. Kod drużyny ratowniczej (pole 04 w bloku IILC,

IV.C, V.C, VLC)

1 - członkostwo w dru ż ynie ratowniczej.

2 - mechanik sprzętu ratowniczego drużyny ratowniczej.

XVIII. Kod dniówek / zjazdów (pole 10 w bloku IILC,

IV.C, V.C, VLC)

1 - dniówki pod ziemią,

2 - dniówki zaliczane w wymiarze półtorakrotnym,

3 - zjazdy,

4 - dniówki na powierzchni,

5 - dniówki na odkrywce,

6 - dniówki w kopalniach otworowych siarki.

Uwaga! Z kodem 2 zaliczane są dniówki przodkowe i szybowe, o których mowa wart. 37

ust. 1 pkt 1 ustawy o emeryturach i rentach

z FUS .

XIX. Kod urlopu/nieobecności usprawiedliwionej (pole 11 w bloku III .C, IV.C, V.C, VLC)

1 - urlop wypoczynkowy,

2 - urlop szkoleniowy,

3 - delegacja służbowa ,

4 - usprawiedliwiona nieobecność w pracy z powodu

okresowych bada ń lekarskich ,

5 - inne usprawiedliwione nieobecności.

XX. Kod stanowiska/pracy górniczej

składa się z 6 znaków.

Okodowane będą stanowiska pracy

1) od 10001 do 10029 - na których zatrudnienie na od krywce w kopalniach siarki, w otworowych kopal niach siarki oraz w przedsiębiorstwach i innych pod miotach wykonujących roboty górnicze dla kopalń

siarki uważa się za pracę górniczą,

2) od 20001 do 20032 - na których zatrudnienie na

odkrywce w kopalniach węgla brunatnego i innych

podmiotach wykonujących roboty górnicze dla

kopalń węgla brunatnego uważa się za pracę górniczą,

3) od 30101 do 30308 - na których okresy pracy pod

ziemią oraz w kopalniach siarki i węgla brunatnego

zalicza się w wymiarze półtorakrotnym,

4) od 40001 do 40007 - dozoru ruchu i kierownictwa

ruchu kopalń, na których praca wykonywana jest co

najmniej przez połowę dniówek roboczych w miesiącu pod ziemią w celu zaliczenia tych okresów

w wymiarze półtorakrotnym,

5) od 510100 do 540500 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podziemnych zakładów górniczych ,

na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą,

6) od 610100 do 640500 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podmiotów gospodarczych wykonujących

dla podziemnych zakładów górniczych roboty górnicze, roboty przy budowie szybów, roboty budowlano-montażowe,

roboty przy naprawie maszyn

i wdrażaniu nowych urządzeń oraz wykonujących dla

kopalń siarki i węgla brunatnego roboty górnicze, na

których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą,

7) od 710100 do 740313 - kierownictwa ruchu i dozoru ruchu kopalń siarki i węgla brunatnego, na których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą.

Stanowiska ustala się według wykazów, stanowią

cych załączniki do rozporządzenia ministra właści

wego do spraw zabezpieczenia społecznego

w sprawie określen i a niektórych stanowisk pracy

górniczej oraz stanowisk pracy zaliczanej w wymia rze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górni -

-

5454 -

czej emerytury lub renty oraz ministra właściwego do

spraw gospodarki w sprawie określenia stanowisk

kierownictwa ruchu i dozoru ruchu pod ziemią, w ko palniach siarki i w kopalniach węgla brunatnego, na

których zatrudnienie uważa się za pracę górniczą.

Do czasu wydania rozporządzeń przewidzianych

w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stanowiska te ustala się na

podstawie

- rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

z dnia 23 grudnia 1994 r. (Dz. U. z 1995 r. Nr 2,

poz. 8) oraz

- zarządzenia nr 9 Ministra Przemysłu i Handlu

z dnia 23 grudnia 1994 r. (Dz. Urz. MPiH z 1 lipca

1995 r. Nr 1, poz. 4).

Przy kodowaniu stanowisk określonych w pkt 1 - 4

należy jako pierwszy znak pola wpisać "O" , a jeżeli

osoba zatrudniona na stanowisku określonym w wykazach 1-3 (z wyjątkiem stanowisk oznaczonych

kodami: 30121,30210,30308) jest jednocześnie

członkiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem

sprzętu ratowniczego w tej drużynie, należy jako

pierwszy znak pola wpisać ,,8"; drugi znak wskazuje

wykaz stanowisk, trzeci i czwarty - pozycję , a piąty

i szósty - punkt w pozycji,

8) okodowane będą również stanowiska pracy

530108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

530100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

530208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

530200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

540108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

540100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

540208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

540200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

630108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

630100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

630208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

Poz. 982

630200, jeśli ubezpieczony jest równoczeratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

640108 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

640100, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

640208 - praca na stanowisku oznaczonym kodem

640200, jeśli ubezpieczony jest równocześnie członkiem drużyny ratowniczej lub

mechanikiem sprzętu ratowniczego,

9) ustala się także następujące kody dla pracy górniczej

936101- praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 1

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

wykonywana pod ziemią stale i w pełnym

wymiarze czasu pracy,

836101 - praca oznaczona kodem 936101, jeżel i

ubezpieczony jest równocześnie człon

kiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego,

936102 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 2

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

wykonywana pod ziemią stale i w pełnym

wymiarze czasu pracy,

836102 - praca oznaczona kodem 936102, jeżeli

ubezpieczony jest równocześnie człon

kiem drużyny ratowniczej lub mechanikiem sprzętu ratowniczego,

036103 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 3

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

036106 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 6

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

w charakterze ratowników zawodowych

w stacjach ratownictwa górniczego,

036107 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 7

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

036108 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 8

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

036109 - praca na stanowiskach nauczycieli /in struktorów/ zawodu w górniczych polach

szkoleniowych pod ziemią oraz w kopal niach siarki i węgla brunatnego,

036110 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 10

ustawy o emeryturach i rentach z FUS,

036111 - praca, o której mowa wart. 36 ust. 1 pkt 11

ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

śnie członkiem drużyny

WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH ZATRUDNIENIE NA ODKRYWCE W KOPALNIACH SIARKI ,

W OTWOROWYCH KOPALNIACH SIARKI ORAZ W PRZEDSIĘBIORSTWACH I INNYCH PODMIOTACH

WYKONUJĄCYCH ROBOTY GÓRNICZE DLA KOPALŃ SIARKI UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ

10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 -

górnik kopalni odkrywkowej,

górnik kopalni otworowej,

górnik strzałowy kopalni odkrywkowej,

górnik wiertacz kopalni odkrywkowej,

górnik mechanik aparatury kontrolno-pomia rowej kopalni otworowej,

operator koparek jednonaczyniowych na od krywce,

operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce,

operator koparek wielonaczyniowych i zwa łowarek na odkrywce,

10009 10010 -

10011 10012 10013 -

operator koparek na polach górniczych w kopalni otworowej,

operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na polach górniczych w kopalni

otworowej,

operator taśmociągów i urządzeń pomocni czych na odkrywce,

operator urządzeń rozdrabniających i sortowniczych na odkrywce,

operator pomp i sprężarek na odkrywce, za trudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania,

-

5455 -

operator pomp i sprężarek na polach górniczych w kopalni otworowej,

10015 - operator urządzeń przenośnikowo-załadow

czych w kopalni otworowej,

10016 - operator ciągników i ładowarek samojezd nych na odkrywce oraz w kopalni otworowej,

10017 - operator agregatu cementacyjnego w kopal ni otworowej,

10018 - monter urządzeń i wież wiertniczych na polach górniczych w kopalni otworowej,

10019 - motorowy wiertniczy na polach górniczych

w kopalni otworowej,

10020 - pomiarowy na odkrywce,

10021 - pomiarowy na polach górniczych w kopalni

otworowej,

10022 - wiertacz na polach górniczych w kopalni

otworowej,

10014 -

10023 10024 10025 10026 10027 10028 -

10029 -

Poz. 982

pomocnik wiertacza na polach górniczych

w kopalni otworowej ,

płuczkowy wierceń na polach górniczych

w kopalni otworowej,

robotnik transportowy na odkrywce,

robotnik transportowy na polach górniczych

w kopalni otworowej,

robotnik robót melioracyjnych i rekultywacji

górniczej na odkrywce,

wydawca materiałów wybuchowych na od krywce lub na polach górniczych w kopalni

otworowej,

rzemieślnicy i inni robotnicy zatrudnieni stale

na odkrywce lub na polach górniczych w kopalni otworowej przy wykonywaniu bieżą

cych robót montażowych, konserwacyjnych

i remontowych: ślusarze, spawacze, elektrycy,

mechanicy, monterzy, wulkanizatorzy, cieśle.

WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH ZATRUDNIENIE NA ODKRYWCE W KOPALNIACH WĘGLA BRUNATNEGO

ORAZ PRZEDSIĘBIORSTWACH I INNYCH PODMIOTACH WYKONUJĄCYCH ROBOTY GÓRNICZE

DLA KOPALŃ WĘGLA BRUNATNEGO UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ

20001 20002 20003 20004 -

20005 20006 20007 20008 20009 20010 20011 20012 -

20013 20014 20015 20016 -

górnik na odkrywce,

górnik odwadniacz złóż na odkrywce,

górnik strzałowy na odkrywce i jego pomocnik,

elektromonter maszyn i urządzeń górniczych

na odkrywce oraz elektromonter zatrudniony

w stałej grupie remontowej na odkrywce,

elektromonter i pomiarowy urządzeń automatyki i łączności na odkrywce,

kierowca operator samochodowego sprzętu

technicznego na odkrywce,

konserwator tras kolei górniczych na odkrywce,

konserwator tras przenośnikowych na od krywce (górnik eksploatacji taśmociągów) ,

maszynista kolei górniczej na odkrywce i jego

pomocnik,

maszynista pomp odwodnienia odkrywki i jego pomocnik,

mechanik maszyn i urządzeń górniczych na

odkrywce oraz mechanik zatrudniony w stałej

grupie remontowej na odkrywce,

operator mechanik urządzeń wiertniczych

i aparatury wyciągowej na odkrywce i jego

pomocnik,

operator przenośników taśmowych na od krywce i jego pomocnik,

operator koparki wielonaczyniowej na od krywce i jego pomocnik,

operator przesypu koparki na odkrywce,

operator przesypu zwałowarki na odkrywce,

20017 20018 20019 20020 20021 20022 20023 20024 20025 20026 -

20027 20028 20029 20030 20031 20032 -

operator rozjazdów transportu szynowego na

odkrywce,

operator wysypu koparki na odkrywce,

operator wysypu zwałowarki na odkrywce,

operator urządzeń za - i wyładunkowych na

odkrywce,

operator zwałowarki na odkrywce i jego pomocnik,

operator sprzętu pomocniczego i technologicznego na odkrywce,

operator koparki jednonaczyniowej na odkrywce,

pomiarowy na odkrywce,

robotnik robót melioracyjnych i rekultywacji

górniczej na odkrywce,

spawacz maszyn i urządzeń górniczych na odkrywce oraz spawacz zatrudniony w stałej

grupie remontowej na odkrywce i jego pomocnik,

taśmowy na odkrywce,

toromistrz i robotnik torowy na odkrywce,

wiertacz na odkrywce i jego pomocnik,

wulkanizator taśm przenośnikowych na od krywce i jego pomocnik,

zsypowy na odkrywce,

rzemieślnicy i inni robotnicy zatrudnieni stale

na odkrywce przy wykonywaniu bieżących

robót montażowych, konserwacyjnych i remontowych : ślusarze , spawacze, elektrycy,

mechanicy, monterzy, wulkanizatorzy, automatycy, cieśle.

WYKAZ STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH OKRESY PRACY POD ZIEM I Ą

ORAZ W KOPALNIACH SIARKI I WĘGLA BRUNATNEGO ZALICZA SIĘ W WYMIARZE PÓ ŁTORAKROTNYM

Pod z i emią

30101 -

górnik kombajnista, strugowy, w rębiarz , tara nista,

30102-górnik operator maszyn samojezdnych

w przodkach,

30103 - górnik w ścianie , w komorze, zabierce, chod niku, ubierce, przybierce lub przekopie, przy

-

ładowaniu

30104 -

30105 30106 30107 30108 30109 -

lub urabianiu ręcznym i mechanicznym oraz murarz, betoniarz, zbrojarz i cieśla w ścianie, w komorze, zabierce, chodniku

lub przy przebudowie,

górnik ładowacz, wiertacz, murarz, betoniarz,

zbrojarz i cieśla zatrudnieni przy głębieniu

i przebudowie szybów i szybików oraz inni

pracownicy zatrudnieni przy robotach szybowych - za czas pracy w szybach i szybikach,

górnik budowacz,

górnik wiertacz,

górnik strzałowy i instruktor strzałowy,

górnik rabunkarz,

pracownicy zatrudnieni przy obsłudze, kon serwacji i przekładce przodkowych urządzeń

odstawczych, budowie tam podsadzkowych ,

przebudowie rurociągów podsadzkowych

w przodkach oraz podsadzaniu wyrobisk pod -

30122 -

pracownicy zatrudnieni przy opylaniu wyrobisk i zabudowie przeciwwybuchowych zapór

30123 -

metaniarze zatrudnieni

w przodkach.

pyłowych,

górnik ługownik i monter rurociągów górniczych - zatrudnieni w przodkach w kopal niach soli przy urabianiu natryskowym,

30111 - górnik prostowacz elementów obudowy

w przodkach,

30112 - górnik tamiarz,

30113 - górnik szlamiarz chodników wodnych, rząpi

i osadników,

30114 - monitorzysta w komorze w oddziale hydraulicznym,

30115 - operator urządzeń energomechanicznych

bezpośredniego napędu urządzeń eksploatacyjnych w przodkach oraz kołowrotów bezpieczeństwa w ścianach,

30116 - pracownicy zatrudnieni przy montażu, demontażu, likwidacji i transporcie obudów,

maszyn urabiających, ładujących i transportujących w przodkach,

30117 - rzemieślnicy stale zatrudnieni pod ziemią

w przodkach, szybach i szybikach przy bieżą

cej obsłudze i konserwacji sprzętu mechanicznego i elektrycznego oraz montażu, demontażu i konserwacji instalacji hydraulicznej, pneumatycznej, elektrycznej i sygnalizacyjnej,

30118 - młodszy górnik i pracownik niewykwalifikowany (pomoc dołowa) wykonujący pracę razem z pracownikami zatrudnionymi na stanowiskach oznaczonych kodami od 30101 do

30117,

30119 - pracownicy zatrudnieni na stanowiskach

oznaczonych kodami od 30101 do 30118 przy

robotach górniczych polegających na przebu dowie chodników głównych i pomocniczych

z równoczesną przybierką i nową obudową

oraz na przebudowie szybów i szybików,

30120 - instruktorzy uczniów zasadniczych szkół górniczych i nauczyciele zawodu - za czas pracy

w przodku,

30121 - ratownicy kopalnianych drużyn ratowni czych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej

Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo

wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych,

przy

pomiarach

W kopalniach siarki

30201 30202 30203 30204 30205 30206 30207 -

sadzką,

30110 -

Poz. 982

5456 -

30208 -

30209 -

30210 -

górnik kopalni odkrywkowej,

górnik strzałowy kopalni odkrywkowej,

górnik wiertacz kopalni odkrywkowej,

operator koparek jednonaczyniowych na od krywce ,

operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce,

operator koparek wielonaczyniowych i zwałowarek na odkrywce,

operator urządzeń rozdrabniających i sortowniczych na odkrywce,

operator pomp i sprężarek na odkrywce zatrudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania,

rzemieślnicy zatrudnieni na odkrywce bezpośrednio w przodku stale i w pełnym wymiarze

czasu pracy na koparkach i zwałowarkach, wykonujący prace górnicze, mechaniczne, elektryczne

i hydrauliczne przy obsłudze, konserwacji, montażu i demontażu tych maszyn i urządzeń,

ratownicy kopalnianych drużyn ratowniczych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej

Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo

wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych, wykonujący pracę górniczą na sta nowiskach oznaczonych kodami od 10001

do 10029.

W kopalniach węgla brunatnego

30301 30302 30303 30304 30305 30306 -

30307 -

30308 -

górnik kopalni odkrywkowej,

górnik strzałowy kopalni odkrywkowej,

operator koparek jednonaczyniowych na odkrywce,

operator spycharek i maszyn wieloczynnościowych na odkrywce,

operator koparek wielonaczyniowych i zwałowarek na odkrywce,

operator pomp i sprężarek na odkrywce za trudniony w przodku bezpośrednio w procesie urabiania,

rzemieślnicy zatrudnieni na odkrywce bezpośrednio w przodku stale i w pełnym wymiarze

czasu pracy na koparkach i zwałowarkach, wykonujący prace górnicze, mechaniczne, elektryczne

i hydrauliczne przy obsłudze, konserwacji, montażu i demontażu tych maszyn i urządzeń,

ratownicy kopalnianych drużyn ratowniczych, ratownicy zatrudnieni w Centralnej

Stacji Ratownictwa Górniczego lub okręgo

wych stacjach ratownictwa górniczego i mechanicy sprzętu ratowniczego drużyn kopal nianych, wykonujący pracę górniczą na stanowiskach oznaczonych kodami od 20001 do

20032.

-

5459 -

• 620303 -

wydziału monta ż owego

i jego zastępca ,

• 620304 .620305 .620306 .620307 -

oddziału montażowego /produkcyjnego/;

/ produkcyjnego/

kontroli technicznej,

wydziału rozruchowo-pomi arowego,

działu bhp.

Starszy inspektor

• 620401 - nadzoru inwestycji doł owyc h ,

• 620402 - bhp,

• 620403 - wykonawstwa remontów i u rząd zeń mechanicznych, elektrycznych , energetycznych,

.620404 - gospodarki smarown iczej /gospodarki

maszynami/,

• 620405 - ds. przygotowania produkcji ,

.620406 - ds . technologii górniczej,

620500 - Starszy mierniczy górniczy,

620600 - Starszy geolog.

Stanowiska średniego dozoru ruchu zakładu

630100 - Sztygar oddziału dołowego według nazwy

oddziału , którym kieruje,

630200 - Sztygar zmianowy oddzia ł u dołowego według nazwy oddziału , w któ rym jest zat rud -

niony,

630300 - Inspektor bhp, samod zi elny specj al ista /specjalista/ bhp,

Inspektor ds. przygotowania produkcji,

Inspektor gospodarki sma rowniczej /gospodarki maszynam i/,

630600 -Inspektor nadzoru inwestycyj nego,

630700 - Mierniczy górniczy,

630800 - Geolog,

630400 630500 -

Poz. 982

630900 - Kierownik budowy,

631000 - Kierownik robót montażowych /zespołu robót montażowych/,

631100 - Kierownik określonej grupy robót,

631200 - Starszy inspektor / inspektor/ dla określone

go rodzaju robót,

631300 - Starszy inspektor /inspektor/ montażowy,

631400 - Starszy inspektor / inspektor/ kontroli technicznej.

Stanowiska niższego dozoru ruchu zakładu

Nadgórnik w oddziale dołowym,

Dozorca odpowiedniej specjalności zatrudniony w oddziale dołowym ,

640300 - Instruktor strzałowy,

640400 - Mistrz /starszy majster, majster/ dla określonego rodzaju robót,

640500 - Brygadzista dla określonego rodzaju robót.

Uwaga

Za pracowników kierownictwa ruchu i dozoru ruchu

podmiotów gospodarczych wykonujących roboty: górnicze, przy budowie szybów, budowlano-montażowe

i specjalistyczne w podziemnych zakładach górniczych

oraz wykonujących dla kopalń siarki i węgla brunatnego

roboty górnicze uważa się tylko osoby posiadające kwalifikacje zgodne z art. 2 i art. 70 ust. 3, z uwzględnieniem

przepisów art. 148 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 27, poz. 96, ze zm.).

Pracownikom kierownictwa ruchu i dozoru ruchu podm iotów gospodarczych uznaje się za pracę górniczą

tylko zatrudnien ie związane z nadzorem i kierowaniem

robotami prowadzonymi w zakładach górniczych.

640100 640200 -

WYKAZ STANOWI SK KIEROWNICTWA RUC HU I DOZORU RUC HU KOPALŃ SIARKI I WĘ GLA BRUNATNEGO ,

NA KTÓ RYCH ZATR UDNIEN IE UWAŻA SIĘ ZA PRACĘ GÓRNICZĄ

Stanowiska kierownictwa ruch u z akładu gór niczego

710100 - Dyrektor przedsiębiorstwa, kopalni lub zakładu -kierownik ruch u zakładu górniczego,

710200 - Z-ca dyrektora przedsiębiorstwa kopaln i lub

zakładu ds. techn icznych, górniczych, produkcji, inwestycj i - z-ca kierownika ruchu

zakładu górniczego,

710300 - Zawiadowca ruchu kopalni, odkrywki - kierownik ruchu części zakładu górn iczego,

710400 - Z-ca zawiadowcy ruchu kopalni , odkrywki

- z-ca kierownika ruchu części zakład u górniczego;

Naczelny inżynier do spraw

.710501 - górniczych,

.710502 - inwestycji,

.710503 - energomechan icznych,

710600 - Kierownik robót górniczych .

Kierownik działu ruchu zakładu górniczego określonej

specjalności /główny i nżynier/

.710701 - górniczego /kierownik robót górniczych/,

.710702 - technologii górniczej /główny technolog/,

.710703 - mechanicznego /główny mechaniki ,

.710704 - elektrycznego / główny elektryk/,

.710705 - energomechanicznego /g łówny en ergomechaniki,

• 710706 - energetycznego /główny energetyki,

.710707 - inwestycji górniczych,

.710708 - automatyki i pomiarów,

.710709 - bhp,

.710710 - geologicznego /główny geolog górniczy/,

.710711 - mierniczego /główny mierniczy górniczy/,

.710712 - mierniczo-geologicznego,

.710713 - kontroli jakości remontów,

.710714 - kontroli technicznej,

.710715 - wiertniczego,

710800 - Główny zmianowy inżynier ruchu lub zmianowy inżynier ruchu.

Stanowiska wyższego dozoru ruchu zakładu

górniczego

Nadsztygar i sztygar objazdowy

.720101 - górniczy,

.720102 - wiertniczy (kierownik działu wierceń),

.720103 - urządzeń mechanicznych, mechaniczny,

.720104 - urządzeń energetycznych, energetyczny,

.720105 - urządzeń elektrycznych, elektryczny,

.720106 - urządzeń energomechanicznych,

.720107 - remontowy,

.720108 - łączności, sygnalizacji i automatyzacji,

.720109 - techniki strzałowej, inżynier strzałowy,

.720110 - spawalnictwa,

.720111- bhp,

.720112 - hydrogeologiczny,

5460 -

.720113 - wulkanizacji taśm przenośnikowych.

720200 - Kierownik kopalnianej stacji ratownictwa

górniczego,

720300 - Główny dyspozytor, dyspozytor ruchu zakła

du górniczego (kopalni, odkrywki),

720400 - Starszy mierniczy,

720500 - Starszy: geolog, hydrogeolog, geofizyk,

geotechnik.

Starszy inspektor (główny specjalista) według specjal nośc i

.720601 • 720602 • 720603 .720604 • 720605 • 720606 • 720607 .720608 • 720609 .720610 .720611 • 720612 .720613 .720614 .720615 .720616 .720617 .720618 -

górniczej,

wiertniczej,

geologicznej,

mierniczej,

geofizycznej,

hydrogeologicznej,

techniki strzałowej,

inżynierii górniczej,

mechanicznej,

elektrycznej,

energetycznej,

automatyki i pomiarów,

teletechnicznej,

spawalniczej,

rekultywacji górniczej,

bhp,

nadzoru inwestycyjnego,

wulkanizacji taśm przenośnikowych.

Stanowiska średniego dozoru ruchu zakładu

górniczego

730100 - Sztygar oddziału wiertniczego, wydobywczego i oddziału związanego z utrzymaniem

ruchu, remontowego, wulkanizacji taśm

przenośnikowych oraz rekultywacji górniczej według nazwy oddziału, którym kieruje,

730200 - Sztygar zmianowy oddziału wiertniczego,

wydobywczego i oddziału związanego

z utrzymaniem ruchu, remontowego , wulka nizacji taśm przenośnikowych oraz rekultywacji górniczej według nazwy oddziału,

w którym jest zatrudniony,

730300 - Mierniczy,

730400 - Geolog, hydrogeolog, geofizyk, geotechnik.

Poz. 982

Inspektor /specjalista/ według specjalnośc i

• 730501 - górniczej,

• 730502 - wiertniczej,

• 730503 - mierniczej,

.730504 - geolog icznej,

• 730505 - geofizycznej,

• 730506 - hydrogeolog icznej,

.730507 - techniki strzałowej,

.730508 ...!...- inżynierii górniczej,

• 730509 - mechanicznej,

.730510 - elektrycznej,

.730511 - energetycznej ,

.730512 - automatyki i pomiarów,

.730513 - teletechnicznej,

.730514 - spawalniczej,

.730515 - rekultywacji górniczej,

.730516 - bhp,

.730517 - nadzoru inwestycyjnego,

.730518 - wulkan izacji taśm przenośnikowych .

730600 - Dyspozytor zmianowy ruchu zakładu górniczego,

730700 - Technik strzałowy .

Stanowiska n i ższego dozoru ruchu zakładu

górniczego

740100 - Nadgórnik,

740200 - Dozorca odpowiedniej specjalności zatrudniony w oddziale wydobywczym, w oddziale

zw i ązanym z utrzymaniem ruchu , remontowym, wulkanizacji taśm przenośnikowych

lub rekultywacji górniczej .

Technik według specjalności

• 740301 - górniczej,

• 740302 - wiertniczej,

.740303 - geologicznej,

• 740304 - mierniczej,

• 740305 - geofizycznej,

.740306 - hydrogeologicznej,

.740307 - inżynierii górniczej,

• 740308 - mechanicznej,

.740309 - teletechn icznej,

.740310 - spawalniczej,

.740311 - rekultywacji górniczej,

.740312 - bhp,

.740313 - nadzoru inwestycyjnego .

Egzemp larze b i eżące i z lat ubiegłyc h oraz załączniki można nabywać na podstawie nadesłanego zamówie nia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii

Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Reklamacje z pow odu ni edo ręcze n ia poszczególnych numerów zg ł aszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafi i

Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Mi nistrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa ,

do 15 dni po ot rzyma niu następnego ko lejnego numeru

o wszelkich zm ianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwłocznie informowa ć na piśmie Wyd z iał Wydawnictw i Poligrafii

Gospodarstwa Pomocniczego Kance larii Prezesa Rady Ministrów

Wydawca : Kance laria Prezesa Rady Mi nistrów

Redakcja: Biuro Dzienni ka Ustaw Rzeczypos politej Polskiej i Dziennika Urzę d owe g o Rzeczy pospo litej Polskiej " Monitor Polski "

Al. Ujazdowskie 1/3,00-583 Warszawa, P-29

Skład, organizacja druku i kolportaż : Wydzia ł Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa , tel. 694-67-50, 694-67 -52 i 694-67 -03, fax 694-62-06

Tłoczono z po lecenia Prezesa Rady Ministrów w Wojskowych Zakładac h Graficznych, ul. Grzybowska 77 , 00-844 Warszawa

Zam . 820/W/S/98

ISSN 0867-3411

Cena 5 zł 4 gr

Table of Provisions (23)

Statutory Text (23 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?