Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w sprawie trybu i warunków wydawania i cofania pozwolenia na stosowanie generalnego zabezpieczenia i zabezpieczenia ryczałtowego oraz wypadków, w których można je stosować, a także sposobu określania wysokości zabezpieczenia ryczałtowego.

-

4892 -

Załącznik nr 3

karta nr 1

URZĄD CELNY

w ......................................... .

(miejscowość i data)

(stempel nagłówkowy urzędu celnego

wydającego potwierdzenie)

Potwierdzenie złożenia generalnego zabezpieczenia

seria ....... nr ...... .

1.Dla Dyrektora Urzędu Celnego w ......... ..... .... .. ..................... ........... .. ........ .. ......... .. ............................... .... .. .

2. Numer i data wydania pozwolenia na stosowanie generalnego zabezpieczenia

3. Nazwa lub imię i nazwisko oraz siedziba lub miejsce zamieszkania osoby składającej generalne zabezpieczenie: ..... ................................................................. ..... ............ ..... .... .................. .......................... .... ........... ....... ' "

4. Termin ważności zabezpieczenia: od dnia .. ............ ........... .. .. ... .................. do dnia ................... .. ..... ...... ......... ...

5. Kwota generalnego zabezpieczenia ustalona do wykorzystania na obszarze właściwości miejscowej organu celnego, wskazanego w ust. 1

w wysokości .............................................. ..... ............... ... ............................................ ................... .... ......... ........... .

(słownie : .......................................................... ..... ..... .... ... ........ ............ ... ... .. ......... .... ... ... .. .... ...... ............................ )

6. Procedura lub procedury celne, w których zabezpieczenie może być stosowane

7. Dodatkowe informacje

W razie gdy złożone zabezpieczenie z jakichkolwiek przyczyn straci na swej skuteczności lub stwierdzone zostanie niewykonywanie

zabezpieczonych obowiązków w terminie, objęcie towarów pro c edurą wskazaną w ust. 6 będzie niemożliwe .

8. Inne uwagi

Z upoważnienia Dyrektora Urzędu Celnego

(podpis z podaniem imienia , nazwiska i stanowiska

służbowego osoby upoważnionej)

-

4893 -

Poz. 891

karta nr 2

ADNOTACJE URZĘDOWE O STANIE WYKORZYSTANIA GENERALNEGO ZABEZPIECZENIA

Powstanie zobowiązania

data

adnotacji

rodzaj

zobowiązania

kwota

Wykonanie zobowiązania

podpis oraz

odcisk

datownika

data

adnotacji

sposób

wykonania

zobowiązania

kwota

podpis oraz

odcisk

datownika