Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

§ 1. Rozporząd z enie określa wzory

1) wniosku o udostępnienie danych osobowych,

w celach innych niż włączenie do zbioru, zwanego

dalej "wnioskiem " , osobom lub podmiotom określonym w art. 29 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.

Nr 133, poz. 883), zwanej dalej "ustawą",

2) zgłoszenia zbioru danych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych,

3) imiennego upoważnienia inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych,

zwanego dalej "inspektorem " , do wstępu do pomieszczenia, w którym zlokalizowany jest zarejestrowany zbiór danych, i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych,

o których mowa w art. 14 pkt 1- 4 ustawy,

4) legitymacji służbowej inspektora.

§ 2. 1. Wniosek o udostępnienie danych osobo-

wych, o którym mowa wart. 29 ust. 3 ustawy, zawiera

1) oznaczenie ubiegającego się o udostępnienie danych osobowych ze zbioru i adres jego siedziby lub

miejsca zamieszkania, w tym numer identyfikacji

podatkowej oraz numer identyfikacyjny rejestru

podmiotów gospodarki narodowej, jeżeli został

mu nadany,

2) podstawę prawną upoważniającą go do otrzymania danych na mocy przepisów prawa,

3) wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych,

4) oznaczenie zbioru, z którego mają być udostępnio­

ne dane,

5) zakres żądanych informacji ze zbioru,

6) informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żą­

danych danych,

7) wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione wart. 29 ust. 1 ustawy.

2. Wzór formularza wniosku określa załącznik nr 1

do rozporządzenia.

Załącznik nr 2

ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH DO REJESTRACJI

GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Nr ... ... .... ... ....... .... .

(nadaje urzędnik Biura GIODO)

Część A.

Wniosek

Wnoszę o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie

do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.

Część B.

1.

Charakterystyka administratora danych

Wnioskodawca (administrator danych) ... ... ... .... .... ...... ... ........... ......... ... .. ..... ........ ....... ....... .. .. ........ .

(nazwa flrmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)

2.

D~ne O działalności gospodarczej wnioskodawcy / wypis z rejestru handlowego (jeżeli dotyczy)

3.

Podstawa prawna upoważniająca wnioskodawcę do prowadzenia zbioru: ............. ..... ..... ......... ...... .

4.

Sposób dopełnienia ogólnych warunków legalności przetwarzania danych osobowych

*0 - osoba, której dane dotyczą, będzie wyrażać zgodę na przetwarzanie swoich danych,

*0 - na przetwarzanie zezwalają przepisy prawa - podaj odniesienie do przepisów prawa: .. . ........ . . ... ....... . ... . ..... . . . ..... .

....... ............. ... .... ...... .... .... ......... ....... ..... ....... .. ..... ............. .. ...... ... .......... ............... *. a ew. cd. w załqczniku lir .••

-

3008 -

*LJ - przetwarzanie jest niezbędne osobie, której dane dotyczą, w celu wywiązania się z umowy, której jest

stroną ,

lub na jej życzenie w celu podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy,

*LJ - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra

publicznego - jeśli TAK, 10 opisz le zadania: ........... . .. . ...... . . . . .. . . . ...... . ...... .. ...... ... ...... . .. .... . . . .................................. . . .

............................................................................................................................. *. a ew. cd. w załączniku

/ll' .....•

*LJ - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia usprawiedliwionych celów administratora danych spoza

administracji publicznej 1, który nie realizuje zleconych zadań publicznych, a przetwarzanie danych nie

narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą.

Część C.

5.

Zakres i cel przetwarzania danych

Zakres przetwarzanych w zbiorze danych o osobach

*LJ - nazwiska i imiona,

*LJ - miejsce pracy,

*LJ - imiona rodziców,

*LJ - zawód,

*0 - data urodzenia,

*LJ - wykształcenie,

*LJ - adres zamieszkania lub pobytu,

*LJ - seria i numer dowodu osobistego.

*LJ - numer ewidencyjny PESEL,

6.

*LJ - Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 5, przetwarzane w zbiorze - podajjakie

............ ..... ... .. ...... ..... .... ... .................. .... .... ............. ................ .. ..... ............ .. .... .... *.

7.

a ew. cd. załączniku

w

/ll' ......

Dane wymienione w pkt 6 ujawniają bezpośrednio lub w kontekście

*LJ - pochodzenie rasowe,

*LJ - przynależność partyjną,

*LJ - pochodzenie etniczne,

*0 - przynależność związkową,

*LJ - poglądy polityczne,

*0 - stan zdI'owia,

*LJ - przekonania religijne,

*0 - kod genetyczny,

*LJ - przekonania filozoficzne,

*LJ - nałogi ,

*LJ - przynależność wyznaniową,

*0 - życie seksualne.

Jeśli nie dałeś ani jednej odpowiedzi pozytywnej (tj. nie

zakreśliłeś żadnego kwadratu), przejdź od razu do pkt 9.

l

Art. 3 ust. 2 ustawy.

8.

-

3009-

Poz. 522

Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 7

*0 - osoby, których dane dotyczą, będą wyrażać na to zgodę na piśmie,

*0 - przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczą jeśli TAK. to podaj odniesienie do przepisu tej ustawy: . . .. ........ . ........ .. ........................................................ ...... ........ .. ........ .

*0 - przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą,

lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczą , nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyrażenia zgody,

do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora,

*0 - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania statutowych zadań kościoła, innego związku

wyznaniowego, stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji o celach

politycznych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub związkowych, a przetwarzanie danych dotyczy

wyłącznie członków tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujących z nią stałe kontakty w związku

z jej działalnością i zapewnione są pełne gwarancje ochrony przetwarzanych danych - jeśli TAK. to podaj jakich

............................................................................................................................. *. a ew. cd. w załączniku ,,1' .....

*0 - przetwarzanie dotyczy danych, które są niezbędne do dochodzenia praw przed sądem,

*0 - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadań administratora danych odnoszących się do

zatrudnienia pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest określony w ustawie,

*0 - przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub

leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług

medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych

osobowych,

*0 - przetwarzanie dotyczy danych, które zostały podane do wiadomości publicznej przez osobę, której

dane dotyczą.

9.

Cel przetwarzania danych w zbiorze: ... ..... ...... ... .. .. ..... .... ..... ..... ..... .. ...... ..... ... ...... .. ... .. .... ........ ... .... .

...................................................... ............................................................... ........ *. a ew. cd. w załączniku III· . .....

-

Część D.

10.

3010 -

Sposób zbierania oraz udostępniania danych

Sposób zbierania danych do zbioru

*0 - wyłącznie od osób, których dotyczą,

*0 - głównie od osób, których dotyczą,

*0 - wyłącznie z innych źródeł,

*0 - głównie z innych źródeł,

*0 - głównie metodą teletransmisji,

*0 - również metodą teletransmisji.

11 .

Udostępnianie danych ze zbioru.

*0 - dane nie będą udostępniane innym podmiotom,

*0 - dane będą udostępniane innym podmiotom,

*0 - dane będą udostępniane również drogą teletransmisji,

*0 - dane będą udostępniane za granicę .

12.

*0 - Dane zgromadzone w zbiorze są danymi ogólnie dostępnymi .

13 .

Dane ze zbioru będą służyć

.~O - baąaniom naukowym,

*0 - celom dydaktycznym,

*0 - badaniom historycznym,

*0 - badaniom statystycznym,

*0 - celom archiwalnym,

*0 - badaniom opinii publicznej,

*0 - celom marketingowym.

14.

Dane w zbiorze będą dotyczyć

*0 - skazań,

*0 - orzeczeń o ukaraniu,

*0 - mandatów karnych,

*0 - orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym.

15.

-

Poz. 522

3011 -

Określenie niektórych aspektów przetwarzania danych

*0 - planuje się wielokrotne udostępnianie danych innemu podmiotowi,

*0 - udostępnianie danych odbywać się będzie poprzez sieć teletransmisji,

*0 - do przetwarzania danych używane będą komputery przenośne,

*0 - administrator przewiduje zlecanie przetwarzania danych innemu podmiotowi.

Część E.

Opis środ.ków technicznych i organizacyjnych zastosowanych w celach

określonych wart. 36-39 ustawy

(w poniższych odpowiedziach proszę nie ujawniać szczegółów zastosowanych rozwiązań)

16.

Zbiór danych osobowych będzie przetwarzany

*0 - centralnie

17.

*0 - w architekturze rozproszonej

Przedsięwzięcia zastosowane w zakresie

a)

*0 - środków ochrony fizycznej danych: .......... ... ..... ... .. .. ....... ....... .:... .... ....... ....... .. .... .... ...

b)

*0 - środków sprzętowych, informatycznych i telekomunikacyjnych (nazwy zwyczajowo

przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): ....... ..... ..... ......... ... ..... ..... ..... .... ... .. .. .... ......... .

*0 - środków ochrony w ramach oprogramowania urządzeń teletransmisji (nazwy

c)

zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): ... ..... ......... .. ............. ..... ....... .. .. .. ..

.. ... ... .. .... ....... .. .... .. ... ... .. ........ .. .. .... .. ............ ...... ... ... .......... ....... ... .. ...... ... ...... ...... ... .. .. .. ..... .... .. .. .. ............ ... .

;

-

3012 -

Poz. 522

d)

*0 - środków ochrony w ramach oprogramowania systemów (nazwy zwyczajowo przyjęte

albo symbole norm lub standardów technicznych): ............ ................ ................... .. ............ .. ...... ................ .

*0 - środków ochrony w ramach narzędzi baz danych i innych narzędzi programowych

e)

(nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych)

f)

*0 - środków ochrony w ramach systemu użytkowego (nazwy zwyczajowo przyjęte albo

symbole norm lub standardów technicznych): ..... ...... .... ...... ....... ...... ...... .................. ... ..... .......... ... ... .... .... .

g)

*0 - środków organizacyjnych: ........ ...... ....... ................. .. ... ... ... .... ...... ......... .. ............... ..... .

.... .. .. ...... ....... ... ... .. .. .... ............................ .. .... .... .. .... .... .... ..... ..... .. ..... .................................... .. .... ..... ...... .... ..

.. ...... .... .... ...... .... ........ ...... .. ... ...... .. ........... ...... ... .......................... .. .. .... ...... ... .................. .... ... ... ... .... ..... ... .. ..

...... ... ....... ...... .. .. ......... ... .................. .... ........... ... ..... .... ... .. ....... ... ..... .... ...... ......... .... ..... ....... ... .. ... ........ ..... ....

..... .... .. ....... .. .... ...... ..... .............. ... ... .......... .. ... .. .... ... .. .. .. ..... ... ..... .... .. ... .... ...... ... ..... .. .................... ... ........ .. ...

.. ....................... ........ ... .... ......... ... .... .. .... ......... .. ......... .... ... .... ...... ........... ... ... ... .. ... ... ...... ....... .. .. ...... .. .. .. ..... ..

.. ... .... .. ... ..... ... .. .... ... .. ...... .... .. .. ... ... ... ...... .... ......... ..... ... ...... .... .... .. ....... ........ ... ..... ...... ... .... ..... ................ .......

..... .. ................ .. ...................... .......... .... .... ..... ........ ...... ... ........ .. ......... .. .. .. .............. .............. ..... ........ .. ...... ..

-

3013 -

Poz. 522

Część F.

Informacja o sposobie wypełnienia podstawowych wymagań technicmych

i organizacyjnych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia podstawowych warun.ków technicmych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy

informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 80, poz. 521)

18.

... ..... ..... ........ ..... .... .... .... ... .. .... ....... .. .. .. .... ...... ... ... .. ... ....... ...... ....... ................. .......... .. .. .. ... ........... ...

..... ........ .. .......... ... ... .. ... ......... ....... ..

······

··

·· ·ł ··

·

·

·

· ··

·

·

·

··· ····

·· ············ ·

·

··· ···· ·

........ .... .. ... ... ....... ................. ... .... ...... .

.

.

••••••••• •••• •• • •••••••• • •• • ••••••••••• ••••• •••••• •••• •••••• •• ••••••• •• •••••• • ••••• ••• ••• ••••• °.° • ••••••••••••• •• • : •• •• • ••••• •• •• • •••••••••••••••••• • ••• • • •• ••••••••

... ..... ...... ... .. ........................ ...... .. .................................. : .. .... .......... .... ......... ........... ... ... ................... ..... ...... .

............................................. ... .................................................................... *. a ew. dalszy opis w załączniku nr .... .

*

Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".

(data, podpis i fN{ . pieczęć wnioskodawcy)

-

3014 -

§ 3. 1. Wzór zgłoszenia zbioru danych osobowych

do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych określa załącznik nr 2 do rozporzą­

dzenia .

2. Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 1, zawiera in formacje niezbędne w celu stwierdzenia zgodnośc i

przetwarzania danych z wymogami ustawy oraz wpis ania zbioru do rejestru zgłoszonych zbiorów.

Załącznik nr 3

(miejscowość, data)

(pieczęć podłuma Generalnego Inspektora

Odtrony Danych Osobowych)

L.dz . .... ..... ... ... ......... .

.Upoważnienie imienne

r~

, Na podstawie art . 14 ustawy z ąnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.

Nr 133, poz. 883) upoważniam Pana

.... .. ... .... .... .... ........ .......... .. .. .... ........ ....... : ... ....... .. ....... ........ .. ... ... .. .. .... .. .......... ......................... .... ... ... ... ..... .

;

( imię i nazwisko inspektora)

nr legitymacji służbowej inspektora .. ..... ... ... .. ..... .. stanowisko ... .. ... .... .. ... ... .. ... .. .. ..... .. ... .... .... . .... .. .. ...... .

do

• wstępu, w godzinach od 6 1K1 do 2tK1, za okazaniem niniejszego imiennego upoważnienia i legitymacji

służbowej, do pomieszczenia, w którym zlokalizowany jest zarejestrowany zbiór danych, i

przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności

przetwarzania danych z ustawą o ochronie danych osobowych,

• żądania złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień oraz wzywania i przesłuchiwania osoby w zakresie

niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego,

• żądania okazania dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z problematyką

kontroli,

• żądania udostępnienia do kontroli urządzeń, nośników oraz systemów informatycznych służących do

przetwarzania danych

w : .... ... .. .... ......... .. ...... ..... ........ .... ...... ..... .. ........ ... ....... ......... ..... .... ........................... .. ... .... ............... ... .. ..... .

(określeni e administratora danych lub zbioru danych osobowych

albo miejsca poddawanego kontroli)

Upoważnienie jest ważne jedynie przy równoczesnym okazaniu legitymacji służbowej.

Termin ważności upoważnienia upływa z dniem ... ........... . .. ..... . .

pieczęć okrągła

(podpis Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych)

-

Poz, 522

3015 -

§ 4. 1. Upoważnienie imienne inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych do

przeprowadzenia czynności kontrolnych zawiera

1) imię i nazwisko inspektora,

2) numer legitymacji służbowej inspektora,

3) stanowisko inspektora,

4) zakres czynności, do których wykonania inspektor

jest upoważniony,

5) określenie administratora danych lub zbioru danych albo miejsca poddawanego kontroli,

6) termin ważności upoważnienia.

2. Wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 3 do

rozporządzenia .

załącznik nr 4 do rozporządzenia.

Załącznik nr 4

RZECZPOSPOLl

POLSKA

Generalnego Inspektora

rony Danych Osobowych

Nr 001

: LEGITYMACJA SŁUŻBOWA

Inspektora

Ochrony Danych Osobowych

walnadO

miejsce na

fotografię

,

"

.' mIel na \

........................ _-_. ~.. pieczęć ,/

(podpis wystawcy)

: Nazwisko ......... ............... . .... ......... ............. .

: Imię· ................ .

OPIS

awers legitymacji

- legitymacja koloru b i ałego

- napisy w kolorze czarnym : Rzeczpospolita

Polska , Biuro Generalnego Inspektora

Ochrony Danych Osobowych

- numer legitymacji

- orzeł z godła RP

- pasek przekątny koloru czerwonego

rewers legitymacji

- legitymacja koloru białego

- napisy w kolorze czarnym : LEGITYMACJA

SŁUŻBOWA Inspektora Ochrony Danych

Osobowych, ważna do , miejsce na fotografię ,

miejsce na pieczęć , nazwisko, imię, nr ewidencyjny

PESEL, (podpis wystawcy) , (podpis właściciela)

- hologram z literami "BGl" w kolorze niebieskim

wymiary legitymacji

- wysokość legitymacji 90 mm

- szerokość legitymacji 65 mm

- wysokość fotografii 35 mm

- szerokość fotografii 25 mm

Rodzaj papieru i zabezpieczeń

- gramatura papieru 200

- klasa papieru 2

- zabezpieczenie w papierze planszetki

(włókna świecące w UV 365 nm, trójbarwne)

- hologram BGI

- w miejscach wpisu nazwiska i imienia oraz numeru

ewidencyjnego PESEL nadruk cienkich linii

zabezpieczających

- legitymacja dwustronnie laminowana folią

plastikową ze znakiem wodnym "BGl"

,

','

'o

"

"

.

,

"

§ 5. 1. W legitymacji służbowej inspektora umieszcza się fotografię inspektora, wpisuje jego imię i nazwisko, numer ewidencyjny PESEL, datę ważności legitymacji i dokonuje odcisku pieczęci służbowej, zachodz ą­

cej na zdjęcie .

2. Legitymację służbową inspektora podpisują Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych jako

wystawca oraz inspektor, dla którego wystawiono legitymację·

3. Wzór legitymacji służbowej inspektora określ a

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływi e

14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Tomaszewski

-

3006 -

-

3005 -

Poz. 522

522

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 3 czerwca 1998 r.

w sprawie określenia wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do

rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora

Ochrony Danych Osobowych.

Na podstawie art. 45 pkt 2- 4 ustawy z dnia

29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych

(Dz. U. Nr 133, poz. 883) zarządza s i ę, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. (poz. 522)

Załącznik nr 1

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

1. Wniosek do ................................................. ... ...... ... ........ .......... .... .. .......... ... ........... .... ..... .. ............. .. ... ..

(dokładne oznaczenie administratora danych)

2. Wnioskodawca ..... ... ....... ... .. ......... .. .... .... ........... ... ...... ......... .. ........... .. ... ............................ ... ................. .

(nazwa fmny i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)

3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej

potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie

danych osobowych: ..... ... .... .. ..... ....... ..... .... .. ..... .... ....... .. ....... .... .... ........ .... .... .... ....... ...... ...... ....... ... ............ .

... ............ ......... ......... ........... ............. .. ...... ....... .. .... ........ ...... .... ....... ... ....... ... ..... * a ew. cd. w załączniku nr .. .

4. W skazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:..... .. .. ..... .. .. .. ......... .... .......... ..... ... .......... ... .. ...... ... .

.......... ................. ..... ................ .. .......... ............ ........ .... .... .......... ....................... * a ew. cd. w załączniku nr .. .

5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:.......... .... ...... .... ... .. .................. .. .. ..

6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .......... ....... .. ..... ........ ....... .. . ....... ...... ...... .... .... ...... .. ... ... ... ......

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... * a ew. cd. w załączniku nr .. .

7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ........ ...... ... .......... .... ...... ... .. .. .. ...... .... .

... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. * a ew. cd w załączniku nr ...

*

J eżeli T AK, to zakreśl kwadrat literą "x".

(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)

(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

-

3007-