Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 kwietnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich i indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich oraz wzorów rejestrów.

§ 1. 1. Lekarz, lekarz sto m ato log , zwany dalej "leka rzem", zamierzający wykonyw ać indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną s pecjalistyczną praktykę

lekarską , w celu uzyskani a zezwoleni a i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich lub indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, zwanego

dalej "rejestrem indywidualnych praktyk", składa , z zastrzeżeniem ust. 3, okręgowej radzie lekarskiej okręgo ­

wej izby leka rskiej, której jest cz łonkiem, następujące

dokumenty

1) wniosek o wydanie zezwoleni a na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej i wpis do rejestru

indywidualnych praktyk lekarskich na formularzu

według wzoru stanowiącego załącz nik nr 1 do rozporządzenia lub wniosek o wydanie zezwolenia na

wykonywanie indywidu alnej specjal istycznej praktyki lekarskiej i wpis do rejestru indywidualnych

specjalistycznych praktyk lekarskich na formularzu

według wzoru stanowiąc ego z ał ąc znik nr 2 do rozporządzenia ,

2) opinię organu sanitarnego, wł a ściwego ze względu

na miejsce, w którym lekarz zamierza wykonywać

praktykę, o której mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza

(Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554) ,

zwanej dalej " ustawą" .

2. Ilekroć w rozporząd z eniu jest mowa o praktyce

bez bliższego określenia, nale ży przez to rozumieć indywidualną praktykę lekarską i indywidualną specjali styczną praktykę lekar s ką .

3. Lekarz zamierzający wykonywać praktykę na obszarze działania okręgowej izby lekarskiej, której nie

jest członkiem , składa dokumenty, o których mowa

w ust. 1, okręgowej rad zie lekarski ej t ej izby.

4. Jeżeli praktyka ma być wykonywana na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, a pomieszczenia, w których lekarz zamierza wykonywać

praktykę, sprzęt i aparatura m edyczna stanowią wła ­

sność podmiotu , który m a zam iar z awrzeć z lekarzem

taką umowę , podmiot ten p rzedstawia okręgowej ra dzie lekarskiej, właściwej ze wz ględu na miejsce wykonywanej praktyki, dane o pomieszczeniu oraz jego wyposażeniu w aparaturę i s przęt m edyczny i opinię organu sanitarnego o spełnieniu warunków umożliwiają­

cych udzielanie okre ślonych św ia d czeń zdrowotnych.

§ 2. 1. Lekarz, który zami erza wykonywać indywidualną praktykę. lekarską i indywidualną specjalistyczną

praktykę lekarską, w celu uzyskania zezwolenia i wpisu

do rejestru indywidualnych praktyk, obowiązany jest

złożyć odrębny wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1

pkt 1, dla każdej z tych praktyk.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również w przypadku,

gdy lekarz zam ierza wykonywać indyw i dualną specjal i styczną praktykę lekarską w różnych specjalnoś­

ciach.

3. Je żeli indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska ma być wykonywana w odrębnych pomieszczeniach , lekarz, o którym mowa w ust. 1 i 2, obowiązany jest przedstawić dane i opinię, o których mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy, o każdym z tych P9mies z czeń .

Załącznik nr 2

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ

PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE ............................................................. I WPIS

DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

nazwa

I

sIedziba okregowejN\bjskowej Izby Lekarski ej

CZĘŚĆ

A

."RP\

WYPEŁNIA

I::il l

u

, 1i. ~.,L. .....)

}·

. ~j.TAP ~~ i~t'!IA

~ ~~. > : " : . '.'''. '

..: .

WNIOSKODAWCA

I li

I

Nazwisko I Imiona

II~II

FI l

m:,:,'",,1 Czlonek OKRĘGOWEJIWOJSKOWEJ IZBY LE KARSKIEJ

w ..

Numer prawa wyko nywanla zawodu

!. ,. ~ ,

..... mer

1

1

1

1

rejestru

[[]-[[]-DJ-I

ITJ _I

1

[~I~l

O LEKARZ ~ I OMA rOLOG

[J LE KA RZ

1

11

0

nieograntczone

O ważne do dnia

1

1

1

1

1

1

1

W -W -I I I I I

~'~'.~'

."

::i:'~~;"

. ,;, .

{C<?~'Q:UQ,

.

.

ra

~~~lózaCIą

.

"jC'"" J:'

,"""

.., ~ Z~::;2:.

,7.-

-,-

)ę,tnó~ó

"':'

,,~fł...

':'.~. :-;i;: .~. ~~~::-_

r J~F"'~'

"~ ,?;r~

II

Okres

--

Miejsce

StanOWisko

.;

:'i

I..... ,.

.)

....'.

'.i.

~

II

-

I

1

i'

l. }

IlE

-

2329 -

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okręgowej / Wojskowej Izby Lekarskiej,

posiadanych specjalizacji i umiejętności medycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/ WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ

-

CZĘŚĆ

POZ. 371

2330

B*NR

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT I APARATURĘ

MEDYCZNĄ RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

NR AKT

WYPEŁNIA

DATA PRZYJĘCIA

WNIOSKODAWCA

'. ,

...;'

~

Nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI"

I

Województwo

I Miejscowość

Gmina

I

Ulica i nr domu I nr lokalu

W -lliJ

Kod pocztowy

I Fax

Telefon

...

RODZAJ PRZEWIDYwANYCH

ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

,.'

diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

:.~

'"

>

'J

•

'.

" .

..

O"

••

-

2331 -

Poz. 371

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

±

I:t .:.:.t

.I :.

. . -;--:-It< :L , .. iI._.IC:I

.

T

. ,. r.:.-

.cj. ::~c l:: JI-i j 1 11.:1

'"

:l:::-.T:- bU ::t+·t i.i-::- ~t~::: I!: ! f' f, ,:;: .

~r:::::? :t~ :...:....1+

Ifr~--=1t d

-+';':;~dfdc: IT7:b~;:"

.l:--;

l'

... l

' l ' -.

.

-1-

:.. ". Oc--

'

:::-:1 , .

: . " r-

~ : .:': I-~

To;'"

; ' -1-

,." -- .... '::...: 'i.· y.:. ~ . ~ .::-'~ -j:: :::.

+·I+-; 11':: 11::· ;:1' 'l-Jc: i:. ;

';'-:1

.,...·:i . '•. ::: .. :.. 1-' ... -,. '-' ....

: :: .. '\: ::-:- . . J . - . : .. ,. . : ... .. .. .... "' .....

:!!->.:;-:. .·H ·; ~:: .Er. i-Ii:'" w:c: l:-:.Lhl!:t +t-.: .: : .i C: r .=-". ~...: .:":-i:" ::. ~

.t- .i:: --::. :;".

".

... .... .. '

±:-:t:±!-cł:r tE:!±. iLIt:: .::: p b: L c.:. ,i: ·i: o .::. ±~.:;: _:: :~.: 1. .j" =:.: .J::= .~:: _.. ~~~ .. :':i. ::'::":': :. __ :;: ::i: _= l':: :. :_~':'

1-=+ .;.::::::=t!#-: t':..:-:-.J+.-'+= :I~IP f:.j.F [: :~ ;-:.: :.:.:: .~.: T' ·re. .:.0 oi':,! ..:: .. -: .! . ':- ~c..:: :';.' E.c~ "i: .: .. ...::.. j. -c' :':' --:.,.

I=f.':":""=i&f=p'.:. :!-:-Ff=f.F: hr!...~T+ i-~:- ':. r:l T-,.:.::":.i.-I" i: . .:.: :: .. :r: I':' "o:;..

!:. _.; .. ,'!: . ... _ ..

If i,: ~A~ ; :-!rh:, :j.:..lt:-' '~:l fi: d':";' i :. -;--'-:; - t --:,· : :!:'j ... ::. :. . ..

l: .,

--,

':':~ -----t:-:-U:[ oc:' h- :~· I + :.~ fc: i!:1

:.: ::c::.

+ " ,;.:.::: :·:·1' .. T lI.. : 1";"

: ;,

. : 1_

r

I

',t: !:I : iŁ L : ::L: l.; I: UJ!

1 :it';':-;:-~7~1

:.. ·l

:'.

. ~ ~ :: l ,

#1':: :i· i;:: ~.-: r:-: iP :i' id::+ i :. :: .. ': r·;·

~ ~;:~~~:~ .~

; .:. C

...

: _:1

: ::'-'1

. :::: 'l.

, .. ... ,

., .

........ :: :: .. 1

j': .:0 : i'. ,r::i: :. :i": li!

+

,i: "ii"

+

, .....

: :.:!

-: :.:. ·':':i

~~ I ;;;1 "~;. *C'1'~ itf.~+ +~~:~~+.CC};: ~ ~~c.: ;K ~:::Ii +-=- :{ ;+I~~h ~~ 2~ ;~

'!:: :!i 1'1"l ~:~: : ~~~ ... :!~~ ~:.

";:-- .. '''' ::~ .;-- .. : : ~: T .i: .. :~ --- .... .... ... . . ...

s. ,f.rr=J~n !::: tl- ;1 ~ :: ::: F-i ltT

~] f 1-: T:I --:-:: ::::: 1

J -::: :::~. ':'::T !: ,::: :,~. --j: :~:: . :.. ,

:H '~T t ~h b~ J .+. i :: ::: li,l 1:[ I!I: ::Ii

. : :i':! i:, :~' .. 1. i::!: .. ::-: ·1. :.: ::.:: H:'I ,: ::. . :. .. :.

1-;-: ::~: ~? :T h t:: ~o ~: ... . ii~ i 'i::: , /: i::' :~:i: r t .. : : : :~:i !:~ :~::: l' ::~ .: : ~ :: lI: ..

::1, ·· :: :L

I...,.' ~~oc -g..::t'T

_. -:-;-:-:~

ir

'1"

:'

;:';

r+ :i~ ~:. t -L~: :j~: fi::::' ~=~l;: :t~~f .~~ .:,. =t ::~ '_'~~:it't

~;,~: ~JC~~ ~l' :~ S~~~ : . ~ ;t :. . :> :i·

l'

Należy zaznaczyć okna , wejście do pomieszczenia , drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy

poszczególnych części pomieszczenia i ich powierz chnię ,

-

2332 -

Poz. 371

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA

Ilość

Nazwa

.

,

DANE O WYPOSAŻENIU PRAK-r:YKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ .

Nazwa

Prod ucent

Rok produ kcji

Numer fabryczny

Numer świadectwa

atestacji i data

ważności

., .

Data

.

"

l

,

Podpis wn ioskodawcy I podpis i p i eczątka podmiotu zawieraj ącego umowę

-

2333 -

Poz. 371

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LE!<.ARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIE'NIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UDZIELANIE

OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

W-W-I I I I I

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr

I

I

ORLlWRL z dnia

w składzie

przeprowadził w dniu

wizyta cję pomieszczenia

1

1

i dokonał oceny pomieszczenia. urządzeń, sprzętu i aparatury medycznej

D

D

Zespól potwierdza dane złożone we wniosku

Zespól stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem fak tycznym

Opinia zespołu

Data

UWAGI

Podpisy członków zespołu

I

-

Poz . 371

2334 -

CZĘŚĆ

C

WYPEŁ NIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWAŁA OKRĘGOWEJ/WOJSKOWEJ

Numer

D

RADY LEKARSKIEJ

uchwały ORUWRL I

I

i wpisano praktykę do rejestru indywidualnych specjalistycznych

praktyk lekarskich

Data

pod nr

I [0-[0-1

1111111

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w załączeniu)

Podpis i pieczęć

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

-

I

Udzielono zezwolenia na wykonywanie

indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej w specjalności

przez Panią/Pana

D

zdnia

-

2335 -

Poz. 371

WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwałą ORUWRL nr I

I

z dnia

cofnięto zezwolenie oraz skreślono z rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich praktykę wykonywaną

przez Panią/Pana

I

zarejestrowaną pod numerem

D

D

D

D

Data

I [0 - [0-1 I I I I I 1 I I

z dniem

skreśleniem z listy członków izby

złożeniem oświadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki

wdniu

nies pełnianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2

ustawy o zawodzie lekarza

zd niem

wdniu

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu

Podpis i pieczęć

w związk u z

-

2336 -

Poz. 371

§ 3. 1. Okręgowa rada lekarska w terminie 30 dni od

przyjęcia dokumentów, o których mowa w § 1, delegu-

je zespół wizytacyjny, składający si ę z lekarzy, w celu

sprawdzenia danych, o których mowa wart. 50 ust. 4

pkt 2 ustawy, w miejscu, gdzie lekarz zamierza wykonywać praktykę, z zastrze ż eniem § 8.

2. Zespół wizytacyjny, o którym mowa w ust. 1,

przedmiocie spełnienia wymagań

określonych wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy, na wniosku,

o którym mowa w § 1 ust. 1.

sporządza opinię w

Załącznik nr 3

WZÓR

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE

INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Nr ..................... .

na obszarze działania ... ... ........ ... .... ... ... .... .... ......... .. ...... ....... .. .. ... ... ........ ..... ... ..... .. .. ............. .... ... ...... .. ..... ... .. .... .. ..... .. ... .

(nazw a okręgowej izby leka rskiej -

Woj skowej Izby Lekarskiej)

wydane Panu/i .......... .. ... .... .. .... ... ... .... .. ... .... ... .. .......... .. .. .. ................................... .. ............ ..... .... ................... .... ..... ........ .

po~iadającemu/ej prawo wykonywa n ia zawodu le karza/lek~rza stbmatologa nr ... ......... ,.. .... .... .... ........ :.. ....... .. .... .

(

członkowi

..... ...... ...... .......... ..•........... .. .. ... ... .... .. .. ......... ........... :....... ........ ... ...... .. ... .... ..... .... ...... ..

(nazwa okręgowej izby lekarskiej -

0' • • • • • •• • •••••••••• •• •• •• •• • ••••• •••••

Woj skowej Izby Leka rskiej)

(numer rej estru o kr ęgowej izby lekarskiej -

Wojskowej Izby Leka rskiej)

na podstawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152

i Nr 88, poz. 554) i uchwały nr .. ........ ... .. ..... . Ok ręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej w ... ... .... ...... .. ......... ..... ........

z dnia .. .... ... .. ... ..... ... ......... ............... ........... ..... .

Zezwolenie jest ważne do ........... ..... .. .... .......... .. .... ../bezterminowo

P ieczę ć ok rągła

Przewodniczący

Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej

Data .... ... ....... .......... ........ .. ...... ........... .. ... .

-

2337 -

Poz. 371

§ 4. 1. Na podstawie posiadanych dokumentów, po

sprawdzeniu danych, o których mowa wart. 50 ust. 1

pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 ora z ust. 4 pkt 2 ustawy, okrę ­

gowa rada lekarska podejmuje u c hwa łę o wydaniu zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjali stycznej praktyki lekarskiej oraz o dokonaniu wpisu tej praktyki do rejestru

indywidualnych praktyk lub odmowie wydania zezwolenia .

2. Na podstawie uchwały, o której mowa w ust. 1,

okręgowa rada lekarska wydaje lekarzowi zezwolenie

na prowadzenie indywidualnej praktyki lekarskiej lub

indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej oraz

zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych

praktyk.

3. W sytuacji, o której mowa w § 2 ust. 1 i 2, okrę ­

gowa rada lekarska wydaje zezwolenie i zaświadcze ­

nie, o których mowa w ust. 2, odrębnie dla indywidualnej praktyki lekarskiej i dla ka ż dej specjalistycznej

praktyki lekarskiej .

-

2319 -

4. Wzory zezwoleń i zaświadczenia, o których mowa w ust. 2, stanowią załączniki nr 3-5 do rozporzą­

dzenia.

Poz. 371

3. Rejestr indywidualnych praktyk jest jawny i dostępny do wglądu dla osób trzecich.

Załącznik nr 4

WZÓR

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE

INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Nr .................... ..

na obszarze działania .... .. .. ....... ...... ... ....... .. .... .. .... .. ......... .. .. ...... .... ............ ....... .......... .. .. .. ......... .......... ................ .. ........ .

(n azw a ok ręg owej izby leka rskiej -

Wojskow ej Izby Lekarski ej)

w specjalności ................... .. .............. ........................... .. .... ........ ............ .......... .. ... ... .... ............... .... ... ........ .. ..... .............

wydane Panu/i ....... .. .. .. .......................... ............. .. .. ............... ....... .. ... .... ..... ....... .... .. ... .... .... ..... ...... ..... ... ........................ .

posiadającemu/ej prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza stomatologa nr .. ............ .. .................................. ..

członkowi

... ...................... ..................... .... .. ...... .... ... .. ........ .... ....... ........... ....... ........ ........ .. .. ........ .................. ..................

(nazwa ok ręgo we j izby leka rskiej -

W ojskow ej Izby Leka rs kiej)

(numer rejestru okręgowej izby leka rskiej -

Wojskow ej Izby Leka rskiej)

na podstawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie leka rza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152

i Nr 88, poz. 554) i uchwały nr .. .......... .... .. .. . Okręgowej (Wojskowej) Rady Leka rskiej w ............ ........................... .

z dnia .............. .. .................... .... .... ... ............ ... .

Zezwolenie jest ważne do .............. .. .............. .... ..... ./bezterminowo

P i eczęć ok r ągła

Przewodniczący

Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej

Data ............... .................................... ... ...

Dz iennik Usta w Nr 58

-

2338 -

Poz. 371

Załącznik nr 5

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

O WPISIE DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH!

INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

(n azwa o kr ęgo wej izby lekarskiej -

Woj skowej Izby Lekarski ej)

Na pods tawie art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodz ie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152

i Nr 88, po z. 554) i u c hwały nr .. ...... .... .. Okr ęgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej w .... .. .......... .. ........ .... .. .............. .

z dni a .............. .................. stwierdza się, że indywidualna praktyka lekarska/indywidualna specjalistyczna

praktyka lekarska wykonywana przez lekarza/leka rza sto m ato loga

Pana/ią

... .... ...... .......... ................... ........ .. ..... .... ... .. ..... ... .... .. ......... ..... .. ..... ...... ............... ... ............ ....... .. ... ... .......... .... ... ...

cz lo nka .... ... ... ... .... ... ... ...... .. ............. .............. .... ... .. ... .. .... .. ... ..

(n azwa o kręgo wej izby lekarskiej -

zos t a ł a

Wojskowej Izby Lekarskiej)

(nr rejestru ok ręgowej izby lekarskiej -

Woj skowej Izby Lekarskiej)

wpisana do rejestru indywidu alnych praktyk lekarskich/indywidualnych specjalistycznych praktyk

I 'kars ki ch

pod nr .. ... .. ....................... .

Miejsce wykonywan ia praktyki -

ad res( y) .......... .. ... ...... ..... ..................... ......... .. ... ............ .. ................... ... ............... ..

(województwo, dzielnica, gmina, miej sco wo ść, kod pocztowy)

(uli ca , nr domu, nr loka lu )

Pi eczęć okrąg ł a

Sekretarz

Prz ewodniczący

Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej

Okrę gowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej

Ud!CI .......... ............ .... ...................... .. .. ..

-

2339 -

Poz. 371 i 372

§ 6. 1. Lekarz prowadzący praktykę obowiązany jest

§ 5. 1. Rejestr indywidualnych praktyk prowadzony

powiadomić na piśmie okręgową radę lekarską, która

jest w systemie ewidencyjno-informatycznym, według

wydała zezwolenie i dokonała wpisu praktyki do reje-

· niżej określonego układu danych

stru indywidualnych praktyk, o zamiarze zmian dotyczących danych wpisanych do rejestru tej praktyki,

o I«órych mowa w § -6 ust. 1 pkt 7, 8 oraz 10.

,

, ' 1) numer wpisu do rejestru indywidualAych praktyk

lekarskich lub do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, składającY się z ciągu

kolejnych znaków przedzielonych myślnik iem

a) dwucyfrowego numeru kodowego, określonego

w załączniku nr 6 do rozporządzenia, okręgowej

izby lekarskiej, która prowadzi rejestr,

b) dwucyfrowego oznaczenia praktyki

- 98 - dla indywidualnej praktyki lekarskiej,

-

99 -

dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej,

c) kolejnego numeru wpisu do rejestru indywidual nych praktyk lub indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, składającego się z sześciu cyfr i odpowiedniej litery: "L" - w przypadku lekarza lub " S" - w przypadku lekarza stomatologa,

2) imię (imiona) i nazwisko lekarza,

3) numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie le-

karskiej,

4) numer prawa wykonywania zawodu lekarza,

5) posiadane specjalizacje lub umiejętności medycz-

ne,

6) numer i data uchwały okręgowej rady lekarskiej

o wydaniu zezwolenia na prowadzenie praktyki

i wpisie praktyki do rejestru ,

7) adres praktyki oraz, jeżeli lekarz posiada - numer

telefonu, numer faksu i poczty elektronicznej,

8) rodzaje udzielanych świadczeń zdrowotnych,

9) nazwa organu sanitarnego i data wydania opinii

o spełnieniu warunków umożliwiających wykonywanie świadczeń zdrowotnych,

10) dni i godziny przyjęć,

11) data ostatniej wizytacji lub kontroli okręgowej rady

lekarskiej,

2. Jeżeli lekarz zamierza podjąć. wykonywanie praktyki w innym pomieszczeniu lub gdy w ramach praktyki ma zamiar udzielać świadczeń zdrowotnych innego

rodzaju niż wpisane do rejestru indywidualnych praktyk, lekarz lub podmiot, o którym mowa w § 1 ust. 4,

obowiązany jest przedłożyć okręgowej radzie lekarskiej dane, o których mowa wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, okręgo ­

wa rada lekarska, po sprawdzeniu, w trybie określo ­

nym w § 3 ust. 1, przedstawionych jej danych, na podstawie podjętej uchwały dokonuje wpisu o zmianie danych wpisanych do rejestru indywidualnych praktyk

i wydaje zaświadczenie stwierdzające ten wpis.

Załącznik nr 6

WYKAZ

NUMERÓW KODOWYCH OKRĘGOWYCH IZB LEKARSKICH

50 -

Okręg owa Izba Lekarska w Białymstoku

61 -

Okręgowa Izba Lekarska w Opo lu

51 -

Beskid zka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku --

62 -

Okręgowa Izba Lekarska w Pło cku

63 -

Wielkopolska Izba Leka rska w Poznaniu

64 -

Okr ęgowa Izba Lekarska w Rzeszow ie

65 -

Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie

66 -

Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie

67 -

Kujawsko-Pomorska

w Toruniu

Biał ej

52 -

Bydgosko-Pil ska Izba Lekarska w Bydgoszczy

53 -

Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku

54 -

Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowi e Wielkopol -

skim

Okręgowa

Izba Lekarska

55 -

Okręgow a Izba Lekarska w Katowicach

56 -

Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach

68 -

Okręgowa Izba Lekarska w Warsza wie

57 -

Okręgow a Izba Lekarska w Krakowie

69 -

Dolno ś l ąska Izba Lekarska we Wrocławiu

58 -

Okręgowa Izba Lekarska w Lublinie

70 -

Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze

59 -

Okręgow a Izba Lekarska w Łodzi

72 -

Woj skowa Izba Lekarska

60 -

Warmiń sko- M azurska Izba Lekarska w Olsztynie

74 -

Okręgow a Izba Lekarska w Koszalinie

372

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 23 kwi etnia 1998 r.

w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym urząd zen ia i pomieszczenia, w których można wykonywać indywidualną praktykę lekarską i indy widualną specjalistyczną praktykę

lekarską ·

Na podstawi e art . 50 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawod zie lekarza (Dz. U . z 1997 r. Nr 28, poz.

152 i Nr 88, poz. 554) zarządza się, co następuje

2. Urzą d ze nia i pomieszcze nia, o których mowa

w ust . l , powinny spełniać wymagania ogó lne i wyma gania szczególne, określone dla danego rodzaju praktyki.

§ 1. 1. Przepisy rozporządzenia określają

1) wymagani a ogó ln e, jakim powinny odpowiadać

ur zą d ze ni a i pomieszcze nia, w których lekarz lu b lekarz stomatolog mo że wykonywać indywidualną

praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną

2) wymagania szczegó lne, jakim powinny odpowia dać urządzenia i pomieszcze nia, w których leka rz

wykonyw ać

indywidualną

karz lub lekarz stomatolog może wykonywać indywi lub indywidualną specjali -

dualną praktykę l ekarską

styczną praktykę l ekarską

specja li sty czną

praktykę lekarską,

3) wym agania szczególne, jakim powinny odpowiadać urząd ze n ia i pomie szcze ni a, w których lekarz

stomatolog mo że wykonywać indywidua ln ą praktykę lekarską lub indywidua ln ą s p ecjalistyczną

praktyk ę l ekarską.

§ 2. Ustala się wymaga nia ogó ln e, jakim powinny

odpowiadać ur zą d ze nia i pomieszcze ni a, w któ rych le-

praktykę lek arską,

może

3. Przepisów o wymaganiach ogó lnych nie stosu je

za kresie, w jakim przepisy, o których mowa w

ust. 1 pkt 2 i 3, s tanowi ą inaczej .

się w

1) pomi eszczen ie, w którym mo że być wykonywana

indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna

specjalistyczna praktyka lekarska , mo że s tanowić

od rębny budynek, odrębny lokal, część budynku

lub lokalu przez naczonego na inne ce le, a je że li pomieszczenie stanowi część budynku lub lokalu, nal eży zapewn i ć izolację pomieszczenia od pomiesz-

§ 7. 1. Dokumenty stanowiące podstawę wydania

zezwolenia i dokonania wpisu do rejestru indywidualnych praktyk oraz związane z prowadzoną praktyką są

gromadzone i przechowywane w aktach osobowych

lekarza wraz z dokumentami objętymi okręgowym rejestrem lekarzy.

2. W sytuacji gdy wydanie zezwolenia i wpis rejestru dotyczy lekarza, o którym mowa w § 1 ust. 3, dokumenty, o których mowa w ust. 1, gromadzone są

i przechowywane w odrębnych aktach rejestrowych .

§ 8. 1. Jeżeli o wydanie zezwolenia i dokonanie wpisu do rejestru indywidualnych praktyk występuje lekarz, o którym mowa wart. 65 ustawy, oceny spełnie­

nia wymagań określonych wart. 50 ust. 4 pkt 2 ustawy

dokonuje okręgowa rada lekarska na podstawie przed łożonych przez lekarza dokumentów.

2. W przypadku , o którym mowa w ust. 1, okręgo­

wa rada lekarska powinna, nie później niź do dnia

30 czerwca 2003 r., delegować zespół wizytacyjny w celu dokonania czynności określonych w § 3 ust. 1.

§ 9. Przepisy rozporządzenia dotyczące okręgowej

rady lekarskiej stosuje się do Wojskowej Rady Lekarskiej. O wpisie do rejestru indywidualnych praktyk

Wojskowa Rada Lekarska powiadamia okręgową izbę

lekarską właściwą ze względu na miejsce wykonywania praktyki .

12) adnotacje dotyczące wykreślenia praktyki .

§ 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

2. Rejestr indywidualnych praktyk prowadzony jest

w ścisłym powiązaniu z bazą danych zawartą w okrę ­

gowym rejestrze lekarzy.

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej

W Maksymowicz

-

Dzienni k Ustaw Nr 58

2320 -

Poz. 371

-

2318 -

371

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 23 kwietnia 1998 r.

w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru

indywidualnych praktyk lekarskich i indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich oraz wzorów

rejestrów.

Na podstawie art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz.

152 i Nr 88, po z. 55 4) za rząd za się, co następuje

Załącznik i do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki

Społecznej z dnia 23 kwietnia 1998 r. (poz. 371)

Załącznik nr 1

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

nOlZW<l

I

siedziba o krego~jNlk:ljskowej Izby Lekarskiej

'.'

CZĘŚĆ

WYPEŁNIA

A

II

NR AKT

DĄTA PRZYJĘCIA

WN IOSKODAWCA

"":o,,,.,,:;;::::c:::.{».

,.,<?

NaZWISkO I ImJQna

"~,C"~}",

O LEKARZ

i

Czlonek OKREGOWEJIWOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

w

Numer prawa

wykonywania

zawodu

OJ-I I I I I I I I

D

i

LEKARZ STOMATOLOG

OJ-OJ-m:")"U I ! I I

Dn,eogran,czone

O wazne do dnia

[

! II

W-W-! I I I ! 1>\

Okres

,.", ..

'c'·

I,.,

i

..

,'",

~

iut

:..

.

...

V " ..

"

I

I

I

,

i

••••••••••••

~,'"

. ""' ..

1<

r

1<

"""')"",>',',:,'",,,

",,}}I!::'

"'{){.\

"ii"''''''/{''C''

I- .

li

li'

1,/

li?

"',""""""""'"

}

. ""

-

2321 -

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(st ro ny z awi e r a j ące da n e osobo w e, potwierd ze nie wpi su do reje stru o kr ę gow e j/Woj sko wej Izby Leka rski ej,

posiadan ych specjali zacj i i u m i ej ętn ośc i m edycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ

-

Dzie n nik Ust aw Nr 58

CZĘŚĆ

Poz. 371

2322

B*NR

DANE DOTYCZĄC E POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA , SPRZĘT I APARATURĘ

MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

NR AKT

,

"

WYPEŁNIA

c.

WNIOSKODAWCA

"

u

. .

(I

.

DATA PRZYJĘCIA

(,

~~

..

•

v

'o

•

Nazwisko i imiona

I

I

ADRES PRAKTYKI

I Miejscowość

I Gmina

Województwo

I

Ulica i nr domu / nr lokalu

Telefon

Kod pocztowy

W-U1J

1Faks

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZE Ń ZDROWOTNYCH

diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

Data

I Podpis

I

I

* Część B wniosku na leży wypełn ić odrębnie dla każdego pomieszczenia, w którym będzie wykonywana indywidualna praktyka lekarska

lub indywidualna specja listyczna praktyka lekarska

-

Dzienn ik Ustaw N r 58

2323 -

Poz . 371

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

j. F

T

,::1

c;: LL'" ;

"Ii . .:.:: J':; .c~.

!i,: ! ; !;q::.•. 2 ~.L:. c:·:r'

.:: ':'

,I: : :..

. 'i

'..

" · t ! : r r. . . 17-::.....

.,.,:-r:::.

.,.:i+:.

.

. . I::;' :..

.. .

. .. :-::-:cr:.. rr. ..,I~.j,:.i..·

I,·: :• ~~il.. :~:.: :::.1: :11 1: 1.: '

.:....I:i:·! Jt.:i :':':I.~11:.:: " .. .,

,': ·::.,.j....:P.:.:.:·

::.C: ..,,I:'::L

• . :;; .~+.

.

1:'"

'" r.t ~j:T:'jC

I .. · ,.,J:E.. ·., ::r•. -+. ,I ... ,. T·· .. " ................ ·tl. .

re ...•. C'C'C;::r-· .

t:; : +:: 1 ...'I'

"

, j i:±

.L..... .

'.': .:.::.

I ,.

' .:-'.~

J, :.L, :,1": ::.... j1"1'

, . :':'·l'f+··~

.

.

q ... :.:.,;-'

,

..=H·

. · 1 T1I'j·,

':1

~':::-:I;'~'.:."~

..

..::L..:~; :;1::':- .; ::1;:'

F

ł.4= i" I:: j

I';':'

I

::n

h

,

.

1 . .l. : .:.

.

i+ ,:, :1:.;. '

::. . . . : : ... t

l:: h.:.f'itFi:4ł1V-

:i: . ,

I;: 'G :! Hi J. 1 : ' :: +1

1.

'1

.. ' rfLrl~ ':i ,l

' l: ... ~

li U:~II LJl

-= II [: Il

_.j

l

,

.•

•

T',f i :':":'i ~r:-:: '; :i :-:,.:::,:1+:< » : f;:c++:.~

I

;:t j :: Lr'

..

TI

g W:L~j

'C.

•

4::;

::t ;.;:::i' ,·:/r=F· 'c;:: . "1:FT't==-; ;.:: ~~ 1"7

li"

!::r:;

~i ,';-:: :. 11:::1:'1 :: : ' " ''', Ic ~:.

,.::: :: '

11: Tl; :: ,r not: li +i :: rt'~ ł,,

+ .... ; ;: :f ' 11 ;',: m- .. ::i' fI l:: :,

1: ,;:.:.

j : !

:':'l:'~t'·. f-o-. ; o;

!-;.:~: ::,,::l.il':':'':':.:.:t

, .t =:=j: I::::·

ot: ··..:,,

· ·1:·1:!! L - - :~ł· .:. ':'

'·:t:lf:;, rc.. ;' : : ~ : .. ' :':'. ;::oi de' d : ::il:-:::h"f: I-::: ,

.,: :ll::' ! •L ~1~ ::: . 1: , f 1':1" T~: :iTI l i ' t: if'

... IL

~~ r ::1

~ ~ ,!:Tt

t:r N;

..

.':H+

:: ..

...

p l ~: ..

•.

":l

,

l:'

tl

j : i: hl l ~~ : ~ ... li: ,:: ~ 11.~ ~.i t.L ~:,tr . j !: if ':. U: ~ rii ::~ i:::. :; ~ ~~ i

i1 ';t: :F Lj ;!:':j :J L L. :.: 1.: j :!

I:H:.I:::q~. :::::';1 .r::::j+:.J: :: t1j'Jl: l:: : .. i ::.:..rT.;

"r. Tl.:.c I:, j~ 1:'.1:: T T j ! :~I' ;~ i.: .:.;~U: :~ i'- :1 ::': ib':'"

" .... j~ : l i G" ! ~.i.J::::.:. 11 0; :: E:, " i. l

1:2.:t l~ :~.t L } ' ; :;

jI..:. ' ;L

i l .:. .' . fLl [

i;'l i ~o\: .:Tcd i :~ l : :r! I ! '~: II !1 ,::l:o ; :::li.2.

i

: .

Nale ży zaznaczyć okn a, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikacj ę wewnętrz n ą, podać nazwy

poszczególnych c zęści pomieszczenia i ich powierzchnię·

-

2324 -

Poz. 371

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA

Iloś ć

Nazwa

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

Nazwa

Producent

Rok produkcji

Numer fabryczny

Numer świadectwa

atestacji i data

ważności

Data

POdpis wnioskodawcy I podpis i pieczątka pOdmiotu zawierającego umowę

-

2325 -

Poz. 371

WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIE'NIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UDZIELANIE

OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

W -W- I I I I I

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr

.,

I

I

ORlIWRL z dnia

I

w składzie

J(p~lir~dZK w ,!niu

l

I

wizytację pomieszczenia

i dokonał oceny pomieszczenia. urządzeń. sprzętu i aparatury medycznej

D

D

Zespół potwierdza dane złożone we wniosku

Zespół stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespołu

Podpisy członków zespołu

Data

UWAGI

\

" -

.[

-

CZĘŚĆ

Poz. 371

C

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCH WAŁA OKRĘGOWEJ/WOJSKOWEJ

Numer

D

RADY LEKARSKIEJ

uchwały OR lIWRL I

I

I

i wpisano praktykę do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pod nr

Dala

I

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej

przez Pan i ą/Pana

D

zdnia

I OJ-OJ-I

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej (uzasadn ienie w za lączen iu)

Podpis i pieczęć

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

1

1

1

1

-

2327 -

Poz. 371

WYPEŁNIA OKRĘGOWAlWOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

. '

•

fJ

ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwalą

ORUWRl nr

l

I

z dnia

cofnięto zezwolenie oraz skreślono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykę wykonywaną

przez Panią/Pana

I

I DJ-DJ-I I I I I I I I l

zarejestrowaną pod numerem

D

D

D

D

z dniem

skreśleniem z listy członkÓw izby

zlożeniem oświadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki

niespelnianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2

ustawy o zawodzie lekarza

z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu

wdniu

Podpis i pieczęć

Data

f ~

wdniu

.frr :t

.

t

i,··

w związku z

-

2328 -