Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 1998 r. w sprawie szczegółowego trybu składania przez niektórych cudzoziemców wniosków o uznanie za obywateli polskich, wzoru wniosku oraz dokumentów, które powinny być dołączone do tego wniosku.

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy tryb skła ­

dania wniosków o uznanie za obywateli polskich cu dzoziemców, którzy przybyli na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od dnia 1 stycznia 1992 r. do

dnia 31 grudnia 1996 r. na podstawie uzyskanego przed

przyjazdem zezwolenia na pobyt stały, wydanego na

podstawie art. 13 ustawy z dnia 29 marca 1963 r. o cu dzoziemcach (Dz. U. z 1992 r. Nr 7, poz. 30 i Nr 25,

poz. 112 oraz z 1995 r. Nr 23, poz. 120), i przebywają na

nim nieprzerwanie, zwanych dalej "wnioskiem", wzór

tego wniosku oraz dokumenty, które powinny być do

niego dołączone.

1) polskie dokumenty tożsamości,

2) odpisy aktów stanu cywilnego, metryki chrztu itp.,

poświadczające związek z polskością,

3) dokumenty potwierdzające odbycie służby wojskowej w wojsku polskim,

4) dokumenty potwierdzające posiadanie w przeszło­

ści obywatelstwa polskiego,

5) dokumenty

potwierdzające

fakt deportacji lub

wpis informujący o polskiej narodowości osoby deportowanej lub uwię­

zionej,

uwięzienia, zawierające

6) dokumenty o rehabilitacji osoby deportowanej, zawierające wpis informujący o jej polskiej narodowości,

§ 2. 1. Cudzoziemiec, o którym mowa w § 1, ubiegający się o uznanie za obywatela polskiego składa wy-

pełniony wniosek oraz następujące dokumenty

1) poświadczoną urzędowo kopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

2) poświadczoną urzędowo

stałego pobytu,

kopię

posiadanej karty

3) oświadczenie o polskiej narodowości lub polskim

pochodzeniu,

4) dokumenty poświadczające osiągane dochody lub

stan majątkowy albo inne źródła uzyskiwania środ ­

ków utrzymania, wystarczających na pokrycie

kosztów utrzymania cudzoziemca i członków rodzi ny pozostających na jego utrzymaniu, oraz dokumenty poświadczające tytuł prawny do zajmowa nia lokalu (mieszkania), w którym przebywa,

5) życiorys,

6) odpis skrócony polskiego aktu stanu cywilnego,

stwierdzającego aktualny stan cywilny wnioskodawcy,

7) odpisy skrócone polskich aktów urodzenia małolet­

nich dzieci cudzoziemca, objętych wnioskiem

o uznanie za obywatela polskiego,

8) informację z Centralnego Rejestru Skazanych o nie-

7) dokumenty tożsamości lub inne dokumenty urzę­

dowe państwa poprzedniego miejsca zamieszkania, zawierające wpis informujący o polskiej narodowości,

8) inne dokumenty zawierające wpis informujący lub

świadczący o polskiej narodowości.

4. Cudzoziemiec, o którym mowa w § 1, będący

obywatelem państwa, z którym Rzeczpospolita Polska

pozostaje związana umową międzynarodową w przedmiocie zapobiegania powstawaniu przypadków podwójnego obywatelstwa, składa także wymagany

przepisami tej umowy dokument wydany przez właści­

wy organ tego państwa, poświadczający brak przeszkód do nabycia obywatelstwa polskiego.

5. Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym składa się wraz z ich tłumaczeniem na język polski, sporządzonym lub poświadczonym przez tłumacza

przysięgłego.

§ 3. Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dziecko,

a drugi z rodziców tego dziecka nie ubiega się o uznanie za obywatela polskiego, do wniosku należy dołą­

czyć złożone w formie pisemnej oświadczenie drugiego z rodziców o wyrażeniu zgody na nabycie przez

dziecko obywatelstwa polskiego.

karalności.

2. Wzór wniosku określa załącznik do rozporządzenia.

3. Do wniosku dołącza się także posiadane dokumenty, na których podstawie można potwierdzić polską narodowość lub polskie pochodzenie cudzoziem ca, o którym mowa w § 1, lub jego wstępnych,

a w szczególności

§ 4. Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dziecko,

które ukończyło 16 rok życia, do wniosku należy dołą­

czyć złożone w formie pisemnej oświadczenie tego

dziecka o wyrażeniu zgody na nabycie obywatelstwa

polskiego.

§ 5. 1. Wniosek wraz z dokumentami wymienionymi w § 2-4 cudzoziemiec kieruje do Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji za pośrednictwem woje-

-

2059 -

wody właściwego ze względu na swoje miejsce zamieszkania.

2. Wojewoda przekazuje całość akt sprawy Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji, niezwłocznie po sprawdzeniu prawidłowości wypełnienia

wniosku oraz kompletności załączonych do niego dokumentów, a w razie potrzeby wzywa do uzupełnienia

braków w tym zakresie.

Poz. 322

§ 6. Wnioski złożone do dnia 31 grudnia 1998 r.

podlegają rozpatrzeniu na zasadach i w trybie określo­

nych w ustawie z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziem cach (Dz. U. Nr 114, poz. 739).

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: w z. J. Tomaszewski

-

2058 -

Poz. 322

322

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

z dnia 8 kwietnia 1998 r.

w sprawie szczegółowego trybu składania przez niektórych cudzoziemców wniosków o uznanie za obywateli polskich, wzoru wniosku oraz dokumentów, które powinny być dołączone do tego wniosku.

Na podstawie art. 109 ust. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739) za rządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 8 kwietnia 1998 r. (poz. 322)

WZÓR WNIOSKU O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO

Wniosek o uznanie za obywatela polskiego

Fotografia

4,5x3,5 cm

Do Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji

Ja niżej podpisany (podpisana) oświadczam, że przybyłem (przybyłam) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

w dniu ...................................................................................., na podstawie zezwolenia na pobyt stały, wydanego

przez .................................................................................... w dniu ................. ...... ..................................., i przebywam

na nim nieprzerwanie.

(rok, miesiąc , dzień)

(imię i nazwisko)

-

2060 -

I. DANE WNIOSKODAWCY

(wypełnia wnioskodawca)

A. Dane osobowe wnioskodawcy

NAZWISKO

Nazwisko panieńskie (u mężatek)

Czy używał(a) innych nazwisk?

jakich?

2

IMIONA (podkreślić używane)

3

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(podać dzień, miesiąc , rok;

miejscowoś ć, państwo)

4

IMIĘ OJCA

5

IMIĘ I NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI

6

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Czy deklarował(a) inną narodowość?

jaką?

kiedy?

w jakim celu?

7

OBYWATELSTWO

w dniu urodzenia

posiadane obecnie

Czy posiadał(a) inne obywatelstwo?

jakie?

kiedy?

w jaki sposób nabyte?

co było powodem zmiany?

Wymienić dokument zwalniający

z poprzednio posiadanego obywatelstwa

8

STAN CYWILNY

(wpisać: kawaler, panna, żo n aty, mężatka,

rozwiedziony(a) , wdowiec, wdowa)

9

MIEJSCE ZAMIESZKANIA, TELEFON

(miejscowość, ulica, nr domu,

nr mieszkania, województwo, telefon)

10

ŹRÓDŁO UTRZYMANIA

(praca - gdzie, emerytura, renta,

inne - krótko opisać)

-

2061 -

Poz. 322

B. Wykształcenie i zawód

11

POSIADANE WYKSZTAŁCENIE

(podstawowe, średnie, za w odowe, wyższe)

12

ZAWÓD

Wyuczony

Wykonywany

(żołnierz e zawodowi i kontraktowi

ora z funkcj o nariusze mil icji lub policji podają

stopień służbowy)

13

ZATRUDNIENIE (w Polsce)

Nazwa zakładu pracy i adres

Okresy od-do

14

Stanowisko

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

stopień opanowania

rozumie po polsku

mówi po polsku

pisze po polsku

nie

wcale ni e ... .... ....... ... .... .

tak

.. ... .. ... .... ... ...... .... .

pojedyncze słowa ....... .

nie

prawie wszystko .... ..... ..

pojedyncze zdania ...... .

wszystko .. .... .. ..... .... ......

biegle .. ...... .......... ......... .

języka polskiego

trochę

c. Dane dotyczące służby wojskowej

15

STOSUNEK DO SŁUŻBY

WOJSKOWEJ

Odbył (odbywa) służbę

podlega

nie podlega

kiedy?

gdzie?

jed nostka?

z poboru?

ochotnicz ą?

zawodo wą?

wojskową

Posiada stopień wojskowy

Odbył (odbywa) służbę

w organach bezpieczeństwa

lub porządku publicznego

kiedy?

gdzie nadany?

kiedy?

gdzie?

jednostka?

z poboru?

ochotniczą?

zawodową?

-

2062-

D. Dotychczasowe miejsce zamieszkania

16

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

przed

miejscowość

8.05.1945 r.

ulica (nr domu i mieszkania)

państwo

kolejne po 8.05.1945 r.

(od-do)

miejscowość

ulica (nr domu i mieszkania)

państwo

miejscowość

ulica (nr domu i mieszkania)

państwo

miejscowość

ulica (nr domu i mieszkania)

państwo

E. Dokumenty podróży i dokumenty tożsamości

Nazwa dokumentu

Numer i seria

Wydany przez

Data wydania

Paszporty i dokumenty podróży

Inne dokumenty tożsamości i identyfikacyjne

Data ważności

F. Pielęgnowanie polskich tradycji

-

2063 -

Poz. 322

obyczajów

Czy brał(a) udział w imprezach kulturalnych i innych organizowanych przez lub dla polskiej grupy

narodowościowej?

18

nie

....... .. ... ................ ...... .. ..... ... .

tak

.... .. ....... .. ........ ............ ..........

(krótki e wyjaśnienie)

Czy należał(a) do organizacji lub stowarzyszeń polskiej grupy narodowościowej?

,

nie

......... ... .. .......... ...... ..... .... ......

tak

.................................. ... ........

(do jakich? jaką funkcję pełnił(a)? od kiedy?)

-

2064 -

Poz. 322

G. Dane dotyczące losów wnioskodawcy

19

Czy podlegał(a) represjom politycznym, narodowościowym, innym?

tak

nie

w jakiej formie?

20

kiedy?

Czy był(a) karany(a)?

za co?

rodzaj kary

kiedy?

-

2065-

Poz. 322

II. DANE RODZINY WNIOSKODAWCY

(wypełnia wnioskodawca)

A. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy

21

NAZWISKO

Nazwisko panieńskie (u mężatek)

Czy używał(a) innych nazwisk?

Jakich?

22

23

IMIONA (podkreślić używane)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(podać dzień, miesiąc, rok;

miejscowość , państwo)

24

IMIĘ OJCA

25

IMIĘ I NAZWISKO PANIEŃSKIE

MATKI

26

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

27

OBYWATELSTWO

28

STAN CYWILNY

poprzednie małżeństwa

29

w związku małżeńskim od ..............................

od-do

nazwisko i imię poprzedniego współmałżonka

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

(miejscowość, ulica , nr domu,

nr mieszkania, państwo)

30

ŹRÓDŁO UTRZYMANIA

(praca, emerytura, renta , inne)

31

POSIADANE WYKSZTAŁCENIE

(podstawowe. zawodowe, średnie,

wyższe)

32

ZAWÓD

(żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz

funkcjonariusze milicji lub policji podają stopień

służbowy)

33

OSTATNIE MIEJSCE PRACY

(podać nazwę i adres ostatniego zakładu

pracy, firmy, instytucji oraz zajmowane

stanowisko)

Wyuczony

Wykonywany

-

2066 -

Poz. 322

B. Dane dotyczące dzieci wnioskodawcy

34

NAZWISKO

35

IMIONA

36

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(poda ć dzień, miesiąc , rok;

miejs c owo ść , państwo )

37

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Jeśli dziecko nie pochodzi

z obecnego małżeństwa

38

NAZWISKO

39

IMIONA

40

Narodowość/ pochodzenie ojca

Narodowość/ pochodzenie matki

.............. .......................... ....... .......

.... ... ..... ... ... ... ........... ..... . , ... . , ... ...... .

Narodowość/ pochodzenie ojca

Narodowość/pochodzenie matki

.. .. ........ ........... ... .. ... .. .. ...... .... ... .... ..

.. .... .... ....... .... ........... ... .. ... .... ..... ... ..

r-Ja rodowość/pochodzenie ojca

Narodowoś ć/pochodzenie matki

.......... , .. ... .... , .. ........ .. .. ...... ..... .. ... ...

...... ......... ..... ............. .... ... ...... ... .....

Narodowość/ pochodzenie ojca

Narodowość/ pochodzenie matki

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(poda ć d z ień, miesiąc , rok;

mi ej sc owość , pań stwo)

41

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Jeśli dziecko nie pochodzi

z obecnego małżeństwa

42

NAZWISKO

43

IMIONA

44

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(poda ć d z i e ń , mi e si ąc , rok;

miejscowo ść , państwo)

45

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Jeśli dziecko nie pochodzi

z obecnego małżeństwa

46

NAZWISKO

47

IMIONA

48

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(poda ć d z ień , miesiąc , rok;

mi ejs c owo ść, pań stw o)

49

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Jeśli dziecko nie pochodzi

z obecnego małżeństwa

................... ................................... ............. ....................... ......... .........

-

2067 -

Poz. 322

C. Dane dotyczące rodziców wnioskodawcy

50

NAZWISKO OJCA

51

IMIONA

52

NAZWISKO UŻYWANE POPRZEDNIO

53

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(podać dzień, miesiąc, rok;

mi ejsco wo ść, państwo)

54

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

(mi ejsc owoś ć, ulica, nr domu ,

nr mieszkania , państwo)

55

STAN CYWILNY

w związku

małżeńsk i m

rozwiedziony

wdowiec

od ...... ........... ......... od .......................... od .... ......... .. ... ........

56

ZAWÓD

57

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

Wykonywany

biegła

dobra

słaba

brak

w mowie

... .. ............ ....

.............. ... .. ..

.... .......... .... ...

. ....... ..... .... ....

w piśmie

.... ....... .... .. ....

......... ....... .....

. ... ... .... .... ......

... .... .... ..........

58

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

59

NAZWISKO MATKI

60

IMIONA

61

NAZWISKO RODOWE

62

Wyuczony

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(podać dzień, m iesiąc, rok;

miejs c owoś ć, p aństw o)

63

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

(miejscowoś ć, ulica, nr domu,

nr mieszkania, państwo)

64

STAN CYWILNY

w związku

małżeńskim

rozwiedziona

wdowa

od ..... ..... ..... ........... od ...... ............. ....... od ..... ... ......... .........

65

ZAWÓD

66

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

67

Wyuczony

biegła

dobra

Wykonywany

słaba

brak

w mowie

............. .. ......

... ..... ........ .. ...

.... .... ... ...... ... .

... .. ........ .. .... ..

w piśmie

......... ..... .... ...

.....................

...... .. ... .... ... ...

................. ....

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

-

2068 -

D. Dane dotyczące dziadków wnioskodawcy

Dziadek

Ze strony ojca

68

NAZWISKO

69

IMIONA

70

NAZWISKO RODOWE

71

Babka

DATA I MIEJSCE URODZENIA

(podać dzień, miesiąc, rok;

miejscowo ść , państwo)

72

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

( miej scowoś ć , ul ica, nr domu ,

nr mieszkania, państwo)

73

STAN CYWILNY

w zw i ązku małże ń s ki m od .......... ........ .. ..................................

rozwiedzeni od ............ ...... ... ....... ... .. .. .... ........ .. ... .... .................

wdowiec od .................. .. .. ...... wdowa od ...... ................ .. ......

74

ZAWÓD

Wyuczony

75

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

dobra

słaba

brak

dobra

w mowie

... ... ..... .. .

...... ... ... ..

.. .. .... ..... .

.. .. ..... .....

... .. .... ... .. ..... .. ... .. ..

w piśmie

..............

..... ...... ...

........ ......

.... .. ... .... .

........ .. ... .

76

Wyuczony

Wykonywany

słaba

brak

. .. .... .... ...

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Ze strony matki

77

NAZWISKO

78

IMIONA

79

NAZWISKO RODOWE

80

Wykonywany

Dziadek

Babka

DATA I MIEJSCE URODZENIA

( pod ać dzień , miesiąc, ro k;

miejscowość, państwo)

81

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

( miejscowo ść , ulica, nr domu ,

nr mieszkania, pa ń stwo)

82

STAN CYWILNY

w zwią z ku małżeńskim od .................... ................ .. .. ...... .. ......

rozwiedzeni od ........ .. .. ..... .. ..... .. .. .... .. ..... ..... ..... ....... ... ..... .... .. .

wdowiec od .. .... .. .. .. .. .. ...... .. .... wdowa od .......... .. ...... .. .... ......

83

ZAWÓD

Wyuczony

84

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

dobra

słaba

brak

dobra

słaba

brak

w mowie

... ..... ......

....... ..... ..

......... .....

....... .... ...

. ........... ..

. .... .........

w piśmie

..... ... .. .. ..

......... .. ...

..... ... .... ..

....... ... ....

. .. .. .. .. .....

. .. ....... ....

85

NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE

Wykonywany

Wyuczony

Wykonywany

-

2069 -

Poz. 322

E. Dane dotyczące rodzeństwa wnioskodawcy

Nazwisko i imię

Adres zamieszkania

86

Data i miejsce

urodzenia

Miejsce pracy

Obywatelstwo

III. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

(wypełnia wnioskodawca)

1..................... .......... ..... .................. ... ............................. .

9 ............. .... ....... ...... ... ..... .. ........ .. .. ... .... ....................... .

2 ..... ... .. .. .................................. ..... ....... .. .... ...... ...... ......... ..

10 ........................ .. ................ ... .......... ...... ... .................. .

3 ...................................................................................... .

11 . .. ........................... .. ..... ... ..... ................................. ... . .

4 ....................... .......... ..................... .. ... ..................... ... .. . .

12 ................. .. .. ........................................................ .. ... .

5............................................. .. .... ..... ...............................

13 ........... .......... ...... ................. ....... ... .... ..................... ... .

6 ....... .. .. ...... ................................ .... ......... ..... .... .... ........... .

14 ............ ............................ ........ .. ... ........ ............ ......... .

7 .......... .. ......... ........... ...................... .. ... ..... ....... .............. ..

15 ............ ... ... .. ................................. .. ................ .... ..... .. .

8 .............................................. ........................................ .

16 . ... ... .. .. ..... .... ....... ... ..... ... ....... ........ ......................... .... .

Oświadczam, że

podane we wniosku informacje

są

zgodne z prawdą, co potwierdzam

własnoręcznym

podpisem.

(rok, miesiąc, dzień)

(podpis wnioskodawcy)

WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ (wypełnia urząd wojewódzki)

(pieczęć z nazwą organu przyjmującego)

(miejscowość, rok, miesiąc , dzień)

(imię i nazwisko, stanowisko)