Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. (DU_1998_1) | PL

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 1. 1. Rozporządzenie reguluje szczegółowe zasady i tryb postępowania w sprawach

1) wiz, zaproszeń i pobytu bezwizowego,

2) zezwoleń na zamieszkanie na czas oznaczony oraz

na osiedlenie się,

3) dokumentów podróży i tymczasowych dokumentów podróży,

4) statusu uchodźcy,

5) azylu,

6) wydalania cudzoziemców z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

7) prowadzenia wykazu cudzoziemców, których pobyt

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany,

8) prowadzenia ewidencji zaproszeń,

9) prowadzenia rejestrów

a) złożonych wniosków wizowych i wydanych

w tych sprawach decyzji,

b) decyzji o wydaleniu oraz osób wydalonych

z Rzeczypospolitej Polskiej.

c) złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony i wydanych

w tych sprawach decyzji,

d) złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na

osiedlenie się i wydanych w tych sprawach decyzji,

e) złożonych wniosków o nadanie statusu uchodź

cy i wydanych w tych sprawach decyzji,

f) złożonych wniosków o udzielenie azylu i wydanych w tych sprawach decyzji.

2. Rozporządzenie określa również wzory

1) wiz, zaproszenia, karty stałego pobytu i karty czasowego pobytu, dokumentu podróży, tymczasowego

dokumentu podróży, tymczasowego zaświadcze

nia tożsamości cudzoziemca oraz wniosków o ich

wydanie,

2) wykazu, ewidencji zaproszeń i rejestrów, o których

mowa w ust. 1 pkt 7-9.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 2.1. Wnioski o wszczęcie postępowania przewidziane w rozporządzeniu wypełnia się w języku polskim, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3.

2. Wniosek o nadanie statusu uchodźcy lub o udzielenie azylu może być wypełniony w języku polskim lub

w języku zrozumiałym dla cudzoziemca ubiegającego

się o nadanie statusu uchodźcy lub o udzielenie azylu.

3. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego oraz komendant

granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej może

zezwolić cudzoziemcom na wypełnianie wniosku o wydanie wizy, innej niż wiza repatriacyjna, w języku obcym.

4. Jeżeli odrębne przepisy nie stanowią inaczej, dołączone do wniosków załączniki i dokumenty wystawione przez obce władze lub instytucje powinny być

przetłumaczone na język polski przez uprawnionego

tłumacza albo upoważnionego pracownika polskiego

przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 2 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE WIZY

strona 1

I/I

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek)

I/I

miesiąc

rok

dziell

( Miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4.

Wniosek wypelnia się w języku polskim .

Fotografia

WNIOSEK O udzielenie wizy

D

pobytowej

lub pobytowej

z prawem do pracy

D

lub

tranzytowej

(zaznaczyć znakiem ,)(" odpowiedni rodzaj wizy)

do .................................................................................................. .

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

Wypełnia wnioskodawca*

A.

UANł<: OSOBOWI-;

CUUZOZłJ<:MCA

1. Nazwisko

2. Nazwiska poprzednie

3. Nazwisko rodowe (panicIlskic)

4. Imit;: (imiona)

5. Imię ojca

6. Imię matki

7. Nazwisko rodowe matki

I/I

8. Data urodzenia

rok

miesiąc

10. Miejsce urodzenia

11. Kraj urodzenia (nazwa paiIstwa)

12. Narodowość*

13. Obywatelstwa.

14. Stan cywilny:*

15. Wyksztalcenie

16. Zawód wykonywany

17. Kraj zamieszkania

(nazwa państwa)

* patrz: Pouczenie - str. 4

•

I/I

9. Pleć *

dzielI

I I

U

-

14-

Poz. 1

strona 2

18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby małoletniej towarzyszącej wnioskodawcy,

należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 10 Pouczenia.

I

DOKUMENT PASZPORTOWY

B.

l.Typ dokumentu

2. Seria

4. Data wydania dokumentu

5. Data ważności dokumentu

6. Wydany przez

7. Liczba wpisanych osób

c.

TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WŁADZE POLSKIE

(wypełnia się , jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego)

dokument podróży

tymczasowy dokument podróży

D

dokument podróży przewidziany w Konwencji

genewskiej

D

tymczasowe zaświadczenie

tożsamości cudzoziemca

(zaznaczyć znakiem "X' odpowiedni typ dokumentu)

2. Numer

l . Seria

I/I

3. Data wydania dokumentu

rok

I/I

4. Data ważności dokumentu

rok

I/I

dzień

miesiąc

I/I

dzień

miesiąc

5. Organ wydający

6. Liczba wpisanych osób

D.

MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Ulica

5. Nr mieszkania

4. Nr domu

6. Kod pocztowy

I-

7. Nazwa własna lokalu mieszkalnego (np. mieszkanie prywatne, hotel, mieszkanie spółdzielcze, dom studencki itp.)

.

... i,tl r I ~

... l,h~

~,.".,(,.. ""

-

15-

Poz. 1

strona 3

E.

UZASADNIENIE WNIOSKU

(zaznaczyć znakiem ,X" odpowiedni rodzaj wizy)

1. Proszę o udzielenie wizy

.... - krotnej*

D

pobytowej

lub tranzytowej

lub pobytowej

z prawem do pracy

D

z ważnością do dnia

rok

miesiąc

dzień

2. Przebywam w RP na podstawie (zaznaczyć odpowiednio znakiem "X")

D Wizy (podać rodzaj) ................ ,............ ....................... ..... ....... ..... .. . numer ......................................... ..... ............ .

wydanej przez .. . " . .. .... .. ..... .. .. .. .. .. .. ... .. .... .. ... ... ... .. .. ... ... ... na okres

D Dokumentu turystycznego, ważnego przez okres

.... - krotnej

...... ... .. .... ..... .... ........................... ............ ......... ............... .. ... ..... .,

wystawionego przez

D Zaproszenia, wystawionego na okres ................. , wystawionego przez .... ................................................................ .

D W ramach ruchu bezwizowego

3. Data ostatniego \\jazdu do RP (przekroczenia granicy)

dzień

rok

4. Miejsce przekroczenia granicy (nazwa przejścia granicznego)

5. W przypadku podróży tranzytowej podać kraj docelowy

6. Cel ubiegania się o wizę

(należy podać szczegółowe uzasadnienie i okoliczności)

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu

karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w

postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja

prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."

CPodpisskładającego wniosek)

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 3 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 3. Organy uprawnione do wydawania decyzji

w sprawach określonych w rozporządzeniu mogą prowadzić wzajemne konsultacje oraz zwracać się do innych organów o informacje niezbędne do podjęcia decyzji, w szczególności co do-występowania okoliczności, o których mowa wart. 13 ust. 1 ustawy z dnia

25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114,

poz. 739). zwanej dalej "ustawą".

Rozdział 2

Postępowanie w sprawach wiz, zaproszeń

i pobytu bezwizowego

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Zalączniki:* Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Zalączniki:*

Miejsce na opłatę wizową

i znak opłaty skarbowej

l) dokument paszportowy

2) potwierdzenie zameldowania na terytorium RP

3) ....... ......... ..... ..... ..................... ..... .. ........ .... .. .. ..

4) .......... ............................................ .......... .. .... . .

* patrz: Pouczenie - str. 4

-,

-

16-

Poz. 1

strona 4

. F.

ADNOTACJE URZĘDOWE

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek

Nr systemo\\-)' osoby

Nr systemo\\-)' wniosku

1/ 1

l . Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby przyjmującej wniosek

2. Rodzaj decyzji wizowej

1/ 1

miesiąc

rok

1...................................... .

dzień

.. .... ..... .. ...... ... ... .... .. .... ... .. .. ...... .... .. .. ...... ...... 3. Wiza: ... .. - krotna

4. Liczba osób objętych decyzją

6. Data ważności

5. Data \\-)'dania

decyzji wizowej

1/ 1

rok

1/ 1

miesiąc

1 wizy

,-I--,----,----,---,I-'-/...L..I---1----1-1'-l/1-,--,-,--,

dzień

1/ 1

7. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe ,

podpis osoby \\-)'dającej decyzję

miesiąc

rok

1/ 1

8. Data \\-)'stawienia wizy

rok

9. Seria i numer blankietu wizy

seria

miesiąc

rok

U

1/ 1

dzień

1.................................... ..

dzień

1/ 1

miesiąc

dzień

miesiąc

dzień

numer

10. Liczba porządkowa rejestru i symbol \\-)'danej wizy

II. Data i podpis osoby odbierającej dokument

rok

(podpis)

12. Podstawa prawna w przypadku zastosowania

obniżenia lub zwolnienia z opłaty skarbowej za wizę

Pouczenie

l)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Należy udzielić

odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być

pozostawiony bez rozpatrzenia.

W zależności od rodzaju sprawy, organ rozpatrujący wniosek może żądać od wnioskodawcy złożenia dodatkowych wyjaśnień

i dołączenia uzupełniających dokumentów.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie, punkt F wypełnia organ rozpatrujący

wniosek.

W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny , K - dla kobiety.

Rubryka "narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

W rubryce "Stan cywilny" używać sformułowań : panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

W punkcie E. l . w polu dotyczącym ,,krotności " wizy należy wpisać w zależności od planowan~j liczby przekroczeń granicy

odpowiednio: I - dla jednokrotnej , 2 - dla dwukrotnej , 3 - dla trzykrotnej , 4 - dla czterokrotnej , w - dla wielokrotnej .

Do podania należy dołączyć : dokument paszportowy, potwierdzenie zameldowania na terytorium RP, znaki opłaty skarbowej,

fotografię (typu paszportowego).

10) W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby małoletnie i inne - wpisane do dokumentu paszportowego wnioskodawcy należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa , załączyć fotografię (typu

paszportowego) i znaki opłaty skarbowej .

..

L.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 3 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 3

WZÓR WIZ: POBYTOWEJ (TRANZYTOWEJ, REPATRIACYJNEJ)

RZECZPOSPOLITA POLSKA

REPU BUC OF POLAND RBPUBUOUB DE POLOONE

CZAS POIM\J

~

._._ _ _____ DNI

...... /"'* ......

A 0000000

Wzór wiz posiada serię A lub B

-

18-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 4 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 4. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie wizy pobytowej, pobytowej z prawem do pracy i tranzytowej przez kierownika polskiego przedstawicielstwa

dyplomatycznego lub urzędu konsularnego albo przez

komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży

Granicznej składa wypełniony wniosek - kwestionariusz wizowy, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do

rozporządzenia.

2. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego odnotowuje

przyjęcie wniosku, o którym mowa w ust. 1, w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży lub w dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej, poprzez odciśnięcie pieczęci urzędowej oraz datownika.

3. W uzasadnionym wypadku komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, w razie ubiegania się przez cudzoziemca o wydanie wizy w przejściu granicznym, może zwolnić go od obowiązku dołą

czenia do wniosku fotografii.

4. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie wizy

przez wojewodę składa wypełniony wniosek, którego

wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

5. Cudzoziemiec, wobec którego wszczęto postępo

wanie o nadanie statusu uchodźcy, jest zwolniony

z obowiązku składania wniosku o wydanie wizy pobytowej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 4 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 4 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 4 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 4

WZÓR WIZY POBYTOWEJ Z PRAWEM DO PRACY

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KI·Pł J UI ,If.

UJ l'OI ANI) Ml!-I'UUI ,IOllh I)ti J10LoGNE

wM...

"o

, .,III.Il/do,....,.,.,

fIIOiIIł'

",, __"""vrv

... \..

Cl....

,(Il.'""'~.

"'"

o ...rAWVQANIA

...... "

• B..... ,,,.·........ AIII

c 000000 0

Wzór wizy posiada serię C lub D

-

19-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 5 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 5. 1. Wiza zawiera

1) dane osobowe cudzoziemca,

2) oznaczenie rodzaju wizy i celu pobytu,

3) okres ważności wizy,

4) oznaczenie ilości wjazdów na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

5) określony w dniach czas pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

6) numer dokumentu, w którym jest zamieszczona,

7) oznaczenie miejsca wydania i organu wydającego,

8) datę wydania,

9) miejsce na adnotacje urzędowe.

2. Wiza może zawierać zakodowany zapis danych,

o których mowa w ust. 1.

3. Wzór wiz: pobytowej, tranzytowej i repatriacyjnej określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór wizy pobytowej z prawem do pracy określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 5 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 5

WZÓR BLANKIETU WIZY

Adnotacje urzędowe

(meldunki, prolongaty)

Rzeczp ospolita Polska

Stemple kontroli g ranicz nej R P

wjazd

wyja zd

Wiza

Miejsce na

lotogra/ilJ

···· .. ·i;laZwiiJh(jj ··········· ........ ..... ...... .

... ................... ·········iimlo;;aj""" ·········· ........ ......... .. .

..... ......... .. ........... {(iai. ·urOdzenia) ····················· ...... .

.................. ......... "iobgii'-at-eiitiwoi'........................... .

-

20-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 6 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 6. 1. Wiza uprawnia do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przejazdu przez to terytorium,

pobytu na nim i wyjazdu z terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej posiadacza dokumentu, w którym jest zamieszczona, a także osoby wpisane do tego dokumentu, jeżeli organ wydający wizę dokonał w niej stosownej adnotacji.

2. Rodzaje wiz, o których mowa wart. 7 ust. 1 ustawy, organ wydający oznacza następująco

1) "S" -wiza pobytowa,

2) "R" - wiza repatriacyjna,

3) "T" - wiza tranzytowa,

4) "W" - wiza pobytowa z prawem do pracy.

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 6 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 6

WZÓR PIECZĘCI POŚ~IADCZAJĄCEJ CZAS POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Podane niżej wzory stampil powinny mieścić się

w prostokącie o szerokości

60 mm i wysokości 50 mm.

SKALA 1:1

Na podstawie art. 13 ust.4 ustawy z dnia

25 czerwca

1997r. o cudzoziemcach

(Dz.U. Nr114, poz.739) wydano decyzję

Nr ............. .... ..... z dnia

o określeniu czasu pobytu na terytorium

RP do dnia .....

.. .......... .

. .. . .. ......... .

(miejscowość , data)

( podpis)

m.p

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 7 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 7. Wizę pobytową organ wydający oznacza nastę

pującymi symbolami w zaleźności od charakteru podróży, celu wjazdu i pobytu w Rzeczypospolitej Pol-

skiej

1) ,,01" - wjazd i pobyt personelu środków między

narodowego transportu drogowego,

2) ,,02" - wjazd i pobyt turystyczny,

3) ,,03" - wjazd i pobyt w celach służbowych przedstawicieli organów państwowych oraz organizacji

międzynarodowych,

4) ,,04" - wjazd i pobyt w celu odwiedzin,

5) ,,05" -wjazd i pobyt w sprawach handlowych i gospodarczych,

6) ,,06" - wjazd i pobyt związany z uzyskanym zezwoleniem na zamieszkanie na czas oznaczony,

7) ,,07" - wjazd i pobyt związany z odbywaniem studiów, nauki, praktyki zawodowej, udziałem w konferencjach naukowych,

8) ,,08" - wjazd i pobyt związany z działalnością kulturalną,

wjazd i pobyt związany z działalnością prasową, radiową, telewizyjną, filmową i wydawniczą,

9) ,,09" -

10) ,,10" - wjazd i pobyt związany ze sportem (imprezami sportowymi),

11) " 11" - wjazd i pobyt w celu leczenia się,

12) ,,12" -wjazd i pobyt związany z uzyskanym zezwoleniem na osiedlenie się,

13) ,,13" - wjazd i pobyt członków rodzin i osób towarzyszących cudzoziemcom przybywającym do Rzeczypospolitej Polskiej w celach określonych w pkt

3, 5-11 oraz pkt 14 i 15,

14) ,,14" - wjazd i pobyt związany z polowaniami,

15)" 15" -wjazd i pobyt związany z niesieniem pomocy charytatywnej,

16) ,,16" - wjazd i pobyt związany z okolicznościami,

o których mowa w art. 14 ustawy,

17) ,,17" - wjazd i pobyt cudzoziemca, w którego sprawie wszczęto postępowanie w sprawie o nadanie

statusu uchodźcy bądź o udzielenie azylu,

18) ,,18" - wjazd i pobyt związany z innymi okolicznościami nie wymienionymi w pkt 1-17.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 7 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 7

WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ ODMOWĘ WYDANIA WIZY

(ODMOWĘ WJAZDU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ)

Podane niżej wzory stampil powinny mieścić się

w prostokącie o szerokości

60 mm i wysokości 50 mm.

SKALA 1:1

Na podstawie art. 13 ust ..

ustawy z . dnia 25 czerwca 1997r.

o cudzoziemcach (Oz.U.Nr114, poz.739)

wydano decyzję Nr.

.. .. z dnia ........... .

o odmowie wydania wizy (o odmowie

wjazdu na terytorium RP").

(miejscowość , data)

( podpis)

m.p

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 8 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 8. W treści wizy nie dokonuje się poprawek.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 8 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 8

WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ UNIEWAŻNIENIE WIZY

Podany niżej wzór stampil powinien mieścić się

w prostokącie o szerokości

60 mm i wysokości 50 mm.

SKALA 1:1

Na podstawie art. 13 ust... .

ustawy z dnia 25 czerwca 1997r.

o cudzoziemcach (Dz. U. Nr114, poz.739)

wydano decyzj ę Nr .......... z dnia .. ..... .

unieważnieniu wizy,

wydanej

o

.... ... .......... ...... .

przez .. ... ............

nr ........... ............................ .

.......... . ..

(miejscowość , data)

(podpIs)

m. p

niepotrzebne skreślić.

o

N

co

:::J

WZÓR ZAPROSZENIA

r:-

eC/l

Q.)

~

z

Zaproszenie

zapraszam na

dni obywatela ......... .

Ser. Z A 0000000

[panSIWOI

..................... -.....

N

( imię i nazwisko. imię ojcaJ

[miejsce .talego pobytu I

Jednoczesnie zobowiązuję się do pokrycia wszelkich koszlów związanych z pobytem

osoby zaproszonej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym kosztów zamieszkania,

utrzymania, ewentualnego leczenia lub wydalenia z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

lpodpis zapraszającegol

\J

o

N

o

N

CD

:J

7'

C

.....

Ol

(Jl

:2

Z

Pouczenie

Jednoczesnie przypominam, że zgodnie z art. 29 usla\V)' z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludnosci

i dowodach osobistych Ij.l. Oz.u. z 1984 r. NI' 32, poz. 174 z pozniejszymi zmianami} w związku z art. 26 ustawy z dnia

25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach IOz.U. Nr 114, poz. 739} na osobie zapraszającej spoczywa obowiązek dokonania

zameldowania.

IOI','lłU:~~n i( 1 orW'llllI

Niniejsze zaproszenie uzyskuje ważnosc z chwilą wpisania go do

ewidencji zaproszen i jest ważne przez 12 mjesięcy.

Zaproszenie to zostało ujęte w rejestrze pod numerem ................. .

N

W

fminlsC'Q\'YOsc, dUla, słownie m -cI

fimiQ, nazwisko, slanO\visko służlxn\f'ł

mp

Oplat ~ skarbową uiszczono

(data. ilTli~' 1H1Z\v1Sko . stanowIsko slużhO\\"C1

rnieISC(' na stempel

kontroli granicl,ne,

""tl

O

N

-

24-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 9 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 9. 1. Wizę zamieszcza się, poprzez wklejenie wypełnionej przez organ wydający, odpowiednio zabezpieczonej nalepki samoprzylepnej na wolnej, przeznaczonej na ten cel stronie w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży, tymczasowym zaświadczeniu tożsamości

cudzoziemca lub dokumencie podróży przewidzianym

w Konwencji genewskiej.

2. W szczególnie uzasadnionym wypadku komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej

albo kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego może zamieścić wizę na blankiecie, którego wzór określa załącznik nr 5 do

rozporządzenia. Opuszczając terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, cudzoziemiec zwraca blankiet z wizą komendantowi granicznej placówki kontrolnej Straży

Granicznej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

ZAŁĄCZNIKI DO W NIOSKU ( należy wymienić wszystkie dokumenty, jakie wnioskodawca dołącza do wniosku ) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

ZAŁĄCZNIKI DO W NIOSKU ( należy wymienić wszystkie dokumenty, jakie wnioskodawca dołącza do wniosku )

l . ..... ....... .. . ... ..... ...... ................ ..... ..... ....... .... .... ... ..... .. ....

11 ..... ..... .. .. .. ... ........... ........ .... ........ ... .. ......... ... ... ..... ..... ...... .. ... .

2. .... ........ ............... ...... .. ........ ..... ... ....... ..... .. .... .... ..... ..... .

12 ..... .......... ... .... ........ ... ..... ........ ... ....... ...... ..... ...... ............ ... ... .

3. ... ...... ................................ .. .. ..... ..... ... .... ... .. .... ..... .. ......

13 . ... ... .... ... .. ..... .. .. ....... ... ..... ....... ... ..... .... ........ ....... ......... ... ..... .

4. .. ........ ....... ... .. ............... ... ... .. .. ....... ..... ..... .. .... .. ..... .. ... ..

14 .. ....... ... ...... .. .... .... .... ..... ... ..... ... ... ..... ........... ..... ... .... ............ .

5. .... ...... ...... .. .... ... ....... .. .... ... ......... ..... .... ...... ........ ..... ......

15 .. ........ .. ... .... ..... ........... ...... ....... ........... ... .... ... ............. .... ... .. .

6. ... ... .... .. ...... ... ..... ... ........................ .......... .... ........ ..... ... .

16 . ...... ... ...... ........ .... ... ... .... ..... ........... .... .. ... ..... ....... ...... .......... .

7. ....... ... ........ .... ....... ...... .... ..... ...... .... ...... .... .... .............. ..

17 . ....... .. ....... ... ...... .... ......... .. ....... ......... .... ........ ...... .... ... .. .. .... ..

8. .... .... ..... ..... .... ... .. ..... ..... ... ...... ... ..... .. ........ .... ......... .... ...

18 ........ .... ... .... .. ...... ... ..... .. .. ....... ....... ..... .. ....... .... ........ ............ .

9. .... .. .......... .............. ...................... ............. ............. .. .... .

19 . .... ..... .... .. ... ........... ........ ... ........ .... .... ... ... ........ ........ ........ ... ..

10 . ... ....... ............ .... .. .... ...... ....... ............. ... ..... .. ... .. .. :... ......

20 . .... ..... ..... ... .... .... ...... ... .. .............. ...... ... .................. ....... .. ... ..

Ja niżej podpisany ( podpisana) oświadczam, że mane mi są przepisy dotyczące obywatelstwa obowiązujące

w państwie zamieszkania.

Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą . Jestem świadomy(a) , że udzielenie odpowiedzi niezgodnych z prawdą spowoduje odmowne załatwienie wniosku.

Data i podpis wnioskodawcy

rok

miesiąc

dzień

(Podpis wnioskodawcy)

POUCZENIE

(dla wypełniającego wniosek)

Wniosek wypełniają cudzoziemcy narodowości lub pochodzenia polskiego, którzy chcą przesiedlić się na stałe

do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci .

2. Każdy członek rodziny wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie ( np. małżonek, pełnoletnie

dziecko, rodzic, rodzeństwo), który pragnie przesiedlić się wraz z wnioskodawcą do Rzeczypospolitej Polskiej,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu.

3. Wniosek należy złożyć osobiście w polskim urzędz i e konsularnym .

4. Wnioskodawca wypełnia osobny wniosek w zastępstwie każdej osoby niepełnoletniej (dziecka) pozostającej

pod jego władzą rodzicielską lub opieką, która ma przesiedlić się wraz z nim do Polski. We wniosku dziecka

w Części I nie wypełnia się pkt I, Ł, N, 0.1, U oraz Y a w Części II nie wypełnia się pkt A-L oraz O. Należy

natomiast w Części I wypełnić punkt B.9 (podając stopień pokrewieństwa), pkt H [określając dokument paszportowy rodzica (opiekuna) do którego dziecko jest wpisane - o ile nie posiada ono własnego dokumentu), pkt K

(wymieniając na czyim utrzymaniu jest dziecko) i pkt S (wpisując wszystkie osoby towarzyszące dziecku w repatriacji) . Dziecko (dzieci), które ukończyło(ły) 16 lat dołączaUą) do wypełnionego wniosku oświadczenie, iż zgadzaUą) się (nie zgadzaUą) się) nabyć obywatelstwo polskie.

Należy również załączyć 2 fotografie dziecka (typu

paszportowego ).

5. Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Wnioskodawca musi zatem liczyć się z koniecznością złożenia

wyjaśnień i przedłożenia innych dokumentów niż wskazane we wniosku, istotnych dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy.

6. Jeżeli odpowiedź na pytanie wymaga udokumentowania, należy dołączyć oryginał lub uwierzytelniony odpis

wymaganego dokumentu. Dokumenty wystawione w językach innych niż polski, powinny zostać przetłumaczone

przez uprawnionego tłumacza lub pracownika polskiego przedstawicielswa dyplomatycznego albo urzędu konsularnego .

7. Część opisową wniosku należy wypełnić czytelnym pismem odręcznym a dane w rubrykach drukowanymi literami. Wniosek wypełniony w sposób niezgodny z pouczeniem , nieczyteinie, niedokładnie, nie podpisany - nie bę

dzie przyjęty do rozpatrzenia.

8. W części II wnioskodawca podaje wymagane informacje dotyczące członków rodziny niezależnie od faktu, czy osoby te żyją czy też nie.

.

9. Do wypełnionego wniosku należy dołączyć 2 fotografie (typu paszportowego).

10. Wnioskodawca wypełnia tylko Część I i II wniosku; Część III wypełnia organ przyjmujący wniosek a Część IV

organ udzielający zgody na wydanie wizy.

1.

* w rubrykach tak oznaczonych niepotrzebne skreślić.

-

48-

Poz. 1

strona 25

CZĘŚĆ III - OPINIA URZĘDU KONSULARNEGO ( wypełnia Urząd Konsularny)

A.

Znajomość języka(ów)

l

Znajomość języków

przez wnioskodawcę

Biegła

Słaba

Dobra

obcych

- w mowie i piśmie

- w mowie

2

Język

Jęz. Polski

Jęz . Rosyjski

Inny język (jaki? )

Od którego roku życia?

Język,

w którym wnioskodawca mówił w domu jako dziecko

3

Wnioskodawca nauczył Tak .. ..... .. ... ... .... .... ....

się

jęz. polskiego w

wieku późniejszym

W którym roku żyda? ... ... ...... ... ..... .................. ..

4

Nauczył się od

Nie ........... .......... ... ...

. ?~.~~...:.: :.::.:::.:::.::.::. . ..l.~~~~. .:.::.::.: .:::.: .:. . ..I.?~~.~~~...:. ..: :.:..:. . . . . .J.~~.?~~. . : .: :.: :.: :.:.::. ... . ..

Od innego krewnego (podać stopień pokrewieństwa)

5

Nauczył się poza domem

rodzinnym (krótko wyjaśnić gdzie?)

6

7

Język,

Jęz. Polski

w którym wnioskodawca porozumiewa

.... ............. ..

Nigdy

się w kręgu rodzinnym

Stopień opanowania języka polskiego

Inny język (jaki? )

Jęz. Rosyjski

Nigdy

.. ........ .........

...... ........... .. ........... ... ...

Rzadko

.............. .....

Rzadko

.. .. ... ..... .... ...

Rzadko

...... ... ..........

Często

........ ..... ......

Często

.... .... ... ...... ..

Często

.... ... .... ..... ...

Wyłącznie

..... ...... ..... ...

Wyłącznie

.......... .... .... .

Wyłącznie . ...... ..... ... . . .

.

Wnioskodawca pisze po

polsku

Wnioskodawca rozumie

po polsku

Wnioskodawca mówi po

polsku

Nie rozumie nic .... ..... . .

Nie mówi wcale .... .... .. .

Tak

Rozumie trochę ...... ..... .

Pojedyńcze słowa

....... .

Nie

Prawie wszystko .........

Pojedyńcze zdania

...... .

Wszystko .... .. .... .. ..... ...

Biegle ... .... ... .. ... ... ..... ..

B.

Pielęgnowanie tradycji i zwyczajów polskich

B.I.

Czy wnioskodawca brał (bierze) udział w imprezach kulturalnych, obrzędach religijnych i innych

organizowanych przez lub dla polskiej grupy narodowościowej?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

U

tak

U

nie

-

49-

Poz. 1

strona 26

B.2.

W jakich? Od kiedy? Kto był Uest) organizatorem?

B.3.

Czy wnioskodawca należy do organizacji lub stowarzyszeń polskiej

grupy narodowościowej?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

LJ

tak

B.4.

Do jakich? Jaką funkcję pełni? Od kiedy?

C.

Dane dotyczące życiorysu wnioskodawcy.

C.l.

Czy wnioskodawca podlegał represjom politycznym, narodowościowym, innym?

LJ

nie

Jakim? ............ ..... ... ... .. .... ...... .......... .... " .... ............ ................... ... ....... .. .... ..... ......... ......... .. ... ........ ........ ..... ........... .

W jakiej formie? ............. ........... ........ ........... ........ .. ... .. .......................... .............. .... ..... .. .. ... ..... ...... ..... ........ ...... .. .

Kiedy? ..... ....................... .... ... ..... ... .. .... .... .............. ............ .... .. .......... ......... ........ .... ...... ................... ....... ...... ... ..... .

C.2.

Czy osoba aplikująca była karana?

Za co? .. .............. .. ... ...... ....... ..... ..... ............ ... .. .. ....... ... ..... ....... ... .. ... .... ... ...................................... ...... ... ............ ... .

W jakiej formie? .............. .. ........................................................ ........ ......... ........ ....... .... .... .. ......... ....................... .

Kiedy? ....................... ........... ... ... ........... ..... .......... ....... ........................ .... ...... .. ... ..... .... ............. ... ........... .. .. .. ... .... ..

-

50strona 27

D.

Ocena dowodów i przesłanek uzasadniających narodowość lub pochodzenie polskie wnioskodawcy

E.

Ocena poziomu wiedzy o Polsce, motywacji do przesiedlenia i zdolności adaptacyjnych wnioskodawcy

... ........ .... ........ .. .. ..... .. ... .... ... ............................................. ....... .. ... ...... ..... .......... ........ ......... ..: .. .... .... ..... .... ............ ..... ... .

F.

Ocena perspektyw uzyskania stałego źródła dochodów w RP oraz posiadanych środków materialnych

i ewentualnych gwarancji pokrycia kosztów osiedlenia udzielonych wnioskodawcy

-

51-

Poz. 1

strona 28

G.

Ocena dotychczasowych powiązań wnioskodawcy z państwem zamieszkania i trwałości tych związków oraz innych faktów, mogących mieć wpływ na proces integracji wnioskodawcy ze społeczeństwem polskim

H.

Inne uwagi

Wniosek przyjął i sprawdził

miesiąc

rok

dzień

(Pieczęć i podpis Kierownika Urzędu lub osoby upoważnionej)

CZĘŚĆ IV - ADNOTACJE URZĘDOWE (Wypełnia Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji RP)

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

Nr systemowy rodziny

1.

---L-----L.--'----'..-.:.....J.----lL-L-'--.l.....-..L..--....I

L-I

rok

miesiąc

dzień

(Imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby prowadzącej sprawę. )

2. Rodzaj rozstrzygnięcia

3.Nr wizy repatriacyjnej

5. Data wydania

wizy

4. Liczba osób objętych postępowaniem

rok

6. Data nabycia obywatelstwa polskiego

rok

7. Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego

miesiąc

dzień

miesiąc

dzień

-

52-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 10 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 10. 1. Decyzję określającą czas pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w zależności od ilości

posiadanych środków, o których mowa wart. 6 ust. 1

ustawy, komendant granicznej placówki kontrolnej

Straży Granicznej odnotowuje w dokumencie paszpor-

towym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży lub w dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej poprzez odciśnięcie

pieczęci, której wzór określa załącznik nr 6 do rozporzą

dzenia, albo poprzez umieszczenie adnotacji zawierają

cej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną, podpis

upoważnionego funkcjonariusza Straży Granicznej

i odciśnięcie pieczęci urzędowej.

2. Decyzje w sprawach odmowy wydania wizy, odmowy wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

unieważnienia wizy wojewoda lub komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej odnotowuje

w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży,

tymczasowym dokumencie podróży lub dokumencie

podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej poprzez odciśnięcie pieczęci, których wzory określają załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia, albo poprzez

umieszczenie adnotacji zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną, podpis upoważnionego pracownika lub funkcjonariusza Straży Granicznej i odciśnięcie pieczęci urzędowej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 10 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 10

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE WIZY REPATRIACYJNEJ

strona 1

l /l

rok

(PieCz\!Ć z nazwą organu prl.yjmującego )

miesiąc

(Miej sce i data zlożenia wniosku \

wllIosek

)

r---------~~~------------------------------------.

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z POUCZENIEM zamieszczonym na str. 24.

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

Fotografia

4.5 x 3.5 cm

WNIOSEK O wydanie wizy repatriacyjnej

(Wypclniają cudzoziemcy narod owości lub pochodzenia pol skiego, którzy chcą przesiedlić si y na sta le

do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci)

do .................................................................................................. .

(Nal.wa orga nu , do którego skladany jest wniosek)

CZĘŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY ( wypełnia wnioskodawca)

A.

OSWIAUCZENm WNIOSKODAWCY

Ja niżej podpisany (podpisana) oświadczam , że jestem pochodzenia polskiego ( narodowości polskiej* ) i pragn\!

prl.esicdlić si\! na stale do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant. Z nam przepisy polskiej uSlawy o obymltelsl\l'ie pr Le"'idujące . że osoby przybywa.iilce do Polski na podstawie wi zy repatriacyjnej nabymlją obywatelstwo polskie z mocy prawa .

..... miesiąc

rok

B.

.................. .

( Miejsce złożenia wniosku i podpis wnioskodawcy)

d zień

HANE OSOBOWI~ WNIOSKOOAWCY

I. Nazwisko

l l

U

2. Czy u żywa l(a) innyc h nazwisk?

( wstawić " x" w odpowiedniej mbryce )

Jakich ? Nazwisko(a) popr Lednie

l

Tak

L-~~

Nie

_ _L--L~_ _~-L__L--L~__~-L__L--L~__~-L__L--L~

3. Nal.wisko rodowe ( panieilskie )

4 . Imiona ( podkre ś lić uży wane)

5. lm i\! ojca

6. Imi\! matki

l l

7. Nazwisko rodowe matki

8 . Data urodzenia

rok

miesiąc

u

9. Pleć

( wpi sać M-dla m ężczy/11y , K-dla kobi ety)

<) Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy

(wypełnia si y tylko w przypadku , gdy rodzic (opiekun ) sklada wniosek w zastępstwie osoby nicpclnoletnicj (dziecka), 7. którą

pragnie przesiedlić si y do RP) - patrz Pouczenie pkt 4J

-

25-

Poz. 1

strona 2

C.

RYSOPIS

1. Wzrost ( w cm )

Kolor oczu

Znaki szczególne

D.

MIEJSCE URODZENIA

1. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

E.

POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ*

l. PochodzenielNarodowość*

---L.---'_.L.--..L--'--~---J..---,I_.1...1---J..---''--.L.--...J..I---'I'---'----'-----'-----'----'_.L.----'----'

L...I

2. Czy deklarowal(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość* ?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

U

Tak

Nie

3. Jakie/Jaką* ?

4. Kiedy?

5. W jakim celu?

F.

OBYWATELSTWO

l. Obywatelstwo

( w dniu urodzenia )

2. Obywatelstwo ( obecne )

I I

3. Czy posiadał(a) inne obywatelstwo?

( wstawić " x" w odpowiedniej rubryce)

U

4. Jakie ?

5. Kiedy ?

6. Co bylo powodem zmiany?

Tak

Nie

-

26-

Poz. 1

strona 3

STAN CYWILNY (wpisać: kawaler, pmma, żonaty, mężatka , rozwiedziony(a), wdowiec(a))

G.

1. Stan cywilny

2. Dołączam następujący(e) uwierzytelniony(e) dokument(y) poświadczający(e) stan cywilny i jego zmiany ( wymienić

- patrz Pouczenie pkt 5 i 6 )

H.

DOKUMENT PASZPORTOWY WNIOSKODAWCY ( pat'-l Pouczenie pkt 4 )

1. Typ dokumentu

I

2. Seria

I/I

I

4. Data wydania dokumentu

3. Numer

rok

miesiąc

I/I

5. Data ważności dokumentu

rok

dzień

I/I

miesiąc

dzień

6. Wydany przez

7. Liczba wpisanych osób

u

INNE DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI I IDENTYFIKACYJNE

I.

1. Typ dokumentu

2. Seria

I

3. Numer

I/I

4. Data wydania dokumentu

rok

I/I

5. Data ważności dokumentu

rok

I/I I I

dzień

miesiąc

I/I

dzień

6. Wydany przez

J.

l. Kraj

MIEJSCE ZAMIESZKANIA, TELEFON

( Ilazwa państwa )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

5. Ulica

6. Nr domu

7. Nr mieszkania

8. Kod pocztowy

9. Telefon

-

27-

Poz. 1

strona 4

K.

ŹRÓDŁO UTRZYMANIA (praca - gdzie?, emerytura, renta, na utrzymaniu - czyim ?, inne - należy krótko opisać)

L.

WYKSZTALCENIE

l . Posiadane wykształcenie (do wniosku należy dołączyć dokumenty poświadczające wyksztalcenie: podstawowe, wyższe lubli

specjalne. Przy wyższym lub/i specjalnym wymienić kienmek studiów/nauki)

L.

1.

ZAWÓD

Wyuczony

Zawód

Wykonywany

(żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze

milicji/policji podają stopień służbowy)

2.

Ostatnie miejsce pracy

(podać nawę i adres ostatniego zakładu pracy, firmy,

instytucj i oraz zajmowane stanowisko)

3. Zatrudnienie (od chwili rozpoczęcia pracy zarobkowej)

Okresy

Od- do

Nazwa zakładu pracy i adres

Stanowisko

(przy stanowiskach kierowniczych podać w nawiasie liczbę podwładnych)

-

28-

Poz. 1

strona 5

M.

DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA I POLITYCZNA

l . Przynależność do organizacji społecznych i politycznych

Od- do

N.

Rodzaj i nazwa organizacji

Funkcja w organizacji

(np. partii, związku zawodowego, organizacji młodzieżowej itp.)

(np. przewodniczący , czlonek itp.)

DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

l . Stosunek do służby wojskowej

( wstawić "x" w odpowiedniej mbryce )

2. Czy podlega mobilizacji

( wstawić "x" w odpowiedniej mbryce )

U

Podłega

Nie podlega

U

Nie

Tak

3. Jeżeli nie podlega obowiązkowi służby wojskowej lub mobilizacji - proszę podać powód

4. Odbył (odbywa*) służbę wojskową

Kiedy?

Gdzie?

Jednostka?

Z poboru?

Ochotniczą?

Zawodową?

........... .. ........... .... .. ...... .......... ................................ ... ........... ....................... ................................................... .... ..... ....

5. Posiadany stopień wojskowy

1 ........ . .. . ....... . . .. . . ... . .. .

Gd~e~"~ny?

........................ . 1 ...... . ... . ........ . ..... . . . ... . . . ....

Ki~Y?

..... ......... ..... ...... .... ...

6. Odbył (odbywa) służbę w organach bezpieczeństwa lub porządku publicznego

Kiedy?

Gdzie?

Jednostka?

Z poboru?

Ochotniczą?

Zawodową?

7. Przeszedł szkolenie specjalistyczne

Kiedy?

Gdzie?

I............ ....... ...... ............ .... ..... ............ I ....... .. .. ... .... .......... .... ........ .. ........... ... ..... I.

Jedno,&o? ................... 1

-

29-

Poz. 1

strona 6

8. Czy był zatrudniony w obiektach szczególnie chronionych

I~~Y?

I:o?

1

.. ...... ..... .... ......... ...... ..... ....... ...... ... ... ....... .. .... ..... ........ .... ..... .. ... ... ... .... .... ... ... .. .... ... ......... ..... ....... .... ..... ............. ..... ...........

..... .... ... ...... .. ............ ... ..... ..... ..... ..... .. .. ....... .. ..... .... .. .... .... ...... .. . .................. ..... ............... .. .... ........ ..... ...... ................ .. .... .. .

9. Czy i w jakich formacjach służył podczas II wojny światowej?

10. Kiedy i gdzie został zdemobilizowany?

11 . Posiadane ordery i odznaczenia ( Kiedy nadane? Za co? Przez jakie państwo? )

0.1.

DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - przed 1945 r.

l. Kraj ( państwo )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

5. Ulica

6. Nr mieszkania

6. Nr domu

I 1I

7. Czas zamieszkania od - do

2.

I1I

miesiąc

rok

I - L-I---1...----L..-...1...1-.LI.:-1l..-I---1..-----,-1--,-1--,--I------'-----'

dzień

rok

miesiąc

dzień

miesiąc

dzień

DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - po 1945 r.

l. Kraj ( państwo )

2. Obwód

3. Rejon

I .I

4. Miejscowość

5. Ulica

I

6. Nr domu

I

7. Czas zamieszkania od - do

I I I I I1I

I

rok

I

6. Nr mieszkania

miesiąc

I1I

dzień

I-I

rok

I

-

30strona 7

DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - kolejne

3.

l. Kraj ( państwo)

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

5. Ulica

6. Nr mieszkania

6. Nr domu

7. Czas zamieszkania od - do: LI---'-----'-:------'.------11.....:1'--..1.-1---,-----,-:I....:.../---LI------I,--:--,I - LI---'-----'-:------'.------IIL-/'--..I.-1-:-,----,-:1--,-/-11---:-,:--:--,

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

4.

DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - kolejne

l. Kraj ( państwo )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

5. Ulica

6. Nr domu

8. Czas zamieszkania od - do

I

rok

P.

7. Nr mieszkania

I

I-I

I1I I I1I

mIeSIąc

dzień

rok

I

I1I I I1I

miesiąc

INFORMACJA O POBYTACH ZAGRANICZNYCH WNIOSKODAWCY

1. W państwach innych niż Polska

Lp.

Państwo docelowe

Państwo(a) tranzytowe

Okresy pobytu od - do

2. W Polsce

L p. Okresy pobytu od - do

Cel podróży

dzień

strona 8

R.

PRZEWIDYWANE ŹRÓDLA UTRZYMANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

[należy udokumentować , cry źródłem będzie emerytura lub renta ( podać wysokość w przeliczeniu na PLN), praca najemna - u kogo?

( własne przedsiębiorstwo , przedsiębiorstwo państwowe, spółka itp.), cry wnioskodawca ma zamiar wwieźć do RP własne mienie lub

środki finan sowe (jakie i w jakiej wysokości ?) bądź wskazać osobę (np. członka(ów) rodziny) lub instytucję, która(e) zobowiązana(e)

jest (zobowiązała się) do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres?), i jest w stanie wywiązać się z tego obowiązku]

l. Przewidywane źródła utrzymania w RP

2. Dolączam następujący(e) dowódCY) świadczący(e), iż posiadam źródło ( środki) utrzymania w RP ( wymienić

- patrz Pouczenie pkt 5 i 6 )

S.

Lp.

l

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Z KIM WNIOSKODAWCA ZAMIERZA REPATRIOWAĆ SIĘ DO RP? (patrz Pouczenie pkt 4 )

Nazwisko

Imię

Data i miejsce

Stopień

urodzenia

pokrewieństwa

Obywatelstwo

-

32-

Poz. 1

strona 9

T.

MIEJSCE ZAMIERZONEGO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RP

[ należy podać dokładny adres i warunki prawne ( np. najem, dzierżawa, własność itp. )Ina jakich wnioskodawca zamierza zajmować

wskazany lokal mieszkalny].

Typ lokalu

Województwo

Miejscowość

Ulica

I

Nr domu

Kod pocztowy

U.

Nr mieszkania

I-I

UZASADNIENIE WNIOSKU (wnioskodawca wypełnia własnoręcznie - patrz Pouczenie pkt 7 )

Proszę o wydanie wizy repatriacyjnej do Rzeczypospolitej Polskiej.

Zamiar repatriacji do Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco

.. ......... ........... ..... ....... ... .... ....... ...... ....... .......... ................. .... ... .... ... ....... ..... ................ .. ............ : ........ ...... .. ........ ... .... ..... ..... .

-

33strona 10

W.

ŻYCIORYS (wnioskodawca wypełnia własnoręcznie - patrz Pouczenie pkt 7)

-

34strona 11

Y.

ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY

WOBEC KRAJU ZAMIESZKANIA

1. Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania w kraju zamieszkania - sądowe , finansowe, administracyjne lub inne (w tym

np. alimentacyjne)? Jakie?

2. Dołączam następujący(e) dowódCY) świadczący(e), iż mam ( nie mam) zobowiązania(ń) wobec kraju zamieszkania

( wymienić - patn Pouczenie pkt S i 6 )

Z.

INNE WAŻNE OKOLICZNOŚCI

3. Podaję inne okoliczności, istotne w mojej sprawie (wypełnia wnioskodawca - patrOl Pouczenie pkt 7 )

-

35-

Poz. 1

strona 12

CZĘŚĆ n - DANE RODZINY WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca - ł)atrz Pouczenie pkt 8)

A.

DANE OSOBOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

(Małżonek wnioskodawcy narodowości

lub pochodzenia polskiego , który pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej

Polskiej jako repatriant , wypełnia odrębny Wniosek o wydanie wizy repatriacyjnej. Małżonek wnioskodawcy narodowości lub

pochodzenia innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskcidawq wypełnia odrębny

Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2)

1. Nazwisko

2. Czy używał(a) innych nazwisk?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

I I

U

Nie

Tak

Jakich? Nazwisko(a) poprzednie

3. Nazwisko rodowe (panieilskie )

4. Imiona ( podkreślić używane)

5. Imię ojca

6. Imię matki

I/

8. Data urodzenia

rok

B.

I I

I

7. Nazwisko rodowe matki

I/

miesiąc

dzień

u

9. Płeć

( wpisać M-dla mężczymy, K-dla kobiety)

MIEJSCE URODZENIA MAŁŻONKA

l. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

C. 1.

POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ* MAŁŻONKA

1. Pochodzenie / narodowość*

2. Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość* ?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

3. Jakie / Jaką* ?

4. Kiedy?

5. W jakim celu?

U

Tak

U

Nie

-

36-

Poz. 1

strona 13

2.

DANE OJCA MALŻONKA

1. Nazwisko

I

2. Imię (imiona )

3. Imię ojca

4. Imię matki

5. Data urodzenia

miesiąc

rok

dzień

6. Miejscowość urodzenia

7 . Kraj urodzenia (nazwa pallslwa)

L-..l....---'------'-----L.----1_L.-..l....---'-------'-----'------'_.l....-...l...---'-------'----1._L.-..l....---'---......J

8. Pochodzenie / narodowość*

3.

DANE MATKI MAŁŻONKA

l. Nazwisko

2. N azwisko rodowe ( panieńskie)

'---'----"-----'-____'_---'-_'---'----"-----'-____'_-'_-'----'--'----'-----'-_'---'----"---'

3. Imię (imiona)

4. Imię ojca

5. Imię matki

6. Data urodzenia

miesiąc

rok

dzień

7. Miejscowość urodzenia

8. Kraj urodzenia (nazwa pmlstwa)

'---'--~----'-____'_---'-_'---'--~----'-____'_-'_-'----'--L---'-----'-_'---'--~--'

9. Pochodzenie / narodowość*

D.

OBYWATELSTWO MAŁŻONKA

1. Obywatelstwo

(w dniu urodzenia)

2. Obywatelstwo ( obecne )

I I

3. Czy posiadal(a) inne obywatelstwo?

U

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

4. Jakie?

5. Kiedy?

6. Co było powodem zmiany?

Tak

Nie

-

37-

Poz. 1

strona 14

DANE DOTYCZĄCE STANU CYWILNEGO MALŻONKA (należy dołączyć oryginał lub uwierzytelniony odpis doktunentu - patrz Pouczenie pkt 6 )

E.

1. W związku małżeńskim od

1-1--'-----''---'----'1_/'-'-1----'-_I-I-,--I......1--'-'

rok

Poprzednie małżeństwa

2.

Od- do

miesiąc

dzień

Nazwisko, imię, pochodzenie/narodowość· poprzedniego( ich)

małżonka(ów)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA MALŻONKA, TELEFON

F.

l. Obwód

1

2. Rejon

3. Miejscowość

4. Ulica

5. Nr domu

6. Nr mieszkania

7. Kod pocztowy

8. Telefon

G.

ŻRÓDLO UTRZYMANIA MALŻONKA

( praca - gdzie ?, emerytura, renta, na utrzymaniu - czyim ?, inne - należy krótko opisać)

H.

l.

2.

ZAWÓD MALŻONKA

Zawód

Wyuczony

Wykonywany

. [ żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji (policji) podają stopień służbowy]

.. . ..... .. ... .... .. .... ...... .. . ... ....... ....

. .... ..... .. ... ...... .... .... ..... ... ......... ....... .... .

Ostatnie miejsce pracy

[podać nazwę i adres ostatniego zakładu pracy, flf-

my, instytucji oraz zajmowane stanowisko]

-

38-

Poz. 1

strona 15

DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA I POLITYCZNA MAŁŻONKA

I.

Przynależność do organizacji społecznych i politycznych

l.

od- do

Rodzaj i nazwa organizacji

( np. partii, związku zawodowego, organizacji młodzie

Funkcja w organizacji

(np. przewodniczący, członek itp.)

żoweiitpcJ

J. 1.

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA ( DZIECI ) WNIOSKODAWCY

[Wnioskodawca, który pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant wraz z dzieckiem ( dziećmi) , które

podlega jego władzy rodzicielskiej lub opiece, wypełnia w jego (ich) imieniu odrębny( e) Wniosek (wnioski) o wydanie wi<;}' repatriacyjllej. Dziecko (dzieci) którego(ych) wnioskodawca jest rodzicem lub prawnym opiekunem po ukończeniu 16 lat dołącza(j ą) do

wypełnionego wniosku oświadczenie, iż zgadza(ją) się (nie zgadza(ją) się) nabyć obywatelstwo polskie.

W przypadku, gdy dziecko (dzieci) wnioskodawcy, które ukończyło(ły) 16lat,nie wyraża(j ą) zgody na nabycie obywatelstwa polskiego,

wnioskodawca wypełnia w jego (ich) imieniu odrębny Wniosek o udzielJmie zezwolenia na czas oZ/tllCzony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 4 i 5J

l,

1. 'Nazwisko

2. Imiona ( podkreślić UŻywane)

3. Imię ojca

4. Imię matki

5. Nazwisko rodowe matki

6. Data urodzenia

1/

rok

LJ

7. Płeć

1/

miesiąc

dzień

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

8. Pochodzenie/narodowość·

9. }(raj urodzenia

( nazwa państwa )

1

10. Obwód

1

11. Rejon

12. Miejscowość

13.

Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego

małżeństwa,proszę podać

Pochodzenie /narodowość· ojca

Pochodzenie/narodowość· matki

.. .. ...... ... ...... .... .. .... .... .......

..... ... ..... .. .. ... ... ...... ... .... ... .

-

39-

Poz. 1

strona 16

2.

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

2. bniona ( podkreślić używane)

3. lInię ojca

4. Imię matki

5. Nazwisko rodowe matki

I/I

6. Data urodzenia

I/

miesiąc

rok

U

7. Płeć

dzień

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

I

8. Pochodzenie/narodowość·

9. Kraj urodzenia

(nazwa państwa)

I

10. Obwód

11. Rejon

12. Miejscowość

13.

Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego

Pochodzenie/narodowość· ojca

Pochodzenie/narodowość· matki

.... ... ... ........... ..... .......... ... .

... .. ... .................. ... .. ...... ...

małżeństwa,proszę podać -

3.

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

2. Imiona (podkreślić używane)

3. Imię ojca

4. Imię matki

I I

5. Nazwisko rodowe matki

I/

6. Data urodzenia

rok

I/

miesiąc

7. Płeć

dzień

U

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

8. Pochodzenie/narodowość·

9. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

10. Obwód

11. Rejon

12. Miejscowość

13 .

Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego

Pochodzenie/narodowość· ojca

Pochodzenie/narodowość· matki

.......... ........ ... ..... ..... .........

.. .... .... ..................... .... .. ...

małżeństwa,proszę podać

-

40-

Poz. 1

strona 17

4.

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

2. Imiona ( podkreślić używane)

3. Imię ojca

4. Imię matki

I I

5. Nazwisko rodowe matki

I/

6. Data urodzenia

rok

I/

miesiąc

7. Płeć

dzień

U

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

8. Pochodzenie/narodowość*

9. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

10. Obwód

11. Rejon

12. Miejscowość

13.

Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego mał-

Pochodzenie/narodowość* ojca

Pochodzenie/narodowość* matki

.................... ............... .....

.. .......... ..... ... ... ......... .... ....

żeństwa,proszę podać

5.

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

2. Imiona ( podkreślić używane)

3. Imię ojca

4. Imię matki

I I

5. Nazwisko rodowe matki

7. Płeć

6. Data urodzenia

rok

miesiąc

dzień

U

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

8. Pochodzenie/narodowość*

9. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

10. Obwód

11. Rejon

12. Miejscowość

13.

Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego mał-

Pochodzenie/narodowość* ojca

Pochodzenie/narodowość* matki

...... ... ........ ........... .. ...... ....

.. ......... .......... .. .. ....... .. .. ....

żeństwajproszę podać

Dzienn ik Ustaw Nr 1

-

41-

Poz. 1

strona 18

k

DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW *) WNIOSKODAWCY

( Rodzice wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego , którzy pragną przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej

jako repatrianci, wypełniają odrębne Wnioski o npdanie wi~ repatriacyjnej. Rodzic wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia

innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą ,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i npdanie karty czasuwego pobytu -patrz Pouczenie pkt 1 i 2 )

1.

DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

I I I

I I

I I I I

I I I

I I

I I I I

LJ

2. Czy używał(a) innych nazwisk?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

LJ

Tak

Nie

I

Jakich? Nazwisko poprzednie

I

4. Imiona (podkreślić UŻ)'Wane )

5. Imię ojca

6. Imię matki

7. Nazwisko rodowe matki

I

I I

I/

8. Data urodzenia

rok

2.

I/

9. Płeć

dzień

miesiąc

u

(wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety)

MIEJSCE URODZENIA OJCA ( OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY

1. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

3.

POCHODZENIE I NARODOWOŚĆ* OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY

l . Pochodzenie/narodowość*

LI--L---1_L-...l....-...l...----1...--L---1I'--.LI---1.---1'--.L-....LI_II.....-...L...-....l--1---L.---L_L-....l-.....J

2. Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość* ?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

U

Tak

U

Nie

3. Jakie/Jaką* ?

4. Kiedy?

...........................................................................................................................................................................................

,

5. W jakim celu?

-

42-

Poz. 1

strona 19

4.

STAN CYWILNY OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY

( kawaler ; o ile jest żonatym, rozwiedzionym lub wdowcem należy podać od kiedy? )

1. Stan cywilny : ,-I--L...--L_ _L---..L...-...J..._-L.....-.l.....--'----'-__'_"'---'I od 1-1--'--__'_---'---1I-"':/....,JIL----'--..I....1-,-I-L1--1__'

miesiąc

dzień

rok

5.

ZAWÓD OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY

Wyuczony

Zawód

1.

Wykonywany

(żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze

milicji/policji podają stopień służbowy)

6.

DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

U

2. Czy używał(a) innych nazwisk?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

U

Nie

Tak

Jakich? Nazwisko(a) poprzednie : ,-I--L...----'_'---.l....-~--'-__'_----'_'---...J..._-'--__'___L__''___'___'____'__'_____'__'

3. Nazwisko rodowe ( panieńskie): 1L--...1-~__'_--L...--L_L--...1-~--'-_'_____'_.l.--'---'-----'-----'-_L--...1-....L---'

4. Imiona ( podkreślić używane )

5. Imię ojca

h . Imię matki

7. Nazwisko rodowe matki

1

8. Data urodzenia

1/

rok

7.

9. Płeć

1/

miesiąc

dzień

1

U

(wpisać M-dla mężczymy, K- dla kobiety)

MIEJSCE URODZENIA MATKI (OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY

l. Kraj urodzenia

( nazwa państwa )

2. Obwód

3. Rejon

4. Miejscowość

8.

1.

POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ* MATKI ( OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY

l . Pochodzenie/narodowość*

,-I---'-_'_---L____'_L--.l.-...1--LI--LI--''__'-_'__-'-I--LI--'_'-1_. _,__-,---,---,1_'--,---,

2. Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość* ?

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

3. Jakie/Jaką* ?

4. Kiedy?

U

Tak

U

Nie

-

43-

Poz. 1

strona 20

5. W jakim celu ?

9.

STAN CYWILNY MATKI (OPIEKUNKI"') WNIOSKODAWCY

( panna; o ile jest mężatką, rozwiedzioną lub wdową I należy podać od kiedy ? )

I od

1. Stan cywilny

1L--'---L...~_l.-'-....I...----'-----1--'-",---'--:--'

miesiąc

rok

10.

dzień

ZAWÓD MATKI (OPIEKUNKI"') WNIOSKODAWCY

l

Zawód

Wyuczony

Wykonywany

( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy )

L.

DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY

( Rodzice wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego , którzy pragną przesiedlić się na stale do Rzeczypospolitej Polskiej

jako repatrianci, wypełniają odrębne Wnioski o wydanie wi~ repatriacyjnej. Rodzic wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia

innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą,wypełnia odrębny Wniosek

o udzielenie zezwolenia lIa czas oznaczony i wydallie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2 )

Lp.

Dziadek

Ze strony ojca

l

Nazwisko

2

lIniona

3

Nazwisko rodowe ( panieńskie)

4

Data i miejsce urodzenia ( podać dzień, miesiąc , rok; miej scowo ść , obwód, rejon, republika,

Babka

państwo)

5

Miejsce zamieszkania

(państwo , republika, obwód, rejon, miejscowość , ulica, nr

6

domu, nr mieszkania,)

Stan cywilny

W związku małżeńskim od

I I I I/ I I I/I I

rok

8

Pochodzenie/narodowość*

9

Znajomość języka polskiego

Wyuczony

dzień

lll1eSląc

dzień

miesiąc

dzień

Wykonywany

... .. ........ .... ..... ....... ..... ... .... .... . ... ... .. ... ..... ....... ...... ..... ... ... ... .. .. ... .. .. .

Dobra

Słaba

(wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

.. .... .... ..

... ... .... ..

W mowie

.. ... .... ...

.. ..... ... ..

W piśmie

lll1eSląc

I I I I/ I I I/I I

Wdowa od

Zawód ( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz

funkcjonariusze milicji/policji podają stopień

służbowy )

dzień

I I I I/ I I I/I I

Wdowiec od

7

miesiąc

I I I I/ I I I/ I I

Rozwiedzeni od

Brak

.. ...... .....

Dobra

Słaba

... .... .... .

... .. ... ....

.... ... .....

..... .. .....

Brak

... .... ... .. ....

\

-

44-

Poz. 1

strona 21

Lp.

Dziadek

Babka

W związku małżeńskim od

I I I I / I I I/ I I

Ze strony matki

10

Nazwisko

11

Imiona

12

Nazwisko rodowe ( panieńskie)

l3

Data i miejsce urodzenia

(podać dzień, miesiąc, rok;

państwo, republika obwód, rejon, miejscowość)

14

Miejsce zamieszkania

(państwo, republika, obwód, rejon,miejscowość,

ulica, nr domu, nr mieszkania)

15

Stan cywilny

rok

Wyuczony

( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy)

mIeSIąc

dzień

illleSIąc

dzień

I I I I / I I I/ I I

Wdowa od

Zawód

dzień

I I I I / I I I/ I I

Wdowiec od

16

miesiąc

I I I I / I I I/I I

Rozwiedzeni od

miesiąc

dzień

Wykonywany

.... .... ........... ..... .... ..... ..... ..

••••••••••••• ••• •• • • • • • • • • • • • • • • ••• •• •• ••• • •• • • ••••••• o l

17

Pochodzenie/narodowość·

18

Znajomość j. polskiego

Dobra

Słaba

Brak

Dobra

Słaba

Brak

( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce )

...... ......

...... ... ....

... ... .. .

.. ... ...... ... ..

.... .... ........

..... , ...........

W mowie

... .........

............

..... ...

...... .... ......

...... ..........

.. ... ... ... .....

W piśmie

... ... ... ...

.... ........

................

........ ........

M.

DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA WNIOSKODAWCY

(Rodzeństwo

wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego, które pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci, wypełnia odrębne Wnioski o wydanie wi~ repatriacyjnej.

Rodzeństwo wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie, które pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2 )

1. Czy wnioskodawca posiada rodzeństwo ?

(wstawić "x" w odpowiedniej rubryce)

U

Tak

U

Nie

-

45-

Poz. 1

strona 22

2. Rodzeństwo w kraju zamieszkania

Lp.

Nazwisko i imię

Adres zamieszkania, telefon

Data i miejsce

urodzenia

wieństwo

Data i miejsce

urodzenia

wieństwo

Data i miejsce

urodzenia

wieństwo

Pokre-

Miejsce pracy, stanowisko

Pochodzenie/narodowość* ,

Obywatelstwo

3. Rodzeństwo w Polsce

Lp.

Nazwisko i imię

Adres zamieszkania, telefon

Pokre-

Miejsce pracy, stanowisko

Pochodzenie/narodowość* ,

Obywatelstwo

4. Rodzeństwo za granicą

Lp.

Nazwisko i imię

Adres zamieszkania, telefon

Pokre-

Miejsce pracy, stanowisko

Obywatelstwo

-

46-

Poz. 1

strona 23

N.

Lp.

O.

Lp.

DANE KREWNYCH, KTÓRZY UBIEGALI SIĘ LUB UBIEGAJĄ SIĘ O WYJAZD NA STALE

Z PAŃSTWA ZAMIESZKANIA

Nazwisko i imię, adres,

Stopień pokre-

Państwo emi-

pochodzenie /narodowość*

wieństwa

gracji

Data wystąpienia

z wnioskiem

Data

wyjazdu

DANE OSÓB W POLSCE, KTÓRE MOGL YBY UDZIELIĆ REFERENCJI WNIOSKODAWCY

Nazwisko i imię

Czy pozostaje w

stosunku pokrewieństwa? Jakim?

Miejsce pracy, stanowisko

Adres zamieszkania,

telefon

-

47-

Poz. 1

strona 24

P.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 11 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 11. Wizę pobytową z prawem do pracy można wydać po przedłożeniu

1) zezwolenia na zatrudnienie lub powierzenie innej

pracy zarobkowej na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia

14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu

bezrobociu (Dz. U. z 1997 r. Nr 25, poz. 128, Nr 28,

poz. 153, Nr 41, poz. 255, Nr 63, poz. 403, Nr 93,

poz. 569, Nr 107, poz. 692, Nr 121, poz. 770 i Nr 123,

poz. 776), zwanej dalej "ustawą o zatrudnieniu

i przeciwdziałaniu bezrobociu", lub

2) dokumentu, z którego wynika, że zezwolenie lub

zgoda dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy na

zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej nie jest wymagane.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 11 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 11

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA

NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY I WYDANIE KARTY CZASOWEGO POBYTU

strona 1

II I

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek)

II I

miesiąc

rok

dzień

(Miejsce i data zlożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 8.

Wniosek wypełnia się w języku połskim.

Fotogralia

WNIOSEK O udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony

i wydanie karty czasowego pobytu

(4,5 cm x 3,5 cm)

do Wojewody ..................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

\Vypclnia wnioskodawca*

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

l. Nazwisko

2. Nazwiska poprzednie

3. Nazwisko rodowe (panieilskie)

4. Imię (imiona)

5. Imię ojca

6. Imię matki

I I

7. Nazwisko rodowe matki

II I

8. Data urodzenia

rok

miesiąc

II I

9. Plcć:*

dzień

u

10. Miejsce urodzenia

11. Kraj urodzenia (nazwa pailstwa)

12. Narodowość*

I3. Obywatelstwo

14. Stan cywilny:*

15. Wykształcenie

16. Zawód wykonywany

17. Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca

zamieszkania przed przybyciem do RP)

18. W przypadku, gdy wniosek wypelniany jest dła osoby niepelnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy,

należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 9 Pouczcnia.

* patrz: Pouczcnic - str. 8

-

53-

Poz. 1

strona 2

B.

DOKUMENT PASZPORTOWY'"

l.Typ dokumentu

2. Seria

3. Numer

I/I

4. Data \\-)'dania dokumentu

I/I

5. Data ważności dokumentu

I/I

miesiąc

rok

dzień

I/I

miesiąc

rok

dzień

6. Wydany przez

7. Liczba wpisanych osób

C.

D

TYP DOKUMENTU - WYSTAWIONEGO PRZEZ POLSKIE ORGANY'"

(wypenia się}jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego)

D

dokument podróży

dokument podróży przewidziany w Konwencji

Genewskiej

D

tymczasowy dokument podróży

tymczasowe zaświadczenie

tożsamości cudzoziemca

(zaznaczyć :znakiem "X" odpowiedni typ dokumentu)

l. Seria

2. Numer

I/I

3. Data \\-)'dania dokumentu

rok

I/I

4. Data ważności dokumentu

rok

I/I

miesiąc

dzień

I/I

dzień

miesiąc

5. Organ \\-)'dający

6. Liczba wpisanych osób

D.

MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI

'I

l. Województwo

2. Miejscowość

I

3. Ulica

5. Nr mieszkania

4. Nr domu

6. Kod poczto\\-)'

I-I

7. Nazwa własna miejsca zamieszkania (np. mieszkanie prywatne, hotel, mieszkanie spółdzielcze, dom studencki itp.)

I

-

54-

Poz. 1

strona 3

8. Adres do korespondencji (w przypadku składania wniosku w polskim przedstawicielstwie dyplomatycznym lub urzędzie

konsularnym)

E.

UZASADNIENIE WNIOSKU

Proszę o wydanie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wydanie karty

czasowego pobytu.

l. Zamiar zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco

-

55-

Poz. 1

strona 4

2. Osoby, z którymi zamierza Pan (pani) zamieszkać na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Lp.

Data i miejsce

urodzenia

Imię

Nazwisko

Stopień

pokrew.

Obywatelstwo

l

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3. Miejsce zamierzonego zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Miejscowość

Ulica

Nr domu

L - I- - ' _ - - ' - - - - ' - _ - ' - - - - - - '

Nr mieszkania: '---1-----1.._'---'------'1 Kod pocztowy

_-'-------'--_-----1..1_--'-----'_-'

LI

Nazwa własna miejsca zamieszkania,

czyjąjest własnością itp.

...... ...... ..... ... .... ... ....... .. ... ..... ...... ...... ......... ...... ..... ....... ........ .... ......... ... .. ...... ... ........... ... .... ...... .

4. Rodzina zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Lp.

l

2

3

4

5

6

Nazwisko

Imię

Data i miejsce

urodzenia

Stopień

pokrew.

Obywatel.

Adres

-

56-

Poz. 1

strona 5

5. Dane dotyczące współmałżonka

Nazwisko

Imię

Data i miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Adres

Czy żona/mąż ubiega się o uzyskanie zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

6. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

D

tak

D

nie

6a). Od kiedy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 1-1_'----'----'_...J.I-'--/...J.1-,----...1----'---'---.1--...1...---,1 ,

rok

miesiąc

dzień

6b) w jakim celu .................... ....... ..... ........ ..... ..... .

6c) oraz na jakiej podstawie .. ... .......... ..... ... ...... .. ... ..... ..... ... .. ..

D

zaproszenie

WIza

dokument turystyczny (voucher)

ruch bezwizowy

status uchodźcy

(zaznaczyć znakiem "X" odpowiednią rubrykę).

W przypadku pobytu wizowego proszę wskazać organ, który wydał ostatnią wizę, jej rodzaj, krotność, okres

ważności oraz datę wydania

organ wydający wizę

rodzaj wizy: .... ...... ... ... ... .... .... ... .... .. ..... ... ..... ..... .... ...... ... oznaczenie i symbol wizy

krotność wizy

... .... .... okres ważności wizy

data wydania wizy

Poprzednie wizy

7.

Udokumentowanie dopełnienia obowiązku meldunkowego (cudzoziemiec przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

jest obowiązany dopełnić obowiązku meldunkowego stosownie do postanowień ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji

ludności i dowodach osobistych - Dz. U. z 1984:. Nr 32, poz. 174 z późniejszymi zmianami).

8. Czy był Pan (Pani) karany sądownie, jeżeli tak, to kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany

-

57strona 6

9.

Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania sądowe, administracyjne lub inne, w tym np. alimentacyjne, finansowe tak na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej , jak i za granicą

10. Rysopis

Wzrost

Kolor oczu

Znaki szczególne

II. Inne okoliczności istotne w sprawie.

(wypełnia wnioskodawca)

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego

z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub

w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia

wolności do lat 3."

Data

rok

miesiąc

dzień

(Podpis osoby składającej wniosek)

-

58-

Poz. 1

strona 7

Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załąc zniki

(wkleja organ)

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia

na zamieszkanie na czas oznaczony

(miejsce na zamieszczenie przez organ dowodu opłaty)

. Załączniki do podania

(załącza wnioskodawca)

1. ... ...... ........ ... .... ........ ... ........... .. ........ .. .. ........ .. ........... .. .

1.

2 ..... ..... ....... ........ .............. ........................ ....... .. ....... .. ... .

2.

3 . ... ..... ... ......... ....... .... ..... ... .... .......... ...... .. ..... .. .. ... .. ....... ..

3.

4 ... .................. .... .... ..... .... .. ..... ..... ...... ....... ....... ... ..... .... .. .

4.

5 . ... .. .... ... ..... .. ...... .... .... ... .. ...... .... ...... .. ...... .......... .... .. .. .. ..

5.

6 . .. ........ .. ...... .. ...... ............... ....... ... ..... ..... ..... .. .. .... .... .. .. ..

6.

7..... ...... .. ..... .... ...... ... ...... ... .., .. ......... ........ .... ..... .... .... .. .. ..

7.

8 . ................. ..... ... ... .... .. ...... ....... .. .......................... ... ..... .

8.

9 . ... ......... .... .... ....... ........ .......... ...... ......... ..... ...... ..... ... ... . .

9.

10 .. .... ...... ....... ......... ........ .......... .... ... ........... .. .................. .

10 . ...... ....... .... ...... .... ... ............ .... .... .... .... .. .... .... .......... ......

F.

ADNOTACJE URZĘDOWE

Wypełnia organ przyjmujący wniosek

Opinia organu przyjmującego wniosek (dotyczy kierownika polskiego przedstawicielstwa

dyplomatycznego lub urzędu konsularnego)

Wniosek przyjął i sprawdził

rok

miesiąc

dzień

(pieczątka i podpis organu

lub osoby upoważnionej)

-

59-

Poz. 1

strona 8

G.

ADNOTACJE URZĘDOWE

Wyuelnia organ rozpatrujacy wniosek

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

l. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby prowadzącej sprawę

L--L-L-L-.L....:.....-L-.L...-.L...-.L...-:,--:--,I .. . ... .. .......... . . ..... . ...... .. . .. .

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

2. Rodzaj decyzji

3. Liczba osób objętych decyzją

5. Data i podpis osoby odbierającej decyzję

6. Data wydania karty czasowego pobytu

7. Seria i numer karty czasowego pobytu

numer

seria

9. Termin ważności

karty czasowego

pobytu

8. Liczba osób niepełnoletnich (dzieci) wpisanych

do karty czasowego pobytu

I/I

rok

10. Data i podpis osoby odbierającej kartę czasowego

pobytu

miesiąc

I/I

dzień

L I- - ' - _ - ' - - - ' - - - - - ' - - - ' - ' - - - - ' - - - - ' - _ ' - - - - ' - - - - - - '

rok

miesiąc

dzień

Pouczenie

l)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Należy udzielić

odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być

pozostawiony bez rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie punkt F wypełnia organ przyjmujący

wniosek.

W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

Rubryka "narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypelniona.

W rubryce "Stan cywilnv" używać sforn1Ulowań: panna, kawaler, mężatka , żonaty. rozwiedziona, rozwiedziony. wdowa, wdowiec .

Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać

i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskazane

we wniosku dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.

- Kodeks postępowania administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami).

Do podania należy dołączyć: znaki opłaty skarbowej lub dowód uiszczenia opłaty konsularnej , 2 fotografie (typu paszportowego).

W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu, którym legitymuje się

wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C , D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć

fotografię (typu paszportowego) i znaki opłaty skarbowej.

ł

-

60-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 12 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 12. 1. Osoba zapraszająca składa wojewodzie zaproszenie wypełnione w języku polskim, w trzech egzemplarzach. Wzór zaproszenia określa załącznik nr 9

do rozporządzenia .

2. Wojewoda może zażądać od osoby zapraszającej

przedstawienia dokumentów potwierdzających możli

wość wywiązania się z zobowiązania do pokrycia kosztów związanych z pobytem cudzoziemca, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie źró

deł dochodów lub własnych środków materialnych

i ich wysokość.

3. Warunki materialne i mieszkaniowe osoby zaprazaproszeniu okresu pobytu osoby zapraszanej.

szającej muszą być adekwatne do określonego w

4. Zaproszenie wpisane do ewidencji zaproszeń

zwalnia cudzoziemca z obowiązku posiadania środ

ków, o których mowa wart. 6 ust. 1 ustawy, na okres

pobytu wskazany w zaproszeniu.

5. Wojewoda stwierdza nieważność wpisu do ewidencji zaproszeń, jeżeli wyjdą na jaw nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody uzasadniające odmowę wpisu do ewidencji zaproszeń, nie znane organowi

w dniu dokonywania wpisu.

6. Stwierdzenie nieważności wpisu do ewidencji

zaproszeń powoduje utratę ważności zaproszenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 12 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 12

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OSIEDLENIE SIĘ I WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU

strona 1

(Pieczęć organu przyjmującego

wniosek)

.... ".. ,... ....... .... ...... ........ ... .... .... L..-I--I--L---L_I,-,--I.J-I----'-------'-1--.,./----'1_"-------'

(Nazwa organu przyjmujątego

wniosek)

rok

mIesIąc

dzień

(Miejsce i data zlożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 12.

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

Fotografia

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się

i wydanie karty stałego pobytu

(4,5 cm x 3,5 cm)

do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

Wypełnia wnioskodawca*

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

1. Nazwisko

2. Nazwiska poprzednie

3. Nazwisko rodowe (panie6skie)

4. Imię (imiona)

5. Imię ojca

6. Imię matki

1 1

7. Nazwisko rodowe matki

8. Data urodzenia

9. Pleć:*

1 1 1

rok

miesiąc

U

dzień

10. Miejsce urodzenia

11. Kraj urodzenia (nazwa pa6stwa)

12. Narodowość:*

13. Obywatelstwo

14. Stan cywilny: *

15. Wykształcenie

16. Zawód wykonywany

17. Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca

zamieszkania przed przybyciem do RP)

18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby niepełnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy,

należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 9 Pouczenia.

* patrz: Pouczenie - str. 12

l

-

61-

Poz. 1

strona 2

B.

DOKUMENT PASZPORTOWY

I.Typ dokumentu

2. Seria

3. Numer

I/I

4. Data wydania dokumentu

I/I

miesiąc

rok

III

5. Data ważności dokumentu

dzień

I/I

dzień

miesiąc

rok

6. Wydany przez

7. Liczba wpisanych osób

C.

TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WLADZE POLSKIE

(wypełnia się,jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego)

D

dokument podróży

D

dokument podróży przewidziany w Konwencji

Genewskiej

D

tymczasowy dokument podróży

tymczasowe zaświadczenie

tożsamości cudzoziemca

(zaznaczyć znakiem ,;X" odpowiedni typ dokumentu)

l. Seria

2. Numer

II I

3. Data wydania dokumentu

I/I

miesiąc

rok

II I

4. Data ważności dokumentu

miesiąc

rok

dzień

III

dzień

5. Organ wydający

6. Liczba wpisanych osób

D.

MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI

l. Województwo

2. Miejscowość

I

3. Ulica

4. Nr domu

6. Kod pocztowy

5. Nr mieszkania

I-I

7. Nazwa własna miejsca zamieszkania (np. dom jednorodzinny, mieszkanie w spółdzielni mieszkaniowej , mieszkanie

komunalne itp.)

I

-

62-

Poz. 1

strona 3

E.

UZASADNIENIE WNIOSKU

Proszę o wydanie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wydanie karty stałego pobytu.

l. Zamiar osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco

..... ........ .................... .... .. ..... ...... .. .... ........ ..... ..... .. ..................... ... ........ .. ....... ........... .......... ... ... ......... ...... ... .... ... .......... .......... .

,'

-

63-

Poz. 1

strona 4

2. Osoby, z którymi zamierza Pan (Pani) osiedlić się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Lp.

Imię

Nazwisko

Data i miejsce

urodzenia

l

2

3

4.

5

6

7

8

9

10

3. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

(należy wskazać lokal mieszkalny oraz przedstawić tytuł prawny do jego zajmowania)

Województwo

Miej scowość

Ulica

Nr domu

Kod pocztowy

Typ lokalu

Tytuł prawny

Nr mieszkania

I- I

Stopień

pokrew.

Obywatelstwo

-

64-

Poz. 1

strona 5

4. Rodzina zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Lp.

Nazwisko

Imię

Data i miejsce

urodzenia

Stopień

pokrew.

Obywatelstwo

Adres

l

2

3

4

5

6

5. Dane dotyczące współmałżonka

Nazwisko

Imię

Data i miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Adres

Czy ubiega się o uzyskanie zezwolenia na osiedlenie się

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

6. Środki zapewniające utrzymanie

(należy udokumentować posiadane własne dochody lub mleme bądź wskazać członka lub członków rodziny

zobowiązanych do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy i będących w stanie wywiązać się z tego obowiązku).

-

65-

Poz. 1

strona 6

7. Od kiedy przebywa Pan (pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w jakim celu oraz na jakiej podstawie

Przebywam od

rok

miesiąc

dzień

w celu

D

karta czasowego pobytu I zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony

wiza

(zaznaczyć znakiem "X" odpowiednią rubrykę)

azyl lub status uchodźcy

a) W przypadku pobytu wizowego proszę wskazać organ, który wydał ostatnią wizę, jej rodzaj, krotność , okres ważności

oraz datę wydania

organ wydający wizę .... ... .. ..... .. ... ..... ....... ... ..... ...... ........... .... .. .... ...... ..... ..... ...... ......... ........ .. ...... ....... ...... ... ... .. .. .. ..... .......... .

rodzaj wizy: .. .. .. ........ .. ............ .. .. .. .... ...... .. ...... .... .. .. .. .... .

krotność wizy

oznaczenie i symbol wizy: ... .... ..... .. ... .. .. ...... .. .... .. ....... .. ....... .. .

.. ..... .... okres ważności wizy: .. ............ .... .... .. .... .... ..... ..

data wydania wizy: ..... .. .. .. .. ..... .. .. ... .. .. ...... .. ..

Poprzednie wizy: ... ..... .... ....... .......... ....... ..... ..... .. .... ........ .. ....... ...... ......... ...... .... .... .... ... ...... ... ........ .... ... ......... ...... ........ ... ... . .

b) W przypadku pobytu na podstawie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony proszę wskazać organ, który je wydał ,

okres ważności oraz datę wydania

organ wydający zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony: ....... ...... ... .................. .. ..... .. ...... .. .... ............... .. .......... .. ... ..

okres ważności zezwolenia: .. ...... ....... .... ... .... ... ... ... .. ....... ..

data wydania zezwolenia

Poprzednie zezwolenia: ............... .. ...... .............. .... ... ...... .. .... .. .. ........ .. ......... ........... ...... ....... ... ....... ... ... ..... ... ...... ...... .... .... ....

Nr i seria ostatniej karty czasowego pobytu : .. .. ............ .. ........................... .. .... .... ...... .... ........ .... .... .. .................. .. ......... ... ..

Organ wydający : Wojewoda

-

66-

Poz. 1

strona 7

8. Życiorys

• • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • , • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ~ • • • • •• • • •• • •• • • •

-

67-

Poz. 1

strona 8

9. Udokumentowanie dopełnienia obowiązku meldunkowego (cudzoziemiec przybywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest

obowiązany dopełnić obowiązku meldunkowego stosownie do postanowień ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności

i dowodach osobistych (Dz. U. z 1984 r. Nr 32, poz. 174 z późniejszymi zmianami).

10. Daty wcześniejszych pobytów w Polsce. Jeśli tak, proszę podać w jakim celu, kiedy, gdzie Pan (pani) przebywał i jak

długo

11. Czy był Pan (Pani) karany sądownie, jeżeli tak, to kiedy, zajaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany

-

68-

Poz. 1

strona 9

12. Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania sądowe, administracyjne lub inne, w tym np. alimentacyjne, finansowe tak na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej,jak i za granicą

13. Jakie związki łączą Pana (panią) z Polską np. rodzinne, kulturowe, ekonomiczne

-

69-

Poz. 1

strona 10

14. Czy zna Pan (pani) język polski

(zaznaczyć znakiem "Je" odpowiednią rubrykę)

w mowie

D

-biegle

D

- średnio

D-słabo

w piśmie

D

-biegle

D

- średnio

D - słabo

15 . Rysopis

Wzrost

Kolor oczu

Znaki szczególne

16. Inne okoliczności istotne w sprawie

(wypełnia wnioskodawca)

.... ... ....... .. .... ..... ........ ... ... .. ... .. ... ........ : .......................................................................................................................... , ........ .

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu

karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w po stępowan i u

sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega

karze pozbawienia wolności do lat 3."

Data

rok

miesiąc

dzień

(podpis osoby składającej wniosek)

Dzi ennik Ustaw Nr 1

strona 11

'Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i zał ączni ki

(wkleja organ)

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia

na osiedlenie się

(miejsce na :zamieszczenie przez organ dowodu opłaty)

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 13 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 13. Jeżeli z umowy lub porozumienia międzyna

rodowego o ruchu bezwizowym nie wynika inny termin, cudzoziemiec powinien opuścić terytorium Rze-

Poz. 1

czypospolitej Polskiej przed upływem terminu określo

nego wart. 8 ust. 2, z uwzględnieniem art. 8 ust. 3 i 4

ustawy.

Rozdział 3

Postępowanie w sprawie

o wydanie wizy repatriacyjnej

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załączniki do podania: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załączniki do podania

(:załącza wnioskodawca)

1. ................ ........... ........ ..... ... ................ .......... ... ........ ... .

11. . .... .......... ..................................... ...... ... ... ................... .

2..... ......... ...... ... ... .............................. .. ............ ...... ..... ....

12 . . ... ... .. ... ......... .... ...... .. .... ....... ............ ........ ..... ... ........ ... .

3 ..... ........ ... .... ...... ...... ............. .... ... ..... .......... ... ........... ... .

13. ............ ..... .............. ... ... .. .... .. .. ... ................ ...... ........ .. ..

4.... ............. ...... ........................ .... ......... ................. ....... .

14 ....... ... .. ... .............. ................ ............. ...... ...... .............. .

5 . ....................... ..... .... .. ......... .... ..... .. .... ... .. ..... ......... .... ...

15. ...... ................ ................ ... .......... .. ............ ....... ...... ..... .

6 ................... .. .. ...... ........ .... ..... ... ..... ........ ... ....... ... ....... .. .

16 . ... ..... ... ..... .. .... ..... .... .. ...... ................... ...... .... ........ ....... .

7 ................. ......... ... ................................. ..... ......... ........ .

17. ... ... ... ..... .................... ............. ... ..... ........ .... .... ......... ... .

8... ........ ... ...... ... ............................................................. .

18 . .............. ....... ............. ..... .... ......... .......... ........ ........ ..... .

9 ........... ... ...... ...... ................. .............. ..... .

19 ............... ...... ....... ... ....... .................................. ............ .

10 ... ..... ... ..... ... .......... ................ .... ..... ... ....... ... ........ ... ...... .

20 . ...... ... ..... ...... ..... ..... ...... .................. ........... ... ........ ....... .

F.

ADNOTACJE URZĘDOWE

Wypełnia organ przyjmujący wniosek

Opinia organu przyj muj ącego wniosek

...... .... .................. .... ....... ... ... .... ....... ..... .... ..... , ...... ...... ........................ ... .. ..... .. ...... ... ... ...... ........... ... ...... ....................... ...: ..... .

Wniosek przyjął i sprawdził

rok

miesiąc

dzień

(pieczątka i podpis Wojewody

lub osoby upoważnionej)

strona 12

G.

ADNOTACJE URZĘDOWE

Wypełnia organ rozpatrujacy wniosek

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

l. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby prowadzącej sprawę

rok

miesiąc

dzień

2. Rodzaj decyzji

3. Liczba osób objętych decyzją

'--...1....--,1

4. Data wydania

decyzji

1-1---'-----'_.l..-....L......:.--l----'-----'--'-.l..-...L..-.:--'

rok

miesiąc

dzień

5. Data i podpis osoby odbierającej decyzję

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

6. Data wydania karty stałego pobytu

7. Seria i numer karty stałego pobytu

numer

seria

8. Liczba osób niepełnoletnich (dzieci) wpisanych

do karty stałego pobytu

9. Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego

pobytu

rok

miesiąc

dzień

Pouczenie

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Należy udzielić

odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzie1enia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być

pozostawiony bez rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie, punkt F wypełnia organ

przyjmujący wniosek.

W rubryce "pleć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

Rubryka ,,narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

W rubryce "Stan cywilny" używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa,

wdowiec.

Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać

i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskazane we wniosku

dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks

postępowania administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami).

Do podania należy dołączyć: znaki opłaty skarbowej lub opłaty konsularnej, 2 fotografie (typu paszportowego).

W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu, którym legitymuje się

wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć

fotografię (typu paszportowego) i znaki opiaty skarbowej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 13 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 13

WZÓR KARTY CZASOWEGO POBYTU

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTAr C~~~i?~EGO POBYTU XC 0000000.

!

I

,,

I

imil) (imiona)

imiona rodziców

dala i miejsce urodzenia

fotografia

adres zamieszkania

płoć

wzrost

kolor oczu

obywatelstwo

MRZ - kod OCRB

Imię

DZIECI

Nazwisko

Rok ur.

Płeć

TU\WIN WA!NOSCI [)()ł(UIoI [NIU

OĄG ĄHWYOAJ.o,c v

KARTA CZASOWEGO POBYTU STWIERDZA TOZSAMO

OSOBY PODCZAS

POBYTU NA TERYTORIUM RP. ZAŚ WRAZ Z DOKUMENTEM PASZPORTOWYM

UPRAWNIA DO WIELOKROTNEGO PRZEKRACZANIA GRANICY RP BEZ

KONIECZNOŚCI UZYSKIWANIA WIZY.

This temparary residence card conlirms the identity ol its holder during his/her stay on the

Polis h territory.This temparary residence card accompanied with a valid pass port entitles

the holder to multiple crossing ol the Polish stale bard er withoul the need 018 Polish visa .

Kartę czasowego pobytu stanowi wypełniony, odpowiednio zabezpieczony papier zadrukowany

tłem giloszowym koloru zieleni oliwkowej, pośrodku przechodzący w zieleń.

Papier jest zafoliowany.

Karta czasowego pobytu ma wymiary 105 mm x 74 mm.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 14 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 14. 1. Osoba ubiegająca się o wizę repatriacyjną

obowiązana jest złożyć właściwemu kierownikowi polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzę

du konsularnego

1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o wydanie

wizy repatriacyjnej,

2) 2 fotografie,

3) dokumenty potwierdzające polską narodowość lub

polskie pochodzen ie,

4) dokument o niekaralności,

5) inne dokumenty potwierdzające fakty podane we

wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej

oraz przedstawić ważn y dokument paszportowy.

2. Wzór wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej

określa załącznik nr 10 do rozporządzenia .

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 14 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 14

WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA STAŁEGO POBYTU

XS 0000000

nazwisko

imię (imiona)

imiona rodziców

dala i miejsce urodzenia

fotografia

•

adres zamieszkania

plOĆ

wzrost

kolor oczu

obywatelstwo

MRZ - kod OCRB

Imię

DZIECI

Nazwisko

Rok ur.

Pleć

TE RM!N WAINOŚCI OOI(U .... !E HlU

ORGANWVOAI",CY

KARTA STAŁEGO POBYTU STWIERDZA TOŻSAMOŚĆ OSOBY PODCZAS

POBYTU NA TERYTORIUM RP. ZAŚ WRAZ Z DOKUMENTEM PASZPORTOWYM

UPRAWNIA DO WIELOKROTNEGO PRZEKRACZANIA GRANICY RP BEZ

KONIECZNOŚCI UZYSKIWANIA WIZY.

This permanent residence card conlirms Ihe idenlily ol ils holder during his/her slay on the

Polish territory. This permanenl residence card accompanied with a valid passporl entltles

the holder lO multiple crossing ol Ihe Polish stale border without Ihe need ol a Polish visa.

Kartę stałego pobytu stanowi wypełniony, odpowiednio zabezpieczony papier zadrukowany tłem

giloszowym koloru ciemnej zieleni oliwkowej, pośrodku przechodzący w róż.

Papier jest zafoliowany.

Karta stałego pobytu ma wymiary 105 mm x 74 mm.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 15 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 15. 1. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego na podstawie

posiadanych informacj i, faktów ustalonych w trakcie

rozmowy z osobą ubiegającą się o wydanie wizy repatriacyjnej oraz analizy przedstawionych przez tę osobę

dokumentów i innych dowodów bada, czy złożone

oświadczenie o posiadaniu polskiej narodowości lub

polskiego pochodzenia jest zgodne z prawdą.

2. Dla potwierdze nia polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia osoby ubiegającej się o wydanie

wizy repatriacyjnej mogą być składane w szczególności następujące doku m enty dotyczące tej osoby lub jej

wstępnych

1) polskie dokumenty t o żsamości,

2) odpisy aktów sta nu cywilnego, dokumenty rodowe, metryki ch rztu itp., poświadczające związek

z polskością,

3) potwierdzające odbycie służby wojskowej w wojsku polskim,

4) potwierdzające posiadanie w przeszłości obywatel stwa polskiego,

5) potwierdzające fakt deportacji lub uwięzienia, zawierające wpis informujący o polskiej narodowości osoby deportowanej lub uwięzionej,

6) poświadczające zrehabilitowanie osoby deportowanej, zawierające wpis informujący ojej polskiej

narodowości,

7) dokumenty tożsamości państwa miejsca zamieszkania zawierające wpis informujący o polskiej narodowości ,

8) inne zawierające wpis informujący o polskiej narodowości.

3. W wyjątkowych wypadkach, w których zainteresowany wskaże na istnienie dokumentów wymienionych w ust. 2, których z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać, kierownik polskiego

przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego może podjąć działania w celu uzyskania tych

dokumentów od władz lub instytucji państwa urzę

dowania.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 15 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 15

WZÓR WNIOSKU O WYMIANĘ LUB WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU LUB CZASOWEGO POBYTU

strona 1

I/I

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek)

I/I

miesiąc

rok

dzielI

(Miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4.

Wniosek wypełnia się w języku polskim .

WNIOSEK

O wymianę lub wydanie nowej I<arty stalego pobytu lub karty

Fotografia

(4,5cm x 3,5 cm)

czasowego pobytu

do .................................................................................................. .

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

D o wymianę karty stałego pobytu lub D o wydanie nowej karty stałego pobytu

D o wydanie nowej karty czasowego Jlobytu

(zaznaczyć znakiem "X" odpowiednią rubrykę)

RYSOPIS

Wzrost: ................................ .

(w centymetrach)

WYłlełnia wniosł<odawca*

Kolor oczu: ................................. .

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

1. Nazwisko

2. Nazwiska poprzednie

3. Nazwisko rodowe (panieńskie)

4. Imię (imiona)

5. Imię ojca

6. Imię matki

I I

7. Nazwisko rodowe matki

I/I

8. Data urodzenia

rok

10. Miejsce urodzenia

11. Kraj urodzenia (nazwa pailstwa)

12. Narodowość*

13. Obywatelstwo

14. Stan cywilny*

15. Wykształcenie

16. Zawód wykonywany

17. Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca

zamieszkania przed przybyciem do RP)

* patrz: Pouczenie - str. 4

miesiąc

I/I

9. Pleć:*

dzień

u

strona 2

18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby niepełnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy, należy

podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz punkt 11 Pouczenia.

I

B.

DOKUMENT PASZPORTOWY

l.Typ dokumentu

2. Seria

3. Numer

4. Data wydania dokumentu

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

I

5. Data ważności dokumentu

6. Wydany przez

7. Liczba wpisanych osób

1,---,---,

TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WŁADZE POLSKIE

(wypełnia się,jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego)

C.

D- dokument podróży

przewidziany w Konwencji

D- dokument

genewskiej

podróży

(zaznaczyć znakiem

D - tymczasowy dokument podróży

D - tymczasowe zaświadczenie

tożsamości cudzoziemca

,X" odpowiedni typ dokumentu)

1. Seria

2. Numer

3. Data wydania dokumentu

rok

miesiąc

rok

miesiąc

dzień

I/I

4. Data ważności dokumentu

dzień

5. Organ wydający

D.

6. Liczba wpisanych osób: LI--'-----1

MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Ulica

4. Nr domu

5. Nr mieszkania

-I

6. Kod pocztowy

7. Poświadczenie zameldowania*

E.

UZASADNIENIE WNIOSKU

1.

(zaznaczyć znakiem ,,Je" odpowiednią rubrykę)

D - Proszę o Wymianę karty stałego pobytu na podstawie

art. 110 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Bz.U. Nr 114, poz. 739).

Posiadam zezwolenie na stały pobyt w RP na mocy decyzji .... ..... ........ ............................................ z dnia .. ............ .. .... .......... .

(nazwa organu, który wydał decyzję)

Posiadam kartę stałego pobytu serii

(data wydania decyzji)

,----,---,I numer

wydaną dnia IL --'-----1:---.l---,---,--,---,-:--,-I""":/--L-1-:-'-----11 przez................ ... ....... ............................. ........................... ........ ... .

rok

miesiąc

dzień

(nazwa organu, który wydał kartę stałego pobytu)

strona 3

D -Proszę o wydanie nowej: 2.A

D - karty stałego pobytu lub 2.B D - karty czasowego pobytu

Posiadam

D - kartę stałego pobytu lub

D - kartę czasowego pobytu

2.

serii

wydaną dnia

I'------J'----' numer I'------J'----'----L_-'---'-_J.---l1

I/I

rok

miesiąc

przez .... .. ........................ .... ....... ...... ............................... ........ .. ....... .... ... ............ ............................. ..... .

(nazwa organu, który wydał kartę stałego pobytu lub kartę czasowego pobytu)

dzień

ad. 2) W tym wypadku należy szczegółowo uzasadnić konieczność wydania nowej karty stałego pobytu lub karty czasowego

pobytu, podać datę osiedlenia się lub zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, organ, który

wydał kartę,oraz termin jej ważności. *

3. Przyczyny wydania nowej karty: 3.A

D -zmiana nazwiska, imienia lub innych danych, które wpisuje się do karty, 3.B D-

- zmiana wyglądu utrudniającego ustalenie jego tożsamości,

3.D

4.

3.e

D -uszkodzenie w stopniu utrudniającym posługiwanie się kartą,

D -utraty dotychczas posiadanej karty, 3.E D -wydanie nowej karty przed upływem terminu ważności dotychczas posiadanej.

W kartę stałego pobytu i w kartę czasowego pobytu wpisane powinny być dzieci i inne osoby pozostające pod opieką

cudzoziemca'

Imię

Lo.

Nazwisko

Data urodzenia

Pokrewieństwo

Oświadczam, że zostałemJzostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego

z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub

w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia

wolności do lat 3."

Data i podpis składającego wniosek

Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby przyjmującej wniosek

rok

miesiąc

dzień

rok

miesiąc

dzień

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 16 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 16. W postępowaniu w sprawie wydawania

wizy repatriacyjnej uwzględnia się przepisy art. 12

ust. 3-5 ustawy z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. Nr 10, poz. 49, z 1990 r. Nr 34,

poz. 198 i z 1997 r. Nr 114, poz. 739).

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załączniki do podania: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załączniki do podania

(załącza wnioskodawca)

l .................. ...................... ....... ................. ..... .............................................. .

2. ........................................................................... ........................................

Miejsce na znak opłaty skarbowej

za podanie i załączniki

(wkleja organ)

3 . ........................................................................... ...................... ..................

4 ............................................ ..................................................... ...... ............ .

5 ............................................... ......................................... ........ ................... .

6. .......................................................................................................... ........ .

7. ............................................ .......................................................................

8... ................................................... ...... ........................................................

strona 4

F. ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ przyjmujący wniosek (zaznaczyć znakiem ,,Je" odpowiednią rubrykę)

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

Nr ewidencyjny PESEL

Nr rejestru

1.

D

D - Data wymiany

-karty stałego pobytu

rok

D

D - Data wydania nowej

dzień

rruesląc

-karty stałego pobytu D

-karty czasowego pobytu

I/I

miesiąc

rok

D

2. Seria i numer nowej karty

-stałego pobytu

seria: .

lub

numer

D -stałego pobytu

3. Data odbioru karty

rok

lub

rruesląc

dzień

D

- czasowego pobytu

1L--1.._-'------'_--'-_.l....---L_-'------'

D

- czasowego pobytu

dzień

5. Liczba osób objętych

wpisem

4. Termin ważności karty

D - stałego pobytu

D

czasowego pobytu

miesiąc

rok

6. Data i podpis osoby odbierającej nową kartę

D -

dzień

D - czasowego pobytu

stałego pobytu

I...-.L....-.1.;--.l....-..J.......;.......L.......:,.-L.,--.l..I-'..'......1~--:-'I ...... ..... ... ...... .......... ........ .... .... ..... ...... .

rok

miesiąc

dzień

(podpis )

D -kartę stałego pobytu

7. Zwrócono

serii

'--...J

L I_ _

numer

lub

'----'-----'_-'-----'-_-'----'-----'1

8. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe,

podpis osoby wypełniającej wniosek

wydaną przez ..... .. ....... .... ....... ... .. ... ... ... ... .... .... ....... ..... .... .. ......... ..... ... ... .... ..

I/I

rok

D -kartę czasowego pobytu

miesiąc

I /I

(organ, który wydał kartę stałego lub czasowego pobytu)

dzień

Pouczenie

1)

Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanIe. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez

rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkt F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

W rubryce ,,Płeć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

Rubryka ,,Narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

W rubryce "Stan cywilny" używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka , żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać

i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskaz.a ne we wniosku

dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania

administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami).

8) Do podania należy dołączyć : znaki opłaty skarbowej, 2 fotografie (typu paszportowego), dokument poświadczający dopełnienie

obowiązku meldunkowego - ustawa z dnia lO kwietnia 1974 r. o ewidencji ludno ś ci i dowodach osobistych (Dz. U . z 1984 r. Nr 32,

poz. 174 z późniejszymi zmianami).

9) W przypadku wydania nowej karty w wypadku utraty dotychczas posiadanej należy dołączyć oświadczenie o okoliczno ściach utraty karty

oraz zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu utraty.

10) Wniosek służy wyłącznie do podania informacji i danych zamieszczonych przed rubrykami (dotyczy zarówno wnioskodawcy jak i organu

przyjmującego wniosek).

II) W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu , którym legitymuje się

wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć fotografię , .

(typu paszportowego), znaki opłaty skarbowej i przesłać razem (spięte) z Wnioskiem rodzica (opiekuna).

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 16 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 16

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU PODRÓŻY

strona 1

I/I

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek)

rok

I/I

miesiąc

dzień

(Miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na str. 4.

Wniosek wypełnia się w języku polskim .

WNIOSEK O wydanie dokumentu podróży

Fotografia

do ....•...•..................•......••......•......................•.. ...•..••..•.••.............•...

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

A.

Wypełnia wnioskodawca"

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

l . Nazwisko

2. Imię (imiona)

3. Imię ojca

I I

4. Imię matki

I/I

5. Data urodzenia

rok

miesiąc

I/I

6.Pleć:*

U

dzień

7. Miejsce urodzenia

8. Kraj urodzenia (nazwa pallstwa): LI----L..---1_L-...l..-.--I......-L--1...--'L.-.l.--L...--L----L..--1L.-.l.--L...--L----L..--1L--.L-.....I

9. Narodowość*

10. Obywatelstwo

11 . Miejsce zamieszkania na terytorium RP

Województwo

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Kod pocztowy

12. Rysopis

Wzrost

Kolor oczu

Znaki szczególne

* patrz: Pouczenie - str. 4

Nr mieszkania

I-I

strona 2

DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ"'

(podlegające wpisowi do dokumentu podróży)

B.

Lp.

Imię i nazwisko

Płeć*

Rok urodzenia

Stopieńpokre~eńsDwa

l

2

3

4

5

6

7

C.

UZASADNIENIE WNIOSKU"

Proszę o wydanie dokumentu podróży, na podstawie art. 28 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach

(Dz. U. Nr 114, poz. 739).

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie nowego dokumentu paszportowego nie jest możliwe.

Oświadczenie o okolicznościach, dniu i miejscu utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego

Oświadczam, że posiadam zezwolenie na osiedlenie się na terytorium RP Nr ... ..... .. .... ..... .................. .... ....... ..

z dnia ............ ... ....... .................... .... uzyskane decyzją ...... .................... ........................... ........... ....... ...... .. ... .

(nazwa organu)

oraz kartę stałego pobytu ................ .. ................... ........ ... ....... .... .

(seria i numer)

(data ważności)

wydaną przez

(nazwa organu)

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l

kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 f., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód

w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub

zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."

Data i podpis składającego wniosek

I/I

rok

miesiąc

* patrz: Pouczenie - str. 4

dzień

-

80-

Poz. 1

strona 3

Miej sce na znak opłaty skarbowej za podanie i załąc z niki

(wklej a organ)

Załączn iki do podania

(załącza wnioskodawca)

1...... .... ... ........ ..... ...... .... ... .... ..... .... .......... .... ......... ....... .... ..... ... ... ... .. .. .... ...... .... ........ ......... ..... ......... .

2 .. .... ...... .. ... ....... ... ........ ...... ... ............... ..... .. .. ...... ............ .. .... ... ... .. .... ...... ....... .... .. .... ... ... .... ...... ...... .

3 . .. ... .. .. .. .... .. ....... .. ... ..... ..... ...... ..... ......... .. .... .... ... .... ..... .... ........... ...... ... .. .. .... ........ .......... ..... ... ...... ... .

4 ...... ... ............... ........... .... ..... ... ... .. ..... ... ... ... ..... ..... ................. ... ...... .... ...... ... ....... .. ... ...... ... ... ...... .... .

5 . ... .. ....... .. .... ... ....................... ....... ..... ........ ........... ........... .... .. .. ..... ..... .. .......... ......... ..... ..... ... ...... .... .

6 ... ... .... .. .. ... ................... .. .... ...... ....... ......... ............ ........ ...... ........... ... ... ..... .......... .... .. ...... ....... .. ... ....

7 . ...... ... .... ...... ............ ......... ... ...... ... .. .... .... .... .... ... ... ... ... ....... .. .. ... ... .... .. .. ... ...... ...... .... ..... ... ... ...... ... ...

8 .... ... ... .. ... .. ... ........ .. ....... ......... ........ .......... .... ........... .. ... ... .. .... ....... ...... ...... .... ........ ....... .... ....... ... .....

9 ..... ... ... ....... ... ... ... .. ........ ..... ......... ... ...... ..... ......... .... ... .. .. ... ...... ...... ....... ... ... ... ...... ..... .. ........... ..... ... ..

10 . ........ ... ........ .. .. ... .... ... ... ... .. ....... .... ..... ... ...... .. ... ... ... ...... ... .... ..... .... ........ ....... ... .. .... ... .... ... .. ...... ....... .

Wniosek przyjął i sprawdził

rok

miesiąc

dzień

( imię, nazwisko i stanowisko służbowe)

~patrz : Pouczenie - str. 4

-

81-

Poz. 1

strona 4

ADNOTACJE URZĘDOWE'"

D.

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

l. Rodzaj decyzji

2. Liczba osób objętych decyzją

3. Data, nazwisko, imię, stanowisko

służbowe, podpis osoby wydającej

decyzję

I/I

4. Data wydania dokumentu podróży

rok

I/I

5. Data ważności dokumentu podróży

rok

I/I

miesiąc

dzień

I/I

miesiąc

dzień

6. Seria i numer wydanego

dokumentu podróży

7. Data i podpis osoby odbierającej

dokument podróży

I/I

rok

I/I

mIesiąc

dzień

(podpis)

Miejsce na zamieszczenie dowodu uiszczenia opłaty za wydanie

dokumentu podróży

lub

adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty

PQuczenie

l)

2)

3)

4)

5)

Należy

udzielić

odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielania niezbędnych

odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

Punkty A, B i C wypełnia wnioskodawca, punkt D wypełnia organ przyjmujący wniosek.

W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

Rubryka "narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać me

wypełniona.

-

82-

Poz. 1

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE TYMCZASOWEGO DOKUMENTU PODRÓŻY

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 17 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 17. 1. -Wniosek o wydanie wizy repatriacyjnej,

wraz ze stanowiskiem co do jego zasadności, kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego

lub urzędu konsularnego przekazuje do Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji, w celu uzyskania zgody,

o której mowa wart. 79 ust. 3 ustawy.

2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

przed wydaniem zgody, o której mowa w ust. 1, zwraca się do właściwych organów z wnioskiem o wydanie

opinii, czy nie zachodzą przesłanki z art. 13 ustawy.

3. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

może zwrócić się do wojewody lub gminy właściwych

ze względu na miejsce zamierzonego zamieszkania

o zajęcie stanowiska co do możliwości zapewnienia

mieszkania i utrzymania osobie ubiegającej się o wydanie wizy repatriacyjnej.

4. Po potwierdzeniu polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia wnioskodawcy i uzyskaniu zgody

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego

lub urzędu konsularnego wydaje wizę repatriacyjną.

5. Nie wydaje się wizy repatriacyjnej osobie, która

utraciła obywatelstwo polskie nabyte przez repatriację.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 17 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 17

strona 1

I/I

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek)

rok

I/I

miesiąc

dziell

(Miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na str. 4.

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

WNIOSEK O wydanie tymczasowego dokumentu podróży

Fotografia

do ................................................................................................... .

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

Wypełnia wnioskodawca*

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

l. Nazwisko

L--LI-.LI--L.---L...-.l..--L--l.--1_'---L---'---'--...I.-..-'---'----'---'------'-----'-_

2. Imię (imiona)

3. Imię ojca

I I

4. Imię matki

I/I

5. Data urodzenia

rok

miesiąc

6. Płeć:*

U

dzień

7. Miej sce urodzenia

L-LI----LI-.L--L.---L...-.l..--L--l.--1'---'---L---'---'--....l.--'---'-----'---'------'----.J

8. Kraj urodzenia (nazwa państwa)

L - L - L I----L-----L--L-----L-----1-----1-----.JL-L-L-.L.-...L..-....l.----L--'-----'----L----L----.J

9. Narodowość*

10. Obywatelstwo

11. Rysopis

Wzrost

Kolor oczu

Znaki szczególne

* patrz: Pouczenie - str. 4

-

83-

Poz. 1

strona 2

B.

DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEK.Ą*

(podlegające wpisowi do tymczasowego dokumentu podróży)

Imię i nazwisko

Lp.

Płeć

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

1

2

3.

4

5

6

7

C.

UZASADNIENIE WNIOSKU*

Proszę o wydanie tymczasowego dokumentu podróży

na podstawie art 29 lub art. 30 ustawy z dnia

25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739).

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie nowego dokumentu paszportowego nie jest możliwe.

Oświadczenie o okolicznościach,

dniu i miejscu utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego

. lub dokumentu podróży

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l

kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód

w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub

zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."

Data i podpis składającego wniosek

I/I

rok

I/ I

miesiąc

dzień

-

84-

Poz. 1

strona 3

* patrz: Pouczenie - str. 4

Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załączniki

(wkleja organ)

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 18 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 18. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dy-

plomatycznego lub urzędu konsularnego informuje

o wydaniu wizy repatriacyjnej Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz właściwego wojewodę·

Rozdział 4

Postępowanie w sprawach zezwoleń na zamieszkanie

na czas oznaczony, zezwoleń na osiedlenie się oraz

wydania karty czasowego pobytu i karty stałego

pobytu

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załączniki do podania: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załączniki do podania

(załącza wnioskodawca)

l ...................................... ..... .. ...... ..... ............ .. ..... ..... .. ...... ... ....... .. ......... .... ............................ .. ...... .

2 . ................ ... ............... .......................................... ......... ........ ......... .. ... ..... ..... ..... ...... .......... .... ...... .

3 ........................................................ ............. ........... .................. ............ ......... .. ..... .. .. ............. ...... .

4 ... ........... .. ................... ................................ ...... .................................................................. ... .... ... .

5 ...... .... .... ... .. .............. .... ...... ...................................................... .... .... ........... ..... ....... .. ..... .. .. ........ ...

6 .............. .. ...... ... ....... ....... .. .. ............... ............. ................. .. ........ ............ ........ .. .......... ... ................ .

7 ...... ....... ...... .... .. ... ....... .... ....... ...... ... ...................... .... ..... ...... .. .... ......... ...... .... ........ .... ..... ............... .

8 ...................... ................. ...................... ..... ..... ... ..... ... ......... ..... .............................................. .. ..... .

9 ............ .. ........ ............... .......... ....... ................... ... .................................................. .... ........ ..... .. .. ...

10 ................................... ............ ... ..... ... .... ... ............ ........ .. ...... ............... ... .... .. .. ... ...... ....... .... ... .. ... . .

Wniosek przyjął i sprawdził

rok

miesiąc

dzień

(imię, nazwisko i stanowisko służbowe)

* patrz: Pouczenie - str. 4

-

85-

Poz. 1

strona 4

D.

ADNOTACJE URZĘDOWE*

Wypełnia organ ro'>'')atrujący wniosek

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

1. Rodzaj decyzji

2. Liczba osób objętych decyzją

3. Data, nazwisko, imię, stanowisko

służbowe, podpis osoby wydającej

decyzję

I/ I

4. Data wydania tymczasowego

dokumentu podróży

5. Data ważności tymczasowego

dokumentu podróży

/

miesiąc

rok

/

rok

dzień

mIcsiąc

dzicI1

6. Seria i numer wydanego tymczasowego

dokumentu podróży

7. Data i podpis osoby odbierającej

tymczasowy dokument podróży

seria

rok

numer

miesiąc

dziell

~ podpis)

MieJsce na zamieszczenie dowodu ui szczeniil opłaty za wydanie

tymczasowego dokumentu podróży

lub

adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty

Pouczenie

l)

2)

3)

4)

5)

Należy udzielić

_:!powicdzi n;l każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niczbQdnych odpowiedzi

wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytełnie rlrukowanymi literami.

Punkty A, B i C wypełnia wnioskodawca, punkt D wypełnia organ przyjmujący "vniosek.

W rubryce "płeć" wpisać M - dla meżczyzny, K - dła kobiety.

Rubryka .,narodowość" - w załeznoscl od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

-

86-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 18 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 18

WZÓR DOKUMENTU PODRÓŻY

POUCZENIE

1. HI czasie pobytu za grallicq, wszelkie

zmla"ny I uzupełnienia wpisów w dokumencie podróży mogq b.vć dokonywane

wyłqcznie przez polskie przedstawicielstwo

dyplomatyane lub polski urzC/d konsu-

lam.lI·

2. O u/racie lub znalezieniu dokumentu podróży w kraju należy powiadomić or.ąan,

który go wydal lub najbliższą jednostkę

Policji, a za granicą najbliższe polskie

przedstawicielstwo dyplomatyczne lub polski urzqd konsularny.

RZECZPOSPOLITA POLSKA

nOJ] bCKAJI PECnYEJU1KA

REPUBLIQUE DE POL~

DOKU~NT PODRÓŻY

ny

TIT

~ERIA DP

fi ,D.OKYMEHT

DE VOYAGE

NR

000000

Dokument pOdr6iy zawiera 32 strony

B l/aCmORU/t.A1 oOI<Y""l/me 32 lIy/llepolallllble cmpUł/Ul/b'

c. IiII"fl du voy/lgc conl/enl 32 pogos

oN

CD

Zmian.!/ i

RYSOPIS

upe/nienia wpisów dokonanych na stronie 4,

npI1METhJ , SIGNALEMENT

li iJonom.ellUH K Dnu/em/iaM /la CmpallUl{e 4.

U JM

tli I

::l

A

C

en

eJ mdicotlonx C(unlJlementaires a la poge 4.

Ol

~

wzrost

poem .. .... ............ , ......... ..

taJlle

Z

.....

oczy

ZJID3Q .

a

c

O

C

Jleux

'z

znaki szczególne

oeo6b1e npUMEmb' .

O

.flgnes pa"Icullers

O

Podpis posiadacza

[JoÓnueb 8JIOÓeJlblJll óOKyMeHma

Signalure du lilulaire

u,

00

-...I

Dzieci towarzyszące

llelllll COnp060:J/{'oaIOIlllle 6,w oe,1bLla oOlly.lfewll a

ł.'"fa nts accompagmUltle tilu ll1;rc

Dokument podróży

jest ważny na kraje;

flyme80Li oOKy~,el,m oeUcm8umeJ/eli lIa CJleoylOf/{ue cmpaHbl

Ce li/re de /JOyage eSI valable

paur les pays sU;l}onll

na okres do

epoKOM no

jusqu'au'

ł

'1i!tUliSkO

Rok urodz(!1Jia

r oi! po:>/Coell llJł

l'lIom el nom

/)dtl' <fI! nai." S01IC~

"

fPfl.HWIIlJł

PIeC

[J0.1

.-;""Xl'

"

"'" ,

ł

'....J

mpo

J~

T

-o

O

N

-- 88-

•

{'rsus

o

SE RIA

DP NR

000000

7

u'izy

l';sas

6 113 bf

o

SG RL\

DP \R

8

000000

Uwaga dl dłącZl1lKa nr 18

strony 10,12,14,16 i 17-31 jak str. 8;

strony 11,13 i 15 jak str. 9.

_ L.

I

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 19 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 19. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony obowiązany jest złożyć

1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o udzielenie

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony

i wydanie karty czasowego pobytu, zawierającego

wskazanie okoliczności uzasadniających jego zamieszkanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

przez okres dłuższy niż 12 miesięcy,

2) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm,

3) dokumenty potwierdzające posiadanie źródeł dochodów lub własnych środków materialnych i ich

wysokość,

4) znaki opłaty skarbowej lub dowód uiszczenia opła

ty konsularnej,

oraz przedstawić ważny dokument paszportowy albo

tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca.

2. W wypadku składania wniosku u właściwego

wojewody cudzoziemiec obowiązany jest złożyć zaświadczenie potwierdzające wykonanie obowiązku

meldunkowego.

3. Organ przyjmujący wniosek lub prowadzący postępowanie może zażądać od cudzoziemca ubiegające-

Poz. 1

go się o zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony złożenia

1) odpisu aktu urodzenia,

2) odpisu aktu małżeństwa,

3) zaświadczenia o braku zobowiązań podatkowych

wobec kraju pochodzenia,

4) zaświadczenia o niekaralności wydanego przez

właściwy organ kraju pochodzenia.

4. W wypadku określonym wart. 17 pkt 1 ustawy,

oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć

1) zezwolenie na zatrudnienie lub powierzenie innej

pracy zarobkowej na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej w rozumieniu przepisów ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu lub

2) dokument, z którego wynika, że zezwolenie lub zgoda dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy na zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej nie jest wymagane.

5. W wypadku określonym wart. 17 pkt 2 ustawy,

oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej, jej

przedmiot i rozmiary oraz wywiązywanie się z zobowiązań wobec Rzeczypospolitej Polskiej, a w szczególności

1) aktualny wypis z rejestru handlowego,

2) akt notarialny, na podstawie którego ustanowiona

została spółka,

3) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego

o wywiązywaniu się z zobowiązań podatkowych

wobec Rzeczypospolitej Polskiej,

4) zezwolenie dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy

na zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej, jeżeli jest zatrudniony lub wykonuje inną pracę zarobkową w rozumieniu przepisów ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu.

6. W wypadku określonym wart. 17 pkt 3 ustawy,

oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć zaświadczenie potwierdzające podjęcie lub kontynuowanie nauki w szkole lub

szkole wyższej oraz określające przewidywany regulaminem czas jej trwania.

7. W wypadku określonym wart. 17 pkt 4 ustawy,

oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć odpis aktu małżeństwa.

8. Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu określa załącznik nr 11 do rozporządze

nia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 19 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 19

o

N

(1)

::J

r;-

e

...

,Ul

WZÓR TYMCZASOWEGO DOKUMENTU PODRÓŻY

Ol

~

Z

WIZY / VISAS

RZECZPOSPOLITA POLSKA

REPUBLIC OF POLAND

TYMCZASOWY DOKUMENT PODRÓŻY

ProvisionaI Travel Document

RT

000000

POUCZENIE

In str ucOn

\I' przypadku UTra ty t}mczasow,go doll/mentu podral)' pOJtodacz zobowlqzany JW

zQwwd om/ć o H'rn Mo terminie Iruch dni orKan, który 'ł"dal ltll dokumtnt Dra: pj)f , rJę.

II' przypudku od:)'skanlU utracunego tvmc:aJow.go dokumentu podróz)' pllS/adac

Posiadacz niniejszego dokumentu ilU' jesl ohywatelem polskim

Tymczu\'owy dukumen l podróz)' Jl!S( h.'tltny flO U'szy~(klf..' k.rnJf! n~lUla

WInIell nlezwłotln/t! wwwcJ omrć organ, kron' go wydał

Upra wn ia do je</nuJc rOfn ego pr~ckrOC!e1Hll gromcy ptlltltwon·f!j R P

AlI.\' cale ol JOH o{ the Pro~'lSIoncJl Tro~(l DocumoH shoultJ lu' ,~po,(ed h\' l/.'i ho/der

Iv Ihe l~sulng ulIlhoril}' and Police wahln rhl/!( JIJ)l .

Should the PrO\ll5iOlla l Tra~'('1 OO( Umen l b~ rUtJ r (feJ,1ti ho/der IS oblJgcd lo Ul/urm

PTO~'t~tOlJa J Tra"ł'l DO('/I melll 1\ l'u/ld for 011 cOIJllfrie.\ o! lhe world

,IIe I.B/ung amhonf\' ~,,1Jou, dela)'

Tlle hoJd(>r ol (}II." Documt'1I' 1\ nat CI PoIIsh ciu:cII

It ell /it/es to a sillg/e crasstllg af tlte Slate border af Po /alld

-u

o

N

o

N

Cll

~

;:.:-

C

CIl

,....

Ol

::!

Z

'"'I

WIZY lV ISAS

Termin ważności I Dale of expir)'J

Dzieci i inn e osoby z najduj ąc e się pod op ieką

I Children and olhcr guardc:d person I

Imię i;;;;;;;sko·----:Pi;ć]Rok urodzenia : Stopie;\' pok;;wień~t:;

IGiven name and surnamel

: ISex l : t Year o f birtbl

: IRdatlooshlpl

---------~--- ------.---------

(podpis posiadacza

dokumentu)

ISigna1urc of Ihe ho ldcrl

--------

---------~--.------.

--~--- ---- ---:.----~--- ---..;...--------

---- ----------;.....-----i------:-------Nazwisko ....... ..................................... ............................... .. .... ..

i

_

_________

~

Imię I Imiona I

IGlven name(s)/

..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ --t--_--I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ISurname/

Podstawa wydania : ar! 29 lub arl .30 u:s,tawy 'Z dnu 15 curwa 1997 r

o cudzoziemcach (Oz UNr 114, poz 739 )

ILegil grounds/ Art.29 Ot atL30 o( ahe AheM AC! ot 25 JUIlof' . 1997

Oz U .Nr 114 rUl1 7391

Imiona rodziców .... ................................ .... ..... .

IParenl 's given nomesl

Obywatelstwo I Kraj pochodzenia .... .. . .. .......... .................... .

Data i miejsce wydania .............. .......... .

/ Dale and place ot iss uel

ICillzenshipJCountry or onginl

Płeć

... ... ........... .... .......... .. .... ............................ .. ............ .. .. .

ISex!

Organ wydający dokument

Wzrost

/lIeighl /

Jlssumg Authorily l

m.p.

Kolor oczu .. ... ... ... ..... ... ...... .. ... .. .. ... .. ....... .. .. ..... ..... ...... .. .... ....... . ..

!CaJour of cycsl

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe.

Znaki szczególne ...... ........ .......... .. ........... .. ....... . ................... .. ... .

IPeculiaritiesl

podpis osoby wydającej

IName.rlrSI namc and posllion ot Ibe issuing Officiał l

'"tJ

O

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 20 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 20. W opinii, o której mowa wart. 82 ust. 4 ustawy, komendant wojewódzki Policji wskazuje w szczególności, czy nie zachodzą przesłanki określone wart.

13 ust. 1 ustawy.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 20 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 20

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU PODRÓŻY PRZEWIDZIANEGO W KONWENCJI GENEWSKIEJ

DOTYCZĄCEJ STATUSU UCHODŹCÓW, SPORZĄDZONEJ W GENEWIE DNIA 28 LIPCA 1951 R.

strona 1

II I

(Pieczęć organu prlyjlllującego wniosek)

II I

miesiąc

rok

dzicll

(Micjsce i data zlożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na str. 4. Wniosek wypełnia się w języku polskim.

Fotografia

WNIOSEK O wydanie dokumentu podróży przewidzianego

w Konwencji genewskiej dotyczącej statusu uchodźców, sporządzonej

w Genewie dnia 28 lipca 1951 r.

do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

Wypełnia wnioskodawca"

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

l . Nazwisko

2. lmi~ (imiona)

3. Imię ojca

4. Imi~ matki

5 Data i miejsce urodzenia

1

rok

6. Pleć : *

/

1

miesiąc

1

/

1

dzień

Miejsce urodzenia

u

7. Obywatelstwo

8. Miejsce zamieszkania na terytorium RP (dokladny adres)

8. 1. Województwo

8.2. M i ejscowość

8.3. Ulica

1

8.4. Nr domu

8.6. Kod pocztowy

* patrz: !'ouczenie - str. 4

8.5. Nr mieszkania

1 -

1

'--,-I-,-I-,--,-I-,-I--,-I--,I

-

92-

Poz. 1

strona 2

9. Rysopis

Wzrost (w cm)

Kolor oczu

Znaki szczególne

B.

DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ*

(podlegające wpisowi do dokumentu podróży)

Imię

Lp.

Nazwisko

Miejsce i data urodzenia

Płeć*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l

kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód

w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub

zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."

Data i podpis składającego wniosek

rok

miesiąc

dzień

Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załączniki

(wkleja organ)

Wniosek przyjął i sprawdził

( Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe)

* patrz: Pouczenie - str. 4

-

93-

Poz. 1

strona 3

C.

ADNOTACJE URZĘDOWE*

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek

Nr systemowy osoby

Nr systemowy wniosku

l. Seria i numer wydanego

dokumentu podróży

sena

numer

I/I

2. Data wydania dokumentu podróży

rok

3. Data ważności dokumentu podróży

rok

4. Data i podpis osoby odbierającej

dokument podróży

rok

I/I

mIeSiąC

I/I

mIeSIąc

I/I

dzień

I/I

mIeSIąc

dzień

(podpis)

Miejsce na zamieszczenie dowodu uiszczenia opłaty za wydanie

dokumentu podróży

lub

adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty

.. . . •.••. . ... . ..... • .• . . . ...•........ . . .. •.. . . . .....•. . .. i ...••. . . .. •.... . . ... . .. • .......•• • ...•.•..•••.• . .. .. . ••.......••..••........••••...•.......

-

94-

Poz. 1

strona 4

Pouczenie

odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych

odpowiedzi, wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

3) Punkty A i B wypełnia wnioskodawca, punkt C wypełnia organ przyjmujący wniosek.

4) W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

1)

Należy

udzielić

-

95-

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 21 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 21. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie

zezwolenia na osiedlenie się obowiązany jest złożyć do

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji za pośrednictwem właściwego wojewody

1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o udzielenie

zezwolenia na osiedlenie się i wydanie karty stałe

go pobytu,

2) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm,

obo-

8) datę wydania i termin ważności karty czasowego

4) dokumenty uzasadniające jego wniosek o udziele-

9) serię i numer karty czasowego pobytu,

10) numer w rejestrze, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt

3) zaświadczenie

potwierdzające

wiązku meldunkowego,

wykonanie

nie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a w szczególności

a) zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony,

a w sytuacji , o której mowa wart. 110 ust. 4

ustawy - dokumenty potwierdzające nieprzerwany, trzyletni pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

b) odpisy aktów stanu cywilnego,

c) tytuł prawny do zajmowania wskazanego lokalu

mieszkalnego,

5) dokumenty potwierdzające posiadanie źródeł dochodów lub własnych środków materialnych za pewniających mieszkanie i utrzymanie,

6) dokumenty potwierdzające posiadane wykształce nie lub kwalifikacje,

7) znaki opłaty skarbowej

oraz przedstawić waźny dokument paszportowy lub

dokument podróży.

2. Organ przyjTIfujący wniosek lub prowadzący postępowanie może zażądać od cudzoziemca ubiegające

go się o zezwolenie na osiedlenie się złożenia

1) zaświadczenia o niekaralności wydanego przez

właściwy organ kraju pochodzenia,

2) zaświadczenia o braku zobowiązań podatkowych

wobec kraju pochodzenia lub osób w nim zamieszkałych,

3) w wypadku prowadzenia działalności gospodarczej

- dokumentów określonych w § 19 ust. 5.

pobytu,

9 lit. c).

2. Karta czasowego pobytu jest ważna przez okres,

na jaki udzielono zezwolenia na zamieszkanie na czas

oznaczony, który nie może być krótszy niż rok.

3. Karta czasowego pobytu może zawierać zakodowany zapis danych, o których mowa w ust. 1.

4. Wzór karty czasowego pobytu określa załącznik

nr 13 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 21 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 21

WZÓR WNIOSKU O NADANIE STATUSU UCHODŹCY W RZECZYPOSPOLlEJ POLSKIEJ

strona 1

(Organ przyjmujący wniosek)

(Miejsce i data zlożenia wniosku)

WNIOSEK

do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polsldej

Fotografia

Nr systemovv'y osoby

Nr systemowy wniosku

Zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 25 czerwca 1997L o cudzoziemcach (Dz. U. z 1997 L Nr 114, poz. 739) proszę

o nadanie mi statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej.

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § I kodeksu

karnego z dnia 6 czerwca 1997 f., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu

sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze

pozbawienia wolności do lat 3."

(podpis osoby skladającej wniosek)

1.

Pelne nazwisko i imiona w języku ojczystym

2.

Nazwisko

3.

Imiona

I I

I I I I

5.

Imię ojca

7.

Data urodzenia

6. Imic;: matki

Obywatelstwo

10.

Narodowość

u

LI----.l1_.LI_IL-...l..---L-l_...l...-_

8. Miejsce UL

miesiąc

rok

9.

4. Pleć

dzień

Ila) Dokument paszportowy (paszport)

Seria i numer

Ilb) Inny dokument tożsamości

Seria i numer

Ile) Rodzaj dokumentu (dowód osobisty, prawo jazdy itp. )

LI----.l1_...L..--L_L--...l..-----L_L--.---JIL--JI_--L----L_L--...J

12.

Sposób wjazdu na terytorium Polski

U

legalny

nielegalny

13 .

Data i miejsce

przekroczenia granicy

I/I

rok

miesiąc

dzień

miejsce

-

96-

Poz. 1

strona 2

14a) Dane współmałżonka/współmałżonki (nazwisko, imię, data urodzenia)

14b) Dane dzieci małoletnich lub innych znajdujących się pod opieką (nazwisko, imię, data urodzenia, płeć)

15.

Proszę wskazać

zasadnicze okoliczności i przyczyny, dla których ubiega się Pan/Pani

w Rzeczypospolitej Polskiej

16.

a)

język ojczysty: ...................................................................................

17.

Ostatnie miejsce zamieszkania PanalPani poza granicami RP

a)

Nazwa państwa

b)

Miejscowość

18.

Adres i miejsce zamieszkania w Polsce

Znajomość języków (w mowie, piśmie)

b) inne

o nadanie statusu uchodźcy

-

97-

Poz. 1

strona 3

w

W przypadku złożenia wniosku o nadanie statusu uchodźcy

granicznej placówce kontrolnej Straży Granicznej

obowiązany/obowiązana jest PanIPani do osobistego stawiennictwa w terminie 7 dni do Ministra Spraw Wewnętrznych i

Administracji (Departament do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA Warszawa, ul. Koszykowa 16).

Zgodnie z art. 41 § I Kodeksu postępowania admin istracyjnego obowiązany/obowiązana jest Pan/Pani do zawiadomienia

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji o każdorazowej zm ianie miejsca pobytu ze wskazaniem adresu do korespondencji.

Oświadczam , że zostałem

pouczony o tym, iż wniosek o nadanie stat'JSU uchodźcy winien zawierać: dane osobowe

informacje o kraju pochodzenia, a także wskazywać

wnioskodawcy, towarzyszącego mu współmałżonka i małoletnich dzie~ '

zasadnicze okoliczności uzasadniaj ące nadane statusu uchodźcy (art. 3.;. ust. :2 ustawy o cudzoziemcach).

Jednocześnie pouczony zostałem o tym , że wniosek, który nie spełnia powyższych wymagań , może zostać pozostawiony bez

rozpatrzenia (art. 34 ust. 3 ustawy o cudzoziemcach).

(data i podpis osoby składającej wniosek)

Kwituję odbiór

postanowienia o wszczęciu postępowania o nadanie statusu uchodźcy Nr... ... ..... ... ... .... ...... .... .. ... ..

wydanego w dniu ............ ......... .......... ..... ......... przez....... ............. ............ ..... ............. ... ... .. ............... ...... .... ...... .. .

(stanowisko służbowe, imię i nazwisko, podpis osoby wydającej postanowienie)

(nazwisko i imię cudzoziemca. podpis)

Kwituję odbiór pouczenia dla cudzoziemców ubiegających się o status uchodźcy w R.P. o trybie i zasadach postępowania oraz

przysługujących im prawach i ciążących na nich obowiązkach.

(stanowisko służbowe, imię i nazwisko, podpis osoby wydającej pouczenie)

(nazwisko i imię cudzoziemca, podpis)

Poniższe wypełnia organ przyjmujący wniosek

19.

20.

Przyjęty

Skierowany do Departamentu

do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA

u

U ·

w ramach readmisji

poza readmisją

U

tak

21.

Cudzoziemiec został osadzony

nie

tak

U

c) w areszcie śledczym lub

zakładzie karnym

U

d) inne ....... .. .. . .. . .. ...... .. ..... . .. ........ .... .. ... ....

U

a) w areszcie w cełu wydalenia

tak

b) w ośrodku strzeżonym

tak

22.

nie

miejscowość

nie

miejscowość

nie

miejscowość

nie

miejscowość

me

Wydano tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca

Seria i numer

23 .

Ilość osób znajdujących się pod opieką wpisanych do tymczasowego zaświadczenia tożsamości

(podpis cudzoziemca)

-

98-

Poz. 1

strona 4

24.

Adnotacje urzędowe

(Stanowisko służbowe , imię i naZ\\'isko, podpis osoby

przyjmującej wniosek)

Organ przyjmujacy wniosek zobowiązany jest do

l) wręczenia cudzoziemcowi postanowienia o wszczęciu postępowania o nadanie statusu uchodźcy ;

2) przyjęcia formularza wniosku i równoczesnego wystąpienia do właściwego miejscowo Sądu Rejonowego - Wydziału

Rodzinnego i Nieletnich z wnioskiem o wyznaczenie opiekuna prawnego dla osoby niezdolnej do czynności prawnej (art. 4

§ l Kodeksu postępow a nia administracyjnego w przypadku deklarowania przez m ałoletniego powyżej 13 roku życ ia

pozostającego bez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna, zamiaru złożenia wniosku O nadanie statusu uchodźcy,

3) niezwłocznego przesłania faksem wypełnionego wniosku o nadanie statusu uchodźcy do Departamentu do Spraw Migracji

i Uchodźstwa MSWiA w Warszawie, a w przypadkach zaistnienia przesłanek skutkujących możliwością podjęcia przez

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji decyzji o odmowie wszczęcia postępowania o nadanie statusu uchodźcy lub

decyzji o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia, akta i materiały na numer 646-36-99 lub 346-09. Oryginały wniosków

wraz z aktami spraw należy przesłać pocztą,

4) w przypadku cudzoziemców składających wnioski i osadzonych w aresztach w celu wydalenia, w ośrodku strzeżonym ,

waresztach śledczych lub zakładach karnych itp. obowiązkowe stawiennictwo w Departamenie do Spraw Migracji

i Uchodźstwa MSWiA przypada w ciągu 7 dni od dnia zwolnienia,

5) umieszczenia w adnotacjach urzędowych informacji w szczególności: o wydaniu decyzji o odmowie wszczęcia

postępowania lub decyzji o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania, a także o wystąpieniu do właściwego miejscowo Sądu

Rejonowego Wydziału Rodzinnego i Nieletnich z wnioskiem o wyznaczenie przedstawiciela dla osoby niezdolnej do

czynności prawnej, oraz o okolicznosciach towarzyszących złożeniu wniosku.

Uwagi dotyczące prawidłowego wypełnienia wniosku

l) małoletnich, towarzyszących składającym wniosek wpisuje się do wniosku matki lub ojca ew. jednego z opiekunów,

2) punkcie 4 i 14b jako oznaczenie płci wpisać symbol "K" - kobieta lub symbol " M" - mężczyzna,

3) odpowiedzi zaznaczone symbolem "X" , a umieszczone w odpowiednich kratkach traktowane będą jako zgodne

z oświadczeniami wnioskodawcy,

4) w przypadku braku dokumentu paszportowego lub jakiegokolwiek innego dokumentu tożsamości należy wpisać słowo

"brak",

5) punkt 18 oraz nadanie numeru systemowego osoby i numeru systemowego wniosku dotyczy wniosków przyjmowanych od

cudzoziemców bezpośrednio przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (DMiU) ,

6) wniosek powinien być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami w języku polskim i języku obcym zrozumiałym dla

cudzoziemca .

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 22 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 22

o

N

CD

:J

'"C

CI)

......

Ol

WZÓR TYMCZASOWEGO ZASWIADCZENIA TOŻSAMOSCI CUDZOZIEMCA

~

Z

""'

WIZY lVISAS

WIZY I VISA S

RZECZPOSPOLITA POLSKA

TYMCZASOWE ZAŚWIADCZENIE

TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA

ue 0000000

POUCZENIE

l~mflajowt' :aśw/odczenit! wżsllmusó Clld:QZ;tmC4 l/alfI," p":t'fnoWll .....ac .!iummHfe

i zabezplt'czyc prud bQdzież~. z!liszcze/III.'m IlJb zgublfl/iem.

J Po podJ(ciu o5r(J{('cznej dtCYZ}1 MI ~prQwie nadani{l stlllum uchodź(\' (ud::.oz.ielruu

pvwlnien zwrócić l)'mczu.HJwt' zaiwiaJc:rfJle {(Iżsamoici cud:o:jemcu do Mi/listra Spraw

Wewnęm:nych l Administracji

J. Ił" p':~plJd1w JlIra(\: ll'/IIr-Qso",'egQ :aświudcunia IOZfSmfJSfI cUl/wzitmca na lit),

zol4iaóornii o rym fakCie ~. ,€f,";,,;t rr:l!ch dni Millistra Spraw lVrwnę/r:nych i Admmistracji

Tymczasowe zaświadczenie tożsamo.śd cudzoziemca

potwierdza, że posiadacz dokumentu ubiega się

o nadanie stall/SU uchodźcy w Rzeczpospolitej Polskiej

[lfa: Poliq(

.J $t" pr;}'padku od:vr!oIlIQ rłtracollegQ tym(;:QSQ ....tgo :aiM.-inJr:f.'n!u (aJ:sumDSCl fud=o:iemcQ

nalelr :oll.lado"ul o t)'m ninwloCZllle Ministra Spraw lVewnęlr:n,vch i Administracji

""'C

O

N

o

N

(!)

::J

'"

C

.....

Q)

(J)

~

Z

.....

Termin watno4cl ...................... " ............ " ....................... "" ........... .

WIZY lVISAS

Termin watno4ci p,zedłu1a się do ........................ , ................... ....... ..

I

Termin w.tlloki przedluża ~i\l do ....... :.......................................... ..

'Thrrn,n watnoki przodlu1a się do .................................................... .

_

_ __-- _-----_

_-- _ ,_

_----_ --

DzIeci i h,ar ')Joby zaajdu.lljce się pod oplek~

._._-._ ......

_-~

)mi~ i nazwloko

(podpis posiild'''l3

doltuń1el\tu)

------,.-..... ...

. . __.-.. -·----.. - . . ----l--'.

··'r .. ····'· .. ·:··\':."···· .. ······'1······· ,,,······ .. ,,····

_-~

: .

--~_

Nnwisko

.... ..... ..

.....

.... --..--.

! Płeć : ROK urodzenia: Stopień pokrewieństwa

..... ---:-'......_."'- ........ .......

.

......

....

-~-

-y.-------.. . I

N .. -

......

I;

. . . --.. . ._-·----T-!-.

. . ._. . . ,-..---:-.; .

· .... ...

.....- .......... ..... _..

...... . .

~_·----_

-.-.

.~

_-~

~

;

.~._-

__

~-_-.-

.

_--,-~

!

....... -..-..

:__

-1 _ _ .... _

.......,.~

•

~._-_

.....

. . . . --

_---_.

.. __ _t_: .. _ _ _ _ _ _ .. _ _

.....

O

..

.

·, __;_ .•_ .. _,__ ...__i........... _______....... _

,..... __ ..... ____ ..... _ ......_ .... ...i.....

Imię 1III110no 1

·

~

Data j I1IltJ8~jj Ur(jd~tbI4

,.... ,., .... ;... , .. " .... >, ••• "" ............. , ... " ..

.

Pnd.I:II ... Kwyd,nil: IItl, ~9 u'f_wy J' dhia 2,~ C1.CtwCa 1O'Q7 r.

"tudro,deOlI'łth (O~ tJ N, ll4, pClz119)

ImIoni rodzie6w

'I

ObyWĄI.~btW(l 1

r 'h

KI.J poćho!;lr.eni.

Dat. i miej9ce wydania .......................... ..

PleC

Organ wydający dokument

Wzr()st

m.p.

Kolot tlezll

Zt\81d Nter.ególne

lmj~ i nazwisko. stanowi.ko słuzbowe,

podpis (lsaby wydającej

-u

O

N

-

101 -

Poz. 1

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 23 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 23

WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ WYDANIE DECYZJI O WYDALENIU

Podany niżej wzór stampil powinien mieścić się

w prostokącie o szerokości

60 mm i wysokości 50 mm.

SKALA 1:1

Na podstawie art. 52 ust.1 pkt... .. .... .. ..

ustawy z dnia 25 czerwca 1997r.

o cudzoziemcach (Dz.U.Nr114, poz.739)

wydano decyzję Nr. ......... .. z dnia ............ .

o wydaleniu z terytorium RP.

(miejscowość, data)

(podpis)

m.p

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 24 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 24

oN

(J)

:::J

7<:'

C

....

Ul

Wykaz cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany

Q)

~

.,Z

L.p.

Imię

i nazwisko

Imiona rodziców

i n~isko rodowe

matki

Data

i miejsce

urodzenia

Pleć

Obywatelstwo

Dokument,

w którym

odnotowano

wydanie decyzji

o wydaleniu

Miejsce

zamieszkania

Podstawa

prawna

wpisu

Podstawa

faktyczna

wpisu

Organ wnioskujący

o dokonanie wpisu

Termin

Data wpisu

obowiązywania

wpisu

Nwner akt

osobowych

Inne dane mające

związek z wpisem

do wykazu

""O

O

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 25 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 25. 1. Do karty stałego pobytu wpisuje się

1) nazwisko i imię (imiona) oraz imiona rodziców,

2) datę i miejsce urodzenia,

3) obywatelstwo,

4) miejsce zamieszkania - adres miejsca zameldowania na pobyt stały, a w razie jego braku - na pobyt

czasowy trwający powyżej 2 miesięcy,

5) płeć, wzrost w centymetrach i kolor oczu,

6) nazwę organu wydającego,

7) imiona i nazwiska, rok urodzenia i płeć małoletnich

dzieci przebywających pod opieką cudzoziemca

w Rzeczypospolitej Polskiej,

8) datę wydania i termin ważności karty stałego pobytu,

9) serię i numer karty stałego pobytu,

10) numer ewidencyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności.

3. Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanie karty stałego pobytu określa załącznik nr 12 do rozporządzenia.

2. Karta stałego pobytu może zawierać zakodowany zapis danych, o których mowa w ust. 1.

§ 22. 1. Wojewoda przed wydaniem decyzji o udzie-

3. Wzór karty stałego pobytu określa załącznik nr 14

do rozporządzenia .

leniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony

może wezwać cudzoziemca do osobistego stawiennictwa w celu wyjaśn i enia istotnych okoliczności, niezbędnych do podjęcia decyzji.

2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

przed wydaniem decyzji o udzieleniu zezwolenia na

osiedlenie się może wezwać cudzoziemca do osobistego stawiennictwa w celu wyjaśnienia istotnych okoliczności , niezbędnych do podjęcia decyzji.

§ 23. 1. W dniu, w którym decyzja o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony albo decyzja o udzielen iu zezwolenia na osiedlenie stała się

ostateczna, wydaje się kartę czasowego pobytu albo

kartę stałego pobytu, zwane dalej " kartą".

2. Kartę wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia

stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej

zwoln iony.

§ 24. 1. Do karty czasowego pobytu wpisuje się

1) nazwisko i imię (imiona) oraz imiona rodziców,

2) datę i miejsce urodzenia,

3) obywatelstwo,

4) miejsce zamieszkania - adres miejsca zameldowania na pobyt czasowy trwający powyżej 2 miesięcy,

5) płeć, wzrost w centymetrach i kolor oczu,

6) nazwę organu wydającego,

7) imiona i nazwiska, rok urodzenia i płeć małoletnich

dzieci przebywających pod opieką cudzoziemca

w Rzeczypospolitej Polskiej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 25 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 25 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 25 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 25

oN

Cll

::l

;0;-

C

en

......

!ll

~

( stempel nagłówkowy )

Z

~

.....

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW WIZOWYCH

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia ..................................... .

.....

o

w

oN

CD

:::J

Lp.

Imię i nazwisko

Obywatelstwo

Data

zlożenia

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj

wnioskowanej

wizy

Rodzaj

i data

wydanej

decyzji

Liczba

osób

objętych

decyzją

Informacja o uiszcze- Sygnatura

niu opIaty skarb. lub

akt

konsul. albo o 'odstąpieniu od jej

pobrania

Inne dane

mające związek

z wpisem do rejestru

'"

C

C/l

Ol

:?

Z

...,

iJ

o

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 26 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 26. W wypadku gdy cudzoziemiec nie jest w stanie dopełnić, z przyczyn od niego niezależnych, obowiązku meldunkowego na pobyt stały lub pobyt czasowy trwający powyżej 2 miesięcy, w karcie wpisuje się

nazwę miejscowości, w której przebywa w chwili wydania karty.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 26 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 26 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 26 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 26

( stempel nagłówkowy )

.

REJESTR

DECYZJI O WYDALENIU

ORAZ OSÓB WYDALONYCH

Z RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Zawiera kart ............................................ .

"

Założono dnia ......................................... .

Zakończono .dnia ..................................... .

..

""tJ

o

N

-'

oN

CD

::::I

Lp.

Imię i nazwisko

Obywatelstwo

Dokument,

w którym

odnotowano

wydanie decyzji

o wydaleniu

Organ

wnioskujący

Rodzaj

i data

wydanej

decyzji

Liczba

osób

objętych

decyzją

~

Data

wykonania

wydalenia

Sygnatura

akt

Inne dane

mające związek

z wpisem do rejestru

C

ClI

.-+

Q)

~

z

•

.....

o

O'l

.....

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 27 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 27.1. Z wnioskiem o wydanie nowej karty cudzoziemiec występuje do właściwego wojewody w razie

1) zmiany nazwiska, imienia lub innych danych, które

wpisuje się do karty,

2) zmiany wyglądu utrudniającego ustalenie jego toż

samości,

3) uszkodzenia dotychczas posiadanej karty w stopniu

utrudniającym posługiwanie się nią,

4) upływu terminu ważności dotychczas posiadanej

karty stałego pobytu,

5) utraty dotychczas posiadanej karty.

2. W wypadkach określonych w ust. 1 pkt 1-4 cudzoziemiec powinien dołączyć do wniosku dotychczasową kartę oraz dokument paszportowy albo dokument podróży lub dokument podróży przewidziany

w Konwencji genewskiej oraz decyzję o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony lub zezwolenia na osiedlenie się.

3. W wypadku określonym w ust. 1 pkt 5 cudzoziemiec powinien dołączyć do wniosku zaświadczenie

o zgłoszeniu Policji utraty karty.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 27 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 27 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 27 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 27

( stempel nagłówkowy )

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE ZEZWOLENIA

NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI

Zawiera kart ............................................ .

t

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia ..................................... .

o

N

CD

::J

7':"

Obywatelstwo

Lp.

Data

zlożenia

Imię i nazwisko

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj

i

data wydanej decyzji

Liczba

osób

objętych

decyzją

Informacja

o uiszczeniu

opIaty za

wydanie karty

czasowego

pobytu lub

zwolnieniu od

jej pobrania

Sygnatura

akt

Dane dotycżące

wydania

karty czasowego

pobytu

Informacja

o utracie

lub

wymianie

karty czasowego

pobytu

C

C/l

.....

Q)

~

z

~

o

(Xl

"'tJ

o

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 28 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 28. W wypadkach uzasadnionych szczególnymi

okolicznościami można wydać kartę małoletniemu cudzoziemcowi, jeżeli posiada dokument paszportowy

lub dokument podróży.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 28 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 28 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 28 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 28

o

N

C1>

:::I

'"

C

!II

.-+

Q)

:E

z

....

( stempel nagłówkowy )

.....

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE ZEZWOLENIA

NA OSIEDLENIE SIĘ

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia ..................................... .

iJ

oN

.....

o

N

('O

::J

Obywatelstwo

Lp.

Data

złożenia

Imię i nazwisko

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj

i

data wydanej

decyzji

Liczba

osób

objętych

decyzją

Informacja

Informacja Sygnatura

Dane dotyczące

wydania

akt

o uiszczeniu

o

opłaty za wykarty stałego pobytu

utracie

lub

danie karty

wymianie

stałego oby tu

karty stałego pobytu

lub zwolnieniu od jej

pobrania

"

C

.....

ID

:E

Ul

Z

...,

--'

o

""1J

o

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 29 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 29. 1. Karta podlega zwrotowi organowi, który ją

wydał, w terminie 7 dni od zaistnienia wypadków określonych wart. 21 ust. 4 i 5 ustawy.

2. Karta stałego pobytu może być zwrócona Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji za pośred

nictwem wojewody.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 29 do rozpor~ądzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 29 do rozpor~ądzenia.

5. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 3, określa

pkt 4, zamieszcza się w rejestrach, za zgodą zainteresowanego cudzoziemca.

2. Dane te mogą być gromadzone i przetwarzane

wyłącznie jako dane statystyczne i nie mogą być udostępniane łącznie z danymi osobowymi cudzoziemców.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 29 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 29

oN

CD

~

7'

C

....

Dl

CJ)

~

Z

( stempel nagłówkowy )

.....

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O NADANIE STATUSU UCHODŹCY

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI I POSTANOWIEŃ

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia .................................... ..

""O

o

.....

N

Obywatelstwo

Lp.

Imię i nazwisko

Data

zlożenia

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj

i

data wydanej

decyzji

Liczba

osób

Sygnatura

akt

Informacja

o wydaniu

tymczasowego

Informacja

o wydaniu

dokumentu

zaświadczenia

podróży

objętych

tożsamości

decyzją

cudzoziemca,

jego zwrocie lub

utracie

przewidzianego

w Konwencji

genewskiej

Informacja

o udzieleniu

zezwolenia na

zamieszkanie na

czas oznaczony i

o wydanej karcie

czasowego pobytu

z

...,

"'U

o

!'"

.....

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 30 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 30. 1. Wniosek o wydanie karty stałego pobytu,

w związku z koniecznością jej wymiany wynikającą

z art. 110 ust. 2 ustawy, może być złożony do dnia 26

czerwca 1998 r. do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, za pośrednictwem wojewody właściwego

ze względu na miejsce stałego pobytu .

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się

dotychczas posiadaną kartę stałego pobytu, 2 fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, oraz przedkłada dokument paszportowy, dokument podróży lub dokument tożsamości cudzoziemca.

3. Kartę stałego pobytu wydaje się po okazaniu

przez cudzoziemca dowodu uiszczenia opłaty.

4. W razie wydania karty stałego pobytu zwraca się

cudzoziemcowi dotychczas posiadaną kartę pozbawioną cech użyteczności.

5. Jeżeli cudzoziemiec nie wystąpi z wnioskiem

w terminie określonym w ust. 1, jego dotychczasowa

karta stałego pobytu podlega unieważnieniu.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 30 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 30 do rozporządzenia.

§ 74. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie

azylu i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) narodowość,

5) datę złożenia wniosku,

6) rodzaj i datę wydanej decyzji,

7) liczbę osób objętych decyzją,

8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty

stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania,

9) sygnaturę akt,

10) dane dotyczące wydania zezwolenia na osiedlenie

się,

2. Zaproszenie, o którym mowa w ust. 1, powinno

wart. 15 ust. 2 ustawy,

zawierać dane określone

w szczególności

1) imię i nazwisko osoby zapraszającej lub nazwę instytucji zapraszającej i osób działających z jej upoważnienia,

2) adres osoby zapraszającej,

3) serię i numer dokumentu tożsamości osoby zapraszającej lub osób działających z upoważnienia instytucji,

4) imię i nazwisko osoby zapraszanej,

5) obywatelstwo osoby zapraszanej,

6) datę i miejsce urodzenia osoby zapraszanej,

7) adres osoby zapraszanej.

3. Zaproszenie, o którym mowa w ust. 1, osoba zaw 3 egzemplarzach u właściwego

wojewody. Zaproszenie podlega wpisowi do ewidencji

praszająca składa

zaproszeń.

11) dane dotyczące karty stałego pobytu.

3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 30 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 30

o

!:::!.

CD

::::I

"C

.....

ClI

Dl

~

..,Z

.....

( stempel nagłówkowy )

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O NADANIE STATUSU UCHODŹCY

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI I POSTANOWIEŃ

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia ..................................... .

"'1J

o

N

.....

Obywatelstwo

Lp.

Data

zlożenia

Imię i nazwisko

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj i data

wydanych postanowień i decyzji,

o których mowa wart. 36 ust. 3

ustawy

Liczba

osób

objętych

decyz.ią

Sygnatura

akt

Informacja o wydaniu tymczasowego

zaświadczenia tożsamości cudzoziemca,

jego zwrocie lub utracie

...z

.....

-ł'>o

\J

oN

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 31 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 31. Wzór wniosku o wymianę lub wydanie nowej

karty czasowego pobytu lub karty stałego pobytu określa załącznik nr 15 do rozporządzenia .

Rozdział 5

Postępowanie w sprawach dokumentów podróży

i tymczasowych dokumentów podróży

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 31 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 31 do rozporządzenia.

§ 75. 1. Ewidencję zaproszeń prowadzi wojewoda.

2. Ewidencja, o której mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko osoby zapraszanej,

3) obywatelstwo osoby zapraszanej,

4) imię i nazwisko osoby zapraszającej lub nazwę instytucji zapraszającej,

5) obywatelstwo osoby zapraszającej,

6) adres osoby zapraszającej lub adres instytucji zapraszającej,

7) termin ważności zaproszenia,

8) liczbę dni, na które dokonano zaproszenia,

9) datę wpisu do ewidencji,

10) imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby

dokonującej wpisu,

11) numer formularza zaproszenia,

12) inne dane mające związek z wpisem do ewidencji.

3. Wzór ewidencji, o której mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 31 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 31

o

N

CD

::::l

"C

(J)

......

Q)

( stempel nagłówkowy )

~

z

.....

~

REJESTR

ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE AZYLU

I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ........................................ ..

Zakończono dnia .................................... ..

Imię i nazwisko

Obywatelstwo

Lp.

Data

zlożenia

(i narodowość)

wniosku

Rodzaj

i data

wydanej

decyz.ii

Liczba

osób

objętych

decyz.ią

Informacja o uiszczeniu

opłaty za wydanie karty

stałego pobytu lub

zwolnieniu od jej pobrania

Sygnatura

akt

Dane dotyczące

wydania

zezwolenia na

osiedlenie się

Dane dotyczące

karty stałego pobytu

z

...,

.....

iJ

oN

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 32 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 32. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie dokumentu podróży jest obowiązany złożyć

1) wypełniony wniosek o wydanie dokumentu podróży,

2) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej do lat 13,

jeżeli dokument podróży ma obejmować tę osobę,

3) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm,

4) kartę stałego pobytu.

2. Dokument podróży wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec

nie został z niej zwoln iony.

3. Wzór wniosku o wydanie dokumentu podróży

określa załącznik nr 16 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

załącznik nr 32 do rozporządzenia. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

załącznik nr 32 do rozporządzenia.

§ 76. 1. Dane dotyczące narodowości, o których

mowa w § 69 ust. 2 pkt 4, § 71 ust. 2 pkt 4 i § 72 ust. 2

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Tomaszewski

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załącznik nr 32 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załącznik nr 32

CI

N

CD

~

"c

en

Q)

~

Z

"'"

.....

( stempel nagłówkowy )

EWIDENCJA ZAPROSZEŃ

.....

-..J

Zawiera kart ............................................ .

Założono dnia ......................................... .

Zakończono dnia ..................................... .

o

~.

Cll

::J

~

Lp.

Imię i nazwisko

osoby zapraszanej

Imię i nazwisko osoby

Obywatelstwo

osoby

zapraszającej lub nazwa

Obywatelstwo

osoby

za~raszane.i

instytu_c.ii zapraszaiące.i

zapraszającej

Adres osoby zapraszającej lub instytucji

zapraszającej

C

CIl

......

CI)

:E

.,Z

.....

CXl

""tl

o

N

.....

oN

co

:J

r;-

Określenie

Termin

czasu pobytu

wRP

ważności

zaproszenia

Data wpisu

do ewidencji

Imię i nazwisko

oraz

stanowisko służbowe osoby dokonującej wpisu

Numer

formularza

zaproszenia

...

Inne dane

een

mające związek

Ol

z wpisem do ewidencji

r-+

~

Z

....

.....

(O

""C

o

N

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 33 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 33. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie

tymczasowego dokumentu podróży jest obowiązany

złożyć

1) wypełniony wniosek o wydanie tymczasowego dokumentu podróży,

2) 2 fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm,

3) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej do lat 13,

jeżeli dokument ma obejmować tę osobę,

Poz. 1

4) oświadczenie o okolicznościach, dniu i miejscu

utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego

- w wypadku jego utraty lub zniszczenia,

5) kartę w wypadku jej posiadania.

2. Tymczasowy dokument podróży może być wydany małoletniemu, który nie ukończył 13 roku życia,

wyłącznie w wypadku, gdy posiadał on dokument

paszportowy lub kartę albo był wpisany do dokumentu paszportowego lub karty przedstawiciela ustawowego.

3. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego odmawia wydania tymczasowego dokumentu podróży, jeżeli naruszałoby to umowy lub porozumienia międzynarodowe.

4. Tymczasowy dokument podróży wydaje się po

okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej zwolniony.

5. Wzór wniosku o wydanie tymczasowego dokumentu podróży określa załącznik nr 17 do rozporządze

nia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 34 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 34. Tymczasowy dokument podróży może być

wydany z urzędu cudzoziemcowi, w szczególności

podlegającemu wydaleniu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli nie posiada on ważnego dokumentu

paszportowego.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 35 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 35. 1. Wzór dokumentu podróży określa załącznik

nr 18 do rozporządzenia.

2. Wzór tymczasowego dokumentu podróży określa załącznik nr 19 do rozporządzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 36 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 36. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej jest obowiązany złożyć

1) wypełniony wniosek o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej,

2) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej, poniżej

13 roku życia, jeżeli dokument ma obejmować tę

osobę,

3) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm.

2. W szczególnie uzasadnionych wypadkach Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji może zwolnić cudzoziemca z obowiązku złożenia dokumentu,

o którym mowa w ust. 1 pkt 2.

3. Dokument podróży przewidziany w Konwencji

genewskiej wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia

stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej

zwolniony.

4. Wzór wniosku o wydanie dokumentu podróży

przewidzianego w Konwencji genewskiej określa załącznik nr 20 do rozporządzenia.

5. Wzór dokumentu podróży przewidzianego

w Konwencji genewskiej określa załącznik do Konwencji, z tym że dokument podróży wydawany cudzoziemcowi, któremu nadano status uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera ponadto na pierwszej stronie

okładki napis "Rzeczpospolita Polska" oraz wizerunek

godła państwowego.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 37 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 37. Małoletniemu cudzoziemcowi, jeżeli ukończył

131at, wydaje się dokument podróży lub dokument podróźy przewidziany w Konwencji genewskiej na wniosek przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego. Dokument doręcza się przedstawicielowi ustawowemu.

-7

Rozdział 6

Postępowanie w sprawie o nadanie statusu uchodźcy

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 38 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 38. 1. Wniosek o nadanie statusu uchodźcy złożo

ny przez cudzoziemca oraz postanowienie o wszczęciu

postępowania w sprawie nadania statusu uchodźcy

komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej przekazuje niezwłocznie Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji.

2. Cudzoziemiec, o którym mowa w ust. 1, powinien zgłosić się do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia o wszczęciu postępowania, w celu złożenia

niezbędnych wyjaśnień.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 39 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 39. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

może zażądać złożenia do akt sprawy dokumentu paszportowego cudzoziemca ubiegającego się o nadanie

statusu uchodźcy, jeżeli istnieją wątpliwości co do jego

autentyczności lub zamieszczonych w nim wiz, odcisków pieczęci i adnotacji urzędowych albo jeżeli cudzoziemiec został przekazany do Rzeczypospolitej Polskiej

na podstawie umów lub porozumień międzynarodo

wych.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 40 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 40. 1. W wypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa wart. 34 ust. 3, art. 35 ust. 2 i 3, art. 36

ust. 2 i 3 lub art. 38 ust. 3 ustawy, komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej niezwłocznie

przekazuje Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji wniosek o nadanie statusu uchodźcy, wraz ze

swoim stanowiskiem, w celu wydania decyzji o odmowie wszczęcia postępowania lub pozostawienia wniosku bez rozpoznania.

Poz. 1

nienia wyżywienia, warunków do utrzymania higieny

oraz niezbędnej opieki medycznej spoczywa na uprawnionym do przyjmowania wniosków o nadanie statusu

uchodźcy komendancie granicznej placówki kontrolnej

Straży Granicznej, a w miejscu, o którym mowa

w ust. 1 pkt 2 i 3, obowiązek ten spoczywa na kierowniku ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się

o nadanie statusu uchodźcy lub placówki opiekuńczo

wychowawczej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 43 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 43. 1. W wypadku złożenia wniosku o nadanie statusu uchodźcy przez małoletniego, nad którym nie

sprawuje pieczy przedstawiciel ustawowy, organ

uprawniony do przyjęcia wniosku zobowiązany jest

wystąpić do sądu o ustanowienie kuratora do reprezentowania małoletniego w postępowaniu o nadanie

statusu uchodźcy i o umieszczenie małoletniego w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub ośrodku dla

osób ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy.

2. Do czasu wydania rozstrzygnięcia przez sąd, małoletni, który nie ukończył 13 roku życia, umieszczany

jest w placówce opiekuńczo-wychowawczej, małoletni

zaś, który ukończył 13 rok życia - w ośrodku dla osób

ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 44 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 44. Cudzoziemiec ubiegający się o nadanie statusu uchodźcy powinien poinformować organ prowadzący postępowanie o nadanie statusu uchodźcy o zamiarze wyjazdu za granicę Rzeczypospolitej Polskiej na

7 dni przed terminem planowanego wyjazdu.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 45 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 45. Jeżeli małżonek lub małoletnie dzieci cudzoziemca, który uzyskał status uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, przebywają poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, właściwe polskie organy, na wniosek cu2. Decyzja o odmowie wszczęcia postępowania lub dzoziemca, powinny w miarę możliwości udzielić im

o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania może być pomocy w uzyskaniu prawa wjazdu na terytorium Rzeprzekazana za pomocą urządzenia do przekazywania czypospolitej Polskiej w celu połączenia rodziny, chyba

informacji pisemnych na odległość komendantowi . że zachodzą przesłanki określone wart. 13 ust. 1 ustagranicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, któ- wy.

ry doręcza ją cudzoziemcowi.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 46 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 46. 1. Jeżeli zachodzą okoliczności, o których mo§ 41. Wzór wniosku o nadanie statusu uchodźcy

wa wart. 39 ust. 2 ustawy, cudzoziemcowi, na czas

w Rzeczypospolitej Polskiej określa załącznik nr 21 do trwania postępowania o nadanie statusu uchodźcy,

rozporządzenia.

wydaje się tymczasowe zaświadczenie tożsamości.

§ 42. 1. Na czas dokonania czynności, o których mo2. Tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzowa wart. 36 ust. 1 ustawy, cudzoziemiec może być

jest ważne przez 3 miesiące, z możliwością

ziemca

umieszczony

przedłużenia okresu ważności na czas niezbędny do

1) w pomieszczeniu znajdującym się w obiektach na- wydania ostatecznej decyzji w sprawie o nadanie stależących do Straży Granicznej wskazanym przez

tusu uchodźcy.

uprawnionego

do

przyjmowania

wniosków

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 47 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 47. Do tymczasowego zaświadczenia tożsamości

o nadanie statusu uchodźcy komendanta graniczcudzoziemca wpisuje się

nej placówki kontrolnej Straży Granicznej,

1) nazwę organu wydającego,

2) w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się

o nadanie statusu uchodźcy

2) datę i miejsce wydania,

a) kobieta o widocznej ciąży,

3) dane osobowe

b) małoletni powyżej 13 roku życia, jeżeli nie spraa) imię i nazwisko,

wuje nad nim pieczy przedstawiciel ustawowy

b) datę i miejsce urodzenia,

lub opiekun faktyczny,

c) imiona rodziców,

c) małoletni poniżej 13 roku życia wraz z przedstad) obywatelstwo,

wicielami ustawowymi lub opiekunami faktycze) imiona i nazwiska towarzyszących dzieci lub innymi sprawującymi nad nim pieczę,

nych osób znajdujących się pod opieką, daty

3) w placówce opiekuńczo-wychowawczej - małolet

urodzenia osób towarzyszących,

ni poniżej 13 roku życia, przybywający do Rzeczy4) termin ważności,

pospolitej Polskiej bez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.

5) podstawę wydania,

2. W wypadku umieszczenia cudzoziemca w miej6) imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe wydają

scu, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, obowiązek zapewcego.

2. Wzór tymczasowego zaświadczenia tożsamości

cudzoziemca określa załącznik nr 22 do rozporządze

nia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 48 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 48. Cudzoziemiec obowiązany jest zwrócić tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji w ciągu

7 dni od dnia doręczenia ostatecznej decyzji w sprawie

o nadanie statusu uchodźcy.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 49 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 49. 1. W wypadku utraty tymczasowego zaświad

czenia tożsamości cudzoziemca, cudzoziemiec jest

obowiązany zawiadomić o tym w terminie 3 dni Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji.

2. Cudzoziemiec, który odzyskał tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca po zgłoszeniu jego utraty, jest obowiązany zawiadomić o tym niezwłocznie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, a w razie wydania nowego zaświadczenia - zwrócić zaświadczenie odnalezione.

Rozdział 7

Postępowanie w sprawie o udzielenie azylu

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 50 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 50. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o azyl w Rze-

czypospolitej Polskiej jest obowiązany złożyć pisemny

wniosek o udzielenie azylu.

2. Wniosek o udzielenie azylu powinien zawierać

1) dane osobowe

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce zamieszkania,

f) wykształcenie,

g) zawód,

2) informacje o posiadanym dokumencie stwierdzają

cym tożsamość,

3) szczegółowe uzasadnienie wskazujące na przyczyny poszukiwania ochrony i wyjaśniające okolicznośc i oraz powody opuszczenia kraju pochodzenia.

Poz. 1

sce przebywania cudzoziemca w czasie zaistnienia lub

ujawnienia zdarzenia będącego podstawą wystąpienia

z takim wnioskiem, albo ze względu na ostatnie miejsce jego pobytu stałego lub czasowego.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 52 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 52. 1. Wniosek o wydalenie cudzoziemca powinien zawierać

1) dane osobowe, w tym

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce zamieszkania,

2) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką

cudzoziemca -w zakresie, o którym mowa w pkt 1,

3) informację o posiadanym przez cudzoziemca dokumencie stwierdzającym tożsamość, a w razie jego

braku - dowody potwierdzające tożsamość,

4) wskazanie podstawy prawnej uprawniającej do

podjęcia decyzji o wydaleniu,

5) uzasadnienie.

2. W wypadku zaistnienia konieczności odstawienia cudzoziemca do granicy, wniosek o wydalenie powinien ponadto zawierać

1) przewidywany termin i sposób wydalenia,

2) przewidywane koszty wydalenia, jeżeli są możliwe

do ustalenia w dniu złożenia wniosku.

3. Jeżeli nie moźna ustalić danych wymienionych

w ust. 1 pkt 1, wniosek powinien wskazywać przyczyny

niemoźności ich ustalenia oraz dane uprawdopodobnione.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 53 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 53. Przed wydaniem decyzji o wydaleniu wojewoda obowiązany jest sprawdzić, czy cudzoziemcowi nie

nadano statusu uchodźcy lub nie ubiega się on o nadanie mu statusu uchodźcy albo czy nie udzielono mu

azylu lub zezwolenia na osiedlenie się.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 54 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 54. O zamiarze wydania decyzji o wydaleniu

z urzędu, wojewoda informuje właściwego komendanta wojewódzkiego Policji.

3. Wniosek składa się

1) za granicą - do Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji, za pośrednictwem kierownika polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub

urzędu konsularnego,

2) w kraju - bezpośrednio do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji lub za pośrednictwem

komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży

Granicznej uprawnionego do przyjmowania wniosków o nadanie statusu uchodźcy.

4. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego i komendant

gran icznej placówki kontrolnej Straźy Granicznej obowiązani są niezwłocznie przekazać wniosek Ministrowi

Spraw Wewnętrznych i Administracji w celu wydania

decyzji.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 55 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 55. 1. W wypadku gdy cudzoziemiec podlegający

wydaleniu nie posiada ważnego dokumentu paszportowego, właściwy komendant wojewódzki Policji, komendant oddziału Straży Granicznej lub wojewoda,

który wydał decyzję o wydaleniu z urzędu, występuje

do właściwego obcego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego o wydanie dokumentu paszportowego.

Rozdział 8

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 56 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 56. Wojewoda rozstrzyga o kosztach związanych

z wydaleniem cudzoziemca w decyzji o wydaleniu lub

w odrębnej decyzji.

Postępowanie w sprawie wydalania cudzoziemców

z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

§ 51 . Wniosek o wydalenie cudzoziemca z teryto-

rium Rzeczypospolitej Polskiej upoważniony organ

składa do wojewody właściwego ze względu na miej-

2. Jeżeli w Rzeczypospolitej Polskiej nie ma przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego państwa pochodzenia cudzoziemca, o wydanie

dokumentu paszportowego występuje się za pośred

nictwem Komendanta Głównego Straży Granicznej .

3. W wypadku gdy uzyskanie dokumentu paszportowego nie jest możliwe, cudzoziemcowi można wydać tymczasowy dokument podróży.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 57 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 57. 1. Wojewoda odnotowuje wydanie decyzji

o wydaleniu cudzoziemca w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży lub tymczasowym dokumencie podróży cudzoziemca poprzez odciśnięcie pie-

częci, której wzór określa załącznik nr 23 do rozporzą

dzenia.

2. O wydanej decyzji o wydaleniu wojewoda informuje niezwłocznie Komendanta Głównego Straży Granicznej i właściwego komendanta wojewódzkiego Policji.

3. Wojewoda, który wydał decyzję o wydaleniu lub

decyzję w sprawie kosztów związanych z wydaleniem,

przekazuje niezwłocznie tytuł wykonawczy właściwe

mu urzędowi skarbowemu w celu ściągnięcia kosztów

związanych z wydaleniem, zgodnie z art. 62 ust. 4 usta-

wy.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 58 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 58. Małoletniego, który przebywa na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej, można wydalić wyłącznie

pod pieczą przedstawiciela ustawowego, chyba że wydalenie prowadzone jest w taki sposób, że małoletni

przekazany zostanie przedstawicielowi ustawowemu

albo przedstawicielowi właściwych władz państwa, do

• którego następuje wydalenie.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 59 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 59. 1. Wniosek o umieszczenie cudzoziemca

w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia powinien zawierać

1) dane osobowe cudzoziemca

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce zamieszkania,

2) informację o posiadanym przez cudzoziemca dokumencie stwierdzającym tożsamość, a w razie jego

braku - dowody potwierdzające tożsamość,

3) wskazanie podstawy prawnej uprawniającej do

podjęcia decyzji o wydaleniu,

4) wskazanie ośrodka albo aresztu, w którym cudzoziemiec powinien być umieszczony,

5) uzasadnienie wniosku.

2. Jeżeli nie można ustalić danych wymienionych

w ust. 1 pkt 1, w szczególności jeżeli cudzoziemiec nielegalnie przekroczył granicę i nie posiada dokumentu

paszportowego, wniosek powinien wskazywać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz dane uprawdopodobnione.

wydaniu przez sąd postanowienia o

umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia, funkcjonariusze jednostki organizacyjnej Policji lub Straży Granicznej

wskazanej przez sąd doprowadzają cudzoziemca do

strzeżonego ośrodka albo aresztu w celu wydalenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 60 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 60. Po

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 61 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 61. Cudzoziemca umieszczonego w strzeżonym

ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia zwalnia się

w razie

1) uchylenia przez sąd postanowienia o umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo

w areszcie w celu wydalenia,

2) przystąpienia do odstawienia cudzoziemca do granicy Rzeczypospolitej Polskiej,

3) uchylenia lub stwierdzenia nieważności decyzji

o wydaleniu cudzoziemca z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

4) nadania cudzoziemcowi statusu uchodźcy lub

udzielenia azylu,

5) niewykonania decyzji o wydaleniu cudzoziemca

w terminie 90 dni od dnia jego zatrzymania,

Poz. 1

- o czym niezwłocznie informuje się sąd, który wydał

postanowienie o umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 62 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 62. Komendant granicznej placówki kontrolnej

Straży Granicznej, właściwy dla przejścia granicznego, przez które cudzoziemiec opuścił terytorium Rze-

czypospolitej Polskiej, informuje o tym fakcie wojewodę, który wydał decyzję o wydaleniu.

Rozdział 9

Tryb i zasady prowadzenia wykazu cudzoziemców,

których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 63 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 63. 1. Wykaz, o którym mowa wart. 64 ustawy,

prowadzi się w systemie informatycznym.

2. Dane zamieszczone w wykazie są udostępniane

uprawnionym organom w formie elektronicznej lub

w formie wydruku komputerowego.

3. Wzór wykazu określa załącznik nr 24 do rozporzą

dzenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 64 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 64. Wykaz zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) imiona rodziców i nazwisko rodowe matki,

4) datę i miejsce urodzenia,

5) płeć,

6) obywatelstwo,

7) określenie dokumentu, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu,

8) miejsce zamieszkania,

9) podstawę prawną wpisu,

10) podstawę faktyczną wpisu,

11) określenie organu wnioskującego o dokonanie

wpisu,

12) datę wpisu,

13) termin obowiązywania wpisu,

14) numer akt osobowych,

15) inne dane mające związek z wpisem do wykazu .

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 65 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 65. 1. Organ wnioskujący o dokonanie wpisu do

wykazu określa termin obowiązywania wpisu, nie dłuż

szy niż 5 lat.

2. Organ, o którym mowa w ust. 1, w wypadku

zmiany lub ustania przyczyn uzasadniających wpis do

wykazu występuje do Komendanta Głównego Straży

Granicznej o skrócenie terminu obowiązywania wpisu

lub o jego wykreślenie z wykazu .

3. Organ, o którym mowa w ust. 1, w wypadku uzasadniającym konieczność utrzymania wpisu występu

je w terminie 14 dni przed upływem terminu obowią

zywania wpisu do Komendanta Głównego Straży Granicznej z wnioskiem o przedłużenie terminu wpisu na

czas nie dłuższy niż 5 lat.

4. Komendant Główny Straży Granicznej wykreśla

dane cudzoziemca z wykazu, jeżeli upłynął termin obowiązywania wpisu, a organ wnioskujący nie wystąpił

z wnioskiem o jego przedłużenie.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 66 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 66. 1. Do czynności w zakresie dokonywania wpisów i skreśleń z wykazu, podejmowanych przez Komendanta Głównego Straży Granicznej z urzędu, stosuje się odpowiednio § 65.

-

2. W wypadku dokonania wpisu z urzędu na podstawie zawiadomienia dokonanego przez sąd w trybie

określonym wart. 90 ust. 3 pkt 1 ustawy, termin obowiązywania wpisu nie może być krótszy od terminu zatarcia skazania.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 67 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 67. Dane umieszczone w wykazie udostępnia się

organom prowadzącym postępowanie o wydanie wizy

lub o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas

oznaczony, na ich żądanie, w związku z toczącym się

postępowaniem.

Rozdział 10

Tryb i zasady prowadzenia rejestrów i ewidencji

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 68 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 68. Rejestry i ewidencja mogą być prowadzone

w systemie informatycznym.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 69 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 69. 1. Rejestr złożonych wniosków wizowych i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister

Spraw Wewnętrznych i Administracji, kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzę

du konsularnego, wojewoda i komendant granicznej

placówki kontrolnej Straży Granicznej.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) narodowość,

5) datę złożenia wniosku,

6) rodzaj wnioskowanej wizy,

7) rodzaj i datę wydanej decyzji,

8) liczbę osób objętych decyzją,

9) informację o uiszczeniu opłaty skarbowej lub konsularnej albo o odstąpieniu od jej pobrania wraz ze

wskazaniem podstawy prawnej i faktycznej,

10) sygnaturę akt,

11) inne dane mające związek z wpisem do rejestru.

3. W wypadku osób ubiegających się o wydanie wizy repatriacyjnej do rejestru wpisuje się również numer i datę zgody na repatriację, wydanej przez Ministra

Spraw Wewnętrznych i Administracji, oraz dane osobowe, o których mowa w ust. 2 pkt 2-5, dotyczące

członków najbliższej rodziny cudzoziemca (małżonka,

dzieci) nie będących polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia, którzy uzyskali zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony.

4. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 70 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 70. 1. Rejestr decyzji o wydaleniu oraz osób wydalonych z Rzeczypospolitej Polskiej prowadzi wojewoda.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) określenie dokumentu, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu,

5) określenie organu wnioskującego,

6) rodzaj i datę wydanej decyzji,

7) liczbę osób objętych decyzją,

8) datę wykonania wydalenia,

9) sygnaturę akt,

10-

Poz. 1

10) inne dane mające związek z wpisem do rejestru.

3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 71 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 71. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister

Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz wojewoda.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) narodowość,

5) datę złożenia wniosku,

6) rodzaj i datę wydanej decyzji,

7) liczbę osób objętych decyzją,

8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty

czasowego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania,

9) sygnaturę akt,

10) dane dotyczące wydania karty czasowego pobytu,

11) informację o utracie lub wymianie karty czasowego pobytu.

3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 72 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 72. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie

zezwolenia na osiedlenie się i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister Spraw Wewnętrznych

i Administracji.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) narodowość,

5) datę złożenia wniosku,

6) rodzaj i datę wydanej decyzji,

7) liczbę osób objętych decyzją,

8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty

stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania,

9) sygnaturę akt,

10) dane dotyczące wydania karty stałego pobytu,

11) informację o utracie lub wymianie karty stałego pobytu.

3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 73 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 73.1. Rejestr złożonych wniosków o nadanie statusu uchodźcy i wydanych w tych sprawach decyzji

i postanowień prowadzi Minister Spraw Wewnętrz

nych i Administracji oraz uprawniony do przyjmowania wniosków o nadanie statusu uchodźcy komendant

granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) liczbę porządkową,

2) imię i nazwisko,

3) obywatelstwo,

4) narodowość,

5) datę złożenia wniosku,

6) datę wydania postanowienia o wszczęciu postępo

wania o nadanie statusu uchodźcy,

7) rodzaj i datę wydanej decyzji,

8) liczbę osób objętych decyzją,

11 -

9) sygnaturę akt,

10) informację o wydaniu tymczasowego zaświadcze

nia tożsamości cudzoziemca, jego zwrocie lub utracie,

11) informację o wydaniu dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej,

12) informację o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i o wydanej karcie czasowego pobytu.

3. Rejestr prowadzony przez komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej nie obejmuje danych zawartych w ust. 2 pkt 6, 7,11 i 12, natomiast

zawiera rodzaj i datę wydanych postanowień i decyzji,

o których mowa wart. 36 ust. 3 ustawy.

4. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 2, określa

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 77 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 77. Organy prowadzące wykaz, rejestry i ewidencję mogą udostępniać sobie wzajemnie lub organom

je nadzorującym dane w nich zawarte, w związku z prowadzonymi postępowaniami określonymi w ustawie.

Rozdział 11

Przepisy przejściowe i końcowe

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 78 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 78. 1. Do dnia 31 grudnia 1998 r. zaproszenia mogą być sporządzane w formie oświadczenia z notarialnie poświadczonym podpisem osoby zapraszającej.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 79 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 79. Tracą moc

rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych

z dnia 25 września 1963 r. w sprawie obowiązków

osób trzecich oraz instytucji odpowiedzialnych za

dopełnienie przez cudzoziemca obowiązku rejestracji (Dz. U. Nr 43, poz. 241),

2) rozporządzenie Ministrów Spraw Wewnętrznych

i Spraw Zagranicznych z dnia 1 października 1963 r.

o szczegółowych zasadach i trybie postępowania

w sprawach cudzoziemców oraz o wzorach dokumentów dla cudzoziemców (Dz. U. Nr 43, poz. 242,

z 1965 r. Nr 21, poz. 134, z 1966 r. Nr 44, poz. 266,

z 1972 r. Nr 9, poz. 55 i z 1996 r. Nr 8, poz. 49),

3) zarządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia

25 września 1963 r. w sprawie rejestracji cudzoziemców za pośrednictwem osób trzecich lub instytucji (Monitor Polski Nr 74, poz. 369),

4) zarządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia

22 października 1971 r. w sprawie zwolnienia niektórych cudzoziemców od obowiązku rejestracji

(Monitor Polski Nr 52, poz. 341).

1)

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

§ 80 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

§ 80. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

ogłoszenia.

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Wstęp Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Nr 1

Warszawa, dnia 5 stycznia 1998 r.

TREŚĆ

Poz.

ROZPORZĄDZENIA

1 -

2 -

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 grudnia 1997 r. w sprawie opłat

pobieranych w kraju od cudzoziemców za wydanie dokumentów

120

1

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 23 grudnia 1997 r.

w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów' dokumentów w sprawach cudzoziemców.

Na podstawie art. 93 ust. 1 i 2 ustawy z dnia

25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114,

poz. 739) zarządza się, co następuje

Rozdział 1

Postanowienia ogólne

Dz.U. 1998 nr 1 poz. 1 notInForce

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców. Open official source

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Admini stracji z dnia 23 grudnia 1997 r. (poz. 1)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU -

KWESTIONARIUSZA WIZOWEGO

strona 1

KWESTIONARIUSZ WIZOWY

B

wypełnić na maszynie lub pismem naśladującym druk

1. Nazwisko

11 . Cel pr zyjazdu do Polski

12. Miejsce pobytu w Polsce. Nazwiska

do których się udaje

IIIIIIIIIIIIIIII

adresy osób (nazwy Instytucji),

równie! poprzednie

Nazwisko panieńskie - u mętatek

13. Rodzina

2. Imiona

w

Polsce

(rodzice.

rodzeństwo

równiet

wspólmalżonka .

stopień pokrewieństwa. Imię. nazwisko I adres)

3. Imiona rodziców

4. Data urodzenia

dzień

Miejsce

urodzenia

miesiąc

rok

14. Środek lokomocji

miejscowość

Nr samochodu

Marka samochodu

kraj

15. Liczba dzieci towarzyszących wpisanych do paszportu

5. Obywatelstwo

16. Data emigracji z Polski

6. Adres zamieszkania

- Jeśli zamieszkiwal w Polsce

miejscowość

ulica

17. Data poprzedniego pobytu w Polsce

Nr domu

tel.

7. Nazwa zakladu pracy

18. Czy otrzymal kiedykolwiek odmowę

polskiej wizy. Jeśli tak - w Jakim kraju i kiedy?

19. Kiedy I na Ile dni zamierza przybyć do Polski

8. Zajmowane stanowisko

20. Nr paszportu

9. Adres zakladu pracy

Oświadczam. te podane Informacje

są zgodne z prawdą

10. Dane dol. wsp6lmal!onka

Imiona .. . . . . . . ... .. . . ... . .. . . . . .. .... . .• . • .• . ... .. ...

Data I miejsce urodzenia .. . . . • ....• ......•. . . .. . ... ... .. . ..

Nazwisko panieńskie .. . . . ........ . •. ...... . . . ... ... . . ....

Imię oJca . . . . . . ... . ..... .. .. . ...... . . . . . ..... .... . . . . . .

21. Podpis I data

strona 2

Wjazd

Wiza Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Ważna dni . .. . .. . .. . . .•.. . .

. .. . . . . ... . ............ ·krotna Data . . ........ .•. . .. .. . .

-

13-

Poz. 1

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców.

Table of Provisions (117)

Statutory Text (117 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?