Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 16 września 1997 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

§ 1. Ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

oraz jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje

na podstawie wniosku sporządzonego według wzoru,

stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia, oraz

oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej

się o przyznanie zasiłku, sporządzanego według wzoru

stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. W razie zbiegu uprawnień do zasiłku rodzinne-

go z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego

tytułu będzie go pobierał, składając wniosek, o którym

mowa w § 1.

Załącznik nr 2

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS ałbo nr

emerytury, renty·)

Oświadczenie

o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

Część I

(wypełnia osoba składająca oświadczenie)

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres

- od dnia 1 czerwca 199 ..... r. do dnia 31 maja 199.... r.* *)

. - od dnia 1 września 1997r. do 31 maja 1998r.· *)

imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

adres osoby składającej oświadczenie

l. Oświadczam, że w roku kaJendarzo~ 199 .....

moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach - bez dochodów z prowadzenia działalności gospodarczej

Członek rodziny

(podać

imiona i nazwiska

Kwota dochodu

nie podlegająca

opodatkowaniu podatkiem dochodoWYIl1

podlegająca

członk6w

codziny)

Składający oświadczenie

Małżonek

Dzieci l

2

3

4

Razem dochód wyniósł

2. Oświadczam, że w roku kaJendarzo~ 199.... dochody z działalności gospodarczej wynosiły (podać imiona i nazwiska członków

rodziny)

składającego oświadczenie

małżonka

dzieci 1

2

3

4

Razem dochód wyniósł

3. Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni ............. ha przeliczeniowych. nie osiąga dochodów z gospodarstwa

rolnego·*)

-

3506-

Poz. 737

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza Dmą utnymują się następujące osoby (podać imiona i nazwiska)

- małżonek ............................................................. .

-dzieci: l ............................................................... .

2 ............................................................... .

3 .......... .... ..................................................

4 ............................................................... .

Zapoznałem(lam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą o powstałych zmianach,

mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego , a w szczególności o każdej zmianie dotyczącej źródeł dochodów oraz

liczby członków rodziny.

miejscowość, data

podpis osoby

składającej oświadczenie

• ) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS , KRUS lub innego organu rentowego •

•• ) Niepotnebne skreślić.

Pouczenie

W oświadczeniu należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we

wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

1. Za dochody uważa się

l) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczo­

nych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz

członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych

w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące

osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub

ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom­

-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach

1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałt energetyczny przysługujący kombatantom i innym

osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz

członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na

robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) zasiłki wychowawcze,

7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy

i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych,

spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych

państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami

lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra

lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub

środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze

stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych

w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza

granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była

wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

-

3507-

11) część dochodów osób fizycznych mających mIejSCe zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej , a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium

- w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych

przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należno­

ści z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,

12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom

skierowanym do polskich kontyngentów w misjach między­

narodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie

służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pań­

stwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych

spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spół­

dzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku

lub ugody sądowej ,

16) stypendia.

2. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się . Miesięczny

dochód z 2 ha przeliczeniowych ustalany jest w wysokości odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

- ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

3. Osoby prowadzące działalność gospodarczą i osoby z nimi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycznie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody, w wysokości nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymia-

Poz. 737

ru składek na ubezpieczenie s połeczne, a jeżeli nie podlegają

ubezpieczeniu społecznemu - w wysokości nie niższej od najniższej podstawy wymiaru składek .

4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze s tałe­

go źródła , utraconego przed terminem ustalania prawa do zas ił­

ku.

5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc

łączną kwotę dochodów uzyskanych przez c złonków rodziny,

w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, przez

liczbę dwanaście.

6. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do

zasiłku w przypadku

l) zwięks zeni a s ię liczby członków rodziny pozostających we

wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we

wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zas iłku

ustala się od miesiąca nas tępującego po miesiącu , w którym

wystąpiła ta okoliczno ś ć . O zmniejszeniu się liczby człon­

ków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zas iłek,

3) utraty źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego

rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku

ustala się od miesiąca n as tępującego po miesiącu , w którym

wystąpiła ta okoliczno ść,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub

członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesią­

ca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność . O uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie

powiadomić organ wypłacający zasiłek .

-

3508-

Poz. 737

Część II

wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia l czerwca 199... r. do dnia 31 maja 199. r.·), od dnia l września 1997 r.

do 31 maja 1998 r.• )

l. Roczne dochody rodziny z tytułu

zł.

a) pracy, renty, emerytury itp.

b ) prowadzonej działalności gospodarczej

- wg oświadczenia

zł.

- zgodnie z podstawą wymiaru składki

zł.

2. Razem dochody (ppkt a+b)

zł.

3. Przeciętny miesięczny dochÓd

zł.

4. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego

zł.

5. Razem miesięczny dochód

zł

zł.

nosi

7. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości .)

8. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego .·)

miejscowość,

data

.) Niepotrzebne skreślić

podpis

•

-

3509-

§ 3. 1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 161at, w każdym

roku szkolnym uprawniony składa dodatkowo oświad­

czenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły, według wzoru

stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się

w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, a gdy

dziecko studiuje w szkole wyższej - przez cały rok akademicki, w tym również przez okres ferii zimowych

i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym lub akademickim trwa dwa semestry. Zasada ta ma również zastosowanie do zasiłków rodzinnych na dzieci kończące szkołę ·

3. W razie gdy w tym samym roku kalendarzowym

dziecko po ukończeniu szkoły zostało przyjęte do szkoły wyższej, wypłaca się na nie zasiłek rodzinny również

za wrzesień.

4. Na dziecko, które kończy 20 lat w ostatnim lub

przedostatnim roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny

wypłaca się tylko do końca bieżącego lub następnego

roku szkolnego, nawet jeżeli dziecko uczy się dłużej,

powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki.

Załącznik nr 3

Oświadczenie

osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego

o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat

Ja niżej podpisany(a) ••••••••••. •.•. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

• ••••••••••••••••

oświadczam, że dziecko(ci)

wymienione w poniższym wykazie, w roku szkolnym-akademickim* 19....... ./......... uczęszcza(ją) do

Lp.

l

lmi~ i nazwisko

dziecka

2

Data urodzenia

Pełna nazwa szkoły

3

Oświadczam, że

lub szkoły wyższej

Czas trwania nauki

i rok nauki

4

5

korzysta w okresie

(imię i nazwisko dziecka)

od ••••••••••••••••••••••••••• do •••••••••••••••••••••••••• z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba.

O powstałych zmianłch maj'lcych wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego zobowi'lzuj~ si~ powiadotnić instytucj~ wypłacającą zasiłek

rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych zmian.

* Niepotrzebne skreślić

(data i podpis sklldaj,.cego ~wiadczenie)

-

3510-

§ 4. Zasiłek rodzinny na dziecko przebywające nieodpłatnie w

domu pomocy społecznej, domu dziecka

albo innej placówce opiekuńczo-wychowawczej wypłaca się za miesiące, w których nie przebywało w tej

placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

Załącznik nr 4

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS

albo nr emerytury, renty*

WNIOSEK

O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU PIELJ;:GNACYJNEGO

Imię i nazwisko

....... . ...................................... Nr PESEL

Data urodzenia

.................................... , stan cywilny .....................•......•....•..•

Adres

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego wypłatę.

Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego tytułu.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o ~ażdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego

zasiłku.

Do wniosku załączam

.................................

podpis

. • ................... , dnia

miejscowooc

* Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KR US lub innego organu rentowego.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przy sługuje

l) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej , że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegają­

cej na pielęgnacji lub na systematycznym w s półdziałaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to

jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna

w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała

w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16

lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepeł­

nosprawne, nie dłużej jednak ni ż do ukończenia 24 lat.

3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą

niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed l

września 1997 r. grupę I inwalidów.

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całko­

witą niezdolność do pracy - przed l września 1997 r. grupę II inwalidów.

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem l

września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie

wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej

w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce

opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzin'a ponosi odpłatność.

'

.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce

co najmniej przez dwa tygodnie.

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca

kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za

okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym

zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko

jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach po-

wodujących ustanie prawa do zasiłku.

,8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest

obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu

zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpo-

wiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

-

3511 -

§ 5. Jeżeli człone k rodziny, na którego uprawniony

pobierał zasiłek rodzinny,

przebywa za granicą dłużej

niż trzy miesiące, poczynając od czwartego miesiąca

jego pobytu za granicą nie wypłaca się na niego zasił­

ku rodzinnego . Wznowienie wypłaty zas iłku następuje

po powrocie członka rodziny do kraju, poczynając od

miesiąca, w którym nastąpił powrót do kraju, jednak za

okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od mies i ą­

ca, w którym zgłoszono wniosek.

Załącznik nr 5

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS

albo nr eme

, ren *)

Wniosek

o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki **)

Część I

Imię i nazwisko .. .. .......... .............. ... .. .. ...............

Nr PESEL ... ... ........ .... ..... ....... .... .. ........ ... ... .............. ............... _.

Data urodzenia ... .. .......... .......... ..... ..... , stan cywilny .................. ..... ....................... ... ....... .. .................. .... .. _..... ...... _

Adres .... ........... ........ ....... .. .. ... ......................... ............... ......... . ....... . ,.. ..... ... .. ... ... ..... .... .. .... .,._ .......... .... ..... ... ..... .. _..

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego

- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym

.. .. .. ...... ...... ..... ........... ..... .......... .... .... .. .... urodzonym dnia ............. ...... ..... .......... .. ........... .... ... ................. ... .... .. ... _.. .

imię i nazwisko

zamieszkałym ................ ....... .... ..... ..... ........ ..... ... .. .. ................... ...... .... ................ .. .. ...... ........... ............ ... ... ........ .. _.. .

adres

- z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub umiarkowanym - wieku mojego małżonka **)

i mi ę i nazwi sko

urodzonego dnia ........ .. ..... ...........

za.młeszkałego .......... ........... ....... ................ ....... ..... .. ... ...... : .............. .... .. ..... _.. .

.

adres '

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest pobierany.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego

zasiłku .

Do wniosku załączam : ... .......... ....... ..... .. .. .... ..... ......... .. ..... .... ..... ........... .. ................................................ ....... ..... .. .... .

.. ........................ .. ... ,dnia .......... .

m iejscowość

podpis osoby składającej wniosek

-

3512 Część

Poz. 737

n

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko .... ... .. ................ ... .. ..... .. ..... .... ........ .. Nr PESEL .. .. ........ ..... .. ..... .. ......... ... .......... ... ...... ..... .... .......... .

Adres .... ......... .. .. ....... ... ......... .. ... ....... ........ ... ..... ...... ..... ..................... .. .......... .......... ....... .................... ...... ..... ...... .. ..

Upoważniam mojego ojca-matkę-małżonka**) ... .. .. ...... .. ..... ....... ........ ... .. ............ .... .. ..................... ......... ... ....... .......

imię i nazw isko osoby składającej wni osek

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi jest, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am)

i nie otrzymuję go z innego tytułu .

........ ........ ... .. .. .. , drua

miejscowość

.) Wypełniają osoby v;ystępujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego

•• ) Niepotrzebne skreślić

podpi s uprawnionego do zas iłku

-

3513 -

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez

publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan

zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdzia­

łaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym;

stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za

niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna

w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed

dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym

dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej pla-

cówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których

osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej

placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do

16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończe­

nia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest

ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.

3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całko­

witą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów, a również po 1 wrze-

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesią­

ca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca,

w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie

instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach

powodujących ustanie prawa do zasiłku .

śnia J~?7r. ~g~pę !nw~lid~w?- usta~y ~ d(li~. ~O~rud!'!.ia 1~9~~. . . . 8. Osoba, która pobrała nie należny zasiłek pielęgnacyjny,

o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich ro- 'jest obowlązima do jego ·zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana 00

zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnię­

dzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późno zm.).

ta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza cał

umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyj­

kowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę

II inwalidów.

nego.

: " "

§ 6. Ustalenie up ra wnień do zasiłku pielęgnacyjne­

go następuje na wniosek sporządzony według wzo ru

stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia.

Załącznik nr 6

(Str. 1)

(nr konta w oddziale ZUS)

(pieczęć)

LISTA PŁATNICZA Nr ............ .

199 ..... r.

Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne wypłacone w miesiącu

Sprawdzono pod względem

merytorycznym

formalnym i rachunkowym

Księgowano

dnia .............................. 199 ..... r.

Poz. nr ...................... . ............................. .

(data)

(podpis)

(data)

(podpis)

Zatwierdzono na sumę zł ...................... ./.. ... gr

słownie

. . ........ . .......................................

dnia ...... .. ................................. 199 ..... r.

Dokonano potrąceń

z tytułu nadpłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych·) ..................... zł ....... gr

(podpis osoby odpowiedzialnej za wypłaty)

I--------------r-----------; .......................... ... ... ............... . zł ....... gr

Wypłacono zł

Słownie

...... ./. .. gr

Nie wypłacono poz.

zł

....... gr

, Razem ...' ..... . ................... zł ....... gr

............. . ... .

na kwotę zł ....... ./... gr

*1 Inne potrącenia

Zasiłki

Lp.

Imię i nazwisko

2

1

rodzinne

kwota

gr

zł

.) Po uwzględnieniu potrącenia

kwota

zł

Do wypłaty·)

kwota

gr

4

3

..

Do przeniesienia

pielęgnacyjne

zł

Pokwitowanie

podpis

data

odbierającego

gr

-

3515 -

Poz. 737

(Stf. 2)

Pot rąc8 n i a*)

Zasiłki

Imię i nazwisko

Lp.

pielęgnacyjne

rodzinne

miesiąc

1

2

kwota

gr

zł

4

3

p i elęgnacyj ne

rodzinne

zł

gr

6

S-

Razem

., Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego. pielęgnacyjnego.

Zasiłki

Lp.

Imię i nazwisko

rodzinne

pielęgnacyjne

Do

wypłaty*'

kwott

kwota

kwott

gr

zł

l

4

Z pI7.Cniesicnia

.,

Razem

*) Po uwzględnieniu po~

gr

zł

3

2

"

zł

Pokwitowanie

datt

gr

5

6

podpis

odbierającego

-

3516-

Po z. 737

Załączn i k nr 7

(Str. 1)

Ka rta vvypła t zasiłk6vv rodzi nnych i p i elęgna cyj nyc h

*)

(i m i ę i nazw isko uprawnionego)

( dat a urodzenia)

(dokładny adres zam ieszkan ia)

( nr PESEL)

Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od

do

Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od

do

Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od

do

Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od

do

Niepotrzebne skreślić

Lp.

1

Miesiąc. za który wypłacono

nr listy

lista wypłat

nr pozycji

data

zasiłek rodzinny

zasiłek pielęgnacyjny

2

3

4

5

6

Kwot a wy płaty

zł

gr

7

(Str. 2)

Lp .

nr listy

Lista wypłat

nr pozy cji

data

zasiłek rodz inny

zasiłek pielęgnacyjny

2

3

4

5

6

1

M iesiąc. za który wypłacono

Kwot a wypłaty

I

zł

gr

7

"

.

Egzempl arze bieżące i z lat ub i eg ł yc h oraz załączniki moż n a na bywać na podst awie na de słanego zamówienia w Wydziale W y dawn ictw i Poligrafii

Gospo darstwa Pom ocniczego Kance larii Prezesa Rady M ini st rów, ul. Powsińska 69/7 1, 02-903 Warszaw a

Reklam acje z powodu n i edoręcze n ia poszczegó lnych num erów zg ł aszać n a l eży na piśmie do Wydział u Wydawnictw i Poligrafii

Gos podarstwa Pomocniczego Kance larii Prezesa Rady Mi nist rów, ul. P owsińska 69/7 1, 02 -903 Warsz awa ,

do 15 dn i po ot rzymaniu nast ępnego ko lej nego numeru

o wsze lkich zm ianach nazwy pren umeratora lub adresu pros imy n i ezwłocz ni e in formować na piśmie Wyd z iał Wydawnictw i Po ligrafii

Gospodarstwa Pomoc ni czego Kance lari i Prezesa Rady Mi nistrów

Wydawca : Ka nce lari a Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Departa m ent Legislacyjny R ządu, A l. Uj azdowskie 1/3,00-583 Warszawa , P-29

Skład, druk i kolportaż: Wydzia ł W ydaw nictw i Pol igrafii Gospoda rstwa Pomocniczego Ka ncela ri i Prezesa Rady Min istrów

ul. Pows i ńska 69/71 , 02-903 Warsza w a, t el. 694-67-50, 694-67 -52 i 694-67 -03, fax 694-62-06

Tłoczono z po lece ni a Prezesa Rady Min istrów w Wydz iale Wydawni ctw i Po lig ra fi i Gos podarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsińska 69/7 1, 02-903 Warszawa

Zam . 91 5/W/C/97

ISSN 0867-3411

Cena 2 zł 56 gr

§ 7.1. Płatnik zas i łku rodzinnego i pielęgnacyjnego

wypłaca uprawnionemu -

na jego wniosek - zasiłki

małżo nko wi lub dzieciom, nawet jeżeli na te osoby zasiłek rodzinny nie

pielęgnacyjne

przysługujące

przysługuje.

2. W celu uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego należ­

nego małżonkowi lub dzieciom uprawniony składa

wniosek, zawierający oświadczenie pełnoletniego

członka rodziny, sporządzony według wzoru stanowią­

cego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 8. Nie należy dochodzić zwrotu wypłaconych zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych, jeżeli zasiłki te zo-

stały wypłacone przez niewłaściwego płatnika, pod

warunkiem, że uprawniony spełniał warunki do ich

uzyskania oraz nie pobrał tych zasiłków za ten sam

okres z innego tytułu.

§ 9. Płatnicy zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych

są zobowiązani do informowania uprawnionego

o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłk u oraz jego

wysokości i terminie wypłat.

§ 10. 1. Wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyj­

nych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporzą­

dzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń, bądź też księgi

ruchu świadczeń w odniesieniu do emerytów i rencistów.

2. U pracodawców dokonujących imiennego zgło­

szenia pracowników do ubezpieczenia społecznego listę płatniczą zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych

stanowi deklaracja rozliczeniowa, stosowana w rozliczeniach składek na ubezpieczenie społeczne z oddziałami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3. Ewidencję wypłat prowadzi się w karcie wypłat,

której wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

Ewidencja ta może być prowadzona również w formie

zapisu elektronicznego.

4. Jeżeli w trakcie okresu zasiłkowego nie zachodzą

zmiany w liczbie zaSiłków lub ich wysokości, w karcie

wypłat może być ewidencjonowana jedynie pierwsza

wypłata zasiłków.

§ 11. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 stycznia 1995 r. w sprawie

określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych do-

-

3502-

wodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. Nr 12,

poz. 58 i z 1997 r. Nr 63, poz. 404).

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

ogłoszenia z mocą od dnia 1 września 1997 r.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: T. Zieliński

-

3501 -

Poz. 737

737

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 16 września 1997 r.

w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do

zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia

1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyj­

nych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17 i Nr 138, poz. 681 oraz

z 1997 r. Nr 93, poz. 569) zarządza się, co następuje

Załączniki

do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Socjalnej z dnia 16 września 1997 r. (poz. 737)

Załącznik nr 1

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub

KRUS albo nr emerytury, renty *)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASILKU RODZINNEGO

(patrz pouczenie)

lInię i nazwisko ......... .................. ........... ... ... ................... .... ..... ......... ............. Nr PESEL ... ... .. .. .................. .. .. .......... ........ ..... .. .... ... .

Data urodzenia ........... .. ................... ........... .... ... ........... .. ..... ... .. ... .... Stan cywilny .. ..... ..... ... ... .. ....... ........ ............. ... .. .... ... ......... ..... .

Miejsce zanri.eszkania ..................... ................. ....... .... ....... ... ....... ....................... ... .. .... ...... ..... .............. .......... .. ......... .... ... .... ... ......... .

Wypełnia wypłacający zasiłek

Wypełnia osoba składająca wniosek

Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na

imię i nazwisko

pokrewień-

stwo

data

urodzenia

Stwierdzono na podstawie przedło;l:onych dokumentów

stan cywilny

nazwa

ior

dokumentu

Przyznano zasiłek

data

od

i po~pis

miesiąca

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego

miesięczna

rok

kwota

zasiłku

-

3503-

Poz. 737

OŚWIADCZENIE

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA POSZCZEGÓLNYCH CZŁONKÓW

RODZINY

..

h wyzeJ

. ' członk'ow rodzi ny Jest

. wypł acany z Innego

.

tytułu ?**~

. 'j .. .. " .. .. , ....... . .... ............ . ............ . .. . .. .

l · Czy zasiłek na wynueruonyc

Jeżeli tak, to podać na które osoby ....... .................. .. ................................. .......... .. ..... ................ ........ ......... ..... ................ .. ..... ... ...

.

dochody.?**)....... .. .... Jes'li tak, podac" ZJ aki ego zr

' ódł'

' .

a l w J'aki ej' wysokOSCI

2· Czy małż onek oSiąga

W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia indywidualnego gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych .......... ..... .. .. .... ... ... .... ............ .... ..... ... .... ..... .... .. ... .. ....... ............ .................. ..... ... .... ............. .

" z wyxrueruonyc

..

h oso'b'Jest ruepe

. łnosprawna w stopruu

. znacznym lub mmar

. kowanym?**)

.

.. .... .. ............ .. ......... .

3· Czy ktoras

tak, należy

Jes'l'1

przedłożyć stosowny dokument stwierdzający jej niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli został zło-

żony wcześniej i nie stracił swojej aktualności.

Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed

l wrzez dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10 , poz. 36 z późno zm. ) .

śnia 1997 r. grupę I inwalidów; po l września 1997 r. I grupę inwalidów z ustawy

Niepełnosprawność

w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed l września 1997 r. gruP,ę II

inwalidów.

4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy społecznej , domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej?**) .......... ............... Jeśli tak, podać która ..... .... .. ..... ... ........................... .. ............................ ........... ...... ........................ ..

5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona jest odpłatność?**L .......................................................... ..

6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym lub poprawczym?**)., .......... Jeśli tak, podać która

7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?**

.................. Jeśli tak, podać która .. .. .. ................................................ ..... .... ..................................................................................... .

8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?**) .. ......... .. ... Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim okresie

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu

w kwocie brutto równej lub wyższej od naj niższego świadczenia rentowego w systetnie pracowniczym, zobowiązuję się powiadotnić

niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek .

..... .. .... ....... , dnia ... .. ............... ..

podpis składającego wniosek

*") Wpisać "tak" lub "nie"

-

3504-

Poz. 737

Pouczenie

l. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia

oświadczenie dokonując stosownych adnotacji.

Za małżonka uważa się osobę, z którą uprawniony pozostaje w formalnym związku małżeńskim.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16

lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończe­

nia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia.

Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki.

Bez względu na wiek zasiłek przysługuje dziecku niepełno­

sprawnemu w stopniu znacznym lub stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym

powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające

w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej

lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.),

przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za

pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywające

w zakładzie poprawczym lub karnym.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył

60 lat (kobieta) lub 65 lat (mężczyzna), jest niepełnospraw­

ny w stopniu znacznym lub umiarkowanym, albo sprawuje

opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielę­

gnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku

osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od

najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywają­

cego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywającego w zakła­

dzie karnym.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkują­

cych poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się

do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.

5. Prawo do zasiłku ustala się na okresy roczne od l czerwca

do 31 maja następnego roku na podstawie dochodu rodziny

uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym ten

okres.

Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny

dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza

kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego dla celów emerytalnych w roku

kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustala się

prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym

okresie zasiłkowym, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia

przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego. W takim przypadku kwotę

zasiłku rodzinnego na każdą osobę pomniejsza się o kwotę

tego przekroczenia.

W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego,

zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie

więcej niż 2 ha przeliczeniowe.

Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym

formularzu.

6. Zasiłek rodzinny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za

okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca,

w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny

wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

7. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługu­

je zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na

to dziecko w podwójnej wysokości, nie wcześniej jednak

niż od l stycznia 1998 r.

Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwiedzionego, wdowę lub wdowca.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach

powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających

wpływ na jego wysokość.

9. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do

zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pocią­

gnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku

rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.

-

3505-

Poz. 737