Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 24 lipca 1997 r. w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego (rodzinnego), wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym, rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej, a także wzoru legitymacji pracownika socjalnego.

§ 1. Wydan ie decyzji o przyznan iu lub od m owie

przyzna nia świadczeń z pomocy społ ecznej , z wyjąt ­

kiem przyznania renty socjalnej , wymaga przeprowadzenia wywiad u śro d owiskowego (rodzinnego), zwanego da lej " wywiadem". Wzór kwestionari usza wyw iadu stanowi za ł ącznik nr 1 do rozpo r ządze n ia.

bistej, rodzin nej i m ateri alnej sta n ow i ą odpowied nio

aktual ne doku m enty, a w szczegó ln ości

l i dowód osobisty,

2) orzeczen ie komisji ds. inwa li dztwa i zatru dnienia

w przypadku osób, kt óre uzyskały takie o rzecze ni e

przed 31 sierpnia 1997 r., lub - po tej dacie - de cyzja orga nu rentowego przyzna j ąca świadczenie

z ubezpiecze nia społ ecznego albo zaświadcze n ie

o stop niu n i e p eł n osp rawnośc i , wydane na podstaw ie od r ębnyc h przepisów,

§ 2. 1. W toku wywiadu usta la się syt u a cj ę osobistą

i majątkową osoby lub rodziny ubiega j ącej s i ę o przyznan ie św i adczeń pom ocy s p ołecznej, zwa nych da lej

" św i a dczen i am i ", oraz powody ubiega nia się o te

3) zaświadczen i e pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrud nienia, po potrącen iu za liczki

na podatek dochodowy od osób fizycznych,

świadcze ni a .

4) zaśw i adczen i e o wysokości wynagrodzenia uzyski wanego z tyt ułu pracy za robkowej na podst awie

um owy ajencyjnej , umowy zlecenia, um owy

o dz i e ło albo w okresie cz ł onkostwa w roln iczej

spół dzie l n i prod ukcyjnej lub spół dzielni kół ek rol niczych ( u sług roln iczych),

2. Sposób przeprowadza nia wywiad u powin ien

oraz indywid ualne cechy osoby ubiegaj ącej s i ę o świadcze n ia.

u wzg l ęd ni ać sytuację życiową

Załącznik nr 2

(pi eczęć jednostki wydaj ącej)

Legitymacja pracownika socjalnego nr ..... . .

Pani! Pan

jest pracownikiem socjalnym w

FOTOGRAftA

~

I

/

,

"- \

I

\

\

/

I

'-

/

(nazwa pracodawcy)

\v ................................... .. .

(miejscowość)

uprawnionym do przeprowadzania wywiadów

środowiskowych

(rodzinnych) oraz

podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy

społecmej przewidzianych ustawą z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej

( Oz.U. z 1993 r.

Nr 13, poz. 60, z 1994 r. N r 62 , poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r.

Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569).

Podpis osoby wydającej

Podpis pracownika socjalnego

Ważność legitymacji przedłuża się na rok

199 .. ,

199 .. ,

200 .. ,

200 .. ,

200 .. ,

-

2936-

Poz. 570

Art. 42

" Sądy,

organy państwowe i inne jednostki organizacyjne są obowiązane niezwłocznie, nie

później

jednak niż w terminie 7 dni, udostępnić lub udzielić pracownikowi socjalnemu

odpowiednich informacji, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub odmowie

przyznania świadczeń oraz ich rozmiarów."

Art. 51

"I. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeń stwa przy wykonywaniu swoich zadań w

urzędach , instytucjach i innych placówkach. Organy administracji rządowej i samorządowej są

obowiązane do udzielania pracownikowi socjalnemu pomocy w zakresie wykonywania tych

czynnoścI.

2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy

publicznych."

(art. 42 i art. 51 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29/istopada 1990 r. o pomocy społecznej Dz. U z 1993 r.

Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz .68 7 oraz z

1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569).

-

2937 -

Poz. 570

§ 3. Wywiad przep rowadza pracownik socjalny leg ity m ujący się l eg i tymacj ą pracow ni ka socjal nego,

wydaną przez pracod a wcę. Wzór legitymacji stanowi

5) dowód otrzym ania renty lu b em erytury,

za ł ączn i k nr 2 do rozpo r ządzenia.

6) zaświadcze n ie z u rzęd u gm iny o wie l kośc i gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczen iowych,

§ 4. 1. Wywiad powin ien być przeprowadzony

w c i ąg u 14 dni od daty otrzymania inf ormacji o potrzebie przyznan ia świadcze ń lub o zmia nie sytuacji osobistej i m ająt kowej osoby lub rodzi ny korzystającej ze

7) zaśw i adczen i e ze szkoły o kontyn uowa niu przez

dziecko nauki oraz oświadcze n ie, że dziecko nie

otrzymuje pom ocy materialnej ze szkoły,

św i adczeń.

2. W sytuacjach wymagających b ezzwłocz n ego

przyznania świadczeń wywiad przeprowadza s i ę nie

p óź n iej ni ż w ciąg u 2 dn i od daty powz i ęcia info rmacji,

o której m owa w ust. 1.

§ 5. 1. Wywiad przeprowadza się w m iejscu za mieszka nia osoby za interesowanej lu b rodziny albo

w miejscu jej pobytu.

2. Info rmacje uzyskane podczas przep rowadza nego wywiad u sta n owią ta j em ni cę słu żbową i m ogą być

wykorzystane wyłącz n ie dla celów prowadzonego postę p owa n ia ad min istracyjnego, przez osoby w nim

u czestn iczące.

§ 6. Podstawę usta len ia danych osoby u biegającej

się o św i adcze n ia, sta nu jej zd rowia o raz sytuacj i oso-

8) decyzja u rzęd u pracy o uznani u lub od m owie uznania za osobę bez r obotn ą, o utracie statusu osoby

bezrobotnej, o przyzna niu, od m owie przyznania,

wstrzym an iu, wznowien iu wyp ł a ty oraz utracie lu b

pozbawien iu prawa do zas ił ku, dodatku szkolen iowego, stypend ium, zasiłku przedem eryta lnego lub

świadcze n ia przedem erytal nego albo potwierdzenia z u r zę d u pracy, ż e osoba ta znajduje się w rejestrze urzęd u jako osoba poszukująca pracy,

9) ośw i adczenie o wysokości dochod u lu b - na wniosek pracownika socja lnego - do wglądu - legitymacja ubezpieczeniowa Z akład u U bezpiec zeń Społecznyc h osoby p rowadzącej d z i a ł alność gospod a rczą z poda n ą kwotą, od której ui szczana jest

s kła d ka na ubezpieczen ie s połecz n e,

10) ośw i adczen i e o sta nie m ająt kowym wed łu g wzoru

stanowiącego za ł ącznik nr 3 do rozpo r ządzenia ,

-

2906-

11) zaświadczenie pracodawców o okresach zatrud nienia, w tym o okresach, za które były opłacane

składki na ubezpieczenie społeczne, oraz o okresach nieskladkowych, jeże l i dotyczy to osoby ubiegającej się o opłacanie składk i na ubezpieczenie

Poz. 570

2. W wypadku, o którym mowa w ust. l, jeżeli uzyskanie odpowiedn ich dokumentów nie jest możliwe,

pracownik socjal ny odnotowuje powyższy fakt w wywiadzie w raz z podaniem przyczyn.

społeczne.

§ 9. Pracownik socj alny jest obow i ązany poinformo wać osobę za int eresowaną lub rodzinę ubiegają­

§ 7. 1. Rentę socja ln ą, o której mowa wa rt.

27a ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62,

poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687

oraz z 1997 r. Nr 2S, poz. 153 i Nr 93, poz. 569), zwanej

dalej "ustawą", przyznaje się na podstawie następują­

cych dokum entów

1) dowodu osobistego,

2) orzeczenia komisji ds. inwalidztwa i zatrudnienia

w przypadku osób, które u zys kały takie orzeczenie

przed 31 sierpnia 1997 r., lub - po tej dacie - decyzji organu rentowego przyznającego świadcze­

nie z ubezpieczenia społecz neg o albo zaświadcze­

nia o stopniu niepełnosprawnośc i , wydanego na

podstawie odrębnyc h przepisów,

3) oświadczenia osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego, że nie pobiera ona świadczenia emerytalno-rentowego z tytułu ubezpieczenia spo łecznego, z wyjątkiem renty

rodzinnej,

4) zaświadczenia ze szko ły ponadpodstawowej, wyż­

szej uczelni lub upo ważnio nej instytucji, stwierdzającego, że osoba ca łk owicie niezdolna do pracy

w terminie zaistnien ia inwalidztwa u częszcza ła do

szkoły ponadpodstawowej, szkoły wyższej albo była w t rakcie studiów doktoranckich lub aspirantury

naukowej,

5) oświadczenia osoby ubiegającej się o re ntę socja lną lub jej przedstawiciela ustawowego, iż nie pobiera wynagrodzenia z tytułu pracy, lub zaśw i ad ­

czenia, o którym mowa w § 6 pkt 3 i 4.

2. W szczególn ie uzasadnionych sytuacjach, w wypadku braku dokumentów wymienionych w ust. 1, pracownik socjalny może, za zgodą osoby zainteresowanej, podjąć działania w celu ich uzyskania.

§ S. 1. W wypadku gdy z wnioskiem o przyznanie

świadczenia występuje osoba, do której mają zastoso-

wa nie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r.

o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111,

poz. 535 i z 1997 r. Nr 8S, poz. 554) i nie można - ze

względu na stan jej zdrowia przeprowadzić wywiadu lub uzyska ć dokumentów, o których mowa w § 6

lub § 7, pracownik socjalny sporządza protokół, który

akceptuje dyrektor (kierownik) ośrodka pomocy społecznej. Protokół ten może stanowić podstawę wydania decyzji przyzna j ącej świadczenie do czasu uzyskania wymaganych dokumentów. W tym wypadku pracown ik socja lny podejmuje działania w celu skompletowania potrzebnych dokumentów.

cą s i ę

o świadczen i a, że udzie lenie informacji niezgod nych ze stanem faktycznym lub ni epoinformowanie o zmianie sytuacji osobistej lub majątkowe j

stanowi przesłankę do dochodzenia przez ośrodek

pomocy społecznej zwrotu nienależnie pobranych

św iadczeń .

§ 10. 1. W wyniku przep rowadza nego wywiad u

pracownik socja l ny wspó l nie z osobą zainteresowaną ustala wstępny pla n działań i pomocy w zakresie

1) niezbędnych dzia ł ań, do których zobowiązuje się

osoba lub rodzina , mających na cel u przezwycięże­

nie trudnej sytuacji, w której s i ę zna l azły,

2) proponowanych przez pracownika socjalnego

świadczeń na rzecz osoby zainteresowa nej lub rodziny.

2. Plan działań i pomocy odnotowuje się w wywiadzie.

§ l 1. 1. U osób, o których mowa wart. 39 ustawy,

pracownik socjalny przeprowad za wywiad w celu

ustalenia, czy osoby te udzielą pomocy osobie ubi ega j ącej się o nią w sposób okreś l ony w tym przepisie.

2. Wywiad , o którym mowa w usl. 1, przeprowadza się nie częściej ni ż co dwa lata, chyba że wystąpi­

ły oko l iczności, o których mowa wart. 45 ustawy,

uzasadniające wcześniejsze przeprowadzenie wywia-

du.

§ 12. W odn iesieniu do osób, którym przyznano

świadczenia

pomocy społecznej, wywiad powinien

aktualizowany nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

W celu aktua lizacji danych wypełnia się część IV kwestionariusza stanowiącego załącznik, o którym mowa

w § l.

być

§ 13. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (ś rodowi ­

skowego) oraz wzoru kwestio nariusza (Dz. U. Nr 33,

poz. 143).

§ 14. Rozporządze nie wchodzi w

1 gru dnia 1997 r.

życie

z dniem

Minister Pracy i Polityki Socj alne j: T. Zieliński

-

Dzienn ik Ustaw Nr 93

2907-

Poz. 57 0

Za łączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Socja ł nej z dnia 24 lipca 1997 r. (poz. 570)

pi eczątka

QP S

Załącz nik nr 1

CZĘ$C II

WYWIAD SRODOWISKOWY (RODZINNY)

DANE OSOBY ( Z

1

KTOR Ą

PRZEPROWADZONO WYWI AD) . DANE O RODZ INI E

Imi ę

2 Nazw i s k o

3 Data u rodzenia

4

Ser ia

i

d zieri

mie s ią c

I I

nr dowodu osob i s t ego

5 Adres •• kod

I I

rok

I I I I

5 Nr PESEL

Imiej scowo sć

s ta ł y

I n,- m i esz k an i i'l

ul i ca

Inr domu

te l efon

I te l efon najb l i ż sze j r o d z i n~4

s ymbo l terytorialny

Ad res pobytu

czasowego

T Pr z yczyna

w y stąpienia

z wni osk i e m

l enie pomocy

°

u dzie-

1 . ubds"Ćwo

2. sieroctwo

3. bezdomno.śc

4. potrzeb a ochrony mac ierzyrisbya

5 . bezrobocie

6. niepełnosprawnosc

7. długotrwała choroba

8 . bezradnosc w sprawach op i e /, Ut7C20 -lyljC!7()lYrl lv( . '1I( ' h

i pro wadzen iu gospodars tlya domo /yego

8. 1

rodzina niepełna

8 .2 - rodzina Iyielodzietna

8.3 - inne

9. alkohol izm

1 0. narkomania

11. trudnośc i w prz ystosowan iu do życ i a

po opuszczen iu zakładu karnego

12 . klęska Żyly i o ł Olya lub eko l ogiczna

1 3. z darzenie l osowe

-

8 Gz y rodz ina/os oba

kor z y s ta ł a

spo ł ec z nej?

Data p i e rwszego

ze

zg ł o sze n i a

ś wi adc z eri

,.

II i/_o

I

I

I

I

2. tal,

mie s ią c

Data o s tat ni o udz i e l one j pomocy

pomocy

mie s ią c

I

I

Rodz aj ostatni o otr z y ma n ej pomocy

I

I

I~ o k

19

r o k 19

1 • pomoc

2_ pomoc

pi elliĘ'żlld

IY

natllrZ I-'

3. POIIIO C us l Ul.I OIYrl

4 . prara snr.la l lld

9 Gz y rod z in a/os oba

k or z ysta ł a lu b kor z ysta

z pomocy?

1 . rodziny lub krewnyc h

2 . organ i zacji samopOIIJocolyy c h. p ozrll -L<;f( t( Ily! I ( -h

3 _ kośc i o l a . Z IY ięzkch y Iyyznan io/yyc h

4 . z akladu prac y

5. osób o b cych

wype łni a S I ę przy pierwszym roze znan iu .środOlyiska i uzupe ł nia IY t ra /, r i p

pracy z osobą lub rodz inę

• • /y przypadku bezdomn ego - ostatn i adres s tałego zameldowania (/y I 'az it-'

braku maż ! iwości us t a l enia - ostatni "'a ż I iwy do potJyie rdzenia adres)

•

-

2908-

Poz. 570

10 . Rodz ina

J

4

Data

urodzenia

P l eć

1

l

I . ię

lp,

i nazwisko

I infor.acja

5

6

7

8

9

st",

Stopień

W\j(srlalcenie

l1iejsce

pracy,

~CiOlJIIany

.""'

stwa ...

~ilny

l

0-, ,ol< ,

lU,

.

,"

szkoła,

wi eń -

O cz/()(J/<ach

rodziny}

Zawód

przedszkole

I

I

l

I

3

4

5

,

6

7

•

I

I

I

,i I

i

I

,I

,

i

I

I

I;

i

,I

8

9

!,

I

!

I

10

11

11

13

14

15

• 610~ny lokator lub "flaSCIClelllleszkiKlla

•• Na drugiej IJOZljCji naleiy l<f)isiJC rH1e o osobie. z ktoril {Jrzepro~-adlono ~1J"Iiad,

jeśli nie jest 0fJa g/dlty

I()/(ator~ lub Ii/aścicie/~ . ieszkania

.. , /( SłOIDU do 910 ..y rodzinV

,

-

11

'O

11

lo. I l i ę i nazwisko

Pozlj.:ja

na rlJlku

Przlj.:z\Jlił

SŁ",

biernośc i

zdrowia

rodziny/

''''''

I

(infOrMaCja

o członkach

Poz. 570

2909 -

zawodowej

'3

15

I~

lrbdł o 00ch0<iJ ( utrz~ i al

Dodatkowe

G ł 6wne

Rodzaj

"

1"

3

,

5

~

1

8

9

10

11

11

13

"

15

• GloMlJj lokator lub wlast/Clel .Ieszlama

•• Na drugiej pozycji naleź!! "P isać dane o osobie, lldór~ prleprowadlOllO li1jIfiad.

jeśli nie jest ona głó~ lokatol9 lub właściciele. .ieslkania

"

I"""ość

Rodzaj

_. śt

-

12

Poz. 570

dochód w rodzinie ( zgodnie

z art. 2a u st. 1 pkt 2 ustawy)

Łączny

mies ięczne

wydatki

Wy so k ość

Łąc z ne

sta ł e.

w tym

Czynsz

Wy so ko ść

Energia elektryczna

Wy so k ość

Gaz

Wy so k ość

Al imenty

Wy so ko ść

osoby/rodziny

za dps

Wy so ko ść

Opłaty

internat/szkołę/bursę

za

Wy so ko ść

z a przedszkole

Wy s oko ść

Opłaty

Opłaty

Inne

13

2910-

- jakie?

Wy s oko ść

Imiona i naz wi s k a oraz adresy osób zobo wią za ny c h do pomoc y

wysoko ść lub forma udzie lanej bądź deklarowane j pomocy

i e wentua lna

14

Z obow i ą z ania a 1 i mentacyjne ponoszone przez osobę/członka rodz iny,

którą przeprowadzany jest wywiad.

lub innych cz ł o nków rodz iny

z

Kto

Na czyją rzecz

Wysokość

I

I . dobro wo / ne

2. sądowe

-

2911 -

Poz. 570

I I . SYTUACJA ZAWODOWA OSOBY/RODZ INY

S ytuac ja z a wodowa rodz iny

A)

1 Li czba

o s ób w wi e ku

aktywn ości

z awodowej

!

a lL i cz ba o s ób

I,

pracujący c h

,

i iwty m'! w pe łnym wymiarz e

,

w niep e łn ym wymi a r ze

,,

pr ac ują ce

dorywcz o

b iL i czba o s ób biernych z awodowo

I

I

w tym:l z

,

,

powodu i nwa l i d ztwa

lc lL i czba o s ób b ez robotnych

I

B ) S ytuacja z a wodowa osoby

I

!

1

lp. ~ l ilię i rliIzwisko

dzi alu I I

J

lareJ~

,

b

I potlleraJącylalZClSl łek

,,

1. ta~

Z.nie

i

I

I

I

10

Scal<

prawa do

zasi ł ku

Lta/..

Z.nie

%

,,' ROO:zaJ

zasi łku

I

9

Urzędzie

Pracy

,,

8

)

I.łtraci ł lal prawo do zasi ł ku

I,t,""""

I

•

I

,

4

Od kied.l

~ost

,,'

Z.nie

Od kied.l

U~

.-, 'O"

.-,

I~

1. ta/..

'•. nle

.

-

2912 -

2 Kwal ifikacje ;

pracy,

np .

umiejętno śc i m ogące by ć prz ydatne przy poszukiwan iu

prawo jazdy. uprawni e ni e do wyko nywania innych prac

I I I. SYTUACJA ZDROWOTNA OSOBY/RODZ INY

A) Sytuacja zdrowotna rodz iny

1

Liczba osób ni epeł n ospra wny c h

w

tym

d z i ec i

2 Liczba osób z zabur zeniami p s y c hi cznymi

w

tym : dz i ec i

3 Liczba o sób

w

tym

tym

od n arkotykó w

u za l eżn i o nyc h

od l eków

tym: d z i ec i

6 L i czba osób

w

u za l eż ni ony c h

d z ieci

5 Liczba osób

w

od al koho lu

dz i ec i

4 Liczb a osób

w

u za l eż niony c h

tym

u za l eżnionych

d z ieci

od ni l.mtyny

B) Sytuacja osób niepełnos prawnych

l

Lp. z

działu

I

3

5

6

7

8

Orz ec zeni e

9

10

Termin Wyn i k

Przyczyna Robadania or z eczenia

ni e p e łno - d za j

kol ejsp rawnodysn ego

śc i

funGrupa

k c ji

RoNumer Data

d za j

nia do

pracy

1 . tal< sch o 2.nie r zem-c rok m-c rok

Sto ni a

Brak

pień

ws ka-

Usta lona

; naz wi s ko grupa

inwal idz ka

I mię

4

1%

za ń

11

l2

13

Ogra- Ni ez bęsamodz i el- nicz e- dny

sprzęt

nośc i

n ia

f'unk- ortopeosoby

cjodyczny

; ś rona l n e

dki

cho- umypomocre

s łowo

psy- uponi cze

ch i ś l ecz ni e d zone

Stopień

z

'"w

-

2914-

Poz. 570

Która z o sób ni epe łno s prawnyc h podana w cz ę ś ci B

wymaga ws parc i a z e s trony "OSROOKA WS PARCIA "

Rodzaj

oś rodka

Zakres

u s ług

ws p a r c ia (art . 2 u s t . 1 pkt 8 lub 9)

Cz y o s oba ni epełno s prawn a wymaga umieszczen i a

w domu pomo c y

społ ecz nej?

Cz y i s tn i eje m oź: l iwo ść z apewni en i a pomocy

ze s trony rodz iny?

J eże l

;

;

1. tak

2. nie

.. ni e .. . to dlaczego?

Cz y i s tni e j e m o ż l iwo ść z apewn i en i a pomocy

ze s trony gmi n y ?

J eże l

1 . tak

2. nie

.. ni e .. . to dlaczego?

s tan z aopatr zenia w s przęt ortopedyc zny

1 . tak

2. nie

o

N

,,•

~

C

G) Sytuacja osób z zaburz e ni a mi p s y c hi cznymi

l

2

3

j

5

6

7

j

8

9

10

Czy osoba

Termin Wynil.

Stopi e ń

badania orzeczeni a

samodz i e l j est pod1.:01 ejno śc i

dana l en ego

czen iu w

Numer Data

1 . tal.: RoGrupa Ws l.:az ania

o soby

szp i ta lu

2.nie d zaj

lu b prz ydo pracy

schoc h o- umy- c h odni

rzem-c rok m-c rok

re

s ł owo s p ecja l inia

p s y- upo- s tyczn ej

1 . tak

c hi ś l ecznie d z one 2.n i e

Lp. z Imi ę

Us talona

d z ia- ; naz wi s l.:o gru pa

I

inwa l idzl.:a

'U

4

Or zeczeni e

11

12

Czy o s oba Ws l.:azanie

j est lub

I.:i e dyl.:o l wi e k by ł a

l eczona

przez

l e l.:arz a

p s ychiatrę

1 . tak

2.nie

do I.:orz ystani a

z u s ł ug

s p ecja l isty cznych

~Z

'"w

-

2916-

Poz. 570

Która z osób z zaburzeni a mi psychicznymi podana w części C

wy.aga wsparc ia ze strony "OSROOKA WSPARC IA"

Rodzaj

ośrodka

Zakres

u s ług

wsparcia (art.2 u st. 1 pkt 8 lub 9 )

Czy osoba z zabu rzen iami psychicznymi wymaga

umi eszczenia w domu pomocy spo ł ecznej?

Czy i stnieje mo ź l iwo ść zapewnienia pomocy

ze st r ony rodziny ?

Jeźel

i

i

,

. tak

2. ni e

.. ni e .. . to dlaczego?

Czy i stniej e mo źl iwość zapewni e ni a pomocy

ze strony gminy?

Jeżel

,

. tak

2. n i e

.. ni e .. . to dlaczego?

1. tak

2. ni e

D) Sytuacja osób

,

Lp. z Imi ę

dzia- ; nazwi s k o

łu

I

u za l eżn i onych

u za l eż-

nienia

I I lA

4

5

Czy osoba

i ni e,

to dlaczego?

3

Rodza j

d z iału

- z

uz a l eż niona

wyra ża z godę

na podjęcie

l eczenia

1 , tak

2, n 'i e

Je ś l

6

Cz ~

podję o l eczenie

odwyk owe

8

Ki e dy

podjęto

l eczenie

1. tak

2,nie

m- c

rok

8

9

Wynik

leczenia

UWAG I

1. pozytwny

2. negatywny

3.w trakcie

'"w

-

Dzien ni k Ustaw Nr 93

IV

Poz . 570

2918 -

SYTUACJA MIESZK ANI OWA OSOBY/RODZ INY

1

1. lokatorsk i e

Mi eszk a n i e

2. własnościowe

3. komunalne/kwaterunkowe

4. mieszkanie wynajęte

5. mieszkanie c hron ione

częsc

6 . dom ./ednorodz inny/jego

T . hotel

8 . barak

9. brak mieszkania

' O. inne

2

L i czb a

3

Oddz i e l na k u c hn i a

4

Pi ę t ro

5

Winda

6

W ypo sażen i e

Wo da

I

i z b

1 . tak

2. nie

I

1.

t ak

2. nie

t echn i czn e

b i eż ąca

c i epła

Ła z ienka

1 . w mieszkaniu

2. poza mieszkaniem

3. poza budynkiem

4. brak wod y

Wo d a b i eżąca

z i mna

1. w mieszkaniu

2. p oza mieszkaniem

3. poz a budynkiem

4. brak wo dy

1. w mieszkaniu

2. poza mieszkaniem

3. brak

WC

1 . w m i eszkan iu

2 . p oza mieszkan i e m

3 . poza budynkiem

Og r zewani e

1 . piece węglowe

2. ogrzewanie centralne,

3. ogrzewanie c entralne

gazowe

4 . ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne

5. brak ogrzewania

-

1. t ak

2 . nie

Gaz

7

1. t ak

2. nie

Te l efon

S tan u trz y mania m i eszkan i a

1. czy s t e,

zadbane

zanie dba n e

3. z d e was t o wane

2 . brudne,

8

Czy rodz i n a pos i ada do state cz n ą l i cz bę pods tawo wy c h

spr z ęt ó w g ospodars t wa domo we go

J eś l

i nie.

to

wymi eni ć

bra k i

9

L i czba mi e j sc do s pan i a

10

Czy mi e szkan i e j est dos tos o wa ne do potrzeb

osoby ni epe ł no spr awn e j ?

11

Czy o s oba

pos iada

,. tak

2. nie

ni ep e łnospr awna

t ak

Os obn y pok ó j

S a mo d z i e l n e

,.

,. t ak

2. n i e

,. tak

2.

2 . nie

ł óż ko

nie

-

V

2919 -

Poz. 570

SYTUACJA ROOZ INNA OS08 WSPOLN IE ZAM I ES Z KUJĄCYCH

1

Czy c z łonkowie rodz i ny

gos podarstwo domowe?

prow adzą

wspó l ne

1.

t ak

2. nie

rodz i nny gospodarstwa domo wego (rodz i ny)

S kład

Zródło

utrzymania

Wielkoś ć

rodziny

Kto prowadzi oddz i elne gospodarstwo domowe?

Dlaczego?

2

Cz y

3

Pr z yczyny tych konf1 i któw

rodz inie

w

Mo ż l iwość

wys tępują

ro z wiązania

konf l ikty?

konf1 i któw

Cz y były podejmowane próby

tych konfl i któw

Jeż e l

i "tak", skutek

Je ż el

i "nie", d l acz ego?

rozwiązywania

podjętych

5

Cz y istnieje z agrożenie ze strony ś rodow i ska

wobec o s oby/rodz iny?

"tak",

jakie?

Pr z eciw komu jest sk i erowane

tak

działań

Problemy

opiekuńc z o - wychowawcze

1.

2. nie

4

Jeżeli

,. t ak

2 . nie

z

dzieć m i

,. tak

2. nie

-

F unk c jonowa ni e rodz iny w

Poz, 570

2920 -

ś r o d o wi sku

.

7

Czy o s oba/ r o d z ina u t r z ymuj e k o n tak t y z

r o d z iny z ami es z k a łymi o ddz i e lni e?

cz ł o nk a mi

1 . t a /..

2. n i t",

i " tak" . z kim?

J eże l

Jak

innymi

częs to

1 . bardzo

rz~'s t o

2 . cZĘ/s to

3. regularni e

4. nle r egu l a rnl f-'

5 . soorar/..t /( ozn Ip

J eże l

8

Czy

;

" ni e

kt oś

z r o d z iny k o r z y s t a z

lub d o mu p o mocy

J eże l i

J eże

Czy

ośro dk a

ws p a r c i a

1. t a /..

2. nip

s p o ł ec z n ej?

" tak " , k to?

l i "tak ",

rod za j pl acówk i ?

.

Adres

9

.. , dl acz ego?

kt o ś

z r o d z iny p r zebywa w za kł ad z i e k a rnym ?

1 . tril,

2. n/t-'

Adr'es

J eś l

,

i pr zeb y wa.

to c z y j e s t z at rudni o ny ; cz y pr zek azywa n e

S" ro d z ini e zarobki ?

I

Wys ok ość

10

Gz y w r o d z ini e

w ys t ę puj ą

P r zec iwko k o mu j est

p o d ję t o

s k i e r'owa n a?

Ef e kt

p o dj ę tyc h

d z i a ł a ni a?

d z i a ł ań

I

Gzęst o tl

fo rmy przemocy?

Kto j est s p rawco, pr zemocy?

Jaki e

,.

t a l,

2. nlf-'

iwość

I

tal,

" 1/ ;{-'

2.

-

Poz, 570

2921 -

VI, POTRZEBY I OCZEKIWAN I A OSOBY/RODZ INY Z GŁOSZ ON E

PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data

z gło sze n

i a : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __

Data prz eprowadzen i a

wyw i a du: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Imię i naz wi s k o prac ownik a

s o c ja l n e go pr z eprowad z ają ce go wyw i a d,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ __

podp I s

O ś wiadc z a m .

że

podane

wy że j

informac j e

są

/ godnc

7.

p/'aro/vn II, a

sar./a/nC'! fO

pf' a wd..,

data i podpis osobc/. ,7 I.h l/ ·.::I

orzeprO lll'adzono IV!l'v-in,f

VII.

Al

-

2922 -

pom i ędzy prac owniki e m s o c ja lny m a

s i ę o świad cze nia pomocy s połec z nej

Uzgodnienia dokonane

rod z iną

ubiegającą

d z iałań

podejmowa nyc h pr zez·

O s obę

lub

rodz i nę

Poz. 570

m ających

z trudnej s ytuac ji

na

ce lu u s ta l eni e s pos obu

o s obą

lub

w z akres i e

wyj ś cia

;

data

i

pod pis zain t eresowanego

Bl Prac own ika s ocja lnego w z akres i e proponowanyc h fo r m pomoc y

o raz prac y s o c j a lne j

data

i

podp is p raco wn ika socja , nego

-

2923 -

VIII . OCENA S YTUACJI OSOBY/RODZ INY . WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

-

IX

Pl an pomoc y

d z iałania

2924 -

Poz. 570

na r zecz o s oby lub rodziny wymagającej pomoc y

doc hód w rodz inie

( z godnie z art .2a u s t . 1 pkt 2 u s tawy)

1

Łąc z ny

2

Dochód na osobę w rodz ini e

3

Kryte r i um doc hodowe dl a danej o s oby/rodz iny

(wynik a jąc e z art . 4 u s tawy)

Z z adań z l econyc h

Z z adań własnYC h

Praca s o c jalna oraz pode jmowane

podpis i

pieczĘ/tka

Hiej s cowo ść

d z iałania

s kierowane na

p r acownika socjalnego

_________________________

Data'________________

o s obę/rod z inę

-

2925-

Poz. 570

X. PLAN POMOCY ZATWI ERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KIEROWNIKA

OSRODKA POMOCY SPOŁECZ NEJ

Data

Podpi s

i

piec z ątka

podejmując e j

o s oby

decyz je_____________________

-

Dzienn ik Ustaw Nr 93

2926-

pieczątka

OPS

CZĘ$C II

WYWIAD U OS08 , O KTORYCH MOWA

w ART. 39 USTAWY O POMOCY SPO~ECZNEJ

DANE OSOBY (Z KTOR4 PRZEPROWADZONO WYWIAD )

1

I m i ę

2 Naz wi s ko

3 Data urodzenia

4 Seria

dzień

mie s ią c

I I

I I

rok

I I I I

nr dowodu o s obistego

i

5 Nr PESEL

6 Adres

Imi ejSCOwość

I< o d

Inr domu

ul i ca

I telefon na)b l i ższe j r o d z i ny

telefon

s ymb o l t e ryt o ria l ny

7

Łączny

dochód w rodzinie

8 Dochód na

osobę

w rodzinie

9 Kryterium dochodowe d l a dane j

{wynil<ające z art . 4 .ustawy}

10

osoby/rodz iny

finansowe rodz i ny

cz yn sz, o płaty za d o m p o mocy

spo łe cz n e j ,

internat , bu rsę;

ol<resowe - np . sp łata za dłu że nia;

jednorazowe - np. remo nty mi esz k an i owe )

Ob c i ą żenie

(sta ł e ,

np.

nr mi eszkani a

-

2927 -

Poz. 570

I I . Oane dotyc zące cz ł o nk ów rodz iny

innych osób ws p ó lni e z a mi es z ku jącyc h

2

l

Ilię

l,

i nazwisko

3

4

Dat,

PI"

urodzenia

0-,

d>.

l'

I

I

I

5

,

5t.,

Stopień

Cl}ji lny

"',.wielit Ol'

'"

1

8

t1iejsc.e

prilClJ.

mola.

Pfzedslkol e

Zr6dlo dochoW

9

Rodzaj

lfysoi<oit

".

2"

I

;

,

3

I

,,

4

l

,l

51

, ,,,

,

I

1

,

I

i

i

i

!

I

8 ,

I

9

10

11

11 I

,

I

I

13

14

, GlolrTII) lokator lub wlasnne! .,eszkilf),a

,. Na drugiej (JI)zycji należy ~'P iSiIĆ dane o oS<Jbie. zlddrił przeprowadzono ltIjIiiad.

jeśli nie jest ona gldwrn.- lokatoreM lub wlaścicieleM .ieszKćI1ia

'" wsto5llflku do glo/f/j rodziny

-

III

1

Poz. 570

2928 -

RODZ INNA POMOC OSOBI E Z NAJDUJ~ CE J

S IĘ

W TRUDNEJ S YTUACJI

Dotychcz a s owa f o rma ; zakr es p o mocy rodz iny na r zecz osoby

z najdujc,ce j s ię w trudne j s y t u ac ji ż yc iow e j

2 Stos un e k rodz iny do o soby

wym aga ją ce j

pomoc y

3 Wyn e g oc j o wa n e z rod z in ą f o rmy ; zakres pomo c y

potr z e by, w t ym p ot r zeby wy ższe g o r z ę du)

podpi s

(p e łn e j,

o soby zob o lv iĘlzującej się

Hi e j s co w o ś ć,

__________________________ Oata,_________________

IV . WYZEJ WYMI ENIONA OS OBA W S KA Z A Ł A INNE OSOBY

00 POMOCY

Z OBOWI~ Z AN E

V. WNIOSKI PRACOWNIKA S OCJALNEGO

podp i s

i

p i eczątka p r acownika socja lnego

H i e J s co w ość _________________________

Oa t a'___ _ _ _ _ ___

z a s p o kaj a ją ce

-

2929 -

Poz. 570

p i eczątka

OPS

CZĘ$C III

AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOB,

O KTORYCH MOWA W ART. 39 USTAWY

O POMOCY SPO~ECZNEJ

i. DANE OSOBY ( Z KTORĄ PRZEPROWADZONO WYWiAD)

1

Imi ę

2 Naz wi s ko

3 Data urodz enia

4 Ser ia

dz i eń

I I

mi es ią c

I I

r ok

I I I I

; nr dowodu osobistego

5 Nr PESEL

6 Adres

jm iejSCowość

kod

ul i ca

Inr d o mu

telefon

I nr m i esz k a n i a

jte l efo n naj b l i ższe j rod z i ny

s ymbo l tery t oria l ny

7 Dotychczasowe

ś wi adczo nej

zobo wią zan i a

pomocy

lubli dotychczasowe formy ; zakres

8 Aktualna wy s oko ść doc hodu na osobę

w rodz ini e (poparta o ś wiad czen iem

lub zaś wi adczeniem o dochodach)

9 Opi s oko l i cz no śc i u zasa dniając ych utr z ymani e.

lub z mni e j szenie ś wiad cz onej pomocy

z wi ę k sze ni e

data i podpis osoby. z

przeprowadzono wywiad

którą

UWAGI

-

2930 -

I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

podpis ,. ~JI'eczE)tka pracownika socjalnego

M i ejsco w ość_ _ __ _ __ _ _ _ __

Oata_______________

Dzie nni k Ustaw Nr 93

-

293 1 -

Poz. 570

pi eczą tka

OP S

CZĘSC IV

AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY

I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY

DANE OSOBY (Z

1

KTORĄ

PRZEPROWADZONO WYWI AD)

Imi ę

2 Nazw i s k o

3 Data urodzenia

4 Ser i a

dz i eń

l l

m i esiąc

I I

rok

I I I I

; nr dowodu osob i stego

5 Nr PESEL

6 Adres

k od

Imi e j sco wość

I nr domu

u l i ca

I nr miesz kania

I te l e f o n naj b l i ższej ro d z i ny

t e l e fon

sy mb o l terytor i a l ny

T Dotych czas otr z y mywane

świ adczenia

- na podstaw ie o s tatni e j d ecy zj i

.

8 Zmiana w wyso ko śc i doc hodu

( zgod ni e z art. 2a u s t. 1 pkt 2 )

9 Zmi ana w wy so koś c i doc h odu n a

w rodzin i e

10

Akt u a l i zac ja s ytuac j i

- rodz i nne j

- zawodowe j

- z drowotnej

- mi eszkani o wej

osobę

-

2932 -

I I . OPI S D Z IAŁAN P ODJĘTYCH PRZEZ RODZINĘ/OSOBĘ.

WYNIKAJĄCYCH

Z PRZYJĘTYC H U Z GODNI E ~

Oś wi a d cz am ,

że

podan e

wyż e j

dane

są

zgodn e z

prawdą

POdp i S osoby za inte r esowane j

H i eJ s cowo śĆ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _

Data'_ __ _ _ _ __

-

I I I.

Poz. 570

2933 -

PLAN POMOCY I DZIAŁANIA NA RZECZ OSOBY LUB RODZ INY

POMOCY

WYMA G AJĄ CEJ

1

dochód w r odz ini e

( zgodni e z art. 2a u s t. 1 pkt 2 u stawy)

Łąc z ny

2 Doc hód na

oso bę

w rodz ini e

3 Kryter ium dochodowe dla danej

osoby/rodziny (wynikające z art.

4 Pomoc z

za dań

z l econych

5 Pomoc z

za dań

własny c h

6 Praca soc jalna oraz podejmowane

4 u stawy)

działania

s ki e rowa n e na

podpis i piecz.;ttl<a pracownika socjalnego

Hi e j sco w ość

___ ____________ Data'______________________

o so bę/rod z i nę

-

2934 -

Poz. 570

IV. PLAN POMOCY ZATWI ERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KI EROWNIKA

O$ RODKA POMOCY SPOŁECZNE J

Da ta,_________________

Podpi s

i

pi ecz ątka

podejmującej

o soby

______________________

d ec yz ję'

-

2935 -

-

2905 -

Poz. 570

570

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dn ia 24 lipca 1997 r.

w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego (rodzinnego), wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym , rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej,

a także w zoru legitymacji pracownika socjalnego .

Na podstawie art. 43 ust. 6a ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy s po łecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr

13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz . 265, z 1996 r. Nr 100,

poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz Z 1997 r. Nr 28, poz. 153

i Nr 93, poz. 569) zarządza się, co następuje

Załącznik

POUFNE

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM I

Ja ........................................................ urodzon a/y

( imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój' skladają się

I. Mieszkanie

- wielkość (w m'l, charakter wlasności

II. N ieruchomości

- dom (wielkość /w m'l)

................................... ,

- place, dzialki (powierzchnia w m')

.................................. ,

- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

III. Ruchomo ści

- samochody (typ, rocznik, warto ść szacunkowa)

....................................... ,

- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

...................................... ,

l

2

nalety uwzględnić majątek objęty wspó lnością u stawową oraz majątek odrębny .

niepotrzebne skreślić .

nr 3

-

2938-

Poz. 570

- inne (rodzaj, wartość szacWlkowa)

IV. Posiadane zasoby

- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)

- przedmioty wartościowe (wa ltość szacunkowa)

v. Inne, dodatkowe infonnacje o stanie majątkowym

Oświadczam, że znana jest mi treść alt.247 § 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności

karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

Miejscowość i data

Podpis