Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 czerwca 1996 r. w sprawie książeczek usług medycznych.

§ 1. 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrz­

nych z dnia 5 czerwca 1992 r. w sprawie równoważników

pieniężnych

przysługujących

strażakom

Poz. 419 i 420

2) w § 11 w pkt 1 wyrazy ,,5 zł" zastępuje się wyrazami ,,6 zł".

Państwowej

Straży Pożarnej za brak lokalu mieszkalnego oraz za re-

mont zajmowanego lokalu (Dz. U. Nr 51, poz. 235,

z 1993 r. Nr 24, poz. 110, z 1994 r. Nr 140, poz. 798 i z 1995 r.

Nr 90, poz. 450) wprowadza się następujące zmiany

1) w § 5 w ust. 1 w pkt 1 i 2 wyrazy ,,5 zł 50 gr"

i ,,5 zł 40 gr" zastępuje się odpowiednio wyrazami

,,6 zł 70 gr" i ,,6 zł 50 gr",

2. Stawki równoważników, o których mowa w

ust. 1, obowiązują od dnia 1 stycznia 1996 r.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14

dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych: w z. A. Anklewicz

420

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 27 czerwca 1996 r.

w sprawie książeczek usług medycznych.

Na podstawie art. 6 ust. 4 ustawy z dnia 27 września

1991 r. o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne (Dz. U. Nr 94, poz. 422, z 1994 r. Nr 111, poz. 535

i z 1995 r. Nr 138, poz. 684) zarządza się, co następuje

Załącznik nr 2

HARMONOGRAM WPROWADZANIA KSIĄŻECZEK USŁUG MEDYCZNYCH

1. Wprowadzanie książ eczek usług medycznych

w województwach: bielskim, ciechanowskim, el bląskim, gdańskim, gorzowskim, jeleniogórskim,

kaliskim, koszalińskim, legnickim , lubelskim,

olsztyńskim,

opol skim, ostrołęckim, pilskim,

płockim, po z nańskim, skierniewickim, słupskim,

suwalskim, szczecińskim , tarnobrzeskim, wał­

brzyskim i zielonogórskim dokonywane jest od

dnia wejścia w życie rozporządzenia do dnia

31 grudnia 1997 r.

2. Wprowadzanie książec z ek usług medycznych

w województwach bialskopodlaskim , białostockim,

bydgoskim, chełmskim, częstochowskim, katowickim , kieleckim, krakowskim , konińskim , krośni e ń ­

skim, leszczyńskim, łom żyńskim, łódzkim, nowosą­

deckim, piotrkowskim , przemyskim, radomskim,

rzeszowskim , siedleckim, sieradzkim, tarnowskim,

toruńskim, warszawskim , włocławskim, wrocław­

skim i zamojskim dokonywane jest od dnia wejścia

w życie rozporządzenia do dnia 31 g rudnia 1998 r.

Pojedyncze egzemplarze Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego można nabywać za gotówkę

w WARSZAWIE

- w punktach sprzedaży Wydzialu Wydawnictw i Polig rafii Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów: al. Jana Chrystiana Szucha 2/ 4, tel. 629-61-73;

ul. Powsińska 69/7 1, tel. 694-62-96,

- w punktach sp rzedaży: ul. Grójecka 67/69 (Księgarnia Ekonom iczna), ul. Karolkowa 28 (J ARD-PRESS SA), ul. Krakowiaków 66/78 ("Kolporter"); ul. Perkuna 72N31 (Przedsię­

biorstwo "ł onsorcjum Comanim "), ul. R ębkowska 7/ 13 ("Trans-Pol"), al. Solidarności 119 (Wydawnictwo "Bellona" ,Księgarnia im. Żeromskiego), al. Solidarności 127 (Księgar­

nia Sądowa ), ul. Swiętokrzyska 12 (ELlNEX), ul. Towarowa 28 ("Ruch" S.A.), ul. Zamenhofa 1 (Dom Wydawniczy ABC), ul. Żurawia l A (Księgarn i a Wydawnictw Prawniczych

i Ekonomicznych), ul. Woziwody 34 (GLM P rzedsięb i orstwo Handlowo-Uslugowe) -

egzemplarze bieżące ;

poza WARS Z AWĄ w punktach s przedaż y

- BIAŁA PODLASKA : ul. Brzeska 41 (Urząd Wojewódzki); B I AŁYSTOK : ul. Mickiewicza 5 (sąd -

księgarnia " Int eresik"), ul. Swiętojańska 13, p. 501 (Wydawnictwo

BETA) ; BIELSKO - BIAŁA : ul. Cieszyńska 8 (Księgarnia Prawniczo-Ekonomiczna); BYDGOSZCZ : ul. Dworcowa 831Księgarnia Prawnicza " TOGA " ); CI ECHANÓW: ul.

17 Stycznia 7 (Zak ł ad Adm inistracyjno -Gospodarczy Urz ędu Wojewódzkiego) ; CIESZYN : ul. Bobrecka 1 (Spól ka Cywi lna " Infolex"); CZĘSTOCHOWA : ul. Dąbrowskie­

go 23/ 25 (są d) ; ELBLĄG : u l. T rybunalska 25 (sąd); GDAŃSK : ul. Nowe Ogrody 30 (bud. Sądu Wojewódzkiego -

księga rn ia " Interesi k", Sąd Rejonowy); GDYNIA: ul.

Kilińskiego 1/1 (..BI N "), pl. Konst yt ucji 5 (sąd). Skwer Kościuszk i 13 (Księgarnia Prawnicza ABC); GLIWICE : ul. Powstańców Warszawy 23 (sąd); GORZÓW WIELKOPOLSKI : ul. Jagiellończyka 8 (Urząd Wojewódzki -

biblioteka zakladowa) ; KALISZ : al. Wolno śc i 13 (sąd); KATOWICE : ul. Andrzeja 16/ 18 (sąd); KIELCE : ul. Wróblewskie-

go 4 (Sąd Rejonowy); KONIN : ul. G. Bacewicz 1/16 (ZH i UT Księgarnia Prawnicza "Kodeks"); KOSZALIN : ul. Zwycięstwa 190 (Firma U sługowo - Hand lowa " Fiskus"); KRAKÓW: ul. Ba sztowa 22 (bud. Sądu Wojewódzkiego go -

sklep

ks ięgarnia "Inte re sik"), ul. Krowodersk ich Zuchów 2 i ul. Wadowieka 12 (bud. Urzędu Skarbowe-

księga rni a " Inte res ik" ), u l. Łok i etka 20 (ks i ęga rni a " Inte resik"), ul. Przy Rondzie 7 (bud. Sądu Woj ewódzkiego -

księgarnia " Interesik"); KROSNO: u l. Bieszczadz-

ka 1 (Urzą d Wo jeWÓdzk i); LEGIONOWO : ul. Sowińskiego 5 m 18 (Pr zeds i ęb iorstwo Usl ugowe " M IG") LUBLIN : u l. Krakowskie P rzed mi eście 43 (bud. Sądu Woj ewó dzkiego -

księgarnia " Lex"), ul. Krakowskie Przed mie ście 78 (Księgarnia Prawnicza); ŁÓDŹ : ul. Dowbo rczyków 9/ 11 (bud. Urzęd u Skarbowego -

ul. Przęcłzalnia na 5/7/9 (BUR -PRES S). pl. D ąbrowskiego 5 (bud . Sądu Wojewódzkiego -

księgarnia "Interesik") ,

księ garnia " Intere sik" ), ul. 6 Sierpnia 84/86 (bud. Urzę du Skarbow ego -

księ­

garnia "Interesik"), OPOLE: pl. Wolności 7/8 (Księgarnia Prawnicza " Kodeks"), ul. Piastowska 14 (Urząd WojeWÓdzki); OSTRÓW WIELKOPOLSKI: ul. Sądowa 2 (sąd);

PŁOCK : ul. Kośc i u szk i 6 (Wojewódzka Biblioteka Publiczna); POZNAŃ : ul. Dąbrowskiego 7 (" ROLKON "), ul. Mlyńska 1 A (sąd), ul. Galileusza 2 (Agencja Kolportażowo ­

Handlowa "News-Pik "); PRU SZKÓW: ul. Wojska Po lskiego 52, paw. 3 (DRUKAN); PRZEMYŚL : pl. Dominikań ski 3 (Zakł ad Ob sługi Urzędu Wojewódzkiego) ; RZESZÓW

ul. Sreniawitów 3 (sąd); SIERADZ: pl. Wojewódzki 3 (Urząd Wojewódzki); SŁUPSK : ul. Norwida lO/50 (Agencja STA-HA); SOSNOWIEC: ul. 3 Maja 34 (Księgar n ia Prawni cza "J urysta ") SUWAŁKI : ul. Noni ew icza 7 (Urząd Wojewódzki); SZCZECIN : ul. Koński Kierat 16/2 (..St arówka"). ul. Odrowąża 2 (księgarnia " Kontrakt "). ul. Malkowskiego 7/ 2 (..Buchalter" ); ŚWIDNICA : pl. Grunwaldzki 14 (sąd), ul. Dluga 1 (k s i ęgarnia "Eureka"); TARNOBRZEG : ul. Mickiewicza 7 (Zakład Obslugi Urzędu W ojewódzkiego); TORUŃ : ul. Fosa Staromiejska 12/ 14 (bud . Sądu Rejonowego -

Księga rnia Sądowa); WŁOCŁAWEK : ul. 3 Maja 17 (Zak ł ad Ob s ługi Urzędu Wojewódzkiego) ; WRO -

CŁAW : ul. Krupnicza 6/8 (..Paragra f "), p l. Powstańców Wa r szawy 1 (PHU " Andrew-Tag "); ZIELONA GÓRA : pl. Slowiański 1 I sąd).

Egzempla rze bieżące i z lat ubiegłyc h oraz załączniki moż n a nabywa ć na podstiJwie n a d esłanego zamówienia w Wydziale Wydawn ictw i Poligrafii

Gospodarstwa Pomocniczego Urzędu Rady Ministrów, ul. Pows i ńska 69/71 , 02-903 W arszawa

Reklamacje z powod u n iedoręczen i a poszczegó lnych numerów zgłaszać na l eży n a piśmie do Wydział u W ydawnict w i Po lig rafii Gospodarstwa Pomocni czego

Urzędu Rady Mi n istr ów, u l. Pows i ńska 69/7 1, 02-903 Wa rszawa, do 15 dni po o t rzymaniu następnego kolej n ego nu m eru

o w szelkich

zm ia n ach

nazwy

pre n umera t o ra

l ub adresu prosimy n iezwłocznie informować n a

Gospo d arstwa Pomocniczego Urzędu Rady M in istrów

piś mi e

Wydzia ł

Wydawni ctw

i

Polig rafii

Wydawca : U rzą d Rady Min istrów

Redakcja: Departament Pra wny, 00-583 Warszawa , Al. Uj azdowskie 1/3, P-29

Skład, druk i kolportaż : Wydział Wydawni ctw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocni cz ego URM

02-903 Warszawa , ul. P o w s ińska 69n l, t el. 694-67-50, 694-67-52 j 69 4-67-03, fax 694-62-06

Tł ocz o n o z po lecen ja Prezesa Rad y M inist rów w W y d z jale W ydawnictw j Poligra fij G osp o d a rstwa Pomocnjczego URM , W arszaw a, ul. P owsińska 69/7 1

Za m . 526/W/C/96

ISSN 0867-3411

Cena 1 zł 68 gr (16800 zł)

§ 3. 1. Książeczkę usług medycznych wydaje wojewoda właściwy ze względu na miejsce stałego pobytu

lub pobytu czasowego trwającego powyżej 2 miesięcy

osoby uprawnionej .

§ 1. 1. Wprowadza się dla osób objętych ubezpieczeniem społecznym i uprawnionych na podstawie odrębnych przepisów do bezpłatnej pomocy leczniczej,

zwanych dalej "osobami uprawnionymi" , książeczkę

usług medycznych.

2. Wojewoda właściwy jest również do każdorazo­

wego wydawania części wymiennej książ ecz ki usług

medycznych po jej wyczerpaniu w sposób uniemożli ­

wiający dalsze rejestrowanie świadczeń zdrowotnych.

2. Książeczka usług medycznych składa się z części

stałej i części wymiennej .

3. Część stała książeczki usług medycznych zawiera dane osobowe oraz informacje o stanie zdrowia osoby uprawnionej, a także inne dane medyczne ważne

w opinii lekarza lub osoby uprawnionej. Wpisu danych

medycznych i informacji o stanie zdrowia w części stałej książeczki usług medycznych dokonuje lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer, felczer, pielęgniarka lub

położna.

3. Książeczka usług medycznych oraz część wymienna książeczki wydawane są bezpłatnie, z wyjąt­

kiem sytuacji określonej w § 8 ust. 2.

4. Wojewoda obowiązany jest do ochrony danych pacjenta przed dostępem do nich osób nieuprawnionych .

§ 4. 1. Książeczkę usług medycznych lub część wymienną książeczki usług medycznych wydaje się oso-

bie uprawnionej po przedstawieniu dokumentu pouprawnienia do bezpłatnej pomocy

leczniczej.

twierdzającego

4. Część wymienna służy do rejestrowania zleconych świadczeń zdrowotnych, w tym również poszczególnych usług medycznych wchodzących w skład

świadczenia zdrowotnego, oraz wszelkich innych usług

niezbędnych do realizacji świadczenia zdrowotnego.

Rejestrowanie obejmuje w szczególności: wystawianie

recept, zlecanie badań diagnostycznych i wystawianie

skierowań do zakładów opieki zdrowotnej.

3. Książeczka usług medycznych nie zastępuje dokumentu uprawniającego do bezpłatnej pomocy leczniczej przy korzystaniu z usług publicznych zakładów

opieki zdrowotnej .

5. Wpisów w części wymiennej dokonuje wystawiazdrowotne.

Wpisu potwierdzającego wykonanie świadczenia (recepty) dokonuje osoba realizująca zlecenie (receptę) .

4. Wydający książeczkę usług medycznych obowią­

zany jest do pouczenia osoby uprawnionej o sposobie

legitymowania się i posługiwania książeczką usług medycznych.

6. Książeczkę usług medycznych osoba uprawniona okazuje każdorazowo przy udzielaniu świadczeń

zdrowotnych przez zakłady opieki zdrowotnej.

nanosić w sposób czytelny, a przekreślenia i poprawki

jący receptę bądź zlecający świadczenia

§ 2. Wzór książeczki usług medycznych stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Odbiór książeczki usług medycznych lub części

wymiennej książeczki usług medycznych osoba

uprawniona potwierdza własnoręcznym podpisem.

§ 5. Wpisy w książeczce usług medycznych należy

potwierdzać podpisem i odciskiem pieczątki.

§ 6.1. Wpisów w części wymiennej książeczki usług

medycznych dokonuje się na oryginalnym egzempla -

-

2000 -

Poz. 420

rzu (kolor biały) zaopatrzonym w dwa wtórniki samokopiujące (kolor żółty i różowy).

Obowiązek dokonywania tego wpisu nie dotyczy wystawiania recept.

2. Oryginalny egzemplarz, o którym mowa w ust. 1,

pozostaje w książeczce usług medycznych, stanowią­

cej własność pacjenta.

§ 8.1. W razie zaginięcia części stałej lub wymiennej książeczki usług medycznych, osoba uprawniona

obowiązana jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie wydającego książeczkę usług medycznych.

3. Pierwszy wtórnik (kolor żółty) po odłączeniu odcinka kontrolnego zakład opieki zdrowotnej lub apteka

przekazuje wojewodzie właściwemu ze względu na siedzibę zakładu opieki zdrowotnej lub apteki. Nie dotyczy

to aptek przekazujących dysponentowi środków budżetowych, na podstawie odrębnych przepisów, danych o obrocie refundowanymi: lekami, artykułami sanitarnymi, preparatami diagnostycznymi i sprzętem

jednorazowego użytku na przenośnym nośniku magnetycznym (dyskietka) w jednolitym systemie zapisu

zbioru danych (oprogramowanie).

4. Drugi wtórnik (kolor różowy) pozostaje w dokumentacji medycznej pacjenta.

5. Wojewoda przechowuje pierwszy wtórnik recepty (kolor żółty) przez okres 5 lat od daty wystawienia.

§ 7. W sytuacji, gdy osoba uprawniona przy udzie-

laniu świadczenia zdrowotnego nie może okazać ksią­

żeczki usług medycznych, a w ocenie lekarza wymaga

natychmiastowej pomocy, wpis w książeczce usług

medycznych dokonywany jest przy najbliższej wizycie

lekarskiej na podstawie dokumentacji medycznej.

2. Wtórnik części stałej lub wymiennej książeczki

usług medycznych wydaje się po złożeniu oświadcze­

nia o zaginięciu oryginału książeczki i wniesieniu opła­

ty w wysokości 1,5% najniższego wynagrodzenia pracowników ustalonego na podstawie przepisów Kodeksu pracy w ostatnim kwartale roku poprzedzającego

wydanie wtórnika.

§ 9. Rozporządzenie nie narusza przepisów dotyczących książeczek zdrowia, wydanych

na podstawie

odrębnych przepisów.

§ 10. 1. Harmonogram wprowadzenia książeczek

usług medycznych w poszczególnych województwach

określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Osobom, którym na podstawie przepisów rozponie wydano książeczki usług medycznych,

udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się na dotychczasowych zasadach.

rządzenia

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w

1 sierpnia 1996 r.

życie

z dniem

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: R. J. Żochowski

Załączniki do rozporządzenia M inistra Zdrowia

i Opieki Społecznej z dnia 27 czerwca 1996 r.

(poz. 420)

Załącznik nr 1

Książeczka usług medycznych okładka str. 1

część stała

Książeczka

usług

medycznych

- część stała

strona 1

Książeczka

usług

KSIĄŻECZKA

USŁUG MEDYCZNYCH

PESEL: 00000000000

medycznych

- część stała

strona 2

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

00-000

Ulica/numer

Telefon

Nazwisko

Imiona

-----------------------

------------------------

--------------------

-----------------------

00-000

--------------------

Ulica/numer

Telefon

N

o

o.....

-----------------------W RAZIE POTRZEBY

ZAWIADOMIĆ

Nazwisko

--------------------

O D-ODO

Podpis właściciela : ------------Ulica/numer

-u

o

Telefon

N

-----------------------

~

N

o

Książeczka

Książeczka

usług

usług

medycznych

- część stała

GRUPA KRWI

medycznych

- część stała

o

N

Od

ZAKŁAD OPIEKI

Do

ZDROWOTNEJ

7'

C

(f)

.-+

strona 4

strona 3

co

:::l

:::l

Q)

::E

rok,

rok,

Grupy gł ówne

mleSląc,

Rh

dzień

REGON, nazwa, adres, telefon

numer rejestru

mleSląc,

....z

CD

N

dzień

Inne ukł ady

Laboratorium

(pieczątka)

N

o

o

N

Data badania

(IT, mm,dd)

Podpis i pieczątka

-u

oN

~

N

o

Książeczka

Książeczka

usług

medycznych

- część stała

..-...

usług

UCZULENIA

«1

~

medycznych

- część stała

~

~

ID

strony 8 - 20

strona 7

a.

~----------------------------------

---

~----------------------------------

CO

~

~

o

!:::! .

co

:::J

:::J

r:-

e

.....

Q)

:E

.,z

C/)

<.D

N

ID

-I

~----------------------------------

~- - --------------------------------

~---------------------------------~----------------------------------

~---------------------------------~---------------------------------~

...,W

O

r----------------------------------

«

:E

~----------------------------------

O

r----------------------------------

r---------------------------------r----------------------------------

a

LI.

Z

N

o

o

en

4>-

'o.

O

W

-----------------------------------

Z

.~

r----------------------------------

3

~---------------------------------~

r---------------------------------~

r---------------------------------~

----------------------------------~----------------------------------

r----------------------------------

r----------------------------------

«1

aJ

Q

""C

o

~

4>N

o

Książeczka

medycznych

- część

wymienna

formularz

różowy

-

SW

.)

usług

Rp. Opis/specyfikacja

Opłata

Płatnik: MON, MSW, PKP **) BL*")

pacjenta

Dopłata

strona 1

o

Książeczka

usług

N

(1)

::J

::J

medycznych

- część

wymienna

"c

formularz

en

.....

Ol

:E

różowy

.....

-

z

strona 2

tD

N

1-------------------f------ 1------1-------------------f------ 1------1-------------------1------ 1------,

f..-----. ------.______ f------- 1-------

Kwota DOPŁATY słownie

N

o

o-...j

Nr

Nr

usłulri

MKCh

Data wystawienia

receptylzlecenia

.. .I. .. .I. ... I.. ../. ...I..../

rok. miesiąc, dzień

Wystawiający receptę l Zlecający

(podpis i pieczęć lekarza z adresem

oraz nr statystycmy)

Początek realizacji

...1... .1.. ..1.. ../. .../.. ..I

rok. miesiąc, dzień

Data realizacji

recepty Izlecenia

'" 1....1. ... 1.. ..1. .../... ./

rok, miesiąc, dzień Realizujący

Rok druku

.) Dane identyfikaCY.ine pacjenta.

•• ) Zaznacza się tylko w przypadku wystawiania recept dla

osób uprawnionych do świadczeń resortowych .

••• ) Zaznacza się tylko przy wystawianiu recept w placówkach

MON, MSW i PKP dla osób nie uprawnionych do świadczeń

resortowych.

-o

o

N

-

Poz . 420

2008 -