Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 2 lutego 1993 r. w sprawie domów pomocy społecznej.

§ 1. W związku z przejęciem zadań w zakresie przyznawania jednorazowego zasiłku na usamodzielnienie ekonomiczne osoby lub rodziny i pomocy w naturze przez gminy

traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie trybu i szczegółowych

zasad przyznawania jednorazowego zasiłku celowego na

ekonomiczne usamodzielnienie osoby ' lub rodziny oraz

szczegółowych zasad zwrotu przez świadczeniobiorcę cało, ści lub części wydatków poniesionych z tytułu przyznania

zasiłku (Dz. U. Nr 33, poz. 140).

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłosze­

nia z mocą od dnia 1 stycznia 1993 r.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: J. Kuroń

62

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 2 lutego 1993 r.

zmieniające rozporządzenie w

sprawie szczegółowych zasad przyznawania zasiłku okresowego z pomocy

społecznej.

Na podstawie art. 31 ust. 4 w związku z art. 34 ust.

3 ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej

(Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60) zarządza się, co następuje

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie szczegółowych zasad

przyznawania zasiłku okresowego z pomocy społecznej (Dz.

U. Nr 33, poz. 141) dotychczasową treść § 1 oznacza się jako

ust. 1 i dodaje się ust. 2 w brzmieniu

,,2. Jeżeli zasiłek okresowy przyznany został na zasadach

zwrotnych, kierownik ośrodka pomocy społecznej

w decyzji, o której mowa w ust. 1, określa zasady

zwrotu."

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło­

szenia.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: J. Kuroń

63

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 2 lutego 1993 r.

w sprawie domów pomocy społecznej.

Na podstawie art. 35 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 29

listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr

13, poz. 60) oraz w związku z art. 46 ust. 2 ustawy z dnia 22

marca 1990 r. o terenowych organach rządowej administracji

ogólnej (Dz. U. Nr 21, poz. 123 i z 1991 r. Nr 75, poz. 328)

zarządza się, co następuje

zadania z zakresu prowadzenia domów pomocy społecznej

wojewoda określa odpowiedniO wynikające z rozporządze­

nia zasady funkcjonowania tych domów oraz ustala środki

nadzoru nad sposobem wykonywania tego zadania.

§ 1. 1. Domy pomocy społecznej, zwane dalej "domami", są tworzone przez wojewodę jako państwowe jednostki

budżetowe lub zakłady budżetowe i działają na podstawie

nadanego przez wojewodę statutu, określającego typ domu,

szczegółowe zasady jego funkcjonowania, zakres i poziom

świadczeń oraz prawa i obowiązki mieszkańca domu.

1) stacjonarne, tj. stałego pobytu -

2. Przy zlecaniu w drodze umowy podmiotom, o których

mowa wart. 12 ust. 1 pkt 5 ustawy o pomocy społecznej,

§ 2. Domy, w

zależności

od zakresu

świadczonych

usług, dzielą się na

zapewniające cało­

dobową opiekę,

2) półstacjonarne - czasowego pobytu, tj. dzienne domy

lub ośrodki opiekuńcze o charakterze ponadlokalnym,

zapewniające całodzienny pobyt lub nocleg. Zakres

świadczonych w tych placówkach usług określany jest

w zależności od potrzeb występujących na terenie

województwa. Domy te lub ośrodki mogą być filiami

domów stacjonarnych.

-

-

Poz. 63

załącznik do niniejszego badania.

2. Stan obecny - opis: .... . ...... : ... ...... ... ............ .... ... ...... .......... .... ...... .. .. ....... ... ... ..... ... ....... ... ......... ............... ....... .. ... .

Czy stwierdza się

a) chorobę zakaźną, tak -

nie, jeśli tak, to jaką? .... .. .............. .. .. .... .. .. ........ .. ............ ..... .............. .. ...... .......... .... .... .

b) gruźlicę, tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym? tak - nie .. .............. .. ...... .. ........ .... .. .... .. .... .. .. .............. ..

c) narkomanię? tak - nie

d) chorobę psychiczną, tak - nie, jeśli tak, to jaką? ............ .. ...... .. ............. .. ...... .... .... .... ................ .. .. .. ....... .... .. .. .. ..

osoba ubiegająca się stanowi zagrożenie dla siehie, tak - nie

dla otoczenia, tak - nie

e) że chory wymaga stałego karmienia zgłębnikiem? tak - nie

(proszę właściwe podkreślić).

Przeciwwskazaniem do umieszczenia w domu pomocy społecznej jest: choroba zakaźna. choroba psychiczna powodująca zagrożenie dla zdrowia i życia

osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej lub osób z jej otoczenia oraz gruźlica w stadium zakaźnym.

W domach pomocy społecznej nie mogą przebywać ponadto chorzy wymagający stałego karmienia zgłębnikiem .

3. Rozpoznanie lekarskie ... . ..... ... ...... ... .. .. .... .... .. ..... .. ... ... . ....... .. ... ........ .. .... ..... .. ... ......... .. .... ... .. ...... .. ... .. ....... ... .... ... .... .

(miejscowość i data)

(podpis i pieczęć lekarza)

C. Wynik badania lekarza psychiatry lub neurologa (dotyczy osób umysłowo upośledzonych i z zaburzeniami psychicznymi)

Na podstawie badań lekarskich z dnia .. .. ...... .. ...... .. .... .. .. .. .... .. .............. .. .... .. oraz załączonych wyników badań dodatkowych

stwierdza się, że osoba baclana ..... .. .. : .... ....... ... .... .. ... .... .... ..... ... ...... ...... ... .. ..... ...... ....... .. .. . ... .. .. ...... ... ....... .. .. ... ... ....... .

a) powinna być skierowana do dom ..: pomocy społecznej,

b) nie została zakwalifikowana do domu pomocy społecznej z powodu przeciwwskazań zdrowotnych.

(niepotrzebne skreślić)

(miejscowość i data)

(podpis i pieczęć lekarza)

Wydawca: Urząd Rady Ministrów

Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/ 71, P-1,

tel. 42-14-78 i 694-67-50, teleks 825944WW, telefaks (22) 694-62-06.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak/adach Graficznych " Tamka" S.A .• Zakład nr 1. Warszawa. ul. Tamka 3.

Zam. 2053-1300-93.

PL ISSN 0867-3411

Cena 3000 zł

§ 3. Domy, w zależności od tego, dla jakich osób są

przeznaczone, dzielą się na domy dla

2 mies ięcy, chyba że wystąpi z wnioskiem o skrócenie lub

1) ludzi starych,

2. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1,

dyrektor domu melduje osobę przebywającą w domu na

pobyt stały .

2) osób umysłowo upośledzonych,

3) osób bezdomnych,

4) samotnych kobiet w ciąży oraz samotnych matek z mało­

letnimi dziećmi, zwane dalej domami dla samotnych

matek,

5) inwalidów (niepełnosprawnych),

6) osób przewlekle chorych.

§ 4 . Zakres i poziom świadczeń domu pOWinien być

dostosowany do zindywidualizowanych potrzeb mieszkań­

ców.

§ 5. 1. Zasady organizacji i funkcjonowania domu powinny uwzględniać stopień psychicznej i fizycznej sprawności mieszkańców, ich prawo do intymnego, godnego życia,

ochronę ich dóbr osobistych oraz możliwości zachowania

samodzielności i wyboru stylu życia .

2. Dom powinien zaspokajać potrzeby bytowe i zdrowotne mieszkańców oraz umożliwiać rozwój ich osobowości , a w szczególności zapewniać

1) miejsce zamieszkania, wyposażone w niezbędne meble

i sprzęty, pościel i bieliznę pościelową oraz środki

utrzymania higieny osobistej,

2) odzież i obuwie.

3) wyżywien i e w ramach obowiązujących norm żywienio­

nych. również dietetyczne zgodnie ze wskazaniami lekarza .

4) opiekę lekarską i pielęgniarską ~ z karmieniem, ubieraniem, myciem i kąpaniem osób, które nie mogą samodzielnie wykonywać tych czynności,

5) zabiegi usprawnienia leczniczego (kinezyterapii i fizykoterapii) ,

6) leki i środki opatrunkowe na zlecenie lekarza domu,

7) osobom umysłowo upośledzonym warunki uczenia się

i wychowania poprzez doświadczenia życiowe oraz

nauczanie specjalne,

8) terapię zajęciową, a także dobrowolny udział w pracach

na rzecz domu,

9) dostęp do kultury i rekreacji,

10) spokój i bezpieczeństwo na terenie domu oraz opiekę

w czasie zorganizowanych przez dom zajęć poza domem,

11 ) wsparcie w wysokości do 30% za s i łk u stałego osobom

nie posiadającym żadnych własnych dochodów; wysokość wsparcia ustala dyrektor wojewódzkiego zespołu

pomocy społecznej w porozumieniu z dyrektorem domu.

3: Mieszkańcy mają prawo do samorządnego organizowania się w celu reprezentowania swoich interesów i pod trzymywania właściwych form współdziałania z personelem

domu, zapewniających realizację ich praw. Dyrektor domu

zapewnia niezbędne warunki funkcjonowania samorządu

mieszkańców .

4. Obowiązki mieszkańców domu określone statutem

nie mogą być nadmierne w stosunku do ich możliwości.

5. Dyrektor domu udziela każdemu mieszkańcowi domu

pomocy w załatwianiu jego ważnych spraw osobistych.

§ 6. 1. Osoba przyjęta do domu, posiadająca miejsce

stałego zameldowania, jest meldowana czasowo na okres

przedłużenie tego okresu .

3. Osoby przebywające w domu dla samotnych matek

oraz w ośrodkach opiekuńczych meldowane są na pobyt

czasowy.

§ 7. 1. W szczególnych przypadkach, wyn i kających

z przejściowych trudności iN zapewnieniu osobom niesprawnym opieki w miejscu zamieszkania, mogą one być przyjęte

do domu stacjonarnego na czas określony, nie dłużej jednak

niż na 6 miesięcy.

2. Dyrektor domu dokonuje zameldowania osoby,

o której mowa w ust. 1, na czas określony w skierowaniu.

3. Do osób, o których mowa w ust. 1, stosuje się ogólne

zasady kierowania oraz odpłatności.

4. Czas pobytu w domu dla samotnych matek ustala się

w zależności od potrzeb, nie dłużej jednak niż na 1 rok.

§ 8. 1. Wojewoda wydaje decyzję o skierowaniu do

domu, w której ustala wysokość odpłatności, na podstawie

1) pisemnego wniosku osoby zainteresowanej lub innej

osoby za zgodą osoby zainteresowanej albo jej przedstawiciela ustawowego,

2) wywiadu rodzinnego (środowiskowego) , przeprowadzonego przez ośrodek pomocy społecznej właściwy ze

względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się,

3) wniosku ośrodka pomocy społecznej o skierowanie do

domu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania

osoby ubiegającej się, określającego stopień sprawności

psychofizycznej (wzór wniosku stanowi część I załącz­

nika do rozporządzenia),

4) orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia, wydanego na

podstawie wyników badań lekarskich, stwierdzającego,

że osoba ubiegająca się o umieszczenie w domu nie

wymaga leczenia szpitalnego, stałego karmienia zgłęb ­

nikiem oraz że nie jest chora na chorobę

a) zakaźną, w tym gruźlicę w stadium zakaźnym,

b) psychiczną - stwarzającą zagrożenie dla siebie

i otoczenia

(wzór orzeczenia stanowi część II załącznika do rozporządzenia),

5) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego,

6) decyzji organu rentowego ustalającego wysokość renty,

emerytury lub zaświadczenia o wysokości dochodu

osoby albo rodziny zobowiązanej do ponoszenia odpłat­

ności wraz z jej zgodą na ponoszenie odpłatności

zgodnie z obowiązującym przepisami,

7) opinii zespołu konsultantów, działającego przy wojewódzkim zespole pomocy społecznej .

2. Z osobą ubiegającą się o skierowanie do domu dla

samotnych matek dyrektor dokonuje ustaleń na piśmie dotyczących warunków pobytu w domu, w tym w szczególności

zakresu usług świadczonych przez dom, uzależnionych od

potrzeb, jak również obowiązków osoby ubiegającej się.

Ustalenia te są podstawą do wydania decyzji o skierowaniu

do domu i wysokości odpłatności.

§ 9. 1. Osobie kwalifikującej się do domu, a nie skierowanej w.związku z brakiem miejsc, powinna być zapewniona

stosowna pomoc w jej miejscu zamieszkania na okres oczekiwania na miejsce.

2. W przypadkach szczególnych wojewoda, po zasięg­

nięciu opinii zespołu konsultantów, może umieścić w domu

osobę ubiegającą się poza kolejnością.

-

Poz. 63

§ 10. 1. Osoby przebywające w domach, jeśli pozwala na

to stan ich zdrowia, mogą podejmować pracę poza domem.

wstałe w wyniku klęski żywiołowej lub innych losowych

wypadków),

2. Praca na rzecz domu lub gospodarstwa pomocniczego

4) małżonkowie posiadają jedno świadczen i e, a przynajmniej jedno z nich przebywa w domu,

mająca charakter stały świadczona jest na podstawie umowy

zlecenia lub umowy o pracę .

§ 11 . 1. Opłaty za pobyt w domach potrącane są w myśl

zasad odpłatności ustalonych wart. 35 ustawy o pomocy

społecznej

1) z emerytury lub renty - od osób pobierających te świad­

czenia, w myśl przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym

pracowników i ich rodzin,

2) z zasiłku stałego - od osób pobierających to świadczenie,

przez ośrodek pomocy społecznej, który dokonuje wypłaty

zasiłku. Osobom nowo przyjętym do domu, do końca roku

k?lendarzowego, zasiłek wypłaca , po dokonaniu potrące­

nia, ośrodek właściwy ze względu na miejsce zamieszkania.

2. Osoba przebywająca w domu lub rodzina zobowiązana

do opłaty za pobyt w domu wpłaca ustaloną decyzją należność

na konto domu do 10 dnia każdego mies i ąca.

§ 12. 1. Osoba przebywająca w domu lub rodzina zobow i ązana do opłaty za pobyt w domu nie ponosi tej opłaty

w okresie nieobecności tej osoby w domu przekraczającej 14

dni, jeśli poinformowała ona o swojej nieobecności dyrektora

domu co najmniej 3 dn i wcześniej .

2. Zwrot odpowiedniej części wniesionej uprzednio opła ­

ty za pobyt w domu z tytułu nieobecności, o której mowa w ust.

1, następuje z rachunku dochodów domu, jako kwota nienależnie pobrana, w wysokości stanowiącej iloczyn liczby opuszczonych dni i 1/ 30 wniesionej opłaty .

5) osoby spokrewnione posiadają jedno świadczenie, a przynajmniej jedna z nich przebywa w domu,

6) w innych szczególnie uzasadnionych przypadkach.

2. Okres, na jaki osoba lub rodzina, o których mowa w ust.

1, zostały zwolnione z ponoszenia opłat, określa w decyzj i

wojewoda; okres ten nie może jednak przekroczyć 1 roku . Po

upływie okresu zwolnienia z ponoszenia opłat należy przeprowadzić kontrolny wywiad rodzinny (środowiskowy), ustalający, czy nie nastąpiła zmiana w sytuacji osób zwolnionych

częściowo lub całkowicie z odpłatności.

3. Osobę przebywającą w domu podejmującą pracę,

o której mowa w § 10, zwalnia się częściowo z odpłatności za

pobyt w domu przez odliczenie od dochodu stanowiącego

podstawę ustalenia odpłatności 50% wynagrodzenia uzyskanego za tę pracę .

§ 14. Wysokość opłat za pobyt w domu powinna być

aktualizowana nie rzadziej niż co dwa lata. Nie dotyczy to osób,

których dochód stanowi renta, emerytura lub zasiłek stały .

§ 15. 1. Osobie przebywającej w domu należy umożliwić

bezpieczne przechowywanie środków pieniężnych i przed miotów wartościowych.

2. Osoba przebywająca w domu może wskazać osobę

upoważnioną do dysponowania tymi środkami lub przedmiotami, określając jednocześnie zakres tego upoważnienia.

3. Przekroczenie 60 dni nieobecności w domu bez szczególnego uzasadnienia może powodować utratę miejsca, o której jednak mieszkaniec domu powinien być na piśmie poinformowany co najmniej na 14 dni przed upływem tego terminu.

§ 16. Domy używają na tabliczkach, wywieszkach, pieczątkach, formularzach, ogłoszeniach oraz w korespondencji

nazwy "dom pomocy społecznej " z ewentualnym uwzględ­

nieniem nazwy własnej .

§ 13. 1. Osoba przebywająca w domu lub rodzina zobowiązana do opłaty za pobyt w domu może być na swój wniosek

częściowo lub całkowicie zwolniona z odpłatności, jeżeli

§ 17. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki

Socjalnej z dnia 15 kwietnia 1991 r. w sprawie typów domów

pomocy społecznej, zasad ich funkcjonowania, zasad ustalania

opłat za pobyt w tych domach oraz sposobu i trybu pobierania

odpłatności (Dz. U. Nr 33, poz. 145) .

1) ponosi opłatę za pobyt innych członków rodziny w domu

lub w innym zakładzie,

2) jest w ciąży lub samotnie wychowuje dzieci,

3) występują szczególnie uzasadnione okoliczności (długo­

trwała choroba, śmierć w rodzinie, straty materialne po-

§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło­

szenia.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej : J. Kuroń

61

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 2 lutego 1993 r.

uchylające rozporządzenie w sprawie trybu i szczegółowych zasad przyznawania jednorazowego zasiłku

celowego na ekonomiczne usamodzielnienie osoby lub rodziny oraz szczegółowych zasad zwrotu przez

świadczeniobiorcę całości lub części wydatków poniesionych z tytułu przyznania zasiłku.

Na podstawie art. 24 ust. 7 ustawy z dnia 29 listopada

1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60)

zarządza się, co następuje

Załącznik

do rozporządzenia Ministra

Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 2 lutego

.

1993 r. (poz. 63)

Część

I

Wniosek o umieszczenie w domu pomocy społecznej

(wypełnia pracownik socjalny ośrodka pomocy społecznej)

1. Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o umieszczenie ... ....... ... .... ..... ... ........... .... ....... ... .. ... ... ........ . .. ... ... .. .. ... ... .. .. .. ......... .

~: ~~!js~;o:az~~~:zk~~'i~'

4. Sytuacj~ . pra~n.a ~yżej ~ym i enionej osoby: ubezwłasnowolniona(y) : tak - nie, jeśli tak, to czy częściowo , czy całkowicie (odpowiednie

podkresllć» ) Imię I naZWisko oraz adres kuratora (opiekuna) ............. .............. ... .. .. ... .. .... .. ............................ ...... .. .. .......... .

5. O~{;I~~· .~~~~~. ~~~~~~~'ś~i ' ~~~h~~~i ·

..... . . . . . . .... ..... . .. .. . .......... ..... . ... . . . .... .. . . . . :. . . . . . . ... . . :::::::::::: ..

6. O~(;I~~' .~~~~~. ~~~~~~~Ś~'i ' :;'; ·~~·~~~b~i~d~~· ............................................... .. . ....... ............:. . :.. .. :..........:. ..::.:. .::: . .

7. O~ÓI~~' .~~~~~. ·~d·~i~·~ś~i · ~~·r~~~;,:,·i~~~·~i~· '~ ię '

.................. ....... ... ....................... ...... . ............ . . . :. . . ...... . . . :..'.::::'.

8. C~~h'~' ~~~t;~;;;~ś~i: ·~~i~~~~~~· ~~,"k~6'r~ ' ;,:,~~~. ~'i~Ć' :;.;~~~ . ~~. f~~·k~i~~·~:;.;~~i~· ~"d~;':'~' ~~.~~.~~. ~~~ł~~~~~j '

9. P~~f~;~;;;~~~· f~;;':'~ ·~~ęd~~~·i~· .~~~~~ ·~~i~~~·~· .... ........................... . .. ... ........ ...... ... .. ..:. . . .. . . . . . :'.::. .:: .:: ..::::::::: .

10.

N~i~g

·· i · · · · · · ·· · · · ··· · · · ···· ··· · · · · · · ·

.. ··· ····· ··· .. ·· .... ... .. .. .. .... ,.. ....... .... .. .. .. ... ... .... ....... ..... ...... .............. ... ... .. ...... ..... .... .... ... ...... .

... ... ... ... .. ... ..... ..... ..... .. ..... ... .. ... .. ... ....... ...., .. .. ... ..... .. .... .. .. ...... .. ... .... .... ...... ... ...... .. .. ... ........ .... ......... ... ..... .. ..... .

148 -

11 . Specjalne oczekiwania osoby ubiegającej się lub jej rodziny w stosunku do warunków i zakresu usług świadczonych przez dom . ..

12. Orzeczenie poradni wychowawczo-zawodowej w przypadku dzieci w wieku obowiązku szkolnego .. ................ .. .................... . .

13. Dane o rodzinie

Imię i .nazwisko .... .... ..... ...... ... .. .... ... .............. ..... .. .... ..... ...... ...... . ... ... ........ ...... .... ... .... . ..... ..... ........ ... ... .. .. .... ..... ..... ..

Adres .. .. ..... .. ... .. ... .... .... .. ......... ... .... ... ..... .... . .. ....... .. . .. ...... . ... ..... .. ... .... ... . .. ... ....... . .... ... ... .... ... . ... .. .... .... .... .. .... ... . ... .. .

Stopień pokrewieństwa .... ..... .. ....... .. .......... ... ... .... ... .. .... ... ....... .... .. .. .... .. .... ... .... ... .... .. ... .. .. .. ... .. .... .... .. ... ... ... .. ..... ...... . .

(miejscowość i data)

(podpis pracownika socjalnego)

Część II

Orzeczenie lekarskie

A. Wywiad lekarski (dotyczy kandydata do domu pomocy społecznej) ........ .. .... .. .... .. .. .. .. ............................ .. .. ........ ...... .... .. .

Czy używa?

- przedmiotów ortopedycznych (np. obuwia ortopedycznego, protez kończyn, wózka inwalidzkiego) tak - nie,

jeśli tak, to jakich? ..... ... .... .... .. ........ .... ....... ... .. . ... .... .... ... ... ..... ... .. ..... ..... .. .. .. ... .. ........ .. ..... .... .. ...... ....... ... . .......... .... .

- środków pomocniczych (okularów, aparatu słuchowego, rurki tchawicznej itp.) tak - nie,

jeśli tak, to jakich? .... ..... .... .... ..... ... .......... . ... ... . ... ..... .. .... ... .... .... ..... ... .. ... ... .. ..... .... .. .. . ... .. ... .. .......... ..... .... ......... ... .. .

- innych przedmiotów niezbędnych w procesie leczenia i rehabilitacji, tak - nie,

jeśli tak, to jakich? ..... ..... ... .... ... ... ... ... .... .. ..... ... ..... ........ ........ .. .... .. ... .... ...... .... ..... ... ...... ... .. ........... .. .... ... .. ... ..... ... .. .

Proszę podać potrzeby w tym zakresie . ...... .. .. .... .... ... ... .. .... ..... ... ...... .. .. ... ... .... ... ... ... .. .... ... ... .. .......... ..... . ... .... ... .. .... ... ... .. .

.

W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej lub chorej bez możliwości nawiązania kontaktu należy podać nazwisko i imię osoby

udzielającej wywiadu i ewentualnie stopień jej pokrewieństwa z badanym .......... .......... ........ .. .. .............. ........ .... .. .... .... .... .. ..

B. Wyniki badania lekarskiego

1. Wyniki badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej, odczyn Wassermanna, badania krwi, moczu, EKG, ewentualnie AIDS itp.) stanowią