Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 30 sierpnia 1993 r. w sprawie książek zdrowia wydawanych osobom uprawnionym do korzystania ze świadczeń zakładów opieki zdrowotnej podległych lub nadzorowanych przez Ministra Spraw Wewnętrznych.

Załącznik nr 2

WZÓR KSIĄŻKI ZDROWIA

OPIS

MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH

1. Okładka sztywna, kolor jasnoszary

- napisy wytłaczane o widocznym odcieniu .

2. Wewnętrzne kartki w kolorze białym lub kremowym

KSIĄŻKA ZDROWIA

-

napisy koloru czarnego.

PRACOWNIKA CYWILNEGO

Seria .. ...

Nr .... .

Uprawnia do korzystania ze świadczeń resortowej służby zdrowia za okazaniem ważnej

legitymacji ubezpieczeniowej

KSIĄ2KA ZDROWIA

Miejsce na przedłużenie terminu ważności

1. Imię i nazwisko ............ .. .. ...... .......... .. .

2. Data i miejsce urodzenia ......... .. .. .. ....... .

3. M iejsce zamieszkania .... .. .. .. .. .. .. .. .... .. . ..

4. Wydano dnia ................ .. .. ...... .. ...... .. ..

przez .... . ........ .. ... ....... . ......... .... ........ .

(podpis i pieczęć)

-

Zmiany miejsca zamieszkania

Oznaczenie grupy krwi

3

Uwagi o lekach źle znoszonych

i uczuleniach

-

Poz. 403

Dotychczasowe leczenie

Szczepionki i surowice

Data

Nazwa

leku

Podpis

i pieczątka

lekarza

Uwagi

5

Stan obecny

Układ sercowo-naczyniowy

Badanie ogólne nr .... . dnia ... .... .. 19 .... r.

Skargi . ....... . ........... .. .. .... ...... ... ..... ..... ... .

Tętno

Układ

Stan przedmiotowy

Budowa ciała ....... ....... .. ... . .... ..... .. .. . ... . .. .

Odżywienie ...... .... .... .. ... ...... ... ... ... ..... ... . .

Skóra ........ ... ........ . .. .......... ..... ... ....... . ... .

Układ limfatyczny .. .. .. . ... ..... .... . .... ... ... ... .. .

Układ wewnętrznego wydzielania

.. ... ...... ... . RR .. ...... .. .... w spokoju

pokarmowy ........ .. ................... ... .. .

Wątroba

. ... .... .... .. .

...... ... ... ... .... ... .

.... ....... ... . . ............. .. ........ ... .. .. . .

Śledziona .... . .. .. . ... . .... . ... .. .. . .. ... .. . . .... .. ... .

Nerki i narządy moczopłciowe ......... . .. ... . .. . .

Układ mięśniowy i kostno- stawowy

...... ... .. .

Układ

Układ

nerwowy ..... ... ......... .. . .......... ...... . .

oddechowy . ..... ... .......... .. ...... .. ... .. .

Wzrost ..... .... ... ... .... . ... . .. .. Waga .. .... .. ... .

Badania specjalistyczne i dodatkowe

····· ··· ······ ······ ····· ······ ··· ····t· ······ ······· · ..... .

Ogólny stan zdrowia (schorzenia główne

i współistniejąc e) , wnioski i zalecenia

(data, "odpis i pieczątka lekarza)

7

Badania profilaktyczne dnia ..... ... .. .... ..... ... .

Stan przedmiotowy ... ... . ..... .. .......... ......... .

Rozpoznanie .... ....... . .. .... ....... . ............... .

(podpis i pieczątka lekarza)

i domowe

Leczenie ambulatoryjne

Data

Poz. 403

Wywiad chorobowy, stan przedmiotowy,

wyniki badań dodatkowych

Rozpoznanie

Zalecenia,

zaordynowane

leki

Podpis

i pieczątka

lekarza

11

Leczenie

szpitalne

Szczegółowa epikryza .

Nazwa

szpitala

Rozpoznanie

szpitalne

Zalecenia dla lekarza

prowadzącego

12

Nr

Okres

Podpis

historii t-I_e_cz,e_n_i_a; dyrektora

choroby od

do

szpitala

Zapisy urzędowe

Poz. 403

Uwagi ogólne

1. Książka zdrowia ma na celu zapewnienie ciąglości leczenia

i kontroli stanu zdrowia .

2. Książkę zdrowia wydaje wlaściwy organ kadrowy.

3. Użytkownik książki zdrowia przechowuje ją we wlasnym

zakresie i powinien ją okazywać każdorazowo osobom udzielającym pomocy leczniczej lub kontrolującym stan zdrowia .

4. Książka zdrowia upoważnia do świadczeń za okazaniem waż ­

nej legitymacji ubezpieczeniowej .

5. Lekarz, do którego zgłasza się podopieczny po raz pierwszy,

zobowiązany jest do zwięzłego przedstawienia dotychczasowego leczenia (epikryzy) na podstawie dokumentacji, wypisów ze szpi ta li oraz do przeprowadzenia aktualnych badań,

wypełniając rubrykę " Stan obecny" .

6. Pracownicy podlegają corocznym bada niom profilaktycznym.

7. Lekarze udzielający pomocy leczniczej powinni wpisywać

w odpowiednich rubrykach poszczególnych dzialów książki

zdrowia jedynie zasadnicze dane mające znaczenie dla ustalenia rozpoznania i zapewnienia ciągłości leczenia.

Wszystkie badania specjalistów, konsultacje, interwencje pogotowia ratunkowego itp. wpisuje się w dziale " Leczenie

ambulatoryjne i domowe".

8. Wpisy w książce zdrowia powinny być wyraźne i czytelne.

Pieczęcie lekarzy (zakładów, poradni itp.) należy przedstawiać

w pozycji pionowej.

9. O wypadku zaginięcia książki zdrowia nal eży powiadomi ć

organ kadrowy, który książkę zdrowia wystawił .

1O. W przypadku zwolnienia pracownika, który nie nabył uprawnień do świadczeń slużby zdrowia MSW, książka zdrowia

podlega un ieważnieniu poprzez przyłożenie pieczęci z napi -

sem " Utracił(a) prawo do świadczeń w służbie zdrowia MSW

dnia .............. ". Anulowaną książkę zdrowia zwraca się

zainteresowanemu.

16

17

Załącznik nr 3

WZÓR KSIĄŻKI ZDROWIA

OPIS

MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH

1. Okładka sztywna koloru ciemnoniebieskiego

- napisy wytłaczane o widocznym odcieniu ,

KSIĄŻKA ZDROWIA

CZŁONKA RODZINY

FUNKCJONARIUSZA ....... .. .... .

Seria . ... .

Nr .....

2. Wewnętrzne kartki w kol orze białym

- napisy koloru czarnego.

-

KSIĄŻKA ZDROWIA

członka rodziny

Imię i nazwisko

1614 -

Poz. 403

Miejsce zamieszkania ....................... .. .. .. ..

.................... ..

........ .. .. ... ..... ..... . .......... .. .

Zmiany miejsca zamieszkania . ... ... .. . ..... .. ... .

Data urodzenia ....... .. . ................. ........... .

Stosunek rodzinny do funkcjonariusza .. .. .. ...

Miejsce pracy funkcjonariusza .. .. .. ...... .. .. .. ..

Wydano dnia .. .... ...... .............. .. ..... .. .... ..

Ważna

do dnia .... ..... .... .. .. ...... .. .... .. ...... ..

m.p.

(podpis kierownika)

Odczyny polekowe

DATA

Grupa krwi

Rh

Miejsce i nr

badania

Podpis i pieczęć

lekarza

CZYNNE PORADNICTWO W OPIECE NAD

POPULACJĄ W WIEKU ROZWOJOWYM

(oznaczyć grupę i podgrupę. do której

zakwalifikowano dziecko)

I

II

III

IV

V

VII

VIII

IX

X

XI

VI

Zaopatrzenie w środki pai;1o,';Wlic~e

'"

CIl~ cc

.-

Poz. 403

1615

Dziennik Ustaw Nr 87

CO' N

o.N~

"Ou'"

Nazwa środ- Podstaka pomoc- wa przydziału

niczego

OQ)"'"

CL '-0 .Q)

-

,-

,

O ,~

'"

c Ol

Q) cQ)

Gl

c

N

Data

przydziału

~ a~

'" cu-.f!

O""

(/) Ol

N

.~

Ol

O

O

...

10

E

ti

o

Gl

c

Gl

U

o

E

o

c.

'"oc

Q)

'N

"O

::::>

N

(,)

Gl

...J

,~

c

'"C

N

o

C.

N

o

c

!9

o'"

Szczepien ia ochronne

osób powyżej 18 roku życia

Nazwa

szczepionki

Data

szczep ien ia

Uwagi

Zapisy urzędo we

Podpis

i pieczątka

lekarza

L __

Podpis

i pi eczątka

lekarza

-

Data

Poz. 403

Leczenie ambulatoryjne

i domowe

Wywiad chorobowy, stan przedmiotowy,

wyniki badań dodatkowych, wyniki leczenia

Rozpoznanie

Niezdolny Podpis

Leczenie i do pracy i pieczątka

zalecenia

lekarza

od do

•

Leczenie szpitalne

Pi eczęć

szpitala

(sanatorium)

Rozpoznanie

i sanatoryjne

Nr

historii

choroby

Okres

leczenia

od

do

Podpis

dyrektora

szpitala

(sanatorium)

Wydawca: Urząd Rady Ministrów

Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/71, P-1,

tel. 42-14-78 i 694-67-50, teleks 825944 WW, telefaks (2) 694-62 -06.

Tłoczono z polocenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych "Tamka" S.A., Zakład nr 1, Warszawa, ul. Tamka 3.

Zam. 2457-1300-93.

PL ISSN 0867-3411

Cena 5000 zł

§ 8 . 1. Roczne opłaty za naukę lub korzystanie z opieki

na warunkach odpłatności stanowią równowartość

1) dla

uczniów

-1 .200 USD,

2) dla

osób

szkół

zasadniczych

korzystających

z opieki

oraz

w

Poz. 402 i 403

§ 9. 1. Opłaty za naukę podlegają zwrotowi

1) za cały okres niepobierania nauki, jeżeli osoba zrezyg nowała z nauki i powiadomiła o tym szkołę przed

rozpoczęc i em roku szkolnego,

2) za okres drugiego półrocza , jeżeli osoba w pierwszym

półroczu

średnich

a) zrezygnowała z nauki lub została skreślona z listy

uczniów albo

b) ukończyła naukę .

placówkach

-1.500 USD .

2. Roczne opłaty wnoszone przez osoby uczestniczące

w kursie przygotowawczym poprzedzającym podjęcie nauki

stanowią równowartość 1.200 USD .

3. Opłaty , o których mowa w ust. 1 i 2, są wnoszone

w złotych polskich po przeliczeniu według kursu średniego ,

ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego

w dniu wnoszenia opłaty , na konto dochodów szkoły,

placówki lub jednostki prowadzącej kurs przygotowawczy za

cały rok szkolny, w terminie do dnia rozpoczęcia nauki lub

kursu .

4 . Dyrektor szkoły , plac(Ó wki lub jednostki prowadzącej

kurs przygotowawczy może , w uzasadnionych przypadkach,

przedłużyć termin wniesienia opłat do 6 miesięcy .

5. Jeżeli okres kształce n ia lub pobytu w placówce trwa

krócej niż rok szkolny, opłaty są wnoszone za faktyczny okres

kształcenia lub opieki, w wysokości 1/ 12 rocznej opłaty,

ustalonej zgodnie z ust. 1 i 3, za każdy rozpoczęty miesiąc

nauki lub opieki .

6. W przypadku trudnej sytuacji materialnej osób nie

będących obywatelami polskimi, dyrektor szkoły i placówki

lub jednostki prowadzącej kurs przygotoWawczy może obniżyć opłatę , o której mowa w ust. 1, 2 i 5, lub całkowicie

zwolnić z obowiązku ponoszenia odpłatności .

2. Opłaty za opiekę w placówkach podlegają zwrotowi

za cały okres niekorzystania z tej opieki w przypadku rezygnacji z pobytu w placówce.

§ 10. Osobom nie będącym obywatelami polskimi, po dejmującym naukę, przysługuje opieka lekarska i ulgowe

przejazdy środkami publicznego transportu zbiorowego na

zasadach dotyczących uczniów polskich .

§ 11 . 1. Dla osób nie będących obywatelami polskimi

warunki pobierania nauki lub korzystania z opieki ustala

dyrektor szkoły.

2. O fakcie przyjęcia osób, o których mowa w ust. 1,

dyrektor szkoły lub placówki informuje Ministerstwo Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej.

§ 12. Koszty stypendium i innych świadczeń, o których

mowa w § 5 ust. 1, ponosi szkoła lub placówka, której

dyrektor przyznał świadczenia , ze środków przyznanych

przez Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej .

§ 13. Osoby pobierające już naukę na warunkach odpłatnośc i, na podstawie dotychczas obowiązujących przepisów, zachowują prawo do przyznanych świadczeń oraz

ponoszą opłaty w wysokości określonej w dotychczasowych

przepisach do końca okresu nauki przewidzianego dla cyklu

kształcenia w danym typie szkoły .

§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło­

szenia .

Minister Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej : J. Janiszewski

Kierownik Ministerstwa

403

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH

z dnia 30 sierpnia 1993 r.

w sprawie książek zdrowia wydawanych osobom uprawnionym do korzystania ze świadczeń zakładów opieki

zdrowotnej podległych lub nadzorowanych przez Ministra Spraw Wewnętrznych.

Na podstawie art. 6 ust. 6 w związku z ust. 4 ustawy

z dnia 27 września 1991 r. o zasadach odpłatności za leki

i artykuły sanitarne (Dz. U. Nr 94, poz. 422) zarządza się , co

c) funkcjonariuszom Służby Więziennej.

d) emerytom i rencistom Policji, Urzędu Ochrony Pańs­

twa, Straży Granicznej. Państwowej Straży Pożarnej

oraz Służby Węziennej.

następuje

§ 1. Wzory książek zdrowia, wydawanych osobom

uprawnionym do korzystania ze świadczeń zdrowotnych

zakładów opieki zdrowotnej podległych lub nadzorowanych

przez Ministra Spraw Wewnętrznych oraz w przypadkach

określonych w odrębnych przepisach również innych zakładów opieki zdrowotnej. określają załączniki nr 1-3 do

rozporządzen ia .

§ 2. Książki zdrowia wydaje się

2) według wzoru przewidzianego w załączniku nr 2 do

rozporządzenia uprawnionym pracownikom jednostek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych zatrudnionym na czas nie określony ,

3)

według

wzoru przewidzianego w

załączniku

nr 3 do

rozporządzen ia

rozporządzenia

a) uprawnionym członkom rodzin funkcjonariuszy Policji , Urzędu Ochrony Państwa , Straży Granicznej.

Państwowej Straży Pożarnej oraz Służby Więziennej.

a) funkcjonariuszom Policji,

b) funkcjonariuszom Urzędu Ochrony Państwa ,

b) uprawnionym członkom rodzin pracowników jednostek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych ,

1) według wzoru przewidzianego w załączniku nr 1 do

1602 -

Wywiad chorobowy

Dziedziczność

Poz. 403

Pobyt w sanatoriach (kiedy, jakich) .. .... ..... .

.. ............... ...... .. .... .. .. . ... ... .

Przebyte choroby i operacje (jakie i kiedy) ....

Wykorzystanie urlopów wypoczynkowych (w

ciągu

Uszkodzen ia powstałe w związku ze służbą

ostatnich 5 lat) ....... .. ... .... ....... .. .. ... .

a) zranienia (lokalizacja, charakter, czas) ,

b) kontuzje (ciężkość , czas utraty przytomności

Alkohol (pije rzadko, często, dużo, mało) ..... .

~p.) .. ...... .. .. ... ..... .. .. . .. ... ... ..... ... ......... .

Tytoń (pali, ile papierosów dziennie, nie pali)

Uwagi dodatkowe ............ ....... ...... . .. ...... .

Urlopy zdrowotne (kiedy, z powodu jakiej choro~

....... ......... .......... ............ .. ....... .. ... .

7

Badanie profilaktyczne

Dnia .. ..... .. ....... ... ...... . ..... . .. .. .... 19 .... r.

Skargi ... .. . .. .... ...... ....... .. ... .... .... .. .. ....... . .

Tętno

w spokoju ...... .. .. ... .. ..... .. ... ....... .. ... .

po wysiłk u ..... .... ... ..... . ........ .... .... .

po 2 min .......... ...... .. .... .. .. ...... .. ... .

Ciśnienie tętnicze w spokoju ... ... ... . ...... . .. .

po wysiłku ... ... ... . .... .. ... .

po 2 min .. .... .. ........ ..... . .

Układ pokarmowy .. ..... .... .. ..... .... .. ...... .. .. .

Stan przedmiotowy

Budowa ciała ..... .. ... ........ .. ... ..... ....... .. ... .

Stan odżywienia . .. ....... ... ..... ...... ........ .. .. .

Skóra .... ......... .. .... .. ... ..... .... ... .... . .. .. . .. ... .

Układ limfatyczny ..... ....... .... ... ........ ... .. .. . .

Układ wewnętrznego wydzielania ... ..... . .... . .

Wątroba

. .. . .. ....... ........... .... .. . ....... .. ... . ... .

Śledziona .. .. ...... .......... . ........................ .

Nerki i narządy moc zopłc i owe .................. ..

Układ mięśniowy i kostno-stawowy

.... .. ..... .

Uwagi szczególne ..... ...... .... ......... ....... ... .

Układ

oddechowy . ....... .. ... .. ...... .. ..... .. : .. . .

Układ sercowo - naczyniowy

...................... .

Spirometria ...... .......... . ..... .. . Obwód klatki

piersiowej . ......... ..... .. .. .... ....... . .. ............ .

Wzrost ...... ...... ...... ..... ... .. Waga ..... .. .. .. .

Data

Poz. 403

leczenie ambulatoryjne

i domowe

Wywiad chorobowy, stan przedm iotowy,

wyniki badań dodatkowych, wyniki leczenia

Rozpoznanie

Leczenie, Niezdolny

Podpis

zalecenia do pracy i pieczątka

od

do

lekarza

9

rentgenowskie

Badania

Data

badania

Nr rej.

wyniku

badania

Podpis i pieczęć

lekarza dokonuleczniczego jącego wpisu

Nazwa

Rodzaj

Krótki opis

badania rentgenogramu

Rozpoznanie

zakładu

szpitalne

Leczenie

Nazwa

szpitala

Poz. 403

-

Wywiad chorobowy, leczenie

oraz wyniki leczenia (szczegółowa

epikryza) . Zalecenia dla lekarza

jednostki

Rozpoznanie

szpitalne

Nr

historii

choroby

Okres

leczenia

od

do

Podpis

dyrektora

szpitala

11

Leczenie

sanatoryjne

Okres

Podpis

Nr

Rozpoznanie Podstawa historii leczenia dyrektora

przyjęcia

choroby

sanatorium

od do

Wywiad chorobowy, leczenie oraz

Nazwa wyniki leczenia (szczegółowa epikryza) .

sanatorium

Zlecenie dla lekarza jednostki

-

1606 -

Poz. 403

-

2. Stypendyści mogą otrzymać stypendium i inne świa­

dczenia w okresie ferii letnich, jeśli w tym czasie przebywają

w Polsce.