Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 13 sierpnia 1993 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej i sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków udostępniania tej dokumentacji w jednostkach organizacyjnych resortu obrony narodowej.

§ 3. 1. Dokumentację medyczną stanowią zbiory sporządzonych

i utrwalonych informacji medycznych związa­

nych ze stanem zdrowia pacjentów oraz z udzielonymi im

świadczen iam i zd rowotnym i.

2.

Dokumentację medyczną tworzą

1) indywidualna dokumentacja medyczna - odnosząca

się do poszczególnych osób korzystających ze świad­

czeń zdrowotnych wojskowej służby zdrowia, która

składa się z dokumentacji wewnętrznej przeznaczonej

dla wojskowej służby zdrowia oraz dokumentacji ze wnętrznej, zawierającej osobistą dokumentację pacjentów i dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów

opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób

trzecich;

2) zbiorcza dokumentacja medyczna - odnosząca się do

ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych

wojskowej służby zdrowia lub oznaczonych grup tych

osób.

§ 4 . 1. Dokumentacja medyczna jest prowadzona w fo -

Poz. 378

7. Zbiory informacji objętych dokumentacją medyczną

komputerowych noś­

nikach informacji pod warunkiem

mogą być sporządzane i utrwalane w

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób

nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem ;

4)

sporządzania zbioru informacji w zakresie nie mniejszym

niż pozwala na to prowadzenie dokumentacji w formie

formularzy, o których mowa w § 4 ust. 1.

§ 5. 1. Dokumentacja medyczna powinna zawierać in formacje umożliwiające

1)

identyfikację

wojskowego zakładu opieki zdrowotnej,

zdrowia jednostki wojskowej lub

innej jednostki organizacyjnej wojskowej służby zdrowia, w której sporządzono dokumentację ;

pododdziału służby

2) identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy;

identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz (lub) osoby dokonującej wpisu w dokumentacji ;

rmie znormalizowanych formularzy, druków, ksiąg , książe­

czek, skorowidzów, raportów, kart oraz innych zapisów,

zawierających informacje określone w dalszych przepisach

3)

rozporządzenia .

4) ustalenie daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz

daty lub okresu udzielania świadczeń zdrowotnych ;

2. Wzory dokumentów, o których mowa w ust. 1, ustala

i wprowadza do użytku Szef Służby Zdrowia Sztabu Generalnego Wojska Polskiego, z zastrzeżeniem ust. 6.

3. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, mogą być

prowadzone również według wzorów zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej .

4 . Prowadzenie dokumentacji medycznej w innej formie

niż określona w ust. 1 jest niedozwolone, z wyjątkiem

1) dokumentacji eksperymentalnej, prowadzonej w związ­

ku z działalnością naukowo - badawczą w wojskowych

szpitalach klinicznych, za zgodą komendanta szpitala,

pod warunkiem zapewnienia ochrony informacji ujętych

w tej dokumentacji;

2) "Karty zgonu ", stosowanej na podstawie ustawy z dnia

10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach

osobistych (Dz. U. z 1984 r. Nr 32, poz. 174, z 1989 r.

Nr 35, poz. 192 i z 1990 r. Nr 34, poz. 198);

3) danych statystycznych przekazywanych organom statystyki państwowej na formularzach sprawozdawczych

lub w innej formie, ustalonych w trybie ustawy z dnia

26 lutego 1982 r. o statystyce państwowej (Dz. U .

z 1989 r. Nr 40, poz. 221 ) i zatwierdzonych do stosowania w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej;

4) przypadków, gdy stosownie do odrębnych przepisów

obowiązujących w kraju lub za granicą jest nakazane

prowadzenie dokumentacji medycznej w szczególnej

formie.

5. Do prowadzonej dokumentacji medycznej

można

włączać dokumenty medyczne albo ich odpisy lub wyciągi,

uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, albo też można

niej wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach .

dokonywać w

6. Wzór książeczki zdrowia <;>kreślają odrębne przepisy

wydane na podstawie art. 6 ust. 4 i 6 ustawy z dnia

27 września 1991 r. o zasadach odpłatności za leki i artykuły

sanitarne (Dz. U. Nr 94, poz. 422).

5)

określenie stanu zdrowia pacjenta w

chwili udzielania

świadczenia zdrowotnego;

6)

określenie

zakresu udzielonych

świadczeń

zdrowot-

nych.

2. Dokumentacja medyczna powinna być sporządzana

czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów należy dokonywać w porządku chronologicznym.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby,

której dotyczy dokumentacja medyczna, w dokumentacji tej

dokonuje się wpisu oznaczenia " NN", z podaniem przyczyny

i okoliczności uniemożliwiających identyfikację osoby.

§ 6. 1. Indywidualną dokumentację medyczną, ż wyjąt­

kiem indywiduallJej dokumentacji medycznej przeznaczonej

dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych

organów i osób trzecich, sporządza się bezzwłocznie po

zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie,

w tym zwłaszcza niezwłocznie po udzieleniu świadczenia

zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta (albo z zastosowaniem przepisu § 5 ust. 3) .

2. Wpis rozpoznania i zakresu udzielonych świadczeń

zdrowotnych zależy od przeznaczenia dokumentacji medycznej, w której jest dokonywany.

3. Zbiorczą dokumentację medyczną, z wyjątkiem sprawozdawczej zbiorczej dokumentacji medycznej prowadzi się

na bieżąco .

§ 7 . 1. Indywidualną dokumentację medyczną sporzą­

dza lekarz udzielający świadczenia zdrowotnego, z tym że

dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów opieki

zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób trzecich

może sporządzać również komendant wojskowego zakładu

opieki zdrowotnej (dowódca pododdziału służby zdrowia

jednostki wojskowej lub komendant innej jednostki organizacyjnej wojskowej służby zdrowia) albo osoba przez niego

upoważniona , posiadająca uprawnienia i kwalifikacje zawo dowe określone w przepisach, o których mowa wart. 10.

-

-

Poz. 378

2. Zbiorczą dokumentację medyczną sporządza komendant wojskowego zakładu opieki zdrowotnej (dowódca

pododdziału służby zdrowia jednostki wojskowej lub komendant innej jednostki organizacyjnej wojskowej służby

zdrowia) albo osoba przez niego upoważniona .

2)

księgi zmarłych w szpitalu w ciągu roku kalendarzowego, zawierającej wykaz wszystkich osób zmarłych

w szpitalu wraz z danymi identyfikacyjnymi tych osób,

datą i przyczyną zgonu oraz informacją o wykonaniu

sekcji zwłok i o dalszym postępowaniu ze zwłokami;

3. Osoba sporządzająca dokumentację medyczną potwierdza wpis dokonany w tej dokumentacji pieczęcią z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego,

a także własnoręcznym podpisem.

3)

księgi zleceń dla pielęgniarek .

Rozdział 2

Dokumentacja medyczna szpitali wojskowych (wojskowych szpitali klinicznych z polikliniką, szpitali wojskowych z przychodnią, batalionów medycznych

- szpitali wojskowych i wojskowych szpitali uzdrowiskowych)

§ 8. Szpital wojskowy prowadzi

indywidualną

1) historii choroby ogólnej lub specjalistycznej, w której

wpisuje się w szczególności rozpoznanie, wyniki badań

podstawowych i dodatkowych, ordynacje lecznicze,

zabiegi medyczne oraz inne informacje istotne dla zachowania ciągłości postępowania diagnostyczno - leczniczego, a w razie zgonu pacjenta również przyczynę

zgonu oraz adnotacje o ewentualnej sekcji zwłok i pobraniu narządów lub tkanek ze zwłok ;

2) dokumentów pomocniczych sporządzonych w szpitalu

wojskowym lub poza nim i włączonych do historii

choroby ze względu na zawartość informacji cząst­

kowych, istotnych dla postępowania diagnostyczno-leczniczego, a w szczególności wyników badań, wyników konsultacji i karty gorączkowej oraz skierowania do

szpitala, kart informacyjnych i odpisów historii choroby

z innych zakładów opieki zdrowotnej i z poprzednich

hospitalizacji w tym samym szpitalu .

§ 9. Szpital wojskowy prowadzi indywidualną dokumentację medyczną zewnętrzną , składającą się z

1) książeczki zdrowia pacjenta, w której dokonuje się

wpisu potwierdzającego pobyt w szpitalu i zawierające­

go informacje o stanie zdrowia i przebiegu leczenia

pacjenta, istotne dla zachowania ciągłości postępowa­

nia diagnostyczno-leczniczego albo karty informacyjnej

z leczenia szpitalnego, którą wystawia się w przypadku

braku książeczki zdrowia;

2) dokumentów pomocniczych przeznaczonych dla innych

zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób trzecich , a w szczególności opinii, zaświad­

czeń, skierowań i zleceń.

zbiorczą

1) skorowidza alfabetycznego do księgi głównej chorych,

zawierającego alfabetyczny wykaz osób przyjętych do

szpitala w danym roku kalendarzowym oraz pozycje

księgi głównej chorych;

2)

doku-

mentację medyczną składającą się z

1) księgi głównej chorych, zawierającej wykaz wszystkich

osób przyjętych do szpitala w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym wraz z danymi identyfikacyjnymi tych osób, datą przyjęcia, rozpoznaniem przy

przyjęciu i wypisie, zakresem udzielonych świadczeń

zdrowotnych, a także datą wypisu , przeniesienia lub

zgonu;

księgi operacyjnej, zawierającej ewidencję i opis wyko- .

nanych zabiegów operacyjnych;

3)

księgi zabiegów, zawierającej ewidencję wykonanych

zabiegów medycznych;

4)

księgi laboratoryjnej, zawierającej ewidencję przeprowadzonych badań laboratoryjnych i ich wyników;

doku-

mentację medyczną wewnętrzną, składającą się z

§ 10. 1. Szpital wojskowy prowadzi

2. Szpital wojskowy powinien prowadzić - stosownie

do zakresu swego działania - pomocniczą zbiorczą dokumentację medyczną , składającą się z

5)

księgi badań histopatologicznych, zawierającej ewiden-

cję przeprowadzonych badań histopatologicznych i ich

wyników;

6)

księgi przetaczania krwi, zawierającej ewidencję wyko -

nanych zabiegów przetoczenia krwi;

7)

księgi gabinetu przychodni ambulatorium, prowadzonej w izbie przyjęć oraz gabinetach konsultacyjnych

szpitala, w której rejestruje się wszystkie osoby nie

przyjęte do szpitala lecz uzyskujące ambulatoryjną pomoc doraźną, na zasadach określonych w § 13 ust. 1.

3. Dokumentacja medyczna określona w ust. 2 pkt 2--B

zawiera ponadto wpisy kolejnej pozycji księgi w danym roku

kalendarzowym, datę sporządzenia wpisu oraz danych identyfikacyjnych pacjenta, lekarza zlecającego i osób wykonują­

cych zabieg (badanie), a także podpisy tych osób.

§ 11 . Szpital

wojskowy

sporządza

sprawozdawczą

zbiorczą dokumentację medyczną składającą się z

1) sprawozdawczości wewnętrznej szpitala, którą stanowią sporządzane codziennie

a) raport o ruchu chorych, składany komendantowi

przez lekarza dyżurnego szpitala,

b) księgi raportów pielęgniarskich, zawierające meldunki sporządane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla ordynatora oddziału (komendanta

szpitala) ;

2) sprawozdawczości zewnętrznej szpitala, którą stanowią

a) karta statystyczna chorych leczonych w szpitalu,

sporządzana na bieżąco przy każdym wypisie (zgonie) pacjenta i przekazywana raz w miesiącu do

wskazanego ośrodka obliczeniowego,

b) sprawozdanie szpitala, sporządzane raz w roku przez

komendanta szpitala z przeznaczeniem dla szefa

wojskowej służby zdrowia szczebla centralnego

i okręgowego .

§ 12. Komendanci szpitali wojskowych określają komórki organizacyjne podległych im szpitali prowadzące poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej, o której mowa

w§8-11 .

-

1538 -

1) książkę chorych pododdziału, zawierającą ewidencję

żołnierzy zgłaszających się do lekarza oraz rozpoznania,

ordynacje lecznicze i adnotacje o ulgach w pełnieniu

służby, spowodowanych stanem zdrowia;

2)

książkę izby chorych, zawierającą ewidencję żołnierzy

umieszczonych w izbie chorych oraz informacje o ich

stanie zdrowia i przebiegu leczenia .

zapisu wyników przeprowadzonych badań albo książeczki

zdrowia pacjenta, w której wpisuje się te wyniki .

2. Wojskowe komisje lekarskie prowadzą indywidualną

dokumentację medyczną w szczególności w postaci orzeczeń wydawanych zgodnie z odrębnymi przepisami.

Rozdział 6

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Rozdział 5

Dokumentacja medyczna innych jednostek organizacyjnych wojskowej służby zdrowia

§ 24. 1. Wojskowe gabinety zabiegowe poza szpitalami

wojskowymi

prowadzą zbiorczą dokumentację medyczną

przewidzianą w § 10 ust. 2 pkt 3 dla gabinetów zabiegowych

szpitali wojskowych .

2. Wojskowe pracownie diagnostyczne poza szpitalami

wojskowymi prowadzą zbiorczą dokumentację medyczną

przewidzianą w § 10 ust. 2 pkt 4 dla pracowni diagnostycznych szpitali wojskowych .

§ 25 . Wojskowe stacje i punkty krwiodawstwa prowadzą dokumentację medyczną z wykorzystaniem

1) formularzy, o których mowa w § 4 ust. 2, stosowanych

do prowadzenia ewidencji badań lekarskich krwiodawców (Księga gabinetu przychodni -ambulatorium) oraz

do kontroli przetaczania krwi (Księga przetaczania krwi);

2) formularzy, o których mowa w § 4 ust. 3, stosowanych

do oznakowania, ewidencjonowania oraz kontroli dystrybucji krwi i preparatów krwiopochodnych;

3) indywidualnej dokumentacji medycznej krwiodawców

zalecanej przez Instytut Hematologii .

§ 26 . Placówki Wojskowej Inspekcji Sanitarnej i inspektorzy sanitarni w jednostkach wojskowych, Wojskowy In stytut Higieny i Epidem iologii oraz fachowy personel wojskowej służby zdrowia wykonujący czynności przeciwepidemiczne prowadzą dokumentację medyczną ~ wykorzystaniem formularzy, o których mowa w § 4 ust. 2, stosowanych

w pracowniach rli.3gnostycznych szpitali wojskowych.

§ 27 . Wojskowe komisje lekarskie przy orzekaniu o stanie zdrowia wykorzystują indywidualną dokumentację me dyczną żołnierza, a w szczególności jego książeczki zdrowia,

karty zdrowia i karty kontrolne intensywnego nadzoru profilaktycznego, jak również charakterystyki stanowisk służby.

§ 28. 1. Wojskowe pracownie psychologiczne prowadzą ewidencję osób zgłaszających się do badań w księdze

Poz. 378

§ 30. 1. Indywidualną

dokumentację

medyczną

we-

wnętrzną i zbiorczą dokumentację medyczną przechowuje

oraz zabezpiecza przed zniszczeniem, utratą lub ujawnieniem

jednostka organ izacyj na wojskowej służby zdrowia, do której

dokumentacja należy.

2. Osobistą dokumentację medyczną przechowuje i zabezpiecza osoba, do której należy ta dokumentacja, z tym że

osobista dokumentacja medyczna należąca do żołnierza

niezawodowego może być przechowywana i zabezpieczana

przez służbę zdrowia jednostki wojskowej. w której żołnierz

pełni czynną służbę wojskową.

3. Zakłady opieki zdrowotnej. organy i osoby, którym

przekazano indywidualną dokumentację medyczną zewnęt­

rzną dla nich przeznaczoną lub sprawodzawczą zbiorczą

dokumentację medyczną albo wyciągi lub odpisy z tych

dokumentacji lub z indywidualnej dokumentacji medycznej

wewnętrznej, przechowują i zabezpieczają otrzymane dokumenty medyczne na zasadach określonych w odrębnych

przepisach.

§ 31 . 1. Zakończoną dokumentację medyczną, o której

mowa w § 30 ust. 1, przechowuje się na zasadach okreś­

lonych w przepisach o archiwalizacji dokumentów, z zastrzeżeniem § 32, w sposób umożliwiający jej wykorzystanie

bez zbędnej zwłoki.

2. Zakończoną dokumentację medyczną traktuje się

jako dokument zawierający wiadomości stanowiące tajemnicę służbową ·

§ 32. 1. Okres przechowywania dokumentacji medycznej wynosi dla

1) historii choroby dotyczącej

a) urazów wojennych - 50 lat,

b) wypadków, urazów i zatruć - 30 lat.

c) osób zmarłych - 20 lat.

d) kalectw lub trwałych uszczerbków zdrowia powstałych wskutek uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia

lub zatrucia - 20 lat.

e) pozostałych przypadków - 10 lat;

gabinetu przychodni-ambulatorium oraz w skorowidzu alfabetycznym, prowadzonych w sposób określony odpowiednio w § 13 ust. 1 i § 10 ust. 2.

2)

2. Do prowadzenia badań psychotechnicznych wojskowe pracownie psychologiczne wykorzystują testy i arkusze

ujęte w katalogu , o którym mowa w § 4 ust. 2.

3) orzeczeń wojskowych komisji lekarskich -

3. Przepis ust. 2 nie dotyczy prac naukowo-badawczych prowadzonych przez wojskowe pracownie psychologiczne.

5) skorowidza alfabetycznego, w zależności jakiego dokumentu dotyczy - zgodnie z pkt 2-4;

§ 29 . 1. Jednostki organizacyjne wojskowej służby

zdrowia, o których mowa w § 24- 26 i § 28, prowadzą

również indywidualną dokumentację medyczną w postaci

4)

księgi głównej chorych

a) w szpitalach - 50 lat,

b) w szpitalach uzdrowiskowych -

20 lat;

30 lat;

ksiąg ewidencyjnych gabinetów lekarskich, laboratoriów i pracowni diagnostycznych - 10 lat;

6) zdjęć rentgenowskich i innych materiałów przechowywanych poza dokumentacją medyczną włączoną do

historii choroby - 5 lat

- licząc od końca roku kalendarzowego poprzedzającego

ten okres.