Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1993 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

§ 1. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o

1) ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 30

sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U.

Nr 91, poz. 408 i z 1992 r. Nr 63, poz. 315),

2) lekarzu -

należy

przez to rozumieć również lekarza

dentystę,

2) dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do

ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych

zakładu lub określonych grup tych osób.

2. Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporzą­

dzana i prowadzona w formie znormalizowanych formularzy

lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do oznaczonych osób.

3. Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana

i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

§ 4. 1. Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli się

dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną,

przeznaczoną dla potrzeb zakładu, i na dokumentację medyczną indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną dla osób korzystających ze świadczeń zakładu.

na

3) numerze statystycznym choroby, urazu lub przyczyny

zgonu - należy przez to rozumieć numer statystyczny

choroby, urazu lub przyczyny zgonu według między­

narodowej klasyfikacji chorób, urazów i przyczyn zgo nów,

2. Dokumentacją medyczną indywidualną wewnętrzną

w szczególności: historia zdrowia i choroby, historia

choroby oraz inne o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

4) PESEL- należy przez to rozumieć Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności.

są w szczególności: skierowanie do szpitala, skierowanie na

§ 2. Dokumentacją medyczną w rozumieniu rozporzą­

dzenia są zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej

danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi

świadczeniami zdrowotnymi.

§ 3. 1. Dokumentacja medyczna dzieli się na

1) dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się

do oznaczonych osób korzystających ze świadczeń

zdrowotnych zakładu,

są

3. Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną

badania diagnostyczne, zaświadczenia, orzeczenia i opinie

lekarskie, karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz inne

o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

§ 5. 1. Dokumentacja medyczna powinna być sporzą ­

dzona i prowadzona czytelnie, w miarę możliwości pismem

maszynowym; kolejne zapisy należy sporządzać w porządku

chronologicznym.

2. Zbiory danych i informacji objętych dokumentacją

medyczną mogą być sporządzane i przechowywane w .kom-

-

30 -

Poz. 13

puterowych nośnikach informacji pod warunkiem sporzą­

dzania i przechowywania wydruków komputerowych będą­

cych odpowiednikami dokumentacji przewidzianej w dalszych przepisach rozporządzenia .

§ 6 ust.

1 pkt 2-4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych

świadczeń zdrowotnych.

§ 6. 1. Dokumentacja medyczna indywidualna, jeżeli

z dalszych przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej,

powinna zawierać

§ 9. Dokumentację medyczną podpisuje pracownik medyczny zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym

w zakładzie zakresem czynności.

1) identyfikatory żakładu sporządzającego dokumentację

w formie nadruku lub pieczęci z określeniem

a) nazwy zakładu,

b) siedziby zakładu (adresu),

c) numeru wpisu do rejestru, dokonanego na podstawie

art. 12 ust. 1 ustawy,

d) numeru identyfikacyjnego nadanego zakładowi

w systemie kodowania podmiotów statystycznymi

numerami identyfikacyjnymi REGON,

2) identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres,

e) numer PESEL,

3) identyfikatory osoby udzielającej świadczeń

a) nazwisko i imię,

b) numer rejestru uprawnień zawodowych, jeżeli został

ustalony na podstawie odrębnych przepisów,

c) podpis,

4) datę dokonania wpisu,

wierać numer kolejny wpisu, dane wymienione w

Rozdział 2

Dokumentacja medyczna w szpitalach

§ 10. Szpital sporządza i prowadzi

1) dokumentację

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby,

której dokumentacja dotyczy, w dokumentacji dokonuje się

oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności

uniemożliwiających ustalenie tożsamości; zakład opieki

zdrowotnej podejmuje stosowne działania dla ustalenia toż­

samości.

§ 7. 1. Dokumenty medyczne indywidualne zewnętrz­

ne wydawane są pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu.

2. W dokumentacji medycznej indywidualnej wewnę ­

trznej lub zbiorczej zakładu , w którym sporządzono dokument medyczny indywidualny zewnętrzny, powinna pozostać kopia tego dokumentu lub adnotacja o jego wydaniu .

3. Dokumenty medyczne w postaci skierowania lub

zlecenia pozostają w zakładzie, który zrealizował świadczenie

wymienione w tych dokumentach.

4. Zakład opieki zdrowotnej może włączyć do prowadzonej dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej

danej osoby kopie posiadanych przez nią dokumentów

medycznych indywidualnych zewnętrznych lub odnotować

tylko zawarte w nich informacje.

§ 8. Dokumentacja medyczna zbiorcza, jeżeli z dalszych

przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej, powinna za-

indywidualną

wewnętrzną,

2) dokumentację medyczną zbiorczą, składającą się co

najmniej z

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,

c) księgi ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej).

d) księgi raportów lekarskich,

e) księgi raportów pielęgniarskich,

f) księgi zabiegów,

g) księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,

h) księgi pracowni diagnostycznej .

§ 11 . Historię choroby zakłada się możliwie bezzwłocz­

nie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu tożsamości

pacjenta zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2 lub przy zastosowaniu

§ 6 ust. 2.

5) informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń

oraz inne dane określone w odrębnych przepisach,

6) informacje medyczne niezbędne do prawidiowego przeprowadzenia badania lub konsultacji.

medyczną

składającą się co najmniej z historii choroby,

§ 12. 1. Historia choroby składa się z

1) formularza historii choroby,

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności

a) kart obserwacji,

b) kart zleceń lekarskich,

c) karty gorączkowej,

d) wyników badań diagnostycznych,

e) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

2. Do historii choroby dołącza

pacjenta w szpitalu

się,

na czas pobytu

1) oryginały posiadanych przez pacjenta dokumentów medycznych indywidualnych zewnętrznych (karty informacyjne, opinie, zaświadczenia itp.); dokumenty te

powinny być zwrócone pacjentowi przy wypisie; do

historii choroby na stałe mogą zostać włączone tylko

kopie lub odpisy takich dokumentów,

2)

dokumentację archiwalną z poprzednich

hospitalizacji

w tym samym szpitalu.

3. W razie wykonywania sekcji zwłok, do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.

§ 13. Formularz historii choroby powinien zawierać pogrupowane informacje dotyczące

1) przyjęcia pacjenta do szpitala,

2) przebiegu hospitalizacji,

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

-

Poz. 13

§ 14. Formularz historii choroby, w części dotyczącej

a) podania leków,

przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera

1) dane administracyjne i organizacyjne

a) identyfikatory zakładu,

b) numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym

dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala

(§ 21 ),

c) numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala, pod

którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na

oddział (§ 23),

d) datę przyjęcia pacjenta,

e) identyfikatory pacjenta: Imię (imiona), nazwisko,

oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia

(podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe), numer

PESEL,

f) identyfikatory oddziału, na który pacjent został przyjęty,

g) numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego do świadczeń , jeżeli szpital

jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub

zakładem wykonującym obowiązki takiego zakładu

w myśl art. 35 ustawy,

b) wykonania zabiegów diagnostycznych, leczniczych,

rehabilitacyjnych" i pielęgnacyjnych,

c) zastosowania diety,

4) zapisy o wynikach badań diagnostycznych

tacyjnych.

konsul-

2. Zapisy dotyczące przebiegu hospitalizacj i powinny

dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

być

3. Zapisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane

i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarzy

dyżurnych . Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji

o wykonaniu zlecenia i składa podpis.

4. Zapisy w kartach obserwacyjnych, kartach gorącz­

kowych itp. powinny być dokonywane przez lekarza prowadzącego, lekarzy dyżurnych oraz pielęgniarki (położne) .

§ 16. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej

wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań,

h) symbol GUS grupy produkcji i usług ,

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i głównej cho roby współistniejącej,

i) identyfikatory lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejonowego),

3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych zabiegów

operacyj nych,

j) identyfikatory lekarza kierującego , jeżel i jest to lekarz

inny niż lekarz ogólny (domowy, rodzinny, rejonowy),

k) adres (kod pocztowy, telefon) przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna faktycznego lub innej

osoby wskazanej przez pacjenta,

I) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawi ciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie

wymaganej przez odrębne przepisy oraz adnotację

o poinformowaniu pacjenta o treści art. 19 pkt

2 i 3 ustawy lub - jeżeli stan pacjenta na to nie

pozwala - osób towarzyszących,

ł) dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depozytu i numer kwitu depozytowego,

2) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego ,

3) datę przyjęcia (rok, miesiąc, dzień i godzinę przyjęcia

w formie 24 -godzinnej) ,

4) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne

obserwacje, wyniki badań dodatkowych i postępowanie

lekarskie,

5) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmują­

cego,

6) identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis.

§ 15. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej

przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,

2) zapisy obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

3) zapisy zleceń lekarskich dotyczących

4)

epikryzę,

5) adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze

szpitala (art. 22 ustawy),

6) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywie­

nia, pielęgnowania i trybu życia, jeżeli zachodzi taka

potrzeba,

7) adnotacje o lekach i artykułach san itarnych , zapisanych

na receptach wydanych pacjentowi,

8) datę wypisania .

2. Przy ustalaniu wskazań, jakich pacjent ma przestrzegać po opuszczeniu szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 6,

należy podać ponadto przypuszczalny okres czasowej

nie-

zdolności do pracy oraz w miarę potrzeby ocenę zdolności

wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.

3. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podp i saną przez siebie historię cho-

roby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału .

§ 17. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na pod stawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej

z leczenia szpitalnego. Kartę informacyjną podpisuje lekarz

wystawiający i ordynator.

2. W karcie informacyjnej należy podać rozpoznanie

choroby, wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych,

stosowane leczenie, wskazania dotyczące dalszego sposobu

leczenia, żywienia , pielęgnowania i trybu życia oraz orzeczo ny przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy.

3. Jeden egzemplarz karty informacyjnej wydaje się

pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź

opiekunowi faktycznemu; drugi egzemplarz przekazuje się do

lekarza og61nego (domowego, rodzinnego, rejonowego)

-

wskazanego przez osobę, której wydano kartę informacyjną ,

lub do zakładu opieki zdrowotnej zapewniającego cało­

dobową opiekę nad pacjentem, jeżeli pacjent zostaje skierowany do dalszego leczenia w takim zakładzie.

4. Przekazywanie kart informacyjnych odbywa

się

w trybie poufnym.

5. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej dołącza się do

historii choroby.

§ 18. Formularz historii choroby w razie zgonu pacjenta,

poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1-4,

Poz. 13

8) rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby

lub urazu),

9) główne i dodatkowe postępowanie medyczne,

10) datę wypisu (rok, miesiąc, dzień),

11) miejsce, dokąd pacjent został wypisany,

12) adnotacje o okolicznościach , o których mowa wart. 23

ust. 1 ustawy,

13) przyczynę zgonu (numer statystyczny przyczyny zgonu),

zawiera

14) informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie,

1) datę i godzinę zgonu,

15) identyfikatory lekarza wypisującego .

zgonu oraz numer statystyczny przyczyny

2. Sposób wpisywania do księgi głównej danych wymienionych w ust. 1 pkt 9 zostanie ustalony odrębnie.

3) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok

wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji,

§ 22. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych

zawiera

2)

przyczynę

zgonu,

4)

adnotację o ewentualnym pobraniu ze zwłok narządów

lub tkanek.

§ 19. 1. W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji

zwłok, historię choroby

po wypełnieniu części dotyczącej

wypisu przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch

egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym

rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz

protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonują­

cego sekcję .

3. Historię choroby, wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego, przekazuje się lekarzowi prowadzącemu,

który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności pomię­

dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbież­

ności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i pow i kłań.

4. Lekarz prowadzący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu

ordynatorowi oddziału.

§ 20. 1. Zakończoną historię choroby przekazuje się do

komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej.

2. Komórka, o której mowa W ust. 1, po sprawdzeniu

kompletności historii choroby przekazuje historię choroby do

archiwum szpitala.

§ 21. 1. Księga główna przyjęć i wypisów zawiera

1) numer kolejny księgi,

2) datę odmowy przyjęcia,

3) identyfikatory pacjenta,

4) identyfikatory lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza,

5) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz

wyniki ewentualnie wykonanych badań dodatkowych,

6) ustalone rozpoznanie,

7) zastosowane postępowanie lekarskie i zalecenia,

8) adnotacje o podjętych czynnościach, o których mowa

wart. 21 ust. 1 ustawy,

9) powód odmowy przyjęcia,

10) miejsce, dokąd pacjent został skierowany,

11) identyfikatory i podpis lekarza.

2. W przypadku nieprzyjęcia na oddział szpitala pacjent

otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach badań , przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych

zaleceniach .

§ 23. Księga ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej) zawiera

1) numer kolejny księgi,

2) datę przyjęcia,

3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów,

1) identyfikatory zakładu ,

4) identyfikatory pacjenta,

2) numer kolejny księgi,

5) identyfikatory lekarza prowadzącego,

3) datę przyjęcia pacjenta,

6) datę wypisania (przeniesienia na inny oddział).

4) identyfikatory pacjenta: nazwisko i imię (imiona). oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, kod

pocztowy, rodzaj wykształcenia (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe). numer PESEL,

7) rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub

urazu).

5) identyfikatory oddziałów, na których pacjent przebywał.

6) dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do

depozytu i numer kwitu depozytowego,

7) rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub

urazu).

8) rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby

lub urazu),

9), adnotację, dokąd pacjent został wypisany,

10) identyfikatory lekarza wypisującego.

§ 24. Księgi raport6w lekarskich i pielęgniarskich zawierają: datę, treść raportu oraz w

przypadku księgi raportów

-

lekarskich - identyfikatory i podpisy lekarzy dyżurnych ,

a w przypadku księgi raportów pielęgniarskich - identyfikatory i podpisy pielęgniarek dyżurnych.

§ 25. Księga zabiegów komórki organizacyjnej zawiera

33

Poz. 13

Rozdział 3

Dokumentacja medyczna przychodni lekarskiej

(ośrodka zdrowia)

§ 29. 1. Przychodnia lekarska (ośrodek zdrowia) spo-

1) numer kolejny księgi,

rządza i prowadzi

2) datę wpisu,

1) dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną

w formie historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia

dziecka,

3) identyfikatory pacjenta,

4) identyfikatory lekarza zlecającego zabieg,

5) adnótację o rodzaju zabiegu,

2) dokumentację medyczną indywidualną

w formie karty przebiegu ciąży,

zewnętrzną

..6) identyfikatory lekarza i pielęgniarki (położnej) wykonujących zabieg i ich podpisy.

3) dokumentację medyczną zbiorczą w formie księgi głów ­

nej przychodni, kartoteki pacjentów oraz, z zastrzeże­

niem ust. 2, kartotekę środowisk epidemiologicznych,

§ 26. Księga bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej

zawiera

4) dokumentację medyczną zbiorczą w formie księgi

(ksiąg) pracowni diagnostycznych - dla każdej pracowni wchodzącej w skład przychodni (ośrodka zdrowia) ,

1) numer kolejny księgi,

2) identyfikatory pacjenta,

3) identyfikatory oddziału,

4) rozpoznanie przedoperacyjne i identyfikatory lekarza

kierującego na zabieg operacyjny,

5) identyfikatory lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego,

6) datę i godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu

operacyj nego,

7) adnotacje o rodzaju zabiegu operacyjnego,

8) szczegółowy opis zabiegu operacyjnego, w tym zlecone

badania diagnostyczne,

9) rozpoznanie po zabiegu operacyjnym,

10) identyfikatory i podpisy lekarzy wykonujących zabieg

operacyjny,

11) rodzaj znieczulenia i identyfikatory lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej,

12) identyfikatory pielęgniarki instrumentariuszki i jej podpis.

§ 27. Księga pracowni diagnostycznej zawiera

1) numer kolejny księgi,

2) datę wpisu i datę wykonania badania,

3) identyfikatory pacjenta,

4) identyfikatory oddziału ,

5) identyfikatory lekarza zlecającego badanie,

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania,

7) identyfikatory i podpis osoby wykonującej badanie,

8) identyfikatory i podpis kierownika pracowni lub osoby

upoważn i onej do p<Jdpisania dokumentów wydawanych na zewnątrz pracowni.

5) dokumentację medyczną zbiorczą w formie księgi

(ksiąg) zabiegów - jeżeli w skład przychodni (ośrodka

zdrowia) wchodzą gabinety zabiegowe.

2. Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzą

publiczne zakłady opieki zdrowotnej lub wykonujący na

podstawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego

zakładu opieki zdrowotnej.

§ 30. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy

udzielaniu świadczenia po raz pierwszy osobie dotychczas

nie zarejestrowanej w danej przychodni lekarskiej (ośrodku

zdrowia).

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

zdrowotnych, historia zdrowia i choroby może

być również założona w określonej poradni.

świadczeń

§ 31 . 1. Formularz historii zdrowia i choroby zawiera

informacje dotyczące identyfikacji osoby, istotnych problemów medycznych, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych, opieki środowiskowej.

2. Część formularza dotycząca identyfikacji osoby zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych

zakładach opieki zdrowotnej lub wykonujących na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu

opieki zdrowotnej ponadto

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) numer ksiąiki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu

uprawniającego na podstawie odrębnych przepisów do

korzystania ze świadczeń przychodni,

3) symbol GUS grujj'y produkcj i i usług ,

4) identyfikatory poradni podstawowej opieki zdrowotnej

oraz lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejonowego), jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona

w przychodni specjalistycznej.

§ 28. 1. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do

szpitali uzdrowiskowych i sanatoriów innych niż sanatoria

uzdrowiskowe.

3. Część formularza dotycząca istotnych problemów

medycznych zawiera informacje o ważnych problemach

medycznych (np. cukrzycy, padaczce, jaskrze, gruźlicy, nadciśnieniu tętnrczym itp.) oraz inne, ważne w opinii lekarza

informacje (np. o grupie krwi, o przebytych szczepieniach

i stosowanych surowicach, o uczuleniach na leki itp.).

2. Przepisy rozdziału stosuje się odpowiednio do sanatoriów uzdrowiskowych.

4. Część formularza dotycząca porad ambulatoryjnych

i wizyt domowych zawiera

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub

konsultacyjnych,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach,

34

-

Poz. 13

formularza historii zdrowia i choroby, o której mowa w § 31

ust. 2.

2. Kartoteka pacjentów może mieć układ alfabetyczny,

terytorialny lub chronologiczny według daty urodzenia (nu mer PESEL).

§ 36. Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa

się ze znormalizowanych kart zawierających

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

1) identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej ,

7) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności

do pracy,

2) identyfikatory

środowiska

epidemiologicznego,

a w szczególności: adres (kod pocztowy, telefon)

i oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

8) identyfikatory lekarza i jego podpis.

5. Część formularza dotycząca opieki środowiskowej

zawiera

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) identyfikatory osoby objętej działalnością pielęgniarki

(położnej) w środowisku,

3)

datę rozpoczęcia i zakończenia działalności pielęgniars­

kiej (położnej),

4) identyfikatory pielęgniarki (położnej) środowiskowej,

5) rodzaj i zakres czynności pielęgniarskich (położnej)

obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarskiej (poło­

żnej) oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,

6) podpis pielęgniarki (położnej) środowiskowej,

7) identyfikatory i podpis osoby nadzorującej p'racę pielęg­

niarki (położnej) środowiskowej.

6. Do historii zdrowia i choroby można dQlączać kopie

kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub

kopie innych dokumentów medycznych, posiadanych przez

pacjenta.

§ 32.

Kartę zdrowia dziecka, według wzoru zalecanego

3) listę osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego

w układzie: nazwisko i imię (imiona) oraz numer PESEL

lub datę urodzenia,

4)

ocenę warunków socjalnych w środowisku,

5) inne informacje o środowisku ważne dla lekarza przychodni.

§ 37 . Do księgi pracowni diagnostycznej stosuje się

odpowiednio § 27.

§ 38. Do

§ 25.

księgi

zabiegów stosuje

się

odpowiednio

Rozdział 4

Dokumentacja medyczna w innych zakładach opieki

zdrowotnej

§ 39. Do sporządzania i prowadzenia dokumentacji me dycznej w zakładach przeznaczonych dla osób potrzebują­

cych całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych' w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak

zakłady leczniczo-opiekuńcze, zakłady rehabilitacji leczniczej i zawodowej, dzienne ośrodki rehabilitacji leczniczej

bądź rehabilitacyjno-wychowawcze, stosuje się odpowiednio § 6, § 10 pkt 2, § 21,24,25,27,29, 37 i 38.

prżez jednostkę badawczo-rozwojową Instytut Matki i Dzie-

cka, sporządza i prowadzi przychodnia lekarska (ośrodek

zdrowia) sprawująca opiekę nad dzieckiem.

§ 40. 1. Zakład pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) sporządza i prowadzi

§ 33. Kartę przebiegu ciąży, według wzoru zalecanego

1) dokumentację medyczną zbiorczą w formie dziennika

(księgi) zakładu pomocy doraźnej,

przez jednostkę badawczo- rozwojową Instytut Matki i Dziecka, sporządza i prowadzi przychodnia lekarska (ośrodek

zdrowia) sprawująca opiekę nad kobietą ciężarną.

§ 34. Księga główna przychodni (ośrodka zdrowia) zawiera następujące informacje

1) numer kolejny,

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta,

3) identyfikatory pacjenta,

4) wiek i oznaczen ie płci pacjenta,

5) identyfikatory osoby udzielającej świadczenia,

6) , rodzaj świadczenia (porada ambulatoryjna, wizyta domowa, porada telefoniczna).

§ 35. 1. Kartoteka pacjentów składa się ze znormalizowanych kart obejmujących informacje zawarte w części

2)

dokumentację medyczną indywidualną w formie zlece-

nia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy

dorażnej .

2. Dziennik (księga) pracy zakładu pomocy doraźnej

zawiera

1) datę, godzinę i minutę zgłoszenia,

2) miejsce oczekiwanej interwencji,

3) powód zgłoszenia (objawy),

4) dane osobowe zgłaszającego,

5) dane osobowe pacjenta (nazwisko i imię, wiek, oznaczenie płci, adres, telefon),

6) identyfikatory zespołu wyjazdowego,

7)

godzinę i minutę przekazania zlecenia zespołowi wyjazdowem\J,

-

8) godzinę i minutę przyjazdu zespołu wyjazdowego do

miejsca wezwania,

9) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

10) postępowanie i zalecenia.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz

Poz. 13

3. Do karty dołącza się zlecenie lekarza lub lekarza

dentysty.

§ 43. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej dla osób przyi prowadzi Księgę zabiegów lecz niczych oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń.

chodzących sporządza

2. Księga zabiegów leczniczych zawiera

1) godzinę i minutę przybycia na miejsce wezwania,

1) numer kolejny księgi,

2) zwięzłe dane ,z wywiadu i badania przedmiotowego,

2) identyfikatory osoby, której udzielono świadczenia,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

3) datę zabiegu,

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych,

4) identyfikatory lekarza zlecającego świadczenie,

5) postępowanie i zalecenia,

6) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,

7) godzinę i minutę ewentualnego przekazania opieki nad

pacjentem zakładowi opieki zdrowotnej.

4. Zapisy zawierające informacje zawarte w ust. 2 pkt

1-8 dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie

i potwierdzone jej podpisem.

5. Zapisy odnoszące się do informacji zawartych w ust.

2 pkt 9 i 10 oraz ust. 3 pkt 1-7 dokonywane są przez lekarza

udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego podpisem.

6. Pacjent otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera

1) identyfikatory pacjenta,

2) datę i godzinę oraz miejsce udzielenia pomoc'y,

3) rozpoznanie,

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń,

5) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,

6) zalecenia lekarza,

7) identyfikatory i podpis osoby udzielającej pomocy.

7. Jeżeli w skład stacji pomocy doraźneJ (pogotowia'

ratunkowego) wchodzą: szpital, przychodnia, pracownia

diagnostyczna lub gabinet zabiegowy, do sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej stosuje się odpowiednio

przepisy rozporządzenia odnoszące się do tego rodzaju

zakładów opieki zdrowotnej lub ich wewnętrznych jednostek

organizacyjnych.

§ 41 . Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym zakładem opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi księgę pracowni diagnostycznej w sposób określony w § 27 oraz

kartotekę osób korzystających ze świadczeń pracowni.

§ 42. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i orto doncji sporządza i prowadzi dokumentację medyczną w formie indywidualnych kart.

2. Karta zawiera

1) identyfikatory osoby, na której rzecz wykonano świadczenie,

2) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia,

3) identyfikatory zakładu .Iub lekarza zlecającego,

4) identyfikatory osoby wykonującej zlecenie..

5) rodzaj świadczenia,

6) dane o użytych materiałach,

7) wycęnę wykonanych prac,

8) identyfikatory i podpis kierownika pracowl)i.

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,

6) rodzaj udzielonego świadczenia,

7) identyfikatory osoby wykonującej świadczenie i jej pod pis.

3. Do księgi dołącza się zlecenie lekarza.

Rozdział 5

Przechowywanie dokumentacji medycznej

§ 44. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest prze chowywana w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym została

sporządzona.

§ 45. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpo wiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i tech nicznych przechowywania dokumentacji medycznej zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed zn iszczeniem lub zagubieniem oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

§ 46. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji medycznej wewnętrznej określają kierownicy po szczególnych jednostek organizacyjnych w porozumieniu

z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej.

§ 47. Zakończoną dokumentację wewnętrzną indywi-

dualną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą przechowu -

je archiwum zakładu.

§ 48. Archiwum powinno posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem

i dostępem osób trzecich .

§ 49. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum

powinna być skatalogowana w oparciu o stały numer księgi

głównej przyjęć i wypisów szpitala lub kartotekę pacjentów

przychodni.

2. Do celów specjalnych, jak np. dydaktyczno-naukowych, statystyq:nych itp., można stosować inne sposoby

katalogowania dokumentacji, jak np. w formie kartoteki

prowadzonej według międzynarodowej klasyfikacji chorób,

urazów i przyczyn zgonów, kartoteki naukOWej itp. W każ­

dym wypadku stosowany sposób katalOgowania powinien

umożliwiać szybkie korzystanie z dokumentacji w razie

zaistniałej potrzeby.

§ 50. 1. Archiwalna dokumentacja medyczna zakładu

opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem ust. 2-4, powinna być

przechowywana przez okres 10 lat, licząc od końca roku

kalendarzowego poprzedzającego ten okres.

: 2. Księga główna przyjęć i wypisów oraz dokumentacja

medyczna indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu

pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub otrucia, powinna

być przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku

kalendarzowego poprzedzającego ten okres.

-

3. Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokupowinny

być przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku

kalendarzowego poprzedzającego ten okres.

mentacją medyczną indywidualną wewnętrzną,

4. Skierowania na badania lub zlecenie lekarza powinny

być przechowywane przez okres dwóch lat, licząc od końca

36

Poz. 13

2. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest nieleczenia, a zwłoka w jej

wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę , decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz jednostkom organizacyjnym opieki zdrowotnej lub lekarzowi może podjąć kierownik zakładu, ordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny .

zbędna do zapewnienia dalszego

3. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz

roku k~lendarzowego poprzedzającego ten okres.

5. Dla celów naukowo-badawczych oraz gdy pozwala ją na to warunki techniczne zakładu dokumentacja medyczna

wewnętrzna może być przechowywana przez okresy dłuższe

zakładu opieki zdrowotnej następuje w trybie poufnym, za

pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.

4. Dokumentację medyczną udostępnia się na zewnątrz

opieki zdrowotnej w formie wyciągów bądź odpisów, chyba że uprawniony organ lub instytucja żąda

udostępn i enia oryginałów tej dokumentacji.

niż określone w ust. 1-4. Decyzję w tej sprawie podejmuje

kierownik zakładu opieki zdrowotnej.

zakładu

6. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1-5

archiwalna dokumentacja medyczna, z zastrzeżeniem przepi sów o archiwach państwowych, powinna zostać zniszczona

w sposób uniemożliwiający identyfikację osoby, której dotyczy.

5. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy

wydanej dokumentacji, chyba że

zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę .

pozostawić pełny odpis

§ 51. 1. W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna powinna być, z zastrzeżeniem ust. 2, przekazana do

archiwum zakładu wskazanego przez organ, który dokonał

rejestracji zlikwidowanego zakładu .

2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje

inny zakład opieki zdrowotnej , zakład ten przejmuje doku mentację medyczną bieżącą i archiwalną zakładu zlikwidowanego.

Rozdział 6

Udostępnianie dokumentacji medycznej

§ 52. Dokumentacja medyczna wewnętrzna

opieki zdrowotnej jest własnością tego zakładu.

zakładu

§ 53. 1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest

udostępn i ana na żądanie pacjenta, którego dotyczy, lub jego

przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej

przez pacjenta na miejscu w zakładzie za pośrednictwem

lekarza prowadzącego .

Rozdział 7

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 55. Przepisy rozporządzenia nie naruszają odrębnych

przepisów regulujących szczegółowe zasady sporządzania

i prowadzenia dodatkowej dokumentacji medycznej w celach określonych w tych przepisach.

§ 56. Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą określić bardziej szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji medycznej

przewidzianej w rozporządzeniu oraz wprowadzić obowią­

zek sporządzania i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów

dokumentacji medycznej.

§ 57 . Wpisy danych objętych dokumentacją medyczną

do legitymacji ubezpieczeniowych, książeczek zdrowia i in~ych dokumentów osobistych o podobnym charakterze

i przeznaczeniu regulują odrębne przepisy.

§ 58. Rozporządzenie nie narusza przepisów o statystyce państwowej, archiwach państwowych i normalizacji

druków i formularzy.

-

2. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba przez pacjenta upoważniona może wystąpić do zakładu

opieki zdrowotnej o sporządzenie odpisów dotyczących

§ 59. Do czasu wyczerpania dotychczasowych druków

pacjenta z dokumentacji medycznej zewnętrznej zakładu .._ i formularzy należy je stosować dokonując w pełnym zakresie

Sporządzenie wyciągów i odpisów następuje na koszt paczmian i uzupełnień zapisów w dokumentacji, wynikających

jenta.

z niniejszego rozporządzenia.

§ 54. 1. Udostępnienie dokumentacji medycznej wewnętrznej na zewnątrz zakładu organom i jednostkom, o któ-

§ 60. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

3 miesięcy od dnia ogłoszenia .

rych mowa wart. 18 ust. 3 pkt 2-6 i ust. 4 ustawy, następuje,

z zastrzeżeniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika

zakładu opieki zdrowotnej.

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: A. Wojtyła

Wydawca: Urząd Rady M inistrów

Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/ 71, P-1,

tel. 42-14-78 i 694-67 -50, teleks 825944WW, telefaks (22) 694-62 -06.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych " Tamka" S.A., Zakład nr 1, Warszawa. ul. Tamka 3.

lam. 2003-1300-93.

PL ISSN 0867-3411

Cena 3000 zł

-

~

Poz. 12 i 13

Załącznik nr 4

REJESTR OPINIOWANYCH DOKUMENTACJI PROJEKTOWYCH

tacj i oraz nazwa

i adres inwestycji

(obiektu, jeżeli

inwestycja obejmuje szereg

obiektów)

Numer dokumentacji lub

umowy

Nazwisko

projektanta

Stadium

i branża

dokumentacji

Data

wydania

opinii

Treść opinii

Uwagi

(w pozycji tej rejestruje się dane dotyczące

spraw, o których mowa w § 6 rozporządzenia, z uwzględnieniem dat i numerów

odpowiednich

dokumentów)

3

4

5

6

7

8

Tytuł dokumen-

Jednostka

projektowan ia

Adres

Lp.

opinii

1

2

13

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 17 grudnia 1992 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej

udostępniania.

Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408

i z 1992 r. Nr 63, poz. 315) zarządza się, co następuje

Rozdział 1

Przepisy ogólne