Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 grudnia 1992 r. w sprawie organizacji i zasad działania inspektoratu nadzoru farmaceutycznego oraz kwalifikacji zawodowych wymaganych od pracowników inspektoratu.

§ 2. Dokumentem poświadczającym uprawnienie do

bezpłatnych przejazdów w klasie 2 pociągów osobowych,

a także do ulgi 50% przy przejazdach w klasie 1 pociągów

-

4) inwalidów wojennych i wojskowych zaliczanych do

innej niż I grupa inwalidów - książka inwalidy wojennego (wojskowego).

Załącznik nr 2

TABELA STANOWISK I KWALIFIKACJI PRACOWNIKÓW INSPEKTORATÓW NADZORU FARMACEUTYCZNEGO

A. Pracownicy działalności podstawc;>wej

,

..

Lp.

Wymagane wykształcenie '

Stanowisko

1

Wojewódzki inspektor farmaceutyczny

wyżsże farmaceutycz!1e

2

Kierownik działu

wyższe farmac",utyczne

..

. ,

,

'.

3

Kierownik sekcji

4

-

Lata pracy

5 lat

.-

,

5 lat

.. wyższe: farmaceutyczne

: ·Slat

wyższe farmaceutyczne

Inspektor farmaceutyczny

Starszy specjalista

',

5 lat

wyższe medyczne ' .

..

. ,

5

SpecjaI fsta

3 lata

wyższe medyczne

<

::,1

,',

.

1

Główny księgowy ' ,

2

Radca prawny

~

Inspektor

,

. i~ : .. t.

-

!

1-

wyższe ekonomiczne

-'

5 lat ·

, wyższe według odrębnych .~r~episów

r~

- wyższe farmaceutyczne

- średnie zawodowe mające zastosowanie

w pracy w inspektoracie

2 lata

2 lata

.

. 't;

,,

;

,

.. ,

•,

"

ł

•

3 lata

.,

4

Starszy referent

średnie

5"

Referent

średnie

C. Pracownicy laboratorium kontroli jakości leków

-. ,.

I

1

wyższe farmaceutyczne, specjalizacja I sto-

Kierownik laboratorium

;

;

2

Zastępca kierownika,

kierownik pracowni

3

pnia z analityki farmaceutycznej

'.

"

wyższe

mające

boratorium

,

w

zastosowanie

, ..

la5 lat

i j

wyższe mające

Starszy specjalista

5 lat

\

zastosowanie w pracy la3 lata

boratorium

4

5

Specjalista

wyższe mające

-

2 lata

- . wyższe mające zastosowanie w pracy '

laboratorium

- średnie zawodowe mające zastoso, .

wanie w pracy laboratorium '

Asystent

f

zastosowanie w pracy la-

boratorium

,

j,

6

Młodszy ąsystent

średnie zawodowe

7

Starszy referent

średnie

8

Referent

9

Przyuczona pomoc laboratoryjna

..

.-

,

:;

.

-. ..

.

\

"

.

~"

~.

.

. 3 lata

"

podstawowe oraz przyuczenie zawodowe

~'-

-

. ,

3 lata

" ,

średnie

'

.

-

"

Informacja o możliwości zakupu wydawnictw

Wydział Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów uprzejmie informuje, że w sprzedaży znajdują się następujące wydawnictwa

1. Skorowidz p'r zepisów prawnych 1918---1992, obejmujący obowiązujące akty prawne ogłoszone w Dzienniku Ustaw i Monitorze Polskim

według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1992 L Cena 1 egzemplarza 90.000 zł.

. . 2. Taryfa celna importowa, stanowiąca załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 lipca 1991 L W sprawie ceł na towary

przywożone z zagranicy (Dz. U. Nr 67, poz. 288) . Cena 1 egzemplarza 75.000 zł.

3. Konwencja o znakach i sygnałach drogowych, sporządzona w Wiedniu dnia 8 listopada 1968 L, wraz z uzupełnien i ami (Dz. U. z 1988 L Nr 5,

poz. 42, 46, 47 i 48) . Cena 1 egzemplarza 21 .700 zł.

4. Załączniki E~, E4, F5 i F6 do Międzynarodowej konwencji dotyczącej uproszczenia i harmonizacji postępowan i a celnego, sporządzonej

w Kyoto dnia 18 maja 1973 L (Dz. U. z 1989 L Nr 39, poz. 214) . Cena 1 egzemplarza 192 zł

koszty przesyłki 1.000 zł.

5. Konwencja o systemie oceny jakości i atestacji wzajemnie dostarczanych wyrobów, sporządzona w Moskwie dnia 14 października 1987 L (Dz.

U. z 1989 r. Nr 39, poz. 212) . Cena 1 egzemplarza 64 zł

koszty przesyłki 1.000 zł .

6. Konwencja w sprawie zakazu stosowania tortur oraz innego okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania albo ka rania, przyjęta przez

Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 10 grudnia 1984 r. (Dz. U. z 1989 r. Nr 63, poz. 378). Cena 1 egzemplarza 160 zł

koszty

przesyłk i 1.000 zł.

7. Konwencja o ochronie fizycznej materiałów jądrowych wraz z załącznikam i I i II, otwarta do podpisu w Wiedniu i Nowym Jorku w dniu 3 marca

+

+

+

1980 r. (Dz. U. z 1989 r. Nr 17, poz. 93) . Cena 1 egzemplarza 128 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

.

8. Konwencja wiedeńska o odpowiedzialności cywilnej za szkodę jądrową, sporządzona w Wiedniu dnia 21 maja 1963 r. (Dz. U. z 1990 r. Nr 63,

poz. 370) . Cena 1 egzemplarza 1.020 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

.

9. Konwencja wiedeńska o prawie traktatów, sporządzona w Wiedniu dnia 23 maja 1969 L (Dz. U. z 1990 L Nr 74, poz. 439) . Cena 1 egzemplarza

2.040 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

10. Akt paryski Konwencji berneńskiej o ochronie dzieł literackich i artystycznych, sporządzony w Paryżu dnia 24 lipca 1971 L (Dz. U. z 1990 r. Nr

82, poz. 474) . Cena 1 egzemplarza 3.520 zł + koszty przesyłki 1.000 zł .

11 . Konwencja o międzynarodowym handlu dzikimi zwierzętami i roślinami gatunków zagrożonych wyginięciem, sporządzona w Waszyngtonie

dnia 3 marca 1973 r. (Dz. U. z 1991 L Nr 27, poz. 112) . Cena 1 egzemplarza 5 ..280 zł + koszty przesyłki 1.000 zł .

12. Przepisy żeglugowe na śródlądowych drogach wodnych, stanowiące załącznik do zarządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej

z dnia 19 grudnia 1991 L (załącznik do Monitora Polskiego z 1992 r. Nr 4, poz. 20) . Cena 1 egzemplarza 52.000 zł.

13. Umowa przejściowa dotycząca handlu i spraw związanych z handlem między Rzecząpospolitą Polską a Europejską Wspólnotą Gospodarczą

i Europejską Wspólnotą Węgla i Stali, sporządzona w Brukseli dnia 16 grudnia 1991 r. (Dz. U. z 1992 L Nr 17, poz. 69) Cena 1 egzemplarza 23.500 zł.

Wszyscy zainteresowani tymi wydawnictwami proszeni są o dokonanie wp/aty na konto bankowe Wydziału Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów

w BPH w Krakowie, XVI O/W-wa, nr 320010-1717 -139.11 i podanie liczby zamawianych egzemplarzy oraz adresu odbiorcy.

Ponadto wyżej wymienione wydawnictwa można nabywać w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

Nakład wydawnictw jest ograniczony.

,

•

.

•

Wydział Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów uprzejmie informuje że wydane zostało " Godło Rzeczypospolitej Polskiej", ustalone ustawą z dnia

9 lutego 1990 r. o zmianie przepisów o godle, barwach i hymnie Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 10, poz. 60) w formacie 33,5 x 47 cm.

Cena 1 egzemplarza 1.500 zł.

Sprzedaż godła prowadzą punkty sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

" Godło" w oryginalnych opakowaniach po 200 egzemplarzy można nabyć bezpośrednio (za gotówkę) w Wydziale Wydawnictw URM, 00-979

Warszawa, ul. Powsińska 69/71 lub po dokonaniu wpłaty na konto Wydziału Wydawnictw w BPH w Krakowie, XVI O/W-wa,

m 320010- 1717-139.11 .

Pojedyncze egzemplarze Dziennika Ustaw i Mon itora Polskiego można nabywać za gotówkę

w Warszawie

- w punkcie sprzedaży Urzędu Rady Ministrów, Al. Szucha 2/4 (tel. 29-61-73) - egzemplarze bieżące oraz z lat 1987-1991 ,

- w księgarni sądowej (gmach Sądów, Al. Solidarności 127, tel. 20-03-71 w. 377), w księgarni im. St. Żeromskiego, Al. Solidarności 119 (tel. 20 -46 -28)

- egzemplarze bieżące oraz z roku 1991 , w księgarni Wydawnictw Ekonomicznych i Budowlanych, ul. Zurawia 1/3 przy pl. Trzech Krzyży (tel. 21 -44 -05)

- egzemplarze bieżące oraz z roku 1991, Domu Wydawniczym ABC, ul. Zamenhofa 1 (tel. 31-01 -58), Księgarni Bankowej " Afiks", Al. Solidarności 83/89,

. Księgarni " Elinex" - gmach Ministerstwa Finansów, ul. Swiętokrzyska 12, (tel. 694-47 -69) , salonie ' " Manager" w Warszawie (u l. Wspólna 69),

w Ministerstwie Przemysłu i Handlu (ul. Wspólna 4);

,

poza Warszawą - egzemplarze bieżące oraz z roku 1991

- w punktach sprzedaży znajdujących się w urzędach wojewódzkich w : Białej Podlaskiej (ul. Brzeska 41) , Bielsku - Białej (ul. M'iczurina 2a), Bydgoszczy (ul.

Jagiellońska 3), Krakowie - Księgarnia "Interesik" (ul. Basztowa 22), Krośnie (ul. Bieszczadzka 1), Łodzi (ul. Piotrkowska 104), Opolu (ul. Piastowska 14),

Radomiu (ul. Zeromskiego 53), Sieradzu (pl. Wojewódzki 3) , Skierniewicach (ul. Konstytucji 3 Maja 6), Suwałkach (ul. Noniewicza 10), Tarnobrzegu (ul.

Mickiewicza 7) i Włocławku (ul. 3 Maja 17);

- w punktach sprzedaży znajdujących się w sądach w : Białymstoku (ul. Marii Curie-Skłodowskiej 1 ), Bielsku-Białej (ul. Cieszyńska 10), Bydgoszczy (ul. Wały

Jagiellońskie 4), Częstochowie (ul. Dąbrowskiego 23/ 25) , Elblągu (ul. Trybunalska 25), Gdańsku (ul. Gen . Swierczewskiego 30), Gdyni (pl. Konstytucj i 5),

Gliwicach (ul. Powstańców Warszawy 23) , Jeleniej Górze (ul. Wojska Polskiego 56) , Kaliszu (al. Wolności 13a), Katowicach (ul. Andrzeja 16/ 18), Kielcach

(ul. Jana Pawła II 9), Krakowie - Księgarnia " Interesik" (ul. Przy Rondzie 7), lublinie (ul. Krakowskie Przedmieście 43 i Obrońców Pokoju 1), Łodzi (pl.

Dąbrowskiego 5), Nowym Sączu (ul. Pijarska 1), Ostrowie Wielkopolskim (ul. Sądowa 2), Poznaniu (ul. Młyńska 1a), Radomiu (ul. Piłsudskiego 10),

Rzeszowie (pl. Sreniawitów 3) , Swidnicy(pl. Grunwaldzki 14), Tarnowie (ul. Dąbrowskiego 29) , Toruniu (ul. Fosa Staromiejska 12/ 14), Wrocławiu (ul.

Energetyczna 4 i ul. Sądowa 1), Zielonej Górze (pl. Słowiańsk i 1);

- w Przedsiębiorstwie Produkcyjno-Usługowym " Vega" sp. z 0 .0 . w Bydgoszczy (ul. Stary Port 5), Spółce Cywilnej " Infolex" w Cieszynie (ul. Stalmacha 7),

w Biurze Rachunkowo - Podątkowym w Koszalinie (ul. Chopina 7), Prywatnej Firmie Gospodarczej " Boom" w Koszalinie (ul. Waryńskiego 7 - budynek Sądu

Wojewódzkiego) , w księgarni " Interesik" w Krakowie (ul. Krowoderskich Zuchów 2), Księgarence " Eureka" w Krakowie (ul. Wadowieka 12),

w Przedsi ębiorstwie Handlowo - Usługowym "Regis" - Sklep "Kleks" - Olsztyn (ul. Okopowa) , w Zakładzie Usług Biurowych "ZUBIK" w Pile (al.

Niepodległości 2), w Wojewódzkiej Bibliotece Publicznej w Płocku, (ul. Kościuszki 6), w punkcie Informacyjno - Kolportażowym w Poznaniu (ul. Galileusza

3), w firmie " Drukan" w Pruszkowie (ul. Jasna 2), w Agencji " STA-HA" w Słupsku (ul. Norwida 10/50), w spółce cywilnej "Mawi -Consulting" w Szczecinie

(ul. Og i ńskiego 15), w Przedsiębiorstwie Usługowo-Handlowym " ANDREW-TAG" - księgarnia we Wrocławiu (pl. Powstańców Warszawy 1); filie

- księgarnie Domu Wydawniczego ABC: Gdynia (ul Swiętojańska 68), Łódź (pl. Wolności 10/ 12), Opole (pl. Wolności 7/8) .

Egzempłarze bieżące oraz z łat ubiegłych można nabywać na pOdstawie nadesłanego zamówienia w Wydziale Wydawnictw Urzędu Rady

Ministrów. ul. Powsińska 69/11.00-979 Warszawa P-1.

Reklamacje z powodu niador,czenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw Urztdu Rady Ministrów. ul. Powsińska 69/11,

00-979 Warszawa. P-1 . niezwłocznie po otrzymaniu nast,pnego kolejnego numeru .

o wszelkich zmianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwłocznie informować na piśmie Wydział Wydawnictw Urztdu Rady Ministrów.

Wydawca: Urząd Rady Ministrów

Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa. Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00- 979 Warszawa. ul. Powsińska 69/71 , P-1.

tel. 42-14 - 78 i 694-67-50. teleks 825944WW. telefaks (22) 694- 62-06.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych " Tamka" S.A., Zakład nr 1. Warszawa. ul. Tamka 3.

Zam. 2511 -1300-92.

PL ISSN 0867-3411

Cena 4200 zł

§ 5. Dokumentami poświadczającymi uprawnienie do

ulgi 50% przy przejazdach środkami publicznego transportu

zbiorowego kolejowego i autobusowego dla osób niewidomych lub ociemniałych są dokumenty stwierdzające fakt tego

inwalidztwa.

§ 6. Dokumentami poświadczającymi uprawnienia do

ulgi 50% przy przejazdach w pociągach osobowych oraz do

korzystania z biletów miesięcznych z ulgą 50% przy przejazdach w autobusach komunikacji zwykłej z miejsca zamieszkania do sZk?ły i z powrotem dla

4) legitymacja Związku Ociemniałych Żołnierzy Rzeczypospolitej Polskiej. .

1) nauczycieli szkół podstawowych i ponadpodstawowych publicznych i niepublicznych o uprawnieniach

szkół publicznych,

§ 3. Dokumentami poświadczającymi uprawnienie do

2 przejazdów w roku z ulgą 50% przy przejazdach środkami

publicznego transportu zbiorowego kolejowego dla emerytów i rencistów oraz ich współmałżonków, na których

pobierane są dodatki rodzinne, są zaświadczenia wydane

przez

2) nauczycieli akademickich

1) regionalne komisje emerytów i rencistów NSZZ "Solidarność" lub

2) Niezależny Krajowy Związek Zawodowy w Polsce "Solidarność Weteranów Pracy" albo

3) terenowe jednostki Polskiego Związku

Rencistów i Inwalidów,

- są legitymacje odpowiednio nauczyciela lub nauczyciela

akademickiego.

§ 7. Dokumentami poświadczającymi uprawnienia do

ulgi 50% przy przejazdach środkami publicznego transportu

zbiorowego kolejowego w klasie 2 oraz do korzystania

z biletów miesięcznych szkolnych z ulgą 50% przy przejazdach w autobusach komunikacji zwykłej z miejsca zamieszkania do szkoły i z powrotem są dla

1) dzieci i młodzieży w wieku powyżej 7 lat do czasu

ukończenia szkoły ' ponadpodstawowej publicznej lub

niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej, nie

dłużej niż do ukończenia 20 roku życia legitymacja

szkolna,

Emerytów,

z ważnością na okres 3 lat od daty wydania.

§ 4. Dokumentami (dowodami) poświadczającymi uprawnienia do ulgi 50% przy przejazdach środkami publicznego

transportu zbiorowego kolejowego i autobusowego są dla

2) studentów do ukończenia 26 roku życia studencka,

1) dzieci w wieku powyżej 4 lat do ukończenia 7 lat

- oświadczenie o wieku dziecka osoby opiekującej się

nim w czasie podróży,

wraz z dowodem osobistym lub innym dokumentem umoż­

liwiającym stwierdzenie wieku odpowiednio ucznia lub

studenta.

2) dzieci i młodzieży dotkniętej inwalidztwem lub niepeł­

nosprawnej, przy przejazdach z miejsca zamieszkania

, lub : miejsca pobytu do szkoły, przedszkola, ośrodka

rehabilitacji lub leczniczego i z powrotem - dokumenty

określone w § 1 pkt 5,

. § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia

1993 r.

legitymacja

Minister Transportu i Gospodarki Morskiej: Z. Jaworski

517

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 21 grudnia 1992 r.

w sprawie organizacji i zasad działania inspektoratu nadzoru farmaceutycznego oraz kwalifikacji zawodo.

wych wymaganych od pracowników inspektoratu.

. Na podstawie art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 1Opaździernika

1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycz-

nych, aptekach, hurtownia(;:h i nadzorze farmacęutycznym

(Dz. U. Nr'105, poz. 452) zarządza się, co. .następuje

Dziennik Ustaw Nr 101 ,

-

1822 -

§ 1. 1. Do inspektoratu nadzoru farmaceutycznego,

zwanego dalej "inspektoratem", należy podejmowanie działalności i prowadzenie spraw związanych z realizacją zadań

należących do wojewódzkich inspektorów farmaceutycznych, a w szczególności

1) prowadzenie spraw związanych z wykonywaniem czynności kontrolnych i funkcji nadzorczych,

2) przygotowywanie projektów decyzji i innych czynności

w postępowaniu administracyjnym i w postępowaniu

egzekucyjnym w administracji,

3) wykonywanie analiz i badań laboratoryjnych,

4) przygotowywanie ocen i analiz stanu zaopatrzenia

w środki farmaceutyczne i materiały medyczne.

Poz. 517

4) do spraw administracyjnych, finansowych i pracowniczych oraz stanowisko pracy radcy prawnego.

2. W zależności od potrzeb wojewódzki inspektor farmaceutyczny tworzy sekcję lub stanowisko pracy do spraw

kontroli granicznej.

3. Za zgodą Krajowego Inspektora Farmaceutycznego

w skład inspektoratu mogą wchodzić inne działy, sekcje lub

stanowiska pracy niż wymienione w ust. 1 i 2.

, § 4, Działalnością komórki organizacyjnej inspektoratu

kieruje kierownik tej komórki.

§ 5. Wojewódzki inspektor farmaceutyczny wyznacza

spośród kierowników komórek organizacyjnych inspektoratu osobę do zastępowania na czas nieobecności. W razie

planowanej ' nieobecnośei- dłuższej niż 3 dni, wojewódzki

2. Inspektoraty mogą wykonywać analizy i badania na

rzecz osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie będą- '

inspektor farmaceutyc2.ny zawiadamia Krajowego Inspektora

cych osobami prawnymi oraz osób fizycznych- na podFarmaceutycznego o wyznaczonej osobie jako zastępcy.

stawie umów.

§ 2. 1. Siedzibą inspektoratu jest siedziba wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego.

2. Terytorialny zakres działania inspektoratu obejmuje

obszar działania wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego.

§ 6. Wojewódzki inspektor farmaceutyczny, za zgodą

Krajowego Inspektora Farmaceutycznego, ustala regulamin

wewnętrzny

inspektoratu nadzoru , farmaceutycznego,

a w szczegółności wykaz komórek organizacyjnych, ich

organizację wewnętrzną oraz zakres czynności.

. § 7. Pracownikom inspektoratu wydaje się legitymacje

§ 3. 1. W skład inspektoratu wchodzą: laboratoritim , pracownika i,,·iedh.ig wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do

kontroli jakości oraz jako komórki organizacyjne

sekcje lub stanowiska pracy

działy,

rozporządzenia ,

§ 8. Kwalifikacje wymagane od pracowników inspektoratu określa załącznik nr 2 do, rozporządzenia.

1) nadzoru nad aptekami,

2) nadzoru nad óbrotem hurtowym,

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia

1993 r.

3) nadzor.u nad warunkami wytwarzania,

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: A. Wojtyła

-

d) legitymacja Związku Ociemniałych Żołnierzy Rzeczypospolitej Polskiej stwierdzająca inwalidztwo I grupy

i uprawnienie do bezpłatnego przejazdu opiekuna,

osobowych oraz w klasie dowolnej w pociągach pospiesznych i ekspresowych oraz środkami publicznego transportu

autobusowego dla inwalidów I grupy są odpowiednio

1) orzeczenie komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia,

2) wpis w dowodzie osobistym o zaliczeniu do I grupy

inwalidów,

3) legitymacja Polskiego Związku Niewidomych,

Poz. 516 i 517

3) kombatantów oraz innych osób uprawnionych w myśl

przepisów ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami

represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. Nr 17,

poz. 75 i Nr 104, poz. 450 oraz z 1992 r. Nr 21, poz. 85)

-legitymacje lub zaświadczenia o uprawnieniach kombatanckich i odpowiednie dokumenty dotyczące osób

uprawnionych,

5) opiekunów towarzyszących w podróży dzieciom i mło­

dzieży dotkniętej inwalidztwem lub niepełnosprawnej

przy przejazdach z miejsca zamieszkania lub z miejsca

pobytu do szkoły, przedszkola, ośrodka rehabilitacji lub

leczniczego i z powrotem - dokument lub zaświad­

czenie stwierdzające fakt inwalidztwa lub niepełnospra­

wności dziecka.

Załączniki do rozporządzenia Ministra

Zdrowia i Opieki Społecznej z' dnia 21 '

grudnia 1992 r.' (poz. 517)

Załącznik nr 1

LEGITYMACJA Nr ... ....

(pieCZęĆ podłużna wysta~cy)

(imiona)

r ,.

Miejsce

....................

na fotografię

·(~·~;;.;i~k~)·

.. , .. .. .. "': "." ,':'

, (stano\iVisko)

w ..... ........ ... ... ... ... .............. ...... ... . .

.. : .... .. ........ ... .... ... ....... ......... 19 .... r.

,)

,-

.

(miejscowość i data)

• • • • • • • • f . ' • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• • • • • • • •• •• • • •

(podpis pO,ąiadacza ' legitymacji)

Ważna na rok

,

'

,

.'

(pieczątRa ' j podpiS)

. Ważno,ść ,legitymacji przedłużono na rok

19.....

19.....

19 ... ..

19 .....

-

1823 -